Fibrosis quística y trasplante pulmonar. Mortalidad perioperatoria
Lung Transplantation in Cystic Fibrosis: Perioperative Mortality
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El trasplante pulmonar (TP) se ha consolidado como tratamiento de elección en estos casos<span class="elsevierStyleSup">2</span>, con una supervivencia a los 5 años en torno al 60%<span class="elsevierStyleSup">3-5</span> y una mortalidad perioperatoria entre el 0 y el 10%<span class="elsevierStyleSup">3-8</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Los factores estudiados como condicionantes de la mortalidad perioperatoria son innumerables, aunque, en general, se han estudiado desde la perspectiva global del TP<span class="elsevierStyleSup">6</span>. Es por ello que el objetivo de este trabajo ha sido estudiar la mortalidad perioperatoria y los factores que la condicionan en un grupo de pacientes sometidos a un TP por FQ.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes y métodos</span></p><p class="elsevierStylePara"> Desde marzo de 1993 hasta junio de 2004 se ha trasplantado en el Servicio de Cirugía Torácica del Hospital Universitario La Fe de Valencia a 57 pacientes diagnosticados de FQ. Se han realizado 55 trasplantes bipulmonares secuenciales, uno cardiobipulmonar y uno hepatobipulmonar.</p><p class="elsevierStylePara">Se recogieron una serie de datos del donante --sexo, edad, causa de muerte cerebral, días de intubación, presión arterial de oxígeno (PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>) con fracción inspiratoria de oxígeno (FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>) del 100% y presión positiva al final de la espiración de 5 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O--; del receptor --sexo, edad, índice de masa corporal (IMC), fracción de eyección del ventrículo derecho (FEVD) y fracción de eyección de ventrículo izquierdo (FEVI)--; del injerto pulmonar --utilización o no de una segunda perfusión por vía retrógrada en banco y tiempo de isquemia (min)--; de la técnica quirúrgica --utilización de circulación extracorpórea (CEC)--, y del postoperatorio inmediato --cociente PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>/FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> al ingresar en la unidad de reanimación, a las 24, 48 y 72 h del implante, existencia o no de fracaso primario del injerto pulmonar (FPIP) y necesidad de reintervención.</p><p class="elsevierStylePara">Se ha considerado FPIP cuando el cociente de PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>/FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> inspirado fue < 200 mmHg durante las primeras 72 h postimplante o si se precisó ventilación asistida durante más de 5 días debido a la disfunción primaria del pulmón y no por otras causas objetivadas que justificaran su disfunción.</p><p class="elsevierStylePara">Se consideró rango normal del IMC el comprendido<span class="elsevierStyleSup">9</span> entre 18,5-24,9 kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>. El punto de corte para definir la FEVD y la FEVI quedó establecido en el 45%<span class="elsevierStyleSup">10</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Se definió la mortalidad perioperatoria cuando el fallecimiento aconteció como consecuencia del acto anestésico-quirúrgico, independientemente de los días transcurridos.</p><p class="elsevierStylePara">La supervivencia se estimó mediante el método de Kaplan-Meier. Para determinar qué variables influyeron en la mortalidad perioperatoria se utilizó el modelo de regresión logística. En caso de que alguna variable entrara en regresión, se utilizó, dado lo escaso de la muestra, el test de la probabilidad exacta de Fisher.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a los donantes, 27 fueron varones y 30 mujeres. La edad media (± desviación estándar) fue de 26,6 ± 11 años (rango: 7-48). La causa de muerte fue por traumatismo craneoencefálico en 32 ocasiones, por accidente cerebrovascular en 22 y en 3 por otra causa. El tiempo medio de intubación fue de 2,4 ± 1,9 días (rango: 1-9). La media de PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> con FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> del 100% y presión positiva al final de la espiración de 5 cm fue de 480,1 ± 79,1 mmHg (rango: 357-640).</p><p class="elsevierStylePara">De los 57 pacientes trasplantados, 33 fueron varones y 24 mujeres. La edad media fue de 21,3 ± 8 años (rango: 9-56). La media del IMC fue de 17,7 ± 2,9 kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span> (rango: 10,9-24,5), 35 pacientes estaban por debajo de 18,5 kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span> y los restantes dentro de la normalidad. La media de la FEVD fue de 36,5 ± 6 (rango: 25-60) y 54 pacientes presentaron valores inferiores al 45%; la media de la FEVI fue de 56,2 ± 7,2 (rango: 40-75) y 4 pacientes tenían valores inferiores al 45%.</p><p class="elsevierStylePara">En 39 ocasiones se realizó una segunda perfusión pulmonar por vía retrógrada. El tiempo medio de isquemia del primer injerto fue de 210,5 ± 55,6 min (rango: 60-380) y del segundo injerto de 314,1 ± 63,8 min (rango: 150-500).</p><p class="elsevierStylePara"> Precisaron de CEC durante el trasplante 27 pacientes (11 para la realización de ambos injertos y 16 para el implante del segundo pulmón). Hubo que reintervenir a 4 por hemotórax.</p><p class="elsevierStylePara">En 8 pacientes (14%) se objetivó un cociente de PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>/FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> inspirado < 200 mmHg en el perioperatorio inmediato; 4 de ellos se catalogaron como FPIP, 2 por una neumonía y 2 por disfunción biventricular. Tres de estos pacientes fallecieron en el perioperatorio (tabla I).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v41n09-13078650tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">La supervivencia fue del 83,7% al año del TP, del 77,3% al segundo año y del 66,9% al quinto año. Cinco pacientes (8,7%) fallecieron en el perioperatorio; los 3 ya comentados y 2 con un cociente PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>/FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> > 200 mmHg, uno por un shock séptico por <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas cepacia</span> y otro por un infarto cerebral masivo a los 34 días postrasplante.</p><p class="elsevierStylePara"> Mediante el análisis de regresión logística, el cociente PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>/FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> al ingresar en la unidad de reanimación fue la única variable que condicionó significativamente la mortalidad perioperatoria (p = 0, 0034), ya que de los 8 pacientes en los que se objetivó un cociente de PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>/FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> menor de 200 mmHg, 3 fallecieron (test de Fisher, p = 0,0165).</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Discusión</span></p><p class="elsevierStylePara">Si bien se ha cuestionado la realización del TP en determinadas enfermedades, en la FQ se ha afianzado como una opción adecuada dada la supervivencia obtenida, con una mortalidad perioperatoria asumible<span class="elsevierStyleSup">2</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En nuestra experiencia, tanto la supervivencia como la mortalidad perioperatoria están en el rango del registro de la Sociedad Internacional de Trasplante Cardíaco y Pulmonar<span class="elsevierStyleSup">3</span> y de otras series quirúrgicas<span class="elsevierStyleSup">4-8</span>. La mortalidad perioperatoria tras un TP puede estar condicionada por innumerables factores. Sin embargo, la bibliografía existente trata el tema desde la perspectiva del TP en general<span class="elsevierStyleSup">6</span> y no hay trabajos dedicados exclusivamente a los pacientes trasplantados de FQ.</p><p class="elsevierStylePara">En nuestra experiencia, 5 pacientes (8,7%) fallecieron en el perioperatorio. Ninguna de las variables relacionadas con el donante, la preservación pulmonar, el receptor y el trasplante condicionó la mortalidad peri-operatoria. Ésta sólo estuvo relacionada con el cociente PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>/FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> en el primer día del postoperatorio. Se ha comprobado que este hecho es un índice de predicción en la evolución inmediata del paciente trasplantado<span class="elsevierStyleSup">6,11,12</span>. De los 8 pacientes que presentaron un cociente PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>/ FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> < 200 mmHg, 3 fallecieron en el perioperatorio, mientras que de los 49 con un cociente ≥ 200 mmHg sólo 2 fallecieron en dicho período, uno debido a una sepsis y otro por un infarto cerebral.</p><p class="elsevierStylePara">El cociente PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>/FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>, consensuado como criterio para definir el distrés respiratorio del adulto<span class="elsevierStyleSup">13</span>, lo utilizan diversos autores<span class="elsevierStyleSup">14-17</span> como indicador del FPIP, aunque puede alterarse también por otras causas<span class="elsevierStyleSup">18</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En nuestra serie, 4 pacientes presentaron un FPIP; uno falleció en las primeras 24 h postrasplante y a los 3 restantes se les pudo extubar en un intervalo comprendido entre las 23 y 96 h postrasplante, lo que pone de manifiesto la dificultad a la hora de definir este cuadro clínico y poder conocer con exactitud su incidencia<span class="elsevierStyleSup">19</span>. Probablemente haya dos situaciones clínicas distintas. A algunos pacientes se les puede extubar tempranamente, por lo que la etiología podría obedecer a un aumento de la presión hidrostática una vez trasplantado el primer pulmón y obligar a que éste soporte todo el gasto cardíaco como consecuencia del pinzamiento de la arteria pulmonar contralateral para realizar el segundo implante<span class="elsevierStyleSup">20</span>. Por el contrario, otros pacientes precisan de una intubación más prolongada, probablemente por lesiones de isquemia-reperfusión, resultado de la interacción de potentes mediadores y de distintos tipos celulares<span class="elsevierStyleSup">21</span> que determinan el fallecimiento de un porcentaje de pacientes no despreciable.</p><p class="elsevierStylePara">En 2 de nuestros pacientes que presentaron un mal intercambio de oxígeno se pudo objetivar una neumonía, lo que determinó un soporte ventilatorio por encima de las 72 h. En los 2 pacientes restantes que presentaron un cociente PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>/FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> < 200 mmHg se comprobó un fracaso hemodinámico temprano, y ambos fallecieron. Se ha apuntado que el fallo cardíaco podría ser causa de mortalidad perioperatoria en estos pacientes<span class="elsevierStyleSup">7</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En la FQ no es infrecuente la hipertensión pulmonar (HTP). Como hemos comentado, un 94,7% de los pacientes de nuestra serie presentó una FEVD < 45%, algo superior a lo apuntado por otros autores<span class="elsevierStyleSup">10</span>, lo que explicaría la necesidad de utilizar CEC con mayor frecuencia en el TP por FQ que en los TP por otras enfermedades (un 47,36% en nuestra experiencia). La incidencia de la HTP en la FQ está en torno al 30% de los pacientes que van a ser trasplantados y se ha podido comprobar que es un factor que condiciona la mortalidad en lista de espera, por lo que algunos autores<span class="elsevierStyleSup">22,23</span> consideran que se debe trasplantar a estos enfermos con carácter prioritario. El problema radica en que se trata de una HTP subclínica en un porcentaje importante de pacientes y que los estudios de ventriculografía isotópica no logran detectarla. Es por ello que algunos autores insisten en que estos pacientes precisan de un valoración cardiológica minuciosa mediante ecocardiografía y que, ante la mínima anomalía, se debería practicar un cateterismo cardíaco derecho<span class="elsevierStyleSup">24</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo, los 2 pacientes de nuestra serie que fallecieron por fracaso cardíaco no tenían clínica previa de HTP y tanto las fracciones de eyección como la ecografía cardíaca fueron normales. Algún autor<span class="elsevierStyleSup">25</span> ha podido comprobar que en el TP no es infrecuente la existencia de graves alteraciones hemodinámicas que suelen determinar la muerte del paciente y que se han relacionado con determinados mediadores de la inflamación, como las interleucinas, y que serían también producto de las lesiones de isquemia-reperfusión.</p><p class="elsevierStylePara">A modo de conclusión, a diferencia de lo que ocurre en otras enfermedades respiratorias, el TP se ha consolidado como tratamiento en la FQ en fase avanzada, de acuerdo con los resultados obtenidos. En cuanto a la mortalidad perioperatoria, no hemos encontrado ningún factor de riesgo preoperatorio. Sólo el cociente PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>/ FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> < 200 mmHg en las primeras horas postrasplante condicionó la mortalidad perioperatoria.</p>" "pdfFichero" => "6v41n09a13078650pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec192015" "palabras" => array:3 [ 0 => "Fibrosis quística" 1 => "Trasplante pulmonar" 2 => "Mortalidad perioperatoria" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec192016" "palabras" => array:3 [ 0 => "Cystic fibrosis" 1 => "Lung transplant" 2 => "Perioperative mortality" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "Objetivo: Conocer la incidencia y las causas de mortalidad perioperatoria en el trasplante pulmonar por fibrosis quística. Pacientes y métodos: Se ha analizado a 57 pacientes. Se realizaron 55 trasplantes bipulmonares, uno cardiobipulmonar y uno hepatobipulmonar. Se recogieron una serie de datos del donante, del receptor, del injerto pulmonar y del postoperatorio inmediato. Se definió la mortalidad perioperatoria cuando el fallecimiento aconteció como consecuencia del acto anestésico-quirúrgico, independientemente de los días transcurridos. Para determinar qué variables la condicionaron se utilizó el modelo de regresión logística de Cox. La supervivencia se calculó mediante el método de Kaplan-Meier. Resultados: La supervivencia fue del 83,7% al año del trasplante, del 77,3% a los 2 años y del 66,9% a los 5 años. Cinco pacientes (8,7%) fallecieron en el perioperatorio. En 8 (14%) se objetivó un cociente de presión arterial de oxígeno (PaO <span class="elsevierStyleInf">2</span>)/fracción inspiratoria de oxígeno (FiO <span class="elsevierStyleInf">2</span>) inspirado < 200 mmHg en el perioperatorio inmediato y 4 se catalogaron como fracaso primario del injerto, 2 por una neumonía y 2 por disfunción biventricular; 3 de estos pacientes fallecieron. Dos pacientes con un cociente PaO <span class="elsevierStyleInf">2</span>/FiO <span class="elsevierStyleInf">2</span> >200 mmHg fallecieron en el perioperatorio, uno por un shock séptico por <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas cepacia</span> y otro por un infarto cerebral masivo. Mediante el análisis de regresión logística, el cociente PaO <span class="elsevierStyleInf">2</span>/FiO <span class="elsevierStyleInf">2</span> al ingresar en la unidad de reanimación fue la única variable que condicionó significativamente la mortalidad perioperatoria (p = 0,0034). Conclusiones: El cociente PaO <span class="elsevierStyleInf">2</span>/FiO <span class="elsevierStyleInf">2</span> al ingresar en la unidad de reanimación fue la única variable que condicionó significativamente la mortalidad perioperatoria en los pacientes trasplantados por fibrosis quística." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "Objective: To determine the incidence and causes of perioperative mortality following lung transplant for cystic fibrosis. Patients and Methods: We analyzed the cases of 57 patients. Fifty-five patients received double lung transplants, 1 received a heart-double lung transplant, and 1 received a combined double lung and liver transplant. Information related to the organ donor, recipient, lung graft, and early postoperative period was gathered. Perioperative mortality was defined as death resulting from anesthesia or surgery regardless of how many days had passed. The Kaplan-Meier method was used to analyze survival. A Cox logistic regression model was used to determine variables affecting mortality. Results: Survival was 83.7% at 1 year after transplantation, 77.3% at 2 years, and 66.9% at 5 years. Five (8.7%) patients died as a result of anesthesia or surgery. A ratio of PaO <span class="elsevierStyleInf">2</span> to inspired oxygen fraction (FiO <span class="elsevierStyleInf">2</span>) less than 200 mm Hg in the early postoperative period was observed in 8 (14%) patients. Primary graft failure occurred in 4 patients, due to pneumonia in 2 and to biventricular dysfunction in 2. Three of those patients died. Two patients with PaO <span class="elsevierStyleInf">2</span>/FiO <span class="elsevierStyleInf">2</span> greater than 200 mm Hg died after surgery, one from septic shock due to <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas cepacia</span> and the other from massive cerebral infarction. PaO <span class="elsevierStyleInf">2</span>/FiO <span class="elsevierStyleInf">2</span> upon admission to the recovery care unit was the only variable significantly associated with perioperative mortality in the logistic regression model ( <span class="elsevierStyleItalic">P</span>=.0034). Conclusions: The only factor significantly related to perioperative mortality in patients receiving transplants for cystic fibrosis was PaO <span class="elsevierStyleInf">2</span>/FiO <span class="elsevierStyleInf">2</span> upon admission to the recovery unit." ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl1" "etiqueta" => "TABLA" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "6v41n09-13078650tab01.gif" "imagenAlto" => 628 "imagenAncho" => 938 "imagenTamanyo" => 32662 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "I Relación de pacientes con un cociente presión arterial de oxígeno (PaO2)/fracción inspiratoria de oxígeno (FiO2) < 200 mmHg" ] ] 1 => array:5 [ "identificador" => "tbl2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:25 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Disponible en: http://www.cff.org." 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Article information
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DOI:10.1157/13078650
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| Year/Month | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 November | 23 | 1 | 24 |
| 2024 October | 224 | 16 | 240 |
| 2024 September | 217 | 17 | 234 |
| 2024 August | 193 | 41 | 234 |
| 2024 July | 135 | 45 | 180 |
| 2024 June | 141 | 66 | 207 |
| 2024 May | 133 | 68 | 201 |
| 2024 April | 138 | 49 | 187 |
| 2024 March | 124 | 26 | 150 |
| 2024 February | 144 | 34 | 178 |
| 2023 September | 2 | 2 | 4 |
| 2023 March | 32 | 4 | 36 |
| 2023 February | 196 | 15 | 211 |
| 2023 January | 185 | 17 | 202 |
| 2022 December | 118 | 30 | 148 |
| 2022 November | 254 | 19 | 273 |
| 2022 October | 186 | 15 | 201 |
| 2022 September | 125 | 18 | 143 |
| 2022 August | 124 | 24 | 148 |
| 2022 July | 86 | 28 | 114 |
| 2022 June | 101 | 26 | 127 |
| 2022 May | 128 | 31 | 159 |
| 2022 April | 147 | 38 | 185 |
| 2022 March | 141 | 24 | 165 |
| 2022 February | 117 | 23 | 140 |
| 2022 January | 148 | 27 | 175 |
| 2021 December | 135 | 40 | 175 |
| 2021 November | 173 | 35 | 208 |
| 2021 October | 128 | 49 | 177 |
| 2021 September | 104 | 51 | 155 |
| 2021 August | 83 | 28 | 111 |
| 2021 July | 80 | 21 | 101 |
| 2021 June | 100 | 31 | 131 |
| 2021 May | 153 | 28 | 181 |
| 2021 April | 339 | 53 | 392 |
| 2021 March | 155 | 27 | 182 |
| 2021 February | 129 | 26 | 155 |
| 2021 January | 122 | 16 | 138 |
| 2020 December | 106 | 21 | 127 |
| 2020 November | 110 | 20 | 130 |
| 2020 October | 149 | 18 | 167 |
| 2020 September | 88 | 7 | 95 |
| 2020 August | 139 | 23 | 162 |
| 2020 July | 126 | 16 | 142 |
| 2020 June | 141 | 5 | 146 |
| 2020 May | 196 | 20 | 216 |
| 2020 April | 234 | 33 | 267 |
| 2020 March | 199 | 12 | 211 |
| 2020 February | 215 | 18 | 233 |
| 2020 January | 269 | 10 | 279 |
| 2019 December | 240 | 13 | 253 |
| 2019 November | 236 | 10 | 246 |
| 2019 October | 243 | 7 | 250 |
| 2019 September | 322 | 10 | 332 |
| 2019 August | 150 | 14 | 164 |
| 2019 July | 201 | 20 | 221 |
| 2019 June | 346 | 24 | 370 |
| 2019 May | 375 | 12 | 387 |
| 2019 April | 350 | 44 | 394 |
| 2019 March | 330 | 25 | 355 |
| 2019 February | 229 | 22 | 251 |
| 2019 January | 277 | 14 | 291 |
| 2018 December | 203 | 30 | 233 |
| 2018 November | 232 | 18 | 250 |
| 2018 October | 220 | 22 | 242 |
| 2018 September | 167 | 6 | 173 |
| 2018 July | 1 | 0 | 1 |
| 2018 May | 80 | 3 | 83 |
| 2018 April | 159 | 8 | 167 |
| 2018 March | 151 | 3 | 154 |
| 2018 February | 197 | 6 | 203 |
| 2018 January | 205 | 4 | 209 |
| 2017 December | 178 | 6 | 184 |
| 2017 November | 175 | 9 | 184 |
| 2017 October | 150 | 4 | 154 |
| 2017 September | 137 | 3 | 140 |
| 2017 August | 137 | 11 | 148 |
| 2017 July | 120 | 7 | 127 |
| 2017 June | 164 | 22 | 186 |
| 2017 May | 169 | 4 | 173 |
| 2017 April | 158 | 3 | 161 |
| 2017 March | 188 | 4 | 192 |
| 2017 February | 165 | 7 | 172 |
| 2017 January | 194 | 3 | 197 |
| 2016 December | 205 | 3 | 208 |
| 2016 November | 335 | 5 | 340 |
| 2016 October | 284 | 14 | 298 |
| 2016 September | 455 | 13 | 468 |
| 2016 August | 269 | 14 | 283 |
| 2016 July | 223 | 7 | 230 |
| 2016 June | 221 | 10 | 231 |
| 2016 May | 225 | 10 | 235 |
| 2016 April | 252 | 2 | 254 |
| 2016 March | 202 | 3 | 205 |
| 2016 February | 210 | 4 | 214 |
| 2016 January | 205 | 23 | 228 |
| 2015 December | 182 | 11 | 193 |
| 2015 November | 275 | 6 | 281 |
| 2015 October | 245 | 1 | 246 |
| 2015 September | 177 | 0 | 177 |
| 2015 August | 197 | 0 | 197 |
| 2015 July | 217 | 0 | 217 |
| 2015 June | 192 | 0 | 192 |
| 2015 May | 204 | 0 | 204 |
| 2015 April | 163 | 0 | 163 |
| 2015 March | 136 | 0 | 136 |
| 2015 February | 132 | 0 | 132 |
| 2015 January | 110 | 0 | 110 |
| 2014 December | 110 | 0 | 110 |
| 2014 November | 117 | 0 | 117 |
| 2014 October | 133 | 0 | 133 |
| 2014 September | 126 | 0 | 126 |
| 2014 August | 135 | 0 | 135 |
| 2014 July | 161 | 0 | 161 |
| 2014 June | 177 | 0 | 177 |
| 2014 May | 232 | 0 | 232 |
| 2014 April | 183 | 0 | 183 |
| 2014 March | 170 | 0 | 170 |
| 2014 February | 107 | 0 | 107 |
| 2014 January | 120 | 0 | 120 |
| 2013 December | 117 | 0 | 117 |
| 2013 November | 76 | 0 | 76 |
| 2013 October | 84 | 0 | 84 |
| 2013 September | 79 | 0 | 79 |
| 2013 August | 79 | 0 | 79 |
| 2013 July | 73 | 0 | 73 |
| 2013 June | 54 | 0 | 54 |
| 2013 May | 54 | 0 | 54 |
| 2013 April | 26 | 0 | 26 |
| 2013 March | 13 | 0 | 13 |
| 2000 January | 2678 | 0 | 2678 |
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