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Desde entonces son m&#250;ltiples los trabajos publicados con este mismo objetivo y&#44; a pesar del tiempo transcurrido&#44; siguen mostrando resultados dispares&#46; Algunos demuestran una influencia desfavorable en el pron&#243;stico del carcinoma broncopulmonar no anapl&#225;sico de c&#233;lulas peque&#241;as &#40;CBNACP&#41; sometido a tratamiento quir&#250;rgico<span class="elsevierStyleSup">3-8</span>&#44; mientras que otros no refieren variaci&#243;n alguna<span class="elsevierStyleSup">9-13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo de este estudio es valorar la influencia en la supervivencia de nuestros pacientes tras el uso de estos procedimientos terap&#233;uticos&#44; limit&#225;ndolo a los que se presentaron con una enfermedad en fase inicial y con mayor esperanza de vida&#44; es decir&#44; el estadio I del CBNACP&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes y m&#233;todos</span></p><p class="elsevierStylePara">En el per&#237;odo comprendido entre el 1 de enero de 1969 y el 31 de diciembre de 2000 se intervino en el Servicio de Cirug&#237;a Tor&#225;cica del Hospital Universitario La Fe de Valencia a 856 pacientes afectados de un CBNACP con clasificaci&#243;n posquir&#250;rgica de estadio I&#44; seg&#250;n la normativa publicada por la Sociedad Espa&#241;ola de Neumolog&#237;a y Cirug&#237;a Tor&#225;cica &#40;SEPAR&#41; en 1998<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Ning&#250;n paciente recibi&#243; tratamiento adyuvante a la cirug&#237;a&#46; En esta serie no se incluy&#243; a los pacientes cuyo fallecimiento se produjo en el per&#237;odo perioperatorio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se analiz&#243;&#44; de forma retrospectiva&#44; un conjunto de variables clinicopatol&#243;gicas y cronol&#243;gicas&#58; sexo&#44; edad&#44; s&#237;ntomas pre-operatorios&#44; tiempo de evoluci&#243;n cl&#237;nica preoperatoria&#44; localizaci&#243;n tumoral &#40;central o perif&#233;rica&#44; izquierda o derecha y localizaci&#243;n en el &#225;rbol bronquial&#41;&#44; caracter&#237;sticas de la resecci&#243;n quir&#250;rgica &#40;amplitud&#44; ex&#233;resis parcial&#44; t&#237;pica o at&#237;pica&#41;&#44; tipo histol&#243;gico&#44; grado de invasi&#243;n y tama&#241;o tumoral&#44; unidades de hemoderivados transfundidas&#44; fecha de intervenci&#243;n y fecha de muerte&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El procedimiento quir&#250;rgico que se aplic&#243; consisti&#243; en una resecci&#243;n anat&#243;mica pulmonar&#44; siempre que no existiera limitaci&#243;n funcional&#46; Se realiz&#243; una linfadenectom&#237;a a demanda en funci&#243;n de los hallazgos macrosc&#243;picos&#44; y no se pr&#225;ctico una disecci&#243;n ganglionar sistem&#225;tica&#46; La clasificaci&#243;n histol&#243;gica que se aplic&#243; fue la que public&#243; la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud en 1999<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; No se realizaron autotransfusiones&#46; Los hemoderivados utilizados fueron en forma de sangre completa o concentrado de hemat&#237;es&#44; y los criterios de uso fueron los que defini&#243; la Comisi&#243;n de Hemoterapia del hospital&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> antes de la intervenci&#243;n&#44; en pacientes normovol&#233;micos y con factores de alto riesgo cardiopulmonar o vascular para mantener una cifra de hemoglobina por encima de 8 g&#47;dl&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> durante la intervenci&#243;n con la valoraci&#243;n de la volemia y los valores de hemoglobina en funci&#243;n de las p&#233;rdidas&#44; estado hemodin&#225;mico y cifras iniciales de hemoglobina&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> en el postoperatorio&#44; en pacientes normovol&#233;micos y sin evidencias de hemorragia activa&#44; si los valores de hemoglobina eran inferiores a 7 g&#47;dl&#44; siempre y cuando no se asociaran factores de riesgo&#44; edad superior a 70 a&#241;os o s&#237;ntomas cl&#237;nicos evidentes de anemia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tiempo medio &#40;&#177; desviaci&#243;n est&#225;ndar&#41; de seguimiento de los pacientes fue de 17&#44;39 &#177; 0&#44;66 a&#241;os&#44; y el estudio finaliz&#243; el 31 de diciembre de 2003&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> An&#225;lisis estad&#237;stico</span></p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento estad&#237;stico de los datos comprendi&#243; una primera parte descriptiva y una segunda comparativa o inferencial&#46; Se utilizaron el test de la &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span> y el test de la t de Student para correlacionar la variable transfusi&#243;n con el resto&#46; Se utiliz&#243; el m&#233;todo de Kaplan-Meier para la determinaci&#243;n de la probabilidad de supervivencia y las curvas se compararon mediante el test de rangos logar&#237;tmicos<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; El modelo de Cox de riesgos proporcionales<span class="elsevierStyleSup">17</span> se emple&#243; para el an&#225;lisis multivariante&#44; e incluy&#243; s&#243;lo las variables que hab&#237;an mostrado un nivel de significaci&#243;n p &#8804; 0&#44;1 en el an&#225;lisis univariante&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">La supervivencia global de la serie fue del 63&#44;35&#37; a los 5 a&#241;os y del 53&#44;27 a los 10 &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; Eran varones 808 pacientes &#40;94&#44;4&#37;&#41; y 48 eran mujeres &#40;5&#44;6&#37;&#41;&#46; La edad media fue de 62&#44;07 &#177; 8&#44;95 a&#241;os &#40;rango&#58; 30-87&#41;&#46; En 287 ocasiones &#40;33&#44;5&#37;&#41; el tumor fue un hallazgo casual mientras que 569 &#40;76&#44;5&#37;&#41; presentaron s&#237;ntomas&#46; Precisaron de una neumonectom&#237;a 191 pacientes &#40;22&#44;3&#37;&#41; y 665 &#40;77&#44;7&#37;&#41; requirieron resecci&#243;n parcial&#46; La estirpe histol&#243;gica epidermoide se present&#243; en 555 ocasiones &#40;64&#44;8&#37;&#41; y la no epidermoide en 301 &#40;220 adenocarcinomas y 81 de c&#233;lulas grandes&#41;&#46; El tama&#241;o tumoral medio fue de 4&#44;59 &#177; 2&#44;23 cm &#40;rango&#58; 0&#44;1-15&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v41n09-13078649tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Fig&#46; 1&#46; Supervivencia general de la serie&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">De los 856 pacientes&#44; requirieron el uso de hemoderivados 125 &#40;14&#44;6&#37;&#41;&#46; De ellos 26 recibieron una unidad&#44; 54 recibieron 2 y 45 tres o m&#225;s &#40;media&#44; 3&#44;48 &#177; 4&#44;65&#59; rango&#58; 1-35&#41;&#46; La distribuci&#243;n y la significaci&#243;n estad&#237;stica de los datos de las distintas variables analizadas en funci&#243;n de los 2 grupos de pacientes se muestran en la tabla I&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v41n09-13078649tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">La supervivencia estimada mediante el an&#225;lisis univariante con respecto a la variable transfusi&#243;n&#47;no transfusi&#243;n de hemoderivados fue del 78&#44; el 63 y el 54&#37; a los 2&#44; 5 y 10 a&#241;os&#44; respectivamente&#44; para el grupo de pacientes no transfundidos&#44; y del 73&#44; el 59 y el 46&#37; para el grupo de transfundidos&#46; La comparaci&#243;n de ambas curvas de supervivencia no mostr&#243; diferencias significativas &#40;p &#61; 0&#44;23&#41; &#40;fig&#46; 2&#41;&#46; Igualmente el estudio de la variable transfusi&#243;n&#44; con la separaci&#243;n de las poblaciones clasificadas como T1 o T2&#44; no mostr&#243; influencia sobre su pron&#243;stico &#40;fig&#46; 3&#41;&#46; Tampoco esta variable mostr&#243; una influencia negativa en la supervivencia a la hora de valorar el grupo de pacientes cuya causa de muerte fue atribuible directamente al c&#225;ncer &#40;fig&#46; 4&#41;&#46; El resto de resultados de las variables analizadas se muestran en la tabla II&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v41n09-13078649tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Fig&#46; 2&#46; Supervivencia transfusi&#243;n-no transfusi&#243;n&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v41n09-13078649tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Fig&#46; 3&#46; Supervivencia T1-T2 frente a transfusi&#243;n-no transfusi&#243;n&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v41n09-13078649tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Fig&#46; 4&#46; Supervivencia transfusi&#243;n-no transfusi&#243;n en pacientes fallecidos por c&#225;ncer&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v41n09-13078649tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En el an&#225;lisis multivariante entraron en regresi&#243;n las variables tama&#241;o tumoral&#44; edad y variedad histol&#243;gica epidermoide&#47;no epidermoide&#46; En este an&#225;lisis no se demostr&#243; ninguna relaci&#243;n de la transfusi&#243;n con la supervivencia &#40;tabla III&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v41n09-13078649tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">La necesidad de realizar transfusiones en el perioperatorio de determinados actos quir&#250;rgicos es relativamente frecuente&#44; y m&#225;s si cabe en la cirug&#237;a oncol&#243;gica&#46; El indudable efecto beneficioso inmediato de estos procedimientos se cuestion&#243; por la presencia&#44; como contrapartida&#44; de efectos secundarios a largo plazo que determinar&#237;an un peor pron&#243;stico en estos pacientes&#59; efectos&#44; estos &#250;ltimos&#44; cuya justificaci&#243;n se basar&#237;a en la inmunodepresi&#243;n observada en pacientes sometidos a trasplante renal y con frecuentes transfusiones de hemoderivados<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La extrapolaci&#243;n de estos hechos a una enfermedad&#44; en nada favorecida por la inmunodepresi&#243;n&#44; como es el c&#225;ncer&#44; hizo que se iniciara una serie de estudios sobre la influencia de la transfusi&#243;n perioperatoria en distintos tipos de c&#225;ncer&#46; A pesar del amplio n&#250;mero de art&#237;culos publicados y del tiempo transcurrido desde entonces&#44; contin&#250;a sin establecerse una clara relaci&#243;n entre la transfusi&#243;n y una peor supervivencia&#46; Los metaan&#225;lisis de estos estudios ponen de manifiesto los constantes resultados contradictorios y concluyen en una falta de evidencia de esta relaci&#243;n causal<span class="elsevierStyleSup">18-20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En esta serie&#44; a pesar de su car&#225;cter retrospectivo&#44; se ha analizado una muestra de poblaci&#243;n con un CBNACP en su fase inicial&#44; y se ha tratado de evitar los m&#250;ltiples factores asociados a la supervivencia de la enfermedad oncol&#243;gica extendida<span class="elsevierStyleSup">4&#44;5&#44;10&#44;11&#44;13&#44;21&#44;22</span>&#46; En el estudio no se observan diferencias en la supervivencia de los pacientes transfundidos y los no transfundidos&#44; incluso cuando se consideran de manera independiente los 2 subgrupos del estadio I &#40;T1N0 y T2N0&#41; o &#250;nicamente los pacientes fallecidos por c&#225;ncer&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En trabajos centrados en el estadio I del CBNACP encontramos desde concordancias con nuestros resultados&#44; como en el de Pastorino et al<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; hasta resultados totalmente contrarios<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Dentro del &#250;ltimo grupo se encuadrar&#237;a el publicado por Nosotti et al<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; donde se eval&#250;a&#44; de manera prospectiva&#44; a pacientes clasificados como CBNACP en estadio I y sometidos &#250;nicamente a lobectom&#237;as&#44; en un intento de homogeneizar al m&#225;ximo la muestra&#46; Sus resultados reflejan una diferencia estad&#237;sticamente significativa&#44; tanto en el estudio univariante como en el multivariante&#44; lo que indica una relaci&#243;n de este peor pron&#243;stico con la presencia de leucocitos en las transfusiones de sangre y lleva a una reflexi&#243;n sobre el coste-beneficio de la supresi&#243;n de &#233;stos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al igual que en nuestro estudio&#44; otros autores han descrito una correlaci&#243;n directa entre la necesidad de practicar transfusiones en el perioperatorio y la realizaci&#243;n de neumonectom&#237;as &#40;p &#60; 0&#44;001&#41;<span class="elsevierStyleSup">10&#44;13</span>&#44; sin apreciar&#44; por el contrario&#44; la relaci&#243;n con el tama&#241;o tumoral &#40;p &#60; 0&#44;001&#41; y el tipo histol&#243;gico &#40;p &#61; 0&#44;04&#41; que existe en nuestra serie&#46; Al margen de las variables analizadas por cada autor&#44; parece l&#243;gica esta relaci&#243;n&#44; ya que tanto los tumores de gran tama&#241;o como los que presentan mayor extensi&#243;n regional son tributarios de una neumonectom&#237;a&#44; con la consecuente agresividad quir&#250;rgica y la mayor p&#233;rdida de volemia asociada a la sola extracci&#243;n del &#243;rgano&#46; Sin embargo&#44; estas t&#233;cnicas no determinan en nuestra serie cambios en la supervivencia &#40;p &#61; 0&#44;45&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por &#250;ltimo&#44; cabe destacar el elevado porcentaje de pacientes que requirieron hemoderivados en las series consultadas<span class="elsevierStyleSup">3-6&#44;8-13&#44;21-27</span> &#40;tabla IV&#41;&#46; En nuestra experiencia fueron necesarios en s&#243;lo un 14&#44;6&#37;&#46; Coincidir&#237;amos con la l&#237;nea de trabajo de Dougenis et al<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#44; que&#44; con cifras de un 16&#44;1&#37;&#44; apuntan la necesidad de un nuevo concepto de transfusi&#243;n y de unos criterios muy selectivos pre&#44; intra y postoperatorios para evitar transfusiones innecesarias&#44; ya que&#44; aparte de ser un factor causante de inmunodepresi&#243;n&#44; comporta en ocasiones importantes reacciones postransfusionales y es el veh&#237;culo de infecciones de alto riesgo como la hepatitis y el virus de la inmunodeficiencia humana&#46; En su estudio prospectivo se establece una serie de recomendaciones para evitar los efectos secundarios de la anemia perioperatoria en estos pacientes&#46; As&#237;&#44; dichos autores recomiendan un estudio inicial de comorbilidad preoperatoria&#44; una minuciosa t&#233;cnica de hemostasia durante la intervenci&#243;n&#44; una t&#233;cnica anest&#233;sica adecuada con valoraci&#243;n de las p&#233;rdidas hem&#225;ticas intracampo y un control riguroso de los d&#233;bitos de drenaje y de los valores de hemoglobina en las primeras horas del postoperatorio&#46; Como conclusi&#243;n&#44; establecen como valores subsidiarios de transfusi&#243;n las cifras de hemoglobina entre 8&#44;5 y 10 g&#47;dl en funci&#243;n de la comorbilidad del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v41n09-13078649tab08.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; en el estudio de nuestra serie de CBNACP en estadio I no se ha encontrado ning&#250;n tipo de diferencia en la supervivencia de los pacientes que requirieron transfusi&#243;n de hemoderivados a lo largo del perioperatorio&#44; por lo que no parece asociarse un peor pron&#243;stico con el uso de estos productos&#46; S&#237; se ha comprobado que su utilizaci&#243;n es m&#225;s frecuente en funci&#243;n del tama&#241;o tumoral&#44; el tipo histol&#243;gico y la necesidad de practicar una neumonectom&#237;a&#46; Sin embargo&#44; se debe cambiar el concepto de reposici&#243;n de p&#233;rdida hem&#225;tica y protocolizar su utilizaci&#243;n sobre la base de criterios clinicoanal&#237;ticos m&#225;s estrictos que eviten transfusiones innecesarias y&#44; 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Estudio del uso de hemoderivados en el carcinoma broncopulmonar no anaplásico de células pequeñas en estadio I sometido a tratamiento quirúrgico
Use of Blood Products in Patients Treated Surgically for Stage I Non-Small Cell Lung Cancer
JC. Peñalvera, J. Padillaa, C. Jordáa, J. Escriváa, J. Ceróna, V. Calvoa, A. Garcíaa, J. Pastora, E. Blascoa
a Servicio de Cirugía Torácica. Hospital Universitario La Fe. Valencia. España.
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Desde entonces son m&#250;ltiples los trabajos publicados con este mismo objetivo y&#44; a pesar del tiempo transcurrido&#44; siguen mostrando resultados dispares&#46; Algunos demuestran una influencia desfavorable en el pron&#243;stico del carcinoma broncopulmonar no anapl&#225;sico de c&#233;lulas peque&#241;as &#40;CBNACP&#41; sometido a tratamiento quir&#250;rgico<span class="elsevierStyleSup">3-8</span>&#44; mientras que otros no refieren variaci&#243;n alguna<span class="elsevierStyleSup">9-13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo de este estudio es valorar la influencia en la supervivencia de nuestros pacientes tras el uso de estos procedimientos terap&#233;uticos&#44; limit&#225;ndolo a los que se presentaron con una enfermedad en fase inicial y con mayor esperanza de vida&#44; es decir&#44; el estadio I del CBNACP&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes y m&#233;todos</span></p><p class="elsevierStylePara">En el per&#237;odo comprendido entre el 1 de enero de 1969 y el 31 de diciembre de 2000 se intervino en el Servicio de Cirug&#237;a Tor&#225;cica del Hospital Universitario La Fe de Valencia a 856 pacientes afectados de un CBNACP con clasificaci&#243;n posquir&#250;rgica de estadio I&#44; seg&#250;n la normativa publicada por la Sociedad Espa&#241;ola de Neumolog&#237;a y Cirug&#237;a Tor&#225;cica &#40;SEPAR&#41; en 1998<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Ning&#250;n paciente recibi&#243; tratamiento adyuvante a la cirug&#237;a&#46; En esta serie no se incluy&#243; a los pacientes cuyo fallecimiento se produjo en el per&#237;odo perioperatorio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se analiz&#243;&#44; de forma retrospectiva&#44; un conjunto de variables clinicopatol&#243;gicas y cronol&#243;gicas&#58; sexo&#44; edad&#44; s&#237;ntomas pre-operatorios&#44; tiempo de evoluci&#243;n cl&#237;nica preoperatoria&#44; localizaci&#243;n tumoral &#40;central o perif&#233;rica&#44; izquierda o derecha y localizaci&#243;n en el &#225;rbol bronquial&#41;&#44; caracter&#237;sticas de la resecci&#243;n quir&#250;rgica &#40;amplitud&#44; ex&#233;resis parcial&#44; t&#237;pica o at&#237;pica&#41;&#44; tipo histol&#243;gico&#44; grado de invasi&#243;n y tama&#241;o tumoral&#44; unidades de hemoderivados transfundidas&#44; fecha de intervenci&#243;n y fecha de muerte&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El procedimiento quir&#250;rgico que se aplic&#243; consisti&#243; en una resecci&#243;n anat&#243;mica pulmonar&#44; siempre que no existiera limitaci&#243;n funcional&#46; Se realiz&#243; una linfadenectom&#237;a a demanda en funci&#243;n de los hallazgos macrosc&#243;picos&#44; y no se pr&#225;ctico una disecci&#243;n ganglionar sistem&#225;tica&#46; La clasificaci&#243;n histol&#243;gica que se aplic&#243; fue la que public&#243; la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud en 1999<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; No se realizaron autotransfusiones&#46; Los hemoderivados utilizados fueron en forma de sangre completa o concentrado de hemat&#237;es&#44; y los criterios de uso fueron los que defini&#243; la Comisi&#243;n de Hemoterapia del hospital&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> antes de la intervenci&#243;n&#44; en pacientes normovol&#233;micos y con factores de alto riesgo cardiopulmonar o vascular para mantener una cifra de hemoglobina por encima de 8 g&#47;dl&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> durante la intervenci&#243;n con la valoraci&#243;n de la volemia y los valores de hemoglobina en funci&#243;n de las p&#233;rdidas&#44; estado hemodin&#225;mico y cifras iniciales de hemoglobina&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> en el postoperatorio&#44; en pacientes normovol&#233;micos y sin evidencias de hemorragia activa&#44; si los valores de hemoglobina eran inferiores a 7 g&#47;dl&#44; siempre y cuando no se asociaran factores de riesgo&#44; edad superior a 70 a&#241;os o s&#237;ntomas cl&#237;nicos evidentes de anemia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tiempo medio &#40;&#177; desviaci&#243;n est&#225;ndar&#41; de seguimiento de los pacientes fue de 17&#44;39 &#177; 0&#44;66 a&#241;os&#44; y el estudio finaliz&#243; el 31 de diciembre de 2003&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> An&#225;lisis estad&#237;stico</span></p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento estad&#237;stico de los datos comprendi&#243; una primera parte descriptiva y una segunda comparativa o inferencial&#46; Se utilizaron el test de la &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span> y el test de la t de Student para correlacionar la variable transfusi&#243;n con el resto&#46; Se utiliz&#243; el m&#233;todo de Kaplan-Meier para la determinaci&#243;n de la probabilidad de supervivencia y las curvas se compararon mediante el test de rangos logar&#237;tmicos<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; El modelo de Cox de riesgos proporcionales<span class="elsevierStyleSup">17</span> se emple&#243; para el an&#225;lisis multivariante&#44; e incluy&#243; s&#243;lo las variables que hab&#237;an mostrado un nivel de significaci&#243;n p &#8804; 0&#44;1 en el an&#225;lisis univariante&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">La supervivencia global de la serie fue del 63&#44;35&#37; a los 5 a&#241;os y del 53&#44;27 a los 10 &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; Eran varones 808 pacientes &#40;94&#44;4&#37;&#41; y 48 eran mujeres &#40;5&#44;6&#37;&#41;&#46; La edad media fue de 62&#44;07 &#177; 8&#44;95 a&#241;os &#40;rango&#58; 30-87&#41;&#46; En 287 ocasiones &#40;33&#44;5&#37;&#41; el tumor fue un hallazgo casual mientras que 569 &#40;76&#44;5&#37;&#41; presentaron s&#237;ntomas&#46; Precisaron de una neumonectom&#237;a 191 pacientes &#40;22&#44;3&#37;&#41; y 665 &#40;77&#44;7&#37;&#41; requirieron resecci&#243;n parcial&#46; La estirpe histol&#243;gica epidermoide se present&#243; en 555 ocasiones &#40;64&#44;8&#37;&#41; y la no epidermoide en 301 &#40;220 adenocarcinomas y 81 de c&#233;lulas grandes&#41;&#46; El tama&#241;o tumoral medio fue de 4&#44;59 &#177; 2&#44;23 cm &#40;rango&#58; 0&#44;1-15&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v41n09-13078649tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Fig&#46; 1&#46; Supervivencia general de la serie&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">De los 856 pacientes&#44; requirieron el uso de hemoderivados 125 &#40;14&#44;6&#37;&#41;&#46; De ellos 26 recibieron una unidad&#44; 54 recibieron 2 y 45 tres o m&#225;s &#40;media&#44; 3&#44;48 &#177; 4&#44;65&#59; rango&#58; 1-35&#41;&#46; La distribuci&#243;n y la significaci&#243;n estad&#237;stica de los datos de las distintas variables analizadas en funci&#243;n de los 2 grupos de pacientes se muestran en la tabla I&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v41n09-13078649tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">La supervivencia estimada mediante el an&#225;lisis univariante con respecto a la variable transfusi&#243;n&#47;no transfusi&#243;n de hemoderivados fue del 78&#44; el 63 y el 54&#37; a los 2&#44; 5 y 10 a&#241;os&#44; respectivamente&#44; para el grupo de pacientes no transfundidos&#44; y del 73&#44; el 59 y el 46&#37; para el grupo de transfundidos&#46; La comparaci&#243;n de ambas curvas de supervivencia no mostr&#243; diferencias significativas &#40;p &#61; 0&#44;23&#41; &#40;fig&#46; 2&#41;&#46; Igualmente el estudio de la variable transfusi&#243;n&#44; con la separaci&#243;n de las poblaciones clasificadas como T1 o T2&#44; no mostr&#243; influencia sobre su pron&#243;stico &#40;fig&#46; 3&#41;&#46; Tampoco esta variable mostr&#243; una influencia negativa en la supervivencia a la hora de valorar el grupo de pacientes cuya causa de muerte fue atribuible directamente al c&#225;ncer &#40;fig&#46; 4&#41;&#46; El resto de resultados de las variables analizadas se muestran en la tabla II&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v41n09-13078649tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Fig&#46; 2&#46; Supervivencia transfusi&#243;n-no transfusi&#243;n&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v41n09-13078649tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Fig&#46; 3&#46; Supervivencia T1-T2 frente a transfusi&#243;n-no transfusi&#243;n&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v41n09-13078649tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Fig&#46; 4&#46; Supervivencia transfusi&#243;n-no transfusi&#243;n en pacientes fallecidos por c&#225;ncer&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v41n09-13078649tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En el an&#225;lisis multivariante entraron en regresi&#243;n las variables tama&#241;o tumoral&#44; edad y variedad histol&#243;gica epidermoide&#47;no epidermoide&#46; En este an&#225;lisis no se demostr&#243; ninguna relaci&#243;n de la transfusi&#243;n con la supervivencia &#40;tabla III&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v41n09-13078649tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">La necesidad de realizar transfusiones en el perioperatorio de determinados actos quir&#250;rgicos es relativamente frecuente&#44; y m&#225;s si cabe en la cirug&#237;a oncol&#243;gica&#46; El indudable efecto beneficioso inmediato de estos procedimientos se cuestion&#243; por la presencia&#44; como contrapartida&#44; de efectos secundarios a largo plazo que determinar&#237;an un peor pron&#243;stico en estos pacientes&#59; efectos&#44; estos &#250;ltimos&#44; cuya justificaci&#243;n se basar&#237;a en la inmunodepresi&#243;n observada en pacientes sometidos a trasplante renal y con frecuentes transfusiones de hemoderivados<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La extrapolaci&#243;n de estos hechos a una enfermedad&#44; en nada favorecida por la inmunodepresi&#243;n&#44; como es el c&#225;ncer&#44; hizo que se iniciara una serie de estudios sobre la influencia de la transfusi&#243;n perioperatoria en distintos tipos de c&#225;ncer&#46; A pesar del amplio n&#250;mero de art&#237;culos publicados y del tiempo transcurrido desde entonces&#44; contin&#250;a sin establecerse una clara relaci&#243;n entre la transfusi&#243;n y una peor supervivencia&#46; Los metaan&#225;lisis de estos estudios ponen de manifiesto los constantes resultados contradictorios y concluyen en una falta de evidencia de esta relaci&#243;n causal<span class="elsevierStyleSup">18-20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En esta serie&#44; a pesar de su car&#225;cter retrospectivo&#44; se ha analizado una muestra de poblaci&#243;n con un CBNACP en su fase inicial&#44; y se ha tratado de evitar los m&#250;ltiples factores asociados a la supervivencia de la enfermedad oncol&#243;gica extendida<span class="elsevierStyleSup">4&#44;5&#44;10&#44;11&#44;13&#44;21&#44;22</span>&#46; En el estudio no se observan diferencias en la supervivencia de los pacientes transfundidos y los no transfundidos&#44; incluso cuando se consideran de manera independiente los 2 subgrupos del estadio I &#40;T1N0 y T2N0&#41; o &#250;nicamente los pacientes fallecidos por c&#225;ncer&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En trabajos centrados en el estadio I del CBNACP encontramos desde concordancias con nuestros resultados&#44; como en el de Pastorino et al<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; hasta resultados totalmente contrarios<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Dentro del &#250;ltimo grupo se encuadrar&#237;a el publicado por Nosotti et al<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; donde se eval&#250;a&#44; de manera prospectiva&#44; a pacientes clasificados como CBNACP en estadio I y sometidos &#250;nicamente a lobectom&#237;as&#44; en un intento de homogeneizar al m&#225;ximo la muestra&#46; Sus resultados reflejan una diferencia estad&#237;sticamente significativa&#44; tanto en el estudio univariante como en el multivariante&#44; lo que indica una relaci&#243;n de este peor pron&#243;stico con la presencia de leucocitos en las transfusiones de sangre y lleva a una reflexi&#243;n sobre el coste-beneficio de la supresi&#243;n de &#233;stos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al igual que en nuestro estudio&#44; otros autores han descrito una correlaci&#243;n directa entre la necesidad de practicar transfusiones en el perioperatorio y la realizaci&#243;n de neumonectom&#237;as &#40;p &#60; 0&#44;001&#41;<span class="elsevierStyleSup">10&#44;13</span>&#44; sin apreciar&#44; por el contrario&#44; la relaci&#243;n con el tama&#241;o tumoral &#40;p &#60; 0&#44;001&#41; y el tipo histol&#243;gico &#40;p &#61; 0&#44;04&#41; que existe en nuestra serie&#46; Al margen de las variables analizadas por cada autor&#44; parece l&#243;gica esta relaci&#243;n&#44; ya que tanto los tumores de gran tama&#241;o como los que presentan mayor extensi&#243;n regional son tributarios de una neumonectom&#237;a&#44; con la consecuente agresividad quir&#250;rgica y la mayor p&#233;rdida de volemia asociada a la sola extracci&#243;n del &#243;rgano&#46; Sin embargo&#44; estas t&#233;cnicas no determinan en nuestra serie cambios en la supervivencia &#40;p &#61; 0&#44;45&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por &#250;ltimo&#44; cabe destacar el elevado porcentaje de pacientes que requirieron hemoderivados en las series consultadas<span class="elsevierStyleSup">3-6&#44;8-13&#44;21-27</span> &#40;tabla IV&#41;&#46; En nuestra experiencia fueron necesarios en s&#243;lo un 14&#44;6&#37;&#46; Coincidir&#237;amos con la l&#237;nea de trabajo de Dougenis et al<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#44; que&#44; con cifras de un 16&#44;1&#37;&#44; apuntan la necesidad de un nuevo concepto de transfusi&#243;n y de unos criterios muy selectivos pre&#44; intra y postoperatorios para evitar transfusiones innecesarias&#44; ya que&#44; aparte de ser un factor causante de inmunodepresi&#243;n&#44; comporta en ocasiones importantes reacciones postransfusionales y es el veh&#237;culo de infecciones de alto riesgo como la hepatitis y el virus de la inmunodeficiencia humana&#46; En su estudio prospectivo se establece una serie de recomendaciones para evitar los efectos secundarios de la anemia perioperatoria en estos pacientes&#46; As&#237;&#44; dichos autores recomiendan un estudio inicial de comorbilidad preoperatoria&#44; una minuciosa t&#233;cnica de hemostasia durante la intervenci&#243;n&#44; una t&#233;cnica anest&#233;sica adecuada con valoraci&#243;n de las p&#233;rdidas hem&#225;ticas intracampo y un control riguroso de los d&#233;bitos de drenaje y de los valores de hemoglobina en las primeras horas del postoperatorio&#46; Como conclusi&#243;n&#44; establecen como valores subsidiarios de transfusi&#243;n las cifras de hemoglobina entre 8&#44;5 y 10 g&#47;dl en funci&#243;n de la comorbilidad del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v41n09-13078649tab08.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; en el estudio de nuestra serie de CBNACP en estadio I no se ha encontrado ning&#250;n tipo de diferencia en la supervivencia de los pacientes que requirieron transfusi&#243;n de hemoderivados a lo largo del perioperatorio&#44; por lo que no parece asociarse un peor pron&#243;stico con el uso de estos productos&#46; S&#237; se ha comprobado que su utilizaci&#243;n es m&#225;s frecuente en funci&#243;n del tama&#241;o tumoral&#44; el tipo histol&#243;gico y la necesidad de practicar una neumonectom&#237;a&#46; Sin embargo&#44; se debe cambiar el concepto de reposici&#243;n de p&#233;rdida hem&#225;tica y protocolizar su utilizaci&#243;n sobre la base de criterios clinicoanal&#237;ticos m&#225;s estrictos que eviten transfusiones innecesarias y&#44; 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Article information
ISSN: 03002896
Original language: Spanish
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