array:20 [
  "pii" => "13084072"
  "issn" => "03002896"
  "doi" => "10.1016/S0210-5705(09)71003-9"
  "estado" => "S300"
  "fechaPublicacion" => "2005-05-15"
  "documento" => "article"
  "crossmark" => 0
  "subdocumento" => "fla"
  "cita" => "Arch Bronconeumol. 2005;41 Supl 2:21-3"
  "abierto" => array:3 [
    "ES" => true
    "ES2" => true
    "LATM" => true
  ]
  "gratuito" => true
  "lecturas" => array:2 [
    "total" => 6905
    "formatos" => array:3 [
      "EPUB" => 107
      "HTML" => 6257
      "PDF" => 541
    ]
  ]
  "itemSiguiente" => array:16 [
    "pii" => "13084073"
    "issn" => "03002896"
    "doi" => "10.1016/S0210-5705(09)71003-9"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2005-05-15"
    "documento" => "article"
    "crossmark" => 0
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "Arch Bronconeumol. 2005;41 Supl 2:24-31"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 7222
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 101
        "HTML" => 6417
        "PDF" => 704
      ]
    ]
    "en" => array:9 [
      "idiomaDefecto" => true
      "titulo" => "Association of &#946; <span class="elsevierStyleInf">2</span>-adrenergic agonists and tiotropium&#58; is the combination justified&#63;"
      "tienePdf" => "en"
      "tieneTextoCompleto" => "en"
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "24"
          "paginaFinal" => "31"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Association of &#946; <span class="elsevierStyleInf">2</span>-adrenergic agonists and tiotropium&#58; is the combination justified&#63;"
        ]
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "en" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "en" => true
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "M Cazzola, MG Matera, KM O&#39;Donnell"
          "autores" => array:3 [
            0 => array:2 [
              "Iniciales" => "M"
              "apellidos" => "Cazzola"
            ]
            1 => array:2 [
              "Iniciales" => "MG"
              "apellidos" => "Matera"
            ]
            2 => array:2 [
              "Iniciales" => "KM"
              "apellidos" => "O&#39;Donnell"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "en"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13084073?idApp=UINPBA00003Z"
    "url" => "/03002896/00000041000000S2/v0_201307091044/13084073/v0_201307091045/en/main.assets"
  ]
  "itemAnterior" => array:16 [
    "pii" => "13084082"
    "issn" => "03002896"
    "doi" => "10.1016/S0210-5705(09)71003-9"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2005-05-15"
    "documento" => "article"
    "crossmark" => 0
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "Arch Bronconeumol. 2005;41 Supl 2:15-20"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 47031
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 117
        "HTML" => 45663
        "PDF" => 1251
      ]
    ]
    "es" => array:9 [
      "idiomaDefecto" => true
      "titulo" => "&#191;Agonistas adren&#233;rgicos &#946; <span class="elsevierStyleInf">2</span> de acci&#243;n prolongada como primera elecci&#243;n&#63;"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "15"
          "paginaFinal" => "20"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Long-acting &#946; <span class="elsevierStyleInf">2</span>-adrenergic agonists as the treatment of choice"
        ]
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "M Perpi&#241;&#225; Tordera"
          "autores" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "Iniciales" => "M"
              "apellidos" => "Perpi&#241;&#225; Tordera"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13084082?idApp=UINPBA00003Z"
    "url" => "/03002896/00000041000000S2/v0_201307091044/13084082/v0_201307091045/es/main.assets"
  ]
  "es" => array:11 [
    "idiomaDefecto" => true
    "titulo" => "Corticoides inhalados&#58; &#191;a qui&#233;n y cu&#225;ndo&#63;"
    "tieneTextoCompleto" => true
    "paginas" => array:1 [
      0 => array:2 [
        "paginaInicial" => "21"
        "paginaFinal" => "23"
      ]
    ]
    "autores" => array:1 [
      0 => array:3 [
        "autoresLista" => "P Casan Clar&#224;"
        "autores" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "Iniciales" => "P"
            "apellidos" => "Casan Clar&#224;"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "affa"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "afiliaciones" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "entidad" => "Unitat de Funció Pulmonar. Departament de Pneumologia. Facultat de Medicina. Universitat Autònoma de Barcelona. Barcelona. España."
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
            "identificador" => "affa"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "titulosAlternativos" => array:1 [
      "en" => array:1 [
        "titulo" => "Inhaled corticosteroids&#58; which patients and when&#63;"
      ]
    ]
    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Introducci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">La enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica &#40;EPOC&#41; es una de las afecciones cr&#243;nicas m&#225;s comunes de causa evitable&#44; que ocasiona un mayor impacto personal&#44; social y econ&#243;mico en todo el mundo<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; La mortalidad estimada para los diferentes pa&#237;ses europeos oscila entre 50&#47;100&#46;000 varones y 20&#47;100&#46;000 mujeres&#44; con una clara tendencia al aumento<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; La prevalencia est&#225; claramente relacionada con el consumo de tabaco y tambi&#233;n con los criterios cl&#237;nicos y funcionales que se utilicen en la definici&#243;n&#44; aunque oscila entre un 4 y un 6&#37; de la poblaci&#243;n general<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; En Espa&#241;a&#44; el estudio IBERPOC demostr&#243; una prevalencia cercana al 11&#37; para la poblaci&#243;n con una edad comprendida entre 40 y 69 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; lo que equivale aproximadamente a 1&#44;8 millones de personas&#46; En los pa&#237;ses de la Uni&#243;n Europea&#44; las p&#233;rdidas laborales atribuibles a la EPOC son alrededor de 41&#46;300 d&#237;as por cada 100&#46;000 habitantes&#44; y los costes farmac&#233;uticos por esta entidad de unos 2&#44;7 billones de euros<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; las diferentes sociedades m&#233;dicas han realizado un gran esfuerzo com&#250;n para consensuar las definiciones&#44; estandarizar los procedimientos diagn&#243;sticos y movilizar a la opini&#243;n p&#250;blica para reducir la presencia de esta enfermedad en nuestro medio&#46; En Espa&#241;a&#44; la Sociedad Espa&#241;ola de Neumolog&#237;a y Cirug&#237;a Tor&#225;cica alcanz&#243; un amplio acuerdo<span class="elsevierStyleSup">4</span> para hacer llegar estos objetivos a todos los profesionales relacionados con el tema en cuesti&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento de la EPOC se fundamenta en dos pivotes&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> evitar los factores m&#225;s directamente relacionados con su origen y patogenia&#44; muy especialmente el tabaco&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span>  iniciar y mantener la terapia farmacol&#243;gica m&#225;s adecuada&#46; No pueden olvidarse las medidas higi&#233;nico-sanitarias&#44; siempre &#250;tiles en todas las enfermedades y&#44; muy especialmente&#44; en las cr&#243;nicas&#59; a saber&#44; la higiene&#44; el ejercicio&#44; la buena alimentaci&#243;n y el reposo&#44; cuando sea necesario<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Aunque la EPOC se defina como una limitaci&#243;n al flujo a&#233;reo con car&#225;cter escasamente reversible<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#44; la mayor parte de la terap&#233;utica farmacol&#243;gica va dirigida a intentar dilatar los bronquios&#44; parcial o totalmente obstruidos por la inflamaci&#243;n&#44; el edema y el broncospasmo<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; La acci&#243;n directa de los agonistas adren&#233;rgicos  &#223;-2&#44; tanto los de acci&#243;n corta como los denominados de acci&#243;n prolongada&#44; la eficacia tambi&#233;n demostrada de los anticolin&#233;rgicos&#44; ya sean cl&#225;sicos como el bromuro de ipratropio o el m&#225;s recientemente introducido&#44; tiotropio&#44; o las tan utilizadas teofilinas en un pasado reciente&#44; son el conjunto de f&#225;rmacos encaminados a corregir una parte importante de los s&#237;ntomas que expresan los pacientes diagnosticados de EPOC&#46; Queda una porci&#243;n nada desde&#241;able de mecanismos patog&#233;nicos que pueden modificarse total o parcialmente por la acci&#243;n de otros f&#225;rmacos&#59; unos de eficacia parcialmente demostrada &#40;antioxidantes&#44; mucol&#237;ticos&#44; etc&#46;&#41;&#44; otros de amplia utilizaci&#243;n &#40;corticoides&#41;&#44; pero con una evidencia cient&#237;fica no suficientemente s&#243;lida que justifique&#44; al menos&#44; su ampl&#237;sima utilizaci&#243;n en nuestro medio<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de las opiniones favorables o desfavorables que se han publicado en relaci&#243;n con el uso de corticoides en la EPOC&#44; algunas preguntas de gran relevancia cl&#237;nica siguen estando en boca de los m&#233;dicos que tratan a estos pacientes&#58; &#191;qu&#233; caracter&#237;sticas cl&#237;nicas o funcionales deber&#237;an tener los pacientes candidatos a esta terap&#233;utica&#63;&#44; &#191;podemos disponer de un marcador biol&#243;gico que nos ofrezca una clara indicaci&#243;n m&#233;dica&#63;&#44; &#191;cu&#225;ndo est&#225; claramente presente su utilizaci&#243;n&#63;&#44; &#191;debe reservarse para las agudizaciones y ser administrados en forma parenteral&#44; o pueden utilizarse en su forma m&#225;s habitual en inhalaci&#243;n y empleados m&#225;s o menos indiscriminadamente&#63; Estas y otras preguntas que pueden plantearse en relaci&#243;n con el uso y el abuso de estos f&#225;rmacos en nuestro medio deben encontrar un planteamiento claro y una respuesta con un mayor o menor nivel de evidencia cient&#237;fica a la luz de los procedimientos habituales para analizarla<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Corticoides inhalados</span></p><p class="elsevierStylePara">Hay escasa evidencia cient&#237;fica acerca de que los corticoides inhalados puedan ejercer alguna acci&#243;n terap&#233;utica antiinflamatoria sobre las c&#233;lulas m&#225;s directamente implicadas en la patogenia de la EPOC<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Los neutr&#243;filos&#44; contrariamente a lo que ocurre con los eosin&#243;filos&#44; son c&#233;lulas que se mantienen muy insensibles a la acci&#243;n de estos f&#225;rmacos&#46; Los datos recogidos de la eficacia contundente de los corticoides en el asma no han podido trasladarse a la totalidad de los pacientes diagnosticados de EPOC&#44; e incluso algunos autores de reconocido prestigio han argumentado sobre la te&#243;rica &#34;ineficacia&#34; de estos f&#225;rmacos en esta patolog&#237;a<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La revisi&#243;n sistem&#225;tica de algunos trabajos que han intentado comprobar la eficacia de los corticoides inhalados en la EPOC muestra resultados un tanto limitados&#44; aunque las variables analizadas han sido siempre las cl&#225;sicas&#58; s&#237;ntomas&#44; funci&#243;n pulmonar&#44; necesidades de broncodilatadores&#44; etc&#46;<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Por otra parte&#44; en muchas ocasiones es dif&#237;cil comprobar si entre los pacientes estudiados no se mezclaron los asm&#225;ticos o con un cierto grado de hiperrespuesta bronquial con otros claramente bronqu&#237;ticos y una escasa o nula respuesta al broncodilatador<span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el per&#237;odo comprendido entre 1998 y 2000 se publicaron 5 grandes trabajos&#44; todos ellos multic&#233;ntricos&#44; con grupos control&#44; doble ciego y placebo&#44; donde se utiliz&#243; de forma aleatoria un corticoide inhalado en pacientes diagnosticados de EPOC &#40;tabla I&#41;<span class="elsevierStyleSup">13-17</span>&#46; En ning&#250;n caso pudo demostrarse un efecto contundente y cl&#237;nicamente significativo sobre el deterioro de la funci&#243;n pulmonar durante el per&#237;odo analizado&#44; ni un efecto significativamente relevante sobre la situaci&#243;n cl&#237;nica de los pacientes&#46; No obstante&#44; se apreci&#243; en alguno de los trabajos una ligera mejor&#237;a en la calidad de vida relacionada con la salud&#44; y en los subgrupos de pacientes con determinadas caracter&#237;sticas biol&#243;gicas y funcionales se cuantific&#243; una mejor&#237;a relevante en algunas variables analizadas&#44; especialmente en el n&#250;mero de agudizaciones&#46; Tampoco pudo analizarse adecuadamente qu&#233; ocurr&#237;a con los pacientes que por razones diversas deb&#237;an abandonar el estudio y c&#243;mo se desarrollaba su deterioro funcional con el tiempo&#46; En ninguno de estos estudios&#44; donde se efectu&#243; un seguimiento de muchos meses a m&#225;s de 3&#46;000 pacientes&#44; se pudo demostrar una significativa presencia de efectos secundarios&#46; Las principales caracter&#237;sticas de los pacientes que mejoraban con los corticoides inhalados podr&#237;an resumirse en las siguientes&#58; pacientes m&#225;s j&#243;venes&#44; con menos incidencia de tabaquismo&#44; con una cierta reversibilidad en el grado de obstrucci&#243;n a partir del uso de los broncodilatadores y con marcadores biol&#243;gicos que suger&#237;an la presencia de eosin&#243;filos en las v&#237;as respiratorias&#46; Es decir&#44; los pacientes que entre la gran familia de los afectados por EPOC ten&#237;an una cierta similitud con los asm&#225;ticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v41nSupl.2-13084072tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Utilizando dise&#241;os diferentes a los cl&#225;sicos ensayos cl&#237;nicos&#44; ha podido comprobarse una cierta mejor&#237;a en algunas variables&#44; especialmente se ha constatado un mayor deterioro funcional al retirar la medicaci&#243;n&#44; como si la funci&#243;n pulmonar se mantuviera m&#225;s estable con los corticoides inhalados<span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span>&#46; Tambi&#233;n Sandek et al<span class="elsevierStyleSup">20</span> han demostrado una mejor&#237;a en las variables cl&#237;nicas con escasa repercusi&#243;n sobre el deterioro de la funci&#243;n pulmonar&#46; Otros autores<span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span>&#44; que han llevado a cabo una revisi&#243;n de las grandes bases de datos de pacientes diagnosticados de EPOC en diferentes situaciones de la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria &#40;estudios real&#237;sticos&#41;&#44; algo lejanos del estricto pero irreal mundo de los ensayos cl&#237;nicos controlados&#44; han podido demostrar un efecto beneficioso de los corticoides inhalados sobre la supervivencia y la probabilidad de reingreso hospitalario por agudizaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El nivel de evidencia demostrada para el uso beneficioso de los corticoides en la EPOC alcanza el grado B&#44; sin llegar al m&#225;ximo que supondr&#237;a un efecto positivo en las variables cl&#237;nicas y funcionales al uso en este tipo de pacientes&#46; El cociente beneficio&#47;riesgo se inclina claramente hacia el numerador&#44; aunque son necesarios m&#225;s datos para esclarecer los potenciales beneficios cl&#237;nicos en relaci&#243;n con los costes&#46; Una selecci&#243;n de los pacientes con mayor probabilidad de beneficio contribuir&#237;a&#44; sin duda&#44; a potenciar su uso con una mayor probabilidad de &#233;xito&#46; La instauraci&#243;n precoz y la evaluaci&#243;n al cabo de un per&#237;odo m&#225;s o menos largo &#40;6-12 meses&#41; podr&#237;a contribuir a seleccionar los casos donde el potencial beneficio podr&#237;a ser m&#225;s claro&#46; &#201;stas son las indicaciones de algunas sociedades neumol&#243;gicas<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#44; aunque otras son algo m&#225;s restrictivas en sus indicaciones<span class="elsevierStyleSup">5</span> y los prescriben con reservas cuando el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> est&#225; por debajo del 50&#37; del valor de referencia y se han presentado 2 o m&#225;s agudizaciones en el &#250;ltimo a&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#191;A qui&#233;n y cu&#225;ndo&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara">Las dos cuestiones han quedado planteadas y casi resueltas&#44; a la luz de los conocimientos actuales&#44; en las p&#225;ginas anteriores&#46; De esta forma&#44; estar&#225; indicado probar la eficacia de los corticoides inhalados en la EPOC cuando coincidan las siguientes situaciones cl&#237;nicas y funcionales en nuestros pacientes&#58;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Cuando la EPOC est&#233; catalogada como moderada-grave o se constate un FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> por debajo del 50&#37; del valor de referencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Si se han producido 2 o m&#225;s exacerbaciones en el per&#237;odo de seguimiento de los &#250;ltimos 12 meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Si se ha obtenido una prueba broncodilatadora positiva o un cierto grado de mejor&#237;a en la obstrucci&#243;n bronquial&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Si se dispone de determinaciones biol&#243;gicas en el esputo inducido que muestren una mayor o menor participaci&#243;n de los eosin&#243;filos en la inflamaci&#243;n de las v&#237;as a&#233;reas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una prueba terap&#233;utica con corticoides orales&#44; previa a la indicaci&#243;n de inicio de corticoides inhalados&#44; no permite dilucidar sobre la respuesta final de estos f&#225;rmacos&#46; Los m&#233;dicos prescriptores deber&#225;n elegir el f&#225;rmaco y el dispensador m&#225;s adecuado para aumentar la cumplimentaci&#243;n individual de cada paciente&#44; sin incrementar el riesgo potencial de los efectos secundarios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El mejor momento para iniciar el tratamiento ser&#225; una vez comprobadas las premisas anteriores y se iniciar&#225; un per&#237;odo de seguimiento &#40;6-12 meses&#41;&#44; con especial atenci&#243;n a los datos cl&#237;nicos &#40;agudizaciones y nuevos ingresos&#41;&#44; la calidad de vida relacionada con la salud &#40;cuestionarios espec&#237;ficos&#41; y los resultados funcionales &#40;FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#41; y&#44; si es posible&#44; con la determinaci&#243;n de marcadores biol&#243;gicos de inflamaci&#243;n en las v&#237;as a&#233;reas &#40;recuento de c&#233;lulas en el esputo inducido o determinaci&#243;n del &#243;xido n&#237;trico espirado&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La aparici&#243;n de nuevos instrumentos para clasificar el grado de alteraci&#243;n de los pacientes con EPOC &#40;&#237;ndice BODE&#41; y para medir la eficacia de las diversas acciones terap&#233;uticas<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#44; relacionados en la bibliograf&#237;a m&#233;dica&#44; puede facilitar la comprobaci&#243;n de si los corticoides u otros agentes contribuyen o no a la mejor&#237;a global de este tipo de pacientes&#46; En cualquier caso&#44; ning&#250;n f&#225;rmaco de los varios potencialmente &#250;tiles en el tratamiento de la EPOC puede sustituir el consejo m&#233;dico&#44; personal&#44; contundente y constante&#44; para abandonar el h&#225;bito tab&#225;quico&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"> Correspondencia&#58; Dr&#46; P&#46; Casan Clar&#224;&#46;<br></br> Unitat de Funci&#243; Pulmonar&#46; Departament de Pneumologia&#46;<br></br> Facultat de Medicina&#46; Universitat Aut&#242;noma de Barcelona&#46; Barcelona&#46; Espa&#241;a&#46;<br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;pcasan&#64;hsp&#46;santpau&#46;es" class="elsevierStyleCrossRefs"> pcasan&#64;hsp&#46;santpau&#46;es</a></p>"
    "pdfFichero" => "6v41nSupl.2a13084072pdf001.pdf"
    "tienePdf" => true
    "multimedia" => array:2 [
      0 => array:8 [
        "identificador" => "tbl1"
        "etiqueta" => "TABLA"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tablaImagen" => array:1 [
                0 => array:4 [
                  "imagenFichero" => "6v41nSupl.2-13084072tab01.gif"
                  "imagenAlto" => 658
                  "imagenAncho" => 940
                  "imagenTamanyo" => 38752
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "I Principales estudios que han valorado la eficacia de los corticoides inhalados en la EPOC"
        ]
      ]
      1 => array:5 [
        "identificador" => "tbl2"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
      ]
    ]
    "bibliografia" => array:2 [
      "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
      "seccion" => array:1 [
        0 => array:1 [
          "bibliografiaReferencia" => array:24 [
            0 => array:3 [
              "identificador" => "bib1"
              "etiqueta" => "1"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "En&#58; Loddenkemper R&#44; editor&#46; Lausanne&#58; ERS Ltd&#46; European Respiratory Society"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "European Lung White Book&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Libro" => array:4 [
                        "titulo" => "En&#58; Loddenkemper R&#44; editor&#46; Lausanne&#58; ERS Ltd&#46; European Respiratory Society"
                        "fecha" => "2003"
                        "paginaInicial" => "34"
                        "paginaFinal" => "43"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            1 => array:3 [
              "identificador" => "bib2"
              "etiqueta" => "2"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "International efforts directed at attacking the problem of COPD. Chest. 2000;117 Suppl 2:336-8."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "International efforts directed at attacking the problem of COPD&#46; Chest&#46; 2000&#59;117 Suppl 2&#58;336-8&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Hurd SS&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            2 => array:3 [
              "identificador" => "bib3"
              "etiqueta" => "3"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Estudio epidemiol&#243;gico de enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica &#40;EPOC&#41; en Espa&#241;a&#58; prevalencia de s&#237;ntomas respiratorios habituales y limitaci&#243;n cr&#243;nica al flujo a&#233;reo&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:7 [
                            0 => "Sobradillo V"
                            1 => "Miravitlles M"
                            2 => "Jim&#233;nez CA"
                            3 => "Gabriel R"
                            4 => "Viejo JL"
                            5 => "Masa JF"
                            6 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Arch Bronconeumol"
                        "fecha" => "1999"
                        "volumen" => "35"
                        "paginaInicial" => "159"
                        "paginaFinal" => "66"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10330536"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            3 => array:3 [
              "identificador" => "bib4"
              "etiqueta" => "4"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "2002&#58; un buen a&#241;o capic&#250;a para la EPOC&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Rodr&#237;guez Rois&#237;n R"
                            1 => "&#193;lvarez-Sala JL"
                            2 => "Sobradillo V&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Arch Bronconeumol"
                        "fecha" => "2002"
                        "volumen" => "38"
                        "paginaInicial" => "503"
                        "paginaFinal" => "5"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12435314"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            4 => array:3 [
              "identificador" => "bib5"
              "etiqueta" => "5"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "National clinical guidelines on management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care. Thorax. 2004;59 Suppl 1:1-232."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "National clinical guidelines on management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care&#46; Thorax&#46; 2004&#59;59 Suppl 1&#58;1-232&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Chronic Obstructive Pulmonary Disease&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            5 => array:3 [
              "identificador" => "bib6"
              "etiqueta" => "6"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Gu&#237;a cl&#237;nica para el diagn&#243;stico y tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:7 [
                            0 => "Barber&#225; JA"
                            1 => "Peces-Barba G"
                            2 => "Agust&#237; AG&#46;N"
                            3 => "Izquierdo JL"
                            4 => "Mons&#243; E"
                            5 => "Montemayor T"
                            6 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Arch Bronconeumol"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "37"
                        "paginaInicial" => "297"
                        "paginaFinal" => "316"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11412529"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            6 => array:3 [
              "identificador" => "bib7"
              "etiqueta" => "7"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Adverse effects of corticosteroid therapy for COPD&#58; a critical review&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "McEvoy Ch&#46;E"
                            1 => "Niewoehner DE&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Chest"
                        "fecha" => "1997"
                        "volumen" => "111"
                        "paginaInicial" => "732"
                        "paginaFinal" => "44"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9118715"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            7 => array:3 [
              "identificador" => "bib8"
              "etiqueta" => "8"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Effects of inhaled and oral glucocorticoids on inflammatory indices in asthma and COPD&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Keatings VM"
                            1 => "Jatakanon A"
                            2 => "Worsdell YM"
                            3 => "Barnes PJ&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1164/ajrccm.155.2.9032192"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care Med"
                        "fecha" => "1997"
                        "volumen" => "155"
                        "paginaInicial" => "542"
                        "paginaFinal" => "8"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9032192"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            8 => array:3 [
              "identificador" => "bib9"
              "etiqueta" => "9"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Inhaled corticosteroids are not beneficial in chronic obstructive pulmonary disease&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Barnes PJ&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1164/ajrccm.161.2.16125_2"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care Med"
                        "fecha" => "2000"
                        "volumen" => "161"
                        "paginaInicial" => "342"
                        "paginaFinal" => "4"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10673166"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            9 => array:3 [
              "identificador" => "bib10"
              "etiqueta" => "10"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Effects of inhaled budesonide on spirometry&#44; reversibility&#44; airway responsiveness and cough threshold in smokers with COPD&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "Auffarth T"
                            1 => "Postma DS"
                            2 => "De Monchy JG&#46;R"
                            3 => "Van der Mark TW"
                            4 => "Boorsma M"
                            5 => "Koeter GH&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "tituloSerie" => "Thorax"
                        "fecha" => "1991"
                        "volumen" => "46"
                        "paginaInicial" => "327"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            10 => array:3 [
              "identificador" => "bib11"
              "etiqueta" => "11"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Slowing the deterioration of asthma and chronic obstructive pulmonary disease observed during bronchodilator therapy by adding corticosteroids&#58; a 4-year prospective study&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Dompeling E"
                            1 => "Van Schayck CP"
                            2 => "Van Grunsven PM&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Ann Inter Med"
                        "fecha" => "1993"
                        "volumen" => "118"
                        "paginaInicial" => "770"
                        "paginaFinal" => "8"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            11 => array:3 [
              "identificador" => "bib12"
              "etiqueta" => "12"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "A comparison of bronchodilator therapy with or without corticosteroid inhaled therapy for obstructive pulmonary disease&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Kerstjens HA&#46;M"
                            1 => "Brand PL&#46;P"
                            2 => "Hughes MD&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1056/NEJM199211123272003"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "N Engl J Med"
                        "fecha" => "1992"
                        "volumen" => "327"
                        "paginaInicial" => "1413"
                        "paginaFinal" => "9"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1357553"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            12 => array:3 [
              "identificador" => "bib13"
              "etiqueta" => "13"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Multicente randomized placebo-controlled trial of inhaled fluticase propionate in patients with chronic obstructive pulmonary disease&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "Paggiaro PL"
                            1 => "Dahle R"
                            2 => "Bakran I"
                            3 => "Hollingworth K"
                            4 => "Efthimiou J&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Lancet"
                        "fecha" => "1998"
                        "volumen" => "351"
                        "paginaInicial" => "773"
                        "paginaFinal" => "80"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9519948"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            13 => array:3 [
              "identificador" => "bib14"
              "etiqueta" => "14"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Long-term effect of inhaled budesonide in mild and moderate chronic obstructive pulmonary disease&#58; a randomized controlled trial&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "Vestbo J"
                            1 => "Sorensen T"
                            2 => "Lange P"
                            3 => "Brix A"
                            4 => "Torre P"
                            5 => "Viskum L&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Lancet"
                        "fecha" => "1999"
                        "volumen" => "353"
                        "paginaInicial" => "1819"
                        "paginaFinal" => "23"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10359405"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            14 => array:3 [
              "identificador" => "bib15"
              "etiqueta" => "15"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Long-term treatment with inhaled budesonide in persons with mild chronic obstructive pulmonary disease who continue smoking&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "Pauwels RA"
                            1 => "Lofdahl CG"
                            2 => "Laitinen LA"
                            3 => "Schouten JP"
                            4 => "Postma DS"
                            5 => "Pride NB&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1056/NEJM199906243402503"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "N Engl J Med"
                        "fecha" => "1999"
                        "volumen" => "340"
                        "paginaInicial" => "1948"
                        "paginaFinal" => "53"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10379018"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            15 => array:3 [
              "identificador" => "bib16"
              "etiqueta" => "16"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Randomized&#44; double blind&#44; placebo controlled stuy of fluticasone propionate in patients with moderate to severe chronic obstructive pulmonary disease&#46; The ISOLDE trial&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "Burge PS"
                            1 => "Calverley PM&#46;A"
                            2 => "Jones PW"
                            3 => "Spencer S"
                            4 => "Anderson JA"
                            5 => "Maslen TK&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "BMJ"
                        "fecha" => "2000"
                        "volumen" => "320"
                        "paginaInicial" => "1297"
                        "paginaFinal" => "303"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10807619"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            16 => array:3 [
              "identificador" => "bib17"
              "etiqueta" => "17"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Effect of inhaled triamcinolone on the decline in pulmonary function in chronic obstructive pulmonary disease&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "The Lung Health Study Research Group&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1056/NEJM200012283432601"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "N Engl J Med"
                        "fecha" => "2000"
                        "volumen" => "343"
                        "paginaInicial" => "1902"
                        "paginaFinal" => "9"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11136260"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            17 => array:3 [
              "identificador" => "bib18"
              "etiqueta" => "18"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Effects of withdrawal of inhaled steroids in men with severe irreversible airflow obstruction&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "O&#39;Brien A"
                            1 => "Russo-Magno P"
                            2 => "Karki A"
                            3 => "Hiranniramol S"
                            4 => "Hardim M"
                            5 => "Kaszuba M&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1164/ajrccm.164.3.2002052"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care Med"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "164"
                        "paginaInicial" => "365"
                        "paginaFinal" => "71"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11500334"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            18 => array:3 [
              "identificador" => "bib19"
              "etiqueta" => "19"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Effect of discontinuation of inhaled corticosteroids in patients with chronic obstructive pulmonary disease&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "Van del Valk P"
                            1 => "Monninkhof E"
                            2 => "Van der Palen J"
                            3 => "Zielhuis G"
                            4 => "Van Herwaarden C&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1164/rccm.200206-512OC"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care Med"
                        "fecha" => "2002"
                        "volumen" => "166"
                        "paginaInicial" => "1358"
                        "paginaFinal" => "63"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12406823"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            19 => array:3 [
              "identificador" => "bib20"
              "etiqueta" => "20"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Effects on diffusing capacity and ventilation-perfusion relationship of budesonide inhalations for two months in chronic obstructive pulmonary diase &#40;COPD&#41;&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Sandek K"
                            1 => "Bratel T"
                            2 => "Lagerstrand L&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1053/rmed.2001.1124"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Respir Med"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "95"
                        "paginaInicial" => "676"
                        "paginaFinal" => "84"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11530957"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            20 => array:3 [
              "identificador" => "bib21"
              "etiqueta" => "21"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Inhaled corticosteroids and the risk of mortality and readmission in elderly patients with chronic obstructive pulmonary disease&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Sin DD"
                            1 => "Tu JV&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1164/ajrccm.164.4.2009033"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care Med"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "164"
                        "paginaInicial" => "580"
                        "paginaFinal" => "4"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11520719"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            21 => array:3 [
              "identificador" => "bib22"
              "etiqueta" => "22"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Survival in COPD patients after regular use of fluticase propionate and salmeterol in general practice&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "Soriano JB"
                            1 => "Vestbo J"
                            2 => "Pride NB"
                            3 => "Kiri V"
                            4 => "Maden C"
                            5 => "Maier WC&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Eur Respir J"
                        "fecha" => "2002"
                        "volumen" => "20"
                        "paginaInicial" => "819"
                        "paginaFinal" => "25"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12412670"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            22 => array:3 [
              "identificador" => "bib23"
              "etiqueta" => "23"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Recomendaciones para la atenci&#243;n al paciente con enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:7 [
                            0 => "&#193;lvarez-Sala JL"
                            1 => "Cimas E"
                            2 => "Masa JF"
                            3 => "Miravitlles M"
                            4 => "Molina J"
                            5 => "Naberan K"
                            6 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Arch Bronconeumol"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "37"
                        "paginaInicial" => "269"
                        "paginaFinal" => "78"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11481057"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            23 => array:3 [
              "identificador" => "bib24"
              "etiqueta" => "24"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "The Body-mass index&#44; airflow obstruction&#44; dyspnea&#44; and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary disease&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:7 [
                            0 => "Celli BR"
                            1 => "Cote CG"
                            2 => "Mar&#237;n JM"
                            3 => "Casanova C"
                            4 => "Montes de Oca M"
                            5 => "M&#233;ndez RA"
                            6 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1056/NEJMoa021322"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "N Engl J Med"
                        "fecha" => "2004"
                        "volumen" => "350"
                        "paginaInicial" => "1005"
                        "paginaFinal" => "12"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14999112"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
  ]
  "idiomaDefecto" => "es"
  "url" => "/03002896/00000041000000S2/v0_201307091044/13084072/v0_201307091045/es/main.assets"
  "Apartado" => array:4 [
    "identificador" => "14663"
    "tipo" => "SECCION"
    "es" => array:2 [
      "titulo" => "Controversias en el tratamiento farmacol&#243;gico de la EPOC"
      "idiomaDefecto" => true
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
  ]
  "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/03002896/00000041000000S2/v0_201307091044/13084072/v0_201307091045/es/6v41nSupl.2a13084072pdf001.pdf?idApp=UINPBA00003Z&text.app=https://archbronconeumol.org/"
  "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13084072?idApp=UINPBA00003Z"
]
Share
Journal Information

Statistics

Follow this link to access the full text of the article

Corticoides inhalados: ¿a quién y cuándo?
Inhaled corticosteroids: which patients and when?
P. Casan Claràa
a Unitat de Funció Pulmonar. Departament de Pneumologia. Facultat de Medicina. Universitat Autònoma de Barcelona. Barcelona. España.
Read
17110
Times
was read the article
1852
Total PDF
15258
Total HTML
Share statistics
 array:20 [
  "pii" => "13084072"
  "issn" => "03002896"
  "doi" => "10.1016/S0210-5705(09)71003-9"
  "estado" => "S300"
  "fechaPublicacion" => "2005-05-15"
  "documento" => "article"
  "crossmark" => 0
  "subdocumento" => "fla"
  "cita" => "Arch Bronconeumol. 2005;41 Supl 2:21-3"
  "abierto" => array:3 [
    "ES" => true
    "ES2" => true
    "LATM" => true
  ]
  "gratuito" => true
  "lecturas" => array:2 [
    "total" => 6905
    "formatos" => array:3 [
      "EPUB" => 107
      "HTML" => 6257
      "PDF" => 541
    ]
  ]
  "itemSiguiente" => array:16 [
    "pii" => "13084073"
    "issn" => "03002896"
    "doi" => "10.1016/S0210-5705(09)71003-9"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2005-05-15"
    "documento" => "article"
    "crossmark" => 0
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "Arch Bronconeumol. 2005;41 Supl 2:24-31"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 7222
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 101
        "HTML" => 6417
        "PDF" => 704
      ]
    ]
    "en" => array:9 [
      "idiomaDefecto" => true
      "titulo" => "Association of &#946; <span class="elsevierStyleInf">2</span>-adrenergic agonists and tiotropium&#58; is the combination justified&#63;"
      "tienePdf" => "en"
      "tieneTextoCompleto" => "en"
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "24"
          "paginaFinal" => "31"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Association of &#946; <span class="elsevierStyleInf">2</span>-adrenergic agonists and tiotropium&#58; is the combination justified&#63;"
        ]
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "en" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "en" => true
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "M Cazzola, MG Matera, KM O&#39;Donnell"
          "autores" => array:3 [
            0 => array:2 [
              "Iniciales" => "M"
              "apellidos" => "Cazzola"
            ]
            1 => array:2 [
              "Iniciales" => "MG"
              "apellidos" => "Matera"
            ]
            2 => array:2 [
              "Iniciales" => "KM"
              "apellidos" => "O&#39;Donnell"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "en"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13084073?idApp=UINPBA00003Z"
    "url" => "/03002896/00000041000000S2/v0_201307091044/13084073/v0_201307091045/en/main.assets"
  ]
  "itemAnterior" => array:16 [
    "pii" => "13084082"
    "issn" => "03002896"
    "doi" => "10.1016/S0210-5705(09)71003-9"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2005-05-15"
    "documento" => "article"
    "crossmark" => 0
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "Arch Bronconeumol. 2005;41 Supl 2:15-20"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 47031
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 117
        "HTML" => 45663
        "PDF" => 1251
      ]
    ]
    "es" => array:9 [
      "idiomaDefecto" => true
      "titulo" => "&#191;Agonistas adren&#233;rgicos &#946; <span class="elsevierStyleInf">2</span> de acci&#243;n prolongada como primera elecci&#243;n&#63;"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "15"
          "paginaFinal" => "20"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Long-acting &#946; <span class="elsevierStyleInf">2</span>-adrenergic agonists as the treatment of choice"
        ]
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "M Perpi&#241;&#225; Tordera"
          "autores" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "Iniciales" => "M"
              "apellidos" => "Perpi&#241;&#225; Tordera"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13084082?idApp=UINPBA00003Z"
    "url" => "/03002896/00000041000000S2/v0_201307091044/13084082/v0_201307091045/es/main.assets"
  ]
  "es" => array:11 [
    "idiomaDefecto" => true
    "titulo" => "Corticoides inhalados&#58; &#191;a qui&#233;n y cu&#225;ndo&#63;"
    "tieneTextoCompleto" => true
    "paginas" => array:1 [
      0 => array:2 [
        "paginaInicial" => "21"
        "paginaFinal" => "23"
      ]
    ]
    "autores" => array:1 [
      0 => array:3 [
        "autoresLista" => "P Casan Clar&#224;"
        "autores" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "Iniciales" => "P"
            "apellidos" => "Casan Clar&#224;"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "affa"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "afiliaciones" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "entidad" => "Unitat de Funció Pulmonar. Departament de Pneumologia. Facultat de Medicina. Universitat Autònoma de Barcelona. Barcelona. España."
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
            "identificador" => "affa"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "titulosAlternativos" => array:1 [
      "en" => array:1 [
        "titulo" => "Inhaled corticosteroids&#58; which patients and when&#63;"
      ]
    ]
    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Introducci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">La enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica &#40;EPOC&#41; es una de las afecciones cr&#243;nicas m&#225;s comunes de causa evitable&#44; que ocasiona un mayor impacto personal&#44; social y econ&#243;mico en todo el mundo<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; La mortalidad estimada para los diferentes pa&#237;ses europeos oscila entre 50&#47;100&#46;000 varones y 20&#47;100&#46;000 mujeres&#44; con una clara tendencia al aumento<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; La prevalencia est&#225; claramente relacionada con el consumo de tabaco y tambi&#233;n con los criterios cl&#237;nicos y funcionales que se utilicen en la definici&#243;n&#44; aunque oscila entre un 4 y un 6&#37; de la poblaci&#243;n general<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; En Espa&#241;a&#44; el estudio IBERPOC demostr&#243; una prevalencia cercana al 11&#37; para la poblaci&#243;n con una edad comprendida entre 40 y 69 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; lo que equivale aproximadamente a 1&#44;8 millones de personas&#46; En los pa&#237;ses de la Uni&#243;n Europea&#44; las p&#233;rdidas laborales atribuibles a la EPOC son alrededor de 41&#46;300 d&#237;as por cada 100&#46;000 habitantes&#44; y los costes farmac&#233;uticos por esta entidad de unos 2&#44;7 billones de euros<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; las diferentes sociedades m&#233;dicas han realizado un gran esfuerzo com&#250;n para consensuar las definiciones&#44; estandarizar los procedimientos diagn&#243;sticos y movilizar a la opini&#243;n p&#250;blica para reducir la presencia de esta enfermedad en nuestro medio&#46; En Espa&#241;a&#44; la Sociedad Espa&#241;ola de Neumolog&#237;a y Cirug&#237;a Tor&#225;cica alcanz&#243; un amplio acuerdo<span class="elsevierStyleSup">4</span> para hacer llegar estos objetivos a todos los profesionales relacionados con el tema en cuesti&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento de la EPOC se fundamenta en dos pivotes&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> evitar los factores m&#225;s directamente relacionados con su origen y patogenia&#44; muy especialmente el tabaco&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span>  iniciar y mantener la terapia farmacol&#243;gica m&#225;s adecuada&#46; No pueden olvidarse las medidas higi&#233;nico-sanitarias&#44; siempre &#250;tiles en todas las enfermedades y&#44; muy especialmente&#44; en las cr&#243;nicas&#59; a saber&#44; la higiene&#44; el ejercicio&#44; la buena alimentaci&#243;n y el reposo&#44; cuando sea necesario<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Aunque la EPOC se defina como una limitaci&#243;n al flujo a&#233;reo con car&#225;cter escasamente reversible<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#44; la mayor parte de la terap&#233;utica farmacol&#243;gica va dirigida a intentar dilatar los bronquios&#44; parcial o totalmente obstruidos por la inflamaci&#243;n&#44; el edema y el broncospasmo<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; La acci&#243;n directa de los agonistas adren&#233;rgicos  &#223;-2&#44; tanto los de acci&#243;n corta como los denominados de acci&#243;n prolongada&#44; la eficacia tambi&#233;n demostrada de los anticolin&#233;rgicos&#44; ya sean cl&#225;sicos como el bromuro de ipratropio o el m&#225;s recientemente introducido&#44; tiotropio&#44; o las tan utilizadas teofilinas en un pasado reciente&#44; son el conjunto de f&#225;rmacos encaminados a corregir una parte importante de los s&#237;ntomas que expresan los pacientes diagnosticados de EPOC&#46; Queda una porci&#243;n nada desde&#241;able de mecanismos patog&#233;nicos que pueden modificarse total o parcialmente por la acci&#243;n de otros f&#225;rmacos&#59; unos de eficacia parcialmente demostrada &#40;antioxidantes&#44; mucol&#237;ticos&#44; etc&#46;&#41;&#44; otros de amplia utilizaci&#243;n &#40;corticoides&#41;&#44; pero con una evidencia cient&#237;fica no suficientemente s&#243;lida que justifique&#44; al menos&#44; su ampl&#237;sima utilizaci&#243;n en nuestro medio<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de las opiniones favorables o desfavorables que se han publicado en relaci&#243;n con el uso de corticoides en la EPOC&#44; algunas preguntas de gran relevancia cl&#237;nica siguen estando en boca de los m&#233;dicos que tratan a estos pacientes&#58; &#191;qu&#233; caracter&#237;sticas cl&#237;nicas o funcionales deber&#237;an tener los pacientes candidatos a esta terap&#233;utica&#63;&#44; &#191;podemos disponer de un marcador biol&#243;gico que nos ofrezca una clara indicaci&#243;n m&#233;dica&#63;&#44; &#191;cu&#225;ndo est&#225; claramente presente su utilizaci&#243;n&#63;&#44; &#191;debe reservarse para las agudizaciones y ser administrados en forma parenteral&#44; o pueden utilizarse en su forma m&#225;s habitual en inhalaci&#243;n y empleados m&#225;s o menos indiscriminadamente&#63; Estas y otras preguntas que pueden plantearse en relaci&#243;n con el uso y el abuso de estos f&#225;rmacos en nuestro medio deben encontrar un planteamiento claro y una respuesta con un mayor o menor nivel de evidencia cient&#237;fica a la luz de los procedimientos habituales para analizarla<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Corticoides inhalados</span></p><p class="elsevierStylePara">Hay escasa evidencia cient&#237;fica acerca de que los corticoides inhalados puedan ejercer alguna acci&#243;n terap&#233;utica antiinflamatoria sobre las c&#233;lulas m&#225;s directamente implicadas en la patogenia de la EPOC<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Los neutr&#243;filos&#44; contrariamente a lo que ocurre con los eosin&#243;filos&#44; son c&#233;lulas que se mantienen muy insensibles a la acci&#243;n de estos f&#225;rmacos&#46; Los datos recogidos de la eficacia contundente de los corticoides en el asma no han podido trasladarse a la totalidad de los pacientes diagnosticados de EPOC&#44; e incluso algunos autores de reconocido prestigio han argumentado sobre la te&#243;rica &#34;ineficacia&#34; de estos f&#225;rmacos en esta patolog&#237;a<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La revisi&#243;n sistem&#225;tica de algunos trabajos que han intentado comprobar la eficacia de los corticoides inhalados en la EPOC muestra resultados un tanto limitados&#44; aunque las variables analizadas han sido siempre las cl&#225;sicas&#58; s&#237;ntomas&#44; funci&#243;n pulmonar&#44; necesidades de broncodilatadores&#44; etc&#46;<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Por otra parte&#44; en muchas ocasiones es dif&#237;cil comprobar si entre los pacientes estudiados no se mezclaron los asm&#225;ticos o con un cierto grado de hiperrespuesta bronquial con otros claramente bronqu&#237;ticos y una escasa o nula respuesta al broncodilatador<span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el per&#237;odo comprendido entre 1998 y 2000 se publicaron 5 grandes trabajos&#44; todos ellos multic&#233;ntricos&#44; con grupos control&#44; doble ciego y placebo&#44; donde se utiliz&#243; de forma aleatoria un corticoide inhalado en pacientes diagnosticados de EPOC &#40;tabla I&#41;<span class="elsevierStyleSup">13-17</span>&#46; En ning&#250;n caso pudo demostrarse un efecto contundente y cl&#237;nicamente significativo sobre el deterioro de la funci&#243;n pulmonar durante el per&#237;odo analizado&#44; ni un efecto significativamente relevante sobre la situaci&#243;n cl&#237;nica de los pacientes&#46; No obstante&#44; se apreci&#243; en alguno de los trabajos una ligera mejor&#237;a en la calidad de vida relacionada con la salud&#44; y en los subgrupos de pacientes con determinadas caracter&#237;sticas biol&#243;gicas y funcionales se cuantific&#243; una mejor&#237;a relevante en algunas variables analizadas&#44; especialmente en el n&#250;mero de agudizaciones&#46; Tampoco pudo analizarse adecuadamente qu&#233; ocurr&#237;a con los pacientes que por razones diversas deb&#237;an abandonar el estudio y c&#243;mo se desarrollaba su deterioro funcional con el tiempo&#46; En ninguno de estos estudios&#44; donde se efectu&#243; un seguimiento de muchos meses a m&#225;s de 3&#46;000 pacientes&#44; se pudo demostrar una significativa presencia de efectos secundarios&#46; Las principales caracter&#237;sticas de los pacientes que mejoraban con los corticoides inhalados podr&#237;an resumirse en las siguientes&#58; pacientes m&#225;s j&#243;venes&#44; con menos incidencia de tabaquismo&#44; con una cierta reversibilidad en el grado de obstrucci&#243;n a partir del uso de los broncodilatadores y con marcadores biol&#243;gicos que suger&#237;an la presencia de eosin&#243;filos en las v&#237;as respiratorias&#46; Es decir&#44; los pacientes que entre la gran familia de los afectados por EPOC ten&#237;an una cierta similitud con los asm&#225;ticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v41nSupl.2-13084072tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Utilizando dise&#241;os diferentes a los cl&#225;sicos ensayos cl&#237;nicos&#44; ha podido comprobarse una cierta mejor&#237;a en algunas variables&#44; especialmente se ha constatado un mayor deterioro funcional al retirar la medicaci&#243;n&#44; como si la funci&#243;n pulmonar se mantuviera m&#225;s estable con los corticoides inhalados<span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span>&#46; Tambi&#233;n Sandek et al<span class="elsevierStyleSup">20</span> han demostrado una mejor&#237;a en las variables cl&#237;nicas con escasa repercusi&#243;n sobre el deterioro de la funci&#243;n pulmonar&#46; Otros autores<span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span>&#44; que han llevado a cabo una revisi&#243;n de las grandes bases de datos de pacientes diagnosticados de EPOC en diferentes situaciones de la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria &#40;estudios real&#237;sticos&#41;&#44; algo lejanos del estricto pero irreal mundo de los ensayos cl&#237;nicos controlados&#44; han podido demostrar un efecto beneficioso de los corticoides inhalados sobre la supervivencia y la probabilidad de reingreso hospitalario por agudizaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El nivel de evidencia demostrada para el uso beneficioso de los corticoides en la EPOC alcanza el grado B&#44; sin llegar al m&#225;ximo que supondr&#237;a un efecto positivo en las variables cl&#237;nicas y funcionales al uso en este tipo de pacientes&#46; El cociente beneficio&#47;riesgo se inclina claramente hacia el numerador&#44; aunque son necesarios m&#225;s datos para esclarecer los potenciales beneficios cl&#237;nicos en relaci&#243;n con los costes&#46; Una selecci&#243;n de los pacientes con mayor probabilidad de beneficio contribuir&#237;a&#44; sin duda&#44; a potenciar su uso con una mayor probabilidad de &#233;xito&#46; La instauraci&#243;n precoz y la evaluaci&#243;n al cabo de un per&#237;odo m&#225;s o menos largo &#40;6-12 meses&#41; podr&#237;a contribuir a seleccionar los casos donde el potencial beneficio podr&#237;a ser m&#225;s claro&#46; &#201;stas son las indicaciones de algunas sociedades neumol&#243;gicas<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#44; aunque otras son algo m&#225;s restrictivas en sus indicaciones<span class="elsevierStyleSup">5</span> y los prescriben con reservas cuando el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> est&#225; por debajo del 50&#37; del valor de referencia y se han presentado 2 o m&#225;s agudizaciones en el &#250;ltimo a&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#191;A qui&#233;n y cu&#225;ndo&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara">Las dos cuestiones han quedado planteadas y casi resueltas&#44; a la luz de los conocimientos actuales&#44; en las p&#225;ginas anteriores&#46; De esta forma&#44; estar&#225; indicado probar la eficacia de los corticoides inhalados en la EPOC cuando coincidan las siguientes situaciones cl&#237;nicas y funcionales en nuestros pacientes&#58;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Cuando la EPOC est&#233; catalogada como moderada-grave o se constate un FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> por debajo del 50&#37; del valor de referencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Si se han producido 2 o m&#225;s exacerbaciones en el per&#237;odo de seguimiento de los &#250;ltimos 12 meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Si se ha obtenido una prueba broncodilatadora positiva o un cierto grado de mejor&#237;a en la obstrucci&#243;n bronquial&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Si se dispone de determinaciones biol&#243;gicas en el esputo inducido que muestren una mayor o menor participaci&#243;n de los eosin&#243;filos en la inflamaci&#243;n de las v&#237;as a&#233;reas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una prueba terap&#233;utica con corticoides orales&#44; previa a la indicaci&#243;n de inicio de corticoides inhalados&#44; no permite dilucidar sobre la respuesta final de estos f&#225;rmacos&#46; Los m&#233;dicos prescriptores deber&#225;n elegir el f&#225;rmaco y el dispensador m&#225;s adecuado para aumentar la cumplimentaci&#243;n individual de cada paciente&#44; sin incrementar el riesgo potencial de los efectos secundarios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El mejor momento para iniciar el tratamiento ser&#225; una vez comprobadas las premisas anteriores y se iniciar&#225; un per&#237;odo de seguimiento &#40;6-12 meses&#41;&#44; con especial atenci&#243;n a los datos cl&#237;nicos &#40;agudizaciones y nuevos ingresos&#41;&#44; la calidad de vida relacionada con la salud &#40;cuestionarios espec&#237;ficos&#41; y los resultados funcionales &#40;FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#41; y&#44; si es posible&#44; con la determinaci&#243;n de marcadores biol&#243;gicos de inflamaci&#243;n en las v&#237;as a&#233;reas &#40;recuento de c&#233;lulas en el esputo inducido o determinaci&#243;n del &#243;xido n&#237;trico espirado&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La aparici&#243;n de nuevos instrumentos para clasificar el grado de alteraci&#243;n de los pacientes con EPOC &#40;&#237;ndice BODE&#41; y para medir la eficacia de las diversas acciones terap&#233;uticas<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#44; relacionados en la bibliograf&#237;a m&#233;dica&#44; puede facilitar la comprobaci&#243;n de si los corticoides u otros agentes contribuyen o no a la mejor&#237;a global de este tipo de pacientes&#46; En cualquier caso&#44; ning&#250;n f&#225;rmaco de los varios potencialmente &#250;tiles en el tratamiento de la EPOC puede sustituir el consejo m&#233;dico&#44; personal&#44; contundente y constante&#44; para abandonar el h&#225;bito tab&#225;quico&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"> Correspondencia&#58; Dr&#46; P&#46; Casan Clar&#224;&#46;<br></br> Unitat de Funci&#243; Pulmonar&#46; Departament de Pneumologia&#46;<br></br> Facultat de Medicina&#46; Universitat Aut&#242;noma de Barcelona&#46; Barcelona&#46; Espa&#241;a&#46;<br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;pcasan&#64;hsp&#46;santpau&#46;es" class="elsevierStyleCrossRefs"> pcasan&#64;hsp&#46;santpau&#46;es</a></p>"
    "pdfFichero" => "6v41nSupl.2a13084072pdf001.pdf"
    "tienePdf" => true
    "multimedia" => array:2 [
      0 => array:8 [
        "identificador" => "tbl1"
        "etiqueta" => "TABLA"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tablaImagen" => array:1 [
                0 => array:4 [
                  "imagenFichero" => "6v41nSupl.2-13084072tab01.gif"
                  "imagenAlto" => 658
                  "imagenAncho" => 940
                  "imagenTamanyo" => 38752
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "I Principales estudios que han valorado la eficacia de los corticoides inhalados en la EPOC"
        ]
      ]
      1 => array:5 [
        "identificador" => "tbl2"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
      ]
    ]
    "bibliografia" => array:2 [
      "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
      "seccion" => array:1 [
        0 => array:1 [
          "bibliografiaReferencia" => array:24 [
            0 => array:3 [
              "identificador" => "bib1"
              "etiqueta" => "1"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "En&#58; Loddenkemper R&#44; editor&#46; Lausanne&#58; ERS Ltd&#46; European Respiratory Society"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "European Lung White Book&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Libro" => array:4 [
                        "titulo" => "En&#58; Loddenkemper R&#44; editor&#46; Lausanne&#58; ERS Ltd&#46; European Respiratory Society"
                        "fecha" => "2003"
                        "paginaInicial" => "34"
                        "paginaFinal" => "43"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            1 => array:3 [
              "identificador" => "bib2"
              "etiqueta" => "2"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "International efforts directed at attacking the problem of COPD. Chest. 2000;117 Suppl 2:336-8."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "International efforts directed at attacking the problem of COPD&#46; Chest&#46; 2000&#59;117 Suppl 2&#58;336-8&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Hurd SS&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            2 => array:3 [
              "identificador" => "bib3"
              "etiqueta" => "3"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Estudio epidemiol&#243;gico de enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica &#40;EPOC&#41; en Espa&#241;a&#58; prevalencia de s&#237;ntomas respiratorios habituales y limitaci&#243;n cr&#243;nica al flujo a&#233;reo&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:7 [
                            0 => "Sobradillo V"
                            1 => "Miravitlles M"
                            2 => "Jim&#233;nez CA"
                            3 => "Gabriel R"
                            4 => "Viejo JL"
                            5 => "Masa JF"
                            6 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Arch Bronconeumol"
                        "fecha" => "1999"
                        "volumen" => "35"
                        "paginaInicial" => "159"
                        "paginaFinal" => "66"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10330536"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            3 => array:3 [
              "identificador" => "bib4"
              "etiqueta" => "4"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "2002&#58; un buen a&#241;o capic&#250;a para la EPOC&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Rodr&#237;guez Rois&#237;n R"
                            1 => "&#193;lvarez-Sala JL"
                            2 => "Sobradillo V&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Arch Bronconeumol"
                        "fecha" => "2002"
                        "volumen" => "38"
                        "paginaInicial" => "503"
                        "paginaFinal" => "5"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12435314"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            4 => array:3 [
              "identificador" => "bib5"
              "etiqueta" => "5"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "National clinical guidelines on management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care. Thorax. 2004;59 Suppl 1:1-232."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "National clinical guidelines on management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care&#46; Thorax&#46; 2004&#59;59 Suppl 1&#58;1-232&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Chronic Obstructive Pulmonary Disease&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            5 => array:3 [
              "identificador" => "bib6"
              "etiqueta" => "6"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Gu&#237;a cl&#237;nica para el diagn&#243;stico y tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:7 [
                            0 => "Barber&#225; JA"
                            1 => "Peces-Barba G"
                            2 => "Agust&#237; AG&#46;N"
                            3 => "Izquierdo JL"
                            4 => "Mons&#243; E"
                            5 => "Montemayor T"
                            6 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Arch Bronconeumol"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "37"
                        "paginaInicial" => "297"
                        "paginaFinal" => "316"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11412529"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            6 => array:3 [
              "identificador" => "bib7"
              "etiqueta" => "7"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Adverse effects of corticosteroid therapy for COPD&#58; a critical review&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "McEvoy Ch&#46;E"
                            1 => "Niewoehner DE&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Chest"
                        "fecha" => "1997"
                        "volumen" => "111"
                        "paginaInicial" => "732"
                        "paginaFinal" => "44"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9118715"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            7 => array:3 [
              "identificador" => "bib8"
              "etiqueta" => "8"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Effects of inhaled and oral glucocorticoids on inflammatory indices in asthma and COPD&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Keatings VM"
                            1 => "Jatakanon A"
                            2 => "Worsdell YM"
                            3 => "Barnes PJ&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1164/ajrccm.155.2.9032192"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care Med"
                        "fecha" => "1997"
                        "volumen" => "155"
                        "paginaInicial" => "542"
                        "paginaFinal" => "8"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9032192"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            8 => array:3 [
              "identificador" => "bib9"
              "etiqueta" => "9"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Inhaled corticosteroids are not beneficial in chronic obstructive pulmonary disease&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Barnes PJ&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1164/ajrccm.161.2.16125_2"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care Med"
                        "fecha" => "2000"
                        "volumen" => "161"
                        "paginaInicial" => "342"
                        "paginaFinal" => "4"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10673166"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            9 => array:3 [
              "identificador" => "bib10"
              "etiqueta" => "10"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Effects of inhaled budesonide on spirometry&#44; reversibility&#44; airway responsiveness and cough threshold in smokers with COPD&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "Auffarth T"
                            1 => "Postma DS"
                            2 => "De Monchy JG&#46;R"
                            3 => "Van der Mark TW"
                            4 => "Boorsma M"
                            5 => "Koeter GH&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "tituloSerie" => "Thorax"
                        "fecha" => "1991"
                        "volumen" => "46"
                        "paginaInicial" => "327"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            10 => array:3 [
              "identificador" => "bib11"
              "etiqueta" => "11"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Slowing the deterioration of asthma and chronic obstructive pulmonary disease observed during bronchodilator therapy by adding corticosteroids&#58; a 4-year prospective study&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Dompeling E"
                            1 => "Van Schayck CP"
                            2 => "Van Grunsven PM&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Ann Inter Med"
                        "fecha" => "1993"
                        "volumen" => "118"
                        "paginaInicial" => "770"
                        "paginaFinal" => "8"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            11 => array:3 [
              "identificador" => "bib12"
              "etiqueta" => "12"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "A comparison of bronchodilator therapy with or without corticosteroid inhaled therapy for obstructive pulmonary disease&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Kerstjens HA&#46;M"
                            1 => "Brand PL&#46;P"
                            2 => "Hughes MD&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1056/NEJM199211123272003"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "N Engl J Med"
                        "fecha" => "1992"
                        "volumen" => "327"
                        "paginaInicial" => "1413"
                        "paginaFinal" => "9"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1357553"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            12 => array:3 [
              "identificador" => "bib13"
              "etiqueta" => "13"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Multicente randomized placebo-controlled trial of inhaled fluticase propionate in patients with chronic obstructive pulmonary disease&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "Paggiaro PL"
                            1 => "Dahle R"
                            2 => "Bakran I"
                            3 => "Hollingworth K"
                            4 => "Efthimiou J&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Lancet"
                        "fecha" => "1998"
                        "volumen" => "351"
                        "paginaInicial" => "773"
                        "paginaFinal" => "80"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9519948"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            13 => array:3 [
              "identificador" => "bib14"
              "etiqueta" => "14"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Long-term effect of inhaled budesonide in mild and moderate chronic obstructive pulmonary disease&#58; a randomized controlled trial&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "Vestbo J"
                            1 => "Sorensen T"
                            2 => "Lange P"
                            3 => "Brix A"
                            4 => "Torre P"
                            5 => "Viskum L&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Lancet"
                        "fecha" => "1999"
                        "volumen" => "353"
                        "paginaInicial" => "1819"
                        "paginaFinal" => "23"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10359405"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            14 => array:3 [
              "identificador" => "bib15"
              "etiqueta" => "15"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Long-term treatment with inhaled budesonide in persons with mild chronic obstructive pulmonary disease who continue smoking&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "Pauwels RA"
                            1 => "Lofdahl CG"
                            2 => "Laitinen LA"
                            3 => "Schouten JP"
                            4 => "Postma DS"
                            5 => "Pride NB&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1056/NEJM199906243402503"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "N Engl J Med"
                        "fecha" => "1999"
                        "volumen" => "340"
                        "paginaInicial" => "1948"
                        "paginaFinal" => "53"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10379018"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            15 => array:3 [
              "identificador" => "bib16"
              "etiqueta" => "16"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Randomized&#44; double blind&#44; placebo controlled stuy of fluticasone propionate in patients with moderate to severe chronic obstructive pulmonary disease&#46; The ISOLDE trial&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "Burge PS"
                            1 => "Calverley PM&#46;A"
                            2 => "Jones PW"
                            3 => "Spencer S"
                            4 => "Anderson JA"
                            5 => "Maslen TK&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "BMJ"
                        "fecha" => "2000"
                        "volumen" => "320"
                        "paginaInicial" => "1297"
                        "paginaFinal" => "303"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10807619"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            16 => array:3 [
              "identificador" => "bib17"
              "etiqueta" => "17"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Effect of inhaled triamcinolone on the decline in pulmonary function in chronic obstructive pulmonary disease&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "The Lung Health Study Research Group&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1056/NEJM200012283432601"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "N Engl J Med"
                        "fecha" => "2000"
                        "volumen" => "343"
                        "paginaInicial" => "1902"
                        "paginaFinal" => "9"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11136260"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            17 => array:3 [
              "identificador" => "bib18"
              "etiqueta" => "18"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Effects of withdrawal of inhaled steroids in men with severe irreversible airflow obstruction&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "O&#39;Brien A"
                            1 => "Russo-Magno P"
                            2 => "Karki A"
                            3 => "Hiranniramol S"
                            4 => "Hardim M"
                            5 => "Kaszuba M&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1164/ajrccm.164.3.2002052"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care Med"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "164"
                        "paginaInicial" => "365"
                        "paginaFinal" => "71"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11500334"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            18 => array:3 [
              "identificador" => "bib19"
              "etiqueta" => "19"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Effect of discontinuation of inhaled corticosteroids in patients with chronic obstructive pulmonary disease&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "Van del Valk P"
                            1 => "Monninkhof E"
                            2 => "Van der Palen J"
                            3 => "Zielhuis G"
                            4 => "Van Herwaarden C&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1164/rccm.200206-512OC"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care Med"
                        "fecha" => "2002"
                        "volumen" => "166"
                        "paginaInicial" => "1358"
                        "paginaFinal" => "63"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12406823"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            19 => array:3 [
              "identificador" => "bib20"
              "etiqueta" => "20"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Effects on diffusing capacity and ventilation-perfusion relationship of budesonide inhalations for two months in chronic obstructive pulmonary diase &#40;COPD&#41;&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Sandek K"
                            1 => "Bratel T"
                            2 => "Lagerstrand L&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1053/rmed.2001.1124"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Respir Med"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "95"
                        "paginaInicial" => "676"
                        "paginaFinal" => "84"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11530957"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            20 => array:3 [
              "identificador" => "bib21"
              "etiqueta" => "21"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Inhaled corticosteroids and the risk of mortality and readmission in elderly patients with chronic obstructive pulmonary disease&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Sin DD"
                            1 => "Tu JV&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1164/ajrccm.164.4.2009033"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care Med"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "164"
                        "paginaInicial" => "580"
                        "paginaFinal" => "4"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11520719"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            21 => array:3 [
              "identificador" => "bib22"
              "etiqueta" => "22"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Survival in COPD patients after regular use of fluticase propionate and salmeterol in general practice&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "Soriano JB"
                            1 => "Vestbo J"
                            2 => "Pride NB"
                            3 => "Kiri V"
                            4 => "Maden C"
                            5 => "Maier WC&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Eur Respir J"
                        "fecha" => "2002"
                        "volumen" => "20"
                        "paginaInicial" => "819"
                        "paginaFinal" => "25"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12412670"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            22 => array:3 [
              "identificador" => "bib23"
              "etiqueta" => "23"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Recomendaciones para la atenci&#243;n al paciente con enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:7 [
                            0 => "&#193;lvarez-Sala JL"
                            1 => "Cimas E"
                            2 => "Masa JF"
                            3 => "Miravitlles M"
                            4 => "Molina J"
                            5 => "Naberan K"
                            6 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Arch Bronconeumol"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "37"
                        "paginaInicial" => "269"
                        "paginaFinal" => "78"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11481057"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            23 => array:3 [
              "identificador" => "bib24"
              "etiqueta" => "24"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "The Body-mass index&#44; airflow obstruction&#44; dyspnea&#44; and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary disease&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:7 [
                            0 => "Celli BR"
                            1 => "Cote CG"
                            2 => "Mar&#237;n JM"
                            3 => "Casanova C"
                            4 => "Montes de Oca M"
                            5 => "M&#233;ndez RA"
                            6 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1056/NEJMoa021322"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "N Engl J Med"
                        "fecha" => "2004"
                        "volumen" => "350"
                        "paginaInicial" => "1005"
                        "paginaFinal" => "12"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14999112"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
  ]
  "idiomaDefecto" => "es"
  "url" => "/03002896/00000041000000S2/v0_201307091044/13084072/v0_201307091045/es/main.assets"
  "Apartado" => array:4 [
    "identificador" => "14663"
    "tipo" => "SECCION"
    "es" => array:2 [
      "titulo" => "Controversias en el tratamiento farmacol&#243;gico de la EPOC"
      "idiomaDefecto" => true
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
  ]
  "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/03002896/00000041000000S2/v0_201307091044/13084072/v0_201307091045/es/6v41nSupl.2a13084072pdf001.pdf?idApp=UINPBA00003Z&text.app=https://archbronconeumol.org/"
  "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13084072?idApp=UINPBA00003Z"
]
Article information
ISSN: 03002896
Original language: Spanish
The statistics are updated each day
Year/Month Html Pdf Total
2024 November 14 3 17
2024 October 90 16 106
2024 September 173 20 193
2024 August 107 29 136
2024 July 95 19 114
2024 June 93 21 114
2024 May 127 25 152
2024 April 84 23 107
2024 March 92 18 110
2024 February 49 34 83
2023 May 1 0 1
2023 March 36 0 36
2023 February 233 19 252
2023 January 250 31 281
2022 December 152 20 172
2022 November 229 21 250
2022 October 170 19 189
2022 September 172 31 203
2022 August 152 41 193
2022 July 150 50 200
2022 June 104 35 139
2022 May 139 35 174
2022 April 140 28 168
2022 March 204 39 243
2022 February 212 26 238
2022 January 257 44 301
2021 December 212 55 267
2021 November 192 38 230
2021 October 222 47 269
2021 September 189 53 242
2021 August 209 35 244
2021 July 202 68 270
2021 June 204 45 249
2021 May 241 32 273
2021 April 514 38 552
2021 March 344 24 368
2021 February 237 20 257
2021 January 247 21 268
2020 December 275 28 303
2020 November 191 23 214
2020 October 204 12 216
2020 September 223 17 240
2020 August 224 14 238
2020 July 297 17 314
2020 June 220 9 229
2020 May 250 15 265
2020 April 273 19 292
2020 March 220 22 242
2020 February 205 29 234
2020 January 156 14 170
2019 December 129 21 150
2019 November 93 10 103
2019 October 72 12 84
2019 September 102 22 124
2019 August 66 18 84
2019 July 67 17 84
2019 June 58 10 68
2019 May 88 17 105
2019 April 64 13 77
2019 March 72 12 84
2019 February 60 12 72
2019 January 35 14 49
2018 December 44 13 57
2018 November 61 13 74
2018 October 53 13 66
2018 September 29 6 35
2018 July 1 0 1
2018 May 23 3 26
2018 April 26 9 35
2018 March 25 5 30
2018 February 34 9 43
2018 January 19 7 26
2017 December 25 7 32
2017 November 29 6 35
2017 October 22 8 30
2017 September 33 9 42
2017 August 50 12 62
2017 July 52 16 68
2017 June 60 21 81
2017 May 50 10 60
2017 April 63 10 73
2017 March 37 6 43
2017 February 21 9 30
2017 January 19 3 22
2016 December 24 5 29
2016 November 31 15 46
2016 October 47 15 62
2016 September 43 12 55
2016 August 39 9 48
2016 July 33 8 41
2016 June 50 9 59
2016 May 43 11 54
2016 April 36 3 39
2016 March 33 2 35
2016 February 34 5 39
2016 January 30 6 36
2015 December 46 16 62
2015 November 75 17 92
2015 October 48 4 52
2015 September 65 0 65
2015 August 36 0 36
2015 July 43 0 43
2015 June 32 0 32
2015 May 45 0 45
2015 April 27 0 27
2015 March 40 0 40
2015 February 28 0 28
2015 January 33 0 33
2014 December 36 0 36
2014 November 40 0 40
2014 October 50 0 50
2014 September 36 0 36
2014 August 47 0 47
2014 July 31 0 31
2014 June 46 0 46
2014 May 45 0 45
2014 April 50 0 50
2014 March 47 0 47
2014 February 40 0 40
2014 January 35 0 35
2013 December 38 0 38
2013 November 32 0 32
2013 October 43 0 43
2013 September 36 0 36
2013 August 52 0 52
2013 July 49 0 49
2013 June 21 0 21
2013 May 28 0 28
2013 April 25 0 25
2013 March 14 0 14
2000 January 2498 0 2498
Show all

Follow this link to access the full text of the article

Archivos de Bronconeumología

Are you a health professional able to prescribe or dispense drugs?