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Impairment</span> &#40;d&#233;ficit o p&#233;rdida&#41;&#44; definida como una p&#233;rdida o anormalidad psicol&#243;gica&#44; fisiol&#243;gica&#44; anat&#243;mica&#44; estructural o funcional ocasionada por la enfermedad y medida objetivamente&#46; Puede ser temporal o permanente y variable seg&#250;n su gravedad y evoluci&#243;n&#46; En general&#44; y aplicada a neumolog&#237;a&#44; se tratar&#237;a de la valoraci&#243;n funcional elemental&#44; valoraci&#243;n radiol&#243;gica o anat&#243;mica que caracterice el proceso y su diagn&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46; Disability</span> &#40;s&#237;ntomas&#44; capacidad de esfuerzo&#41;<span class="elsevierStyleItalic">&#44;</span> definida como incapacidad o dificultad &#40;s&#237;ntomas&#44; capacidad de esfuerzo&#41; que la enfermedad ocasiona en el individuo para la realizaci&#243;n de tareas o actividades&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46; Handicap</span> &#40;minusval&#237;a o invalidez&#41;&#44; que ser&#237;a la repercusi&#243;n negativa que una enfermedad ocasionar&#237;a a un individuo para sus actividades personales&#44; de cuidados&#44; sociales y laborales&#46; La repercusi&#243;n en la calidad de vida entrar&#237;a en este apartado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La American Thoracic Society &#40;ATS&#41;&#44; la American Medical Association &#40;AMA&#41; y otras sociedades suelen distinguir s&#243;lo 2 categor&#237;as&#58; la <span class="elsevierStyleItalic">disability</span> o incapacidad&#44; que reunir&#237;a los 2 primeros apartados de la OMS&#44; y el <span class="elsevierStyleItalic">handicap</span> entendido como invalidez<span class="elsevierStyleSup">2-4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Recientemente&#44; en el a&#241;o 2001&#44; la OMS ha actualizado su clasificaci&#243;n de funcionamiento sobre las discapacidades y los estados de salud<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Habla de estructura-funci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">impairment</span>&#44; de actividades &#40;limitaciones&#41; por <span class="elsevierStyleItalic">disability</span> o incapacidad y participaci&#243;n &#40;con sus restricciones&#41; en vez de minusval&#237;as e invalideces&#46; Se intenta huir de t&#233;rminos que suenen peyorativos o que sean de car&#225;cter negativo&#46; Se incluir&#237;a&#44; adem&#225;s&#44; la acci&#243;n de factores ambientales o del entorno &#40;facilitadores o barrera&#41; y de factores personales&#46; De todas maneras&#44; esta clasificaci&#243;n posiblemente tenga m&#225;s utilidad a efectos de unificaci&#243;n terminol&#243;gica para trabajos amplios comparativos y para la creaci&#243;n de bases de datos amplias o de registros que para su aplicaci&#243;n al tema concreto que nos ocupa&#44; aunque ser&#237;a bueno tenerla presente para propuestas futuras&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En Espa&#241;a las disposiciones legales utilizan la terminolog&#237;a siguiente&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46; Incapacidad laboral transitoria&#44;</span> o situaci&#243;n en la que los trabajadores se encuentran incapacitados temporalmente para trabajar por enfermedad com&#250;n&#44; profesional&#44; accidente&#44; sea o no laboral&#44; o por maternidad&#46; El per&#237;odo m&#225;ximo de percepci&#243;n del subsidio es de 12 meses&#44; prorrogables por otros 6 en caso de accidente de trabajo o enfermedad&#46; Los per&#237;odos de incapacidad laboral transitoria producidos por el mismo proceso se suman para el per&#237;odo m&#225;ximo&#44; aunque se hubiesen producido per&#237;odos de actividad laboral&#44; siempre que &#233;stos sean inferiores a 6 meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46; Invalidez provisional</span>&#46; Se alcanza este grado&#44; una vez agotado el per&#237;odo de incapacidad laboral transitoria&#44; cuando el individuo no est&#225; curado&#44; siempre que la invalidez no se prevea definitiva&#46; M&#225;ximo de 6 a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46; Invalidez permanente</span>&#46; Situaci&#243;n del trabajador que&#44; despu&#233;s de haber seguido el tratamiento previsto y de haber recibido el alta m&#233;dica &#40;&#63;&#41;&#44; presenta reducciones anat&#243;micas o funcionales graves&#44; susceptibles de una determinaci&#243;n objetiva y previsiblemente definitivas&#44; que disminuyan su capacidad laboral&#46; Existen varios grados de incapacidad o invalidez &#40;aqu&#237; se agrupan ambos conceptos&#41;&#44; que pueden ser&#58;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173;<span class="elsevierStyleItalic">Incapacidad permanente parcial</span> para la profesi&#243;n habitual&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173;<span class="elsevierStyleItalic">Incapacidad permanente total</span> para la profesi&#243;n habitual&#44; siempre que la persona pueda dedicarse a otra distinta&#46; La cuant&#237;a de la prestaci&#243;n equivaldr&#237;a al 55&#37; de la base reguladora&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173;<span class="elsevierStyleItalic">Incapacidad permanente total cualificada&#44;</span> cuando por su edad&#44; falta de preparaci&#243;n general o especializada&#44; u otras circunstancias sociales y laborales del lugar de residencia&#44; se presupone que el individuo dif&#237;cilmente va a obtener un nuevo empleo aun en una actividad distinta de la suya&#46; La edad que se establece ser&#225;&#44; como m&#225;ximo&#44; de 55 a&#241;os&#46; La cuant&#237;a puede llegar al 75&#37; de la base reguladora&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173;<span class="elsevierStyleItalic">Incapacidad permanente absoluta&#44;</span> esto es&#44; para todo tipo de trabajo&#46; Inhabilita al trabajador para cualquier profesi&#243;n u oficio&#46; La cuant&#237;a de la prestaci&#243;n ser&#225; del 100&#37; de la base reguladora&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173;<span class="elsevierStyleItalic">Gran invalidez&#44;</span> situaci&#243;n en la que se requiere de otra persona para llevar a cabo las actividades esenciales de la vida&#46; La cuant&#237;a de la prestaci&#243;n ser&#225; del 100&#37; de la base reguladora&#44; incrementada en un 50&#37;&#44; destinado a la persona que atiende al individuo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A los interesados en revisar la legislaci&#243;n y las normas aplicables&#44; les recomendamos la p&#225;gina <span class="elsevierStyleItalic">web</span> del Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#44; donde se puede consultar desde el Decreto 3158&#47;66 y el Real Decreto 1&#47;1994 de 20 de junio&#44; texto refundido de la Ley General de Seguridad Social&#44; hasta las distintas modificaciones complementarias realizadas a lo largo del tiempo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">La valoraci&#243;n de la incapacidad&#47;invalidez no est&#225; basada en evidencias</span></p><p class="elsevierStylePara">Todas las propuestas hechas por las distintas sociedades m&#233;dicas o profesionales --ATS&#44; European Respiratory Society &#40;ERS&#41;&#44; AMA&#44; etc&#46;-- est&#225;n basadas en meras opiniones y consideraciones de expertos&#46; El grado de evidencia es&#44; por tanto&#44; muy bajo &#40;tipo D&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; las propuestas son todas ellas antiguas &#40;las m&#225;s recientes datan de hace unos 10 a&#241;os&#41;&#44; lo que permite observar lo poco que se ha avanzado en este terreno&#46; En tercer lugar&#44; a pesar de que est&#225; de moda la publicaci&#243;n de gu&#237;as y protocolos de abordaje de las distintas enfermedades y de que algunas de ellas --GOLD &#40;Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease&#41; o GINA &#40;Global Initiative for Asthma&#41; para la enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica &#40;EPOC&#41; y el asma-- pasan de las 100 p&#225;ginas&#44; en ning&#250;n apartado&#44; siquiera brevemente&#44; se toca este aspecto de valoraci&#243;n de la capacidad laboral&#46; Tan s&#243;lo se hacen referencias muy generales respecto al asma profesional o se aporta una tabla exhaustiva de posibles al&#233;rgenos profesionales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Recientemente los propios miembros asesores de las gu&#237;as de la AMA<span class="elsevierStyleSup">7</span> han publicado una revisi&#243;n de los problemas principales&#44; los defectos y las limitaciones de las gu&#237;as para la valoraci&#243;n de la incapacidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Las enfermedades profesionales</span></p><p class="elsevierStylePara">Cuando el proceso patol&#243;gico &#40;asma profesional&#44; alveolitis al&#233;rgica extr&#237;nseca o neumonitis por hipersensibilidad&#44; neumoconiosis&#44; etc&#46;&#41; queda bien establecido&#44; es fundamental el alejamiento de la fuente causal&#44; medida que siempre se recomienda&#46; Puede ser necesario reubicar al individuo en otros puestos de la empresa o considerar la invalidez seg&#250;n el grado de afectaci&#243;n&#46; A pesar de la mejor&#237;a o regresi&#243;n producida por el alejamiento&#44; pueden quedar lesiones o la funci&#243;n residual puede verse alterada&#44; por lo que se aconseja realizar una revaluaci&#243;n al cabo de 2 a&#241;os&#46; El cuadro de enfermedades profesionales puede consultarse en la referencia legal vigente<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; donde se encuentran desglosadas&#46; El Anuario de Estad&#237;sticas Laborales y Asuntos Sociales contabiliza los casos anuales reconocidos y&#44; aun juntando los distintos ep&#237;grafes&#44; el n&#250;mero de casos &#40;menos de 700 por a&#241;o&#41; es claramente inferior a cualquier estimaci&#243;n que podamos hacer&#46; Es llamativo&#44; por ejemplo&#44; que la neumonitis por hipersensibilidad no est&#233; recogida en el cuadro de enfermedades profesionales&#44; aunque est&#225; en fase de nueva redacci&#243;n&#46; A los interesados en el tema en nuestro medio aconsejamos alguna revisi&#243;n al respecto<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Otros factores a tener en cuenta</span></p><p class="elsevierStylePara">Entre los factores que deben considerarse se encuentran los relativos a la enfermedad &#40;valoraci&#243;n&#44; grado y gravedad&#41;&#46; Es necesario que la evaluaci&#243;n se haga tras haberse completado el tratamiento y en situaci&#243;n de estabilidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otros factores son los relativos al propio paciente&#44; que pueden ser tanto motivadores como de exageraci&#243;n o simulaci&#243;n&#46; Por ejemplo&#44; hace tiempo se public&#243; que la disnea era mayor en los pacientes con EPOC que acud&#237;an para una valoraci&#243;n laboral que en quienes acud&#237;an por otras causas&#44; con el mismo grado de obstrucci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; As&#237; pues&#44; es necesario saber identificar a los simuladores&#46; Por ejemplo&#44; un individuo puede simular un esfuerzo insuficiente con una parada espont&#225;nea m&#225;s temprana&#44; pero la revisi&#243;n de la prueba de esfuerzo &#40;reserva respiratoria y card&#237;aca amplia&#44; no llegar al umbral anaer&#243;bico&#44; falta de reproducibilidad&#44; etc&#46;&#41; permite detectarlo al personal entrenado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado&#44; las personas motivadas son muy capaces de realizar actividades variadas&#44; e incluso importantes&#44; a pesar de presentar grandes limitaciones f&#237;sicas &#40;parapl&#233;jicos&#44; atletas paraol&#237;mpicos&#44; afectados de enfermedades degenerativas&#44; como el caso del Prof&#46; Hawkins&#44; etc&#46;&#41;&#46; Por tanto&#44; se trata de evaluar la gravedad&#44; el pron&#243;stico&#44; etc&#46; de la enfermedad respiratoria para que&#44; si el individuo lo desea&#44; tenga derecho a una cobertura y protecci&#243;n&#44; no de determinar que es incapaz de realizar cualquier tipo de actividad continuada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las posibilidades econ&#243;micas y el grado de cobertura&#44; p&#250;blica o privada&#44; de los distintos sistemas de seguridad social hacen que la aplicaci&#243;n acabe siendo muy diferente seg&#250;n los pa&#237;ses&#44; y en una buena parte del mundo no desarrollado ni siquiera existe tal cobertura&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existen tambi&#233;n factores dependientes del propio evaluador&#46; El especialista debe estar familiarizado con estos temas y es el m&#225;s indicado para describir la enfermedad&#44; su gravedad&#44; la afectaci&#243;n y el pron&#243;stico&#46; Aunque no les compete dictaminar la incapacidad ni entrar en consideraciones de intencionalidad o jur&#237;dicas&#44; su opini&#243;n debe ser importante&#44; e incluso puede actuar de perito y experto en caso de reclamaciones sobre el tema&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los equipos de valoraci&#243;n de incapacidades de cada provincia son &#243;rganos colegiados integrados por m&#233;dicos&#44; inspectores de trabajo&#44; t&#233;cnicos&#44; etc&#46; y dependen del Ministerio de Trabajo &#40;Instituto Nacional de Seguridad Social&#41;&#46; Act&#250;an en el &#225;mbito auton&#243;mico como direcciones provinciales de trabajo&#44; salvo en algunos casos en los que la gesti&#243;n est&#225; transferida &#40;p&#46; ej&#46;&#44; Catalu&#241;a y Navarra&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#191;Cu&#225;l es el coste energ&#233;tico de las distintas profesiones&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara">Tras evaluar el grado de afectaci&#243;n y la gravedad de la enfermedad hay que dar el paso siguiente&#44; que consiste en comprobar si la capacidad residual del paciente le permite o no desempe&#241;ar una determinada profesi&#243;n o actividad laboral&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para la valoraci&#243;n del coste energ&#233;tico de las distintas profesiones y ocupaciones se dispone tan s&#243;lo de meras aproximaciones&#44; a veces de datos extrapolados&#44; refundidos y antiguos&#46; Adem&#225;s&#44; una misma actividad puede tener un consumo energ&#233;tico muy distinto dependiendo del grado de mecanizaci&#243;n o instrumental utilizado&#46; De todas formas&#44; existen algunos trabajos cuya lectura&#44; a falta de otros mejores&#44; recomendamos y con los cuales el lector puede hacerse una idea aproximada<span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Valoraci&#243;n de los procesos respiratorios m&#225;s habituales</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">EPOC</span></p><p class="elsevierStylePara">Un reciente trabajo de la American Lung Association revela que el 51&#37; de los pacientes con EPOC reconocen limitaciones en su capacidad para trabajar<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#44; un 70&#37; limitaciones f&#237;sicas&#44; un 56&#37; impedimentos para sus labores en el hogar&#44; un 53&#37; para las actividades sociales&#44; un 50&#37; reconoce problemas para dormir y un 46&#37; para sus actividades familiares&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Criterios espirogr&#225;ficos de incapacidad grave&#46;</span> La valoraci&#243;n de la gravedad y el grado de incapacidad en la EPOC se basan fundamentalmente --y a veces exclusivamente-- en el volumen espiratorio forzado en el primer segundo &#40;FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#41; tras la administraci&#243;n de broncodilatadores&#46; En la tabla I&#44; donde se recogen los criterios de la ATS&#44; la ERS y la AMA con modificaciones personales&#44; se observa que el grado m&#225;ximo &#40;grado IV&#41; o grave se define por un FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> o un FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#47;capacidad vital forzada &#40;FVC&#41; tras la administraci&#243;n de broncodilatadores menor del 40&#37; de los valores te&#243;ricos o una difusi&#243;n inferior al 40&#37; del valor te&#243;rico&#46; Parece razonable que un paciente con EPOC en esta situaci&#243;n se considere incapacitado para cualquier actividad laboral&#44; aunque la decisi&#243;n no est&#233; basada en ninguna evidencia cient&#237;fica ni en trabajos lo suficientemente amplios&#44; aleatorios y reglados respecto al tema&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las clasificaciones de la gravedad de la EPOC propuestas por Sociedad Espa&#241;ola de Neumolog&#237;a y Cirug&#237;a Tor&#225;cica &#40;SEPAR&#41; y la Sociedad Neumol&#243;gica Brit&#225;nica coinciden en considerarla grave cuando el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> es inferior al 40&#37;&#46; Existen&#44; sin embargo&#44; diferencias respecto de las clasificaciones de la ATS o ERS que pueden crear equ&#237;vocos&#46; Incluso la clasificaci&#243;n de la GOLD era poco pr&#225;ctica&#44; aunque acaba de proponer una clasificaci&#243;n m&#225;s acorde&#59; ahora considera EPOC grave los casos con un FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> inferior al 50&#37; y muy graves con un FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> menor del 30&#37;&#44; o bien inferior al 50&#37; sumado a la existencia de fallo respiratorio cr&#243;nico<br></br> --presi&#243;n arterial de ox&#237;geno &#40;PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; &#60; 60 mmHg&#44; presi&#243;n arterial de anh&#237;drido carb&#243;nico &#40;PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; &#62; 50 mmHg o existencia de <span class="elsevierStyleItalic">cor pulmonale</span>--&#46; Una propuesta para el debate y para la validaci&#243;n futura ser&#237;a considerar todos los casos graves y muy graves de la EPOC seg&#250;n la propuesta GOLD como invalidez absoluta &#40;FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> &#60; 50&#37;&#41;&#59; entonces tendr&#237;amos casi los mismos criterios que para los l&#237;mites a&#250;n m&#225;s exigentes propuestos antiguamente&#46; La reciente gu&#237;a conjunta de la ERS y ATS<span class="elsevierStyleSup">14</span> recoge los mismos conceptos y grados de gravedad de la EPOC que en la GOLD&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los criterios propuestos por la AMA pueden resultar m&#225;s equ&#237;vocos&#46; La clasificaci&#243;n de grave la hacen similar a los criterios mencionados&#44; pero a esa situaci&#243;n le asignan una incapacidad del 51-100&#37;&#46; Esto supone que se pueda asignar una valoraci&#243;n s&#243;lo intermedia&#44; aun en casos de enfermedad grave y evolucio-nada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Criterios gasom&#233;ticos&#46;</span> La gasometr&#237;a puede complementar los criterios espirom&#233;tricos&#46; Un grado de hipoxemia suficiente para prescribir oxigenoterapia domiciliaria continua &#40;PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#60; 55 mmHg&#44; o entre 55 y 60 mmHg con signos de <span class="elsevierStyleItalic">cor pulmonale</span>&#41; indicar&#237;a una situaci&#243;n de invalidez importante&#46; Un aumento de la PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> mayor de 50 mmHg en situaci&#243;n estable&#44; tras descartar otros procesos que pudieran provocarlo&#44; tendr&#237;a una consideraci&#243;n parecida&#46; Sin embargo&#44; en nuestra experiencia<span class="elsevierStyleSup">15</span> estos criterios gasom&#233;tricos posiblemente lleven a incorporar s&#243;lo unos pocos casos m&#225;s a los ya definidos por el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Difusi&#243;n&#46;</span> Una difusi&#243;n menor del 40&#37; tendr&#237;a la misma valoraci&#243;n de incapacidad absoluta y pocos dudar&#237;an que ese l&#237;mite tan extremo no suponga una muy grave afectaci&#243;n pulmonar de tipo enfisematoso o de afectaci&#243;n vascular&#46; Tampoco este criterio a&#241;ade muchos casos a la valoraci&#243;n espirom&#233;trica en el caso de la EPOC<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Valoraci&#243;n de la afectaci&#243;n moderada y leve&#46; Pruebas de esfuerzo&#46;</span> Mucho m&#225;s dif&#237;cil a&#250;n es valorar los casos de afectaci&#243;n moderada y su posible repercusi&#243;n&#46; En tales circunstancias &#40;aunque no exclusivamente&#41;&#44; convendr&#237;a practicar pruebas de esfuerzo&#46; Un consumo de ox&#237;geno m&#225;ximo menor de 15 ml&#47;mm o de 4&#44;3 MET &#40;equivalentes metab&#243;licos&#41;&#44; o menor en un 50 o un 60&#37; del consumo te&#243;rico m&#225;ximo&#44; es el l&#237;mite m&#225;s habitualmente propuesto para definir la afectaci&#243;n grave y se considera sin&#243;nimo de incapacidad importante para cualquier clase de actividad laboral&#46; Expresarlo en porcentaje de los valores te&#243;ricos parece m&#225;s correcto&#44; como con cualquier par&#225;metro funcional&#44; pero eso exige valores de normalidad de esfuerzo validados para nuestra poblaci&#243;n&#44; y en la poblaci&#243;n europea o mediterr&#225;nea no est&#225;n bien establecidos&#46; El l&#237;mite del 60&#37; como sin&#243;nimo de afectaci&#243;n grave posiblemente deba modificarse&#44; al ser poco exigente en la pr&#225;ctica habitual&#44; y sustituirse por un 50&#37;&#44; pero tambi&#233;n habr&#237;a que validarlo&#44; lo que todav&#237;a no se ha llevado a cabo&#44; salvo como aproximaciones muy iniciales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La ERS<span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span> propone la valoraci&#243;n como un porcentaje de incapacidad &#40;de acuerdo con el valor de la prueba de esfuerzo&#41;&#44; expresada respecto al valor te&#243;rico y al l&#237;mite inferior de la normalidad &#40;incapacidad &#91;consumo m&#225;ximo de ox&#237;geno &#123;VO<span class="elsevierStyleInf">2m&#225;x</span>&#125; te&#243;rico &#173;1&#44;64 desviaciones est&#225;ndar &#123;DE&#125;&#93; &#173; VO<span class="elsevierStyleInf">2m&#225;x</span> medido&#47;10<span class="elsevierStyleSup">&#173;2</span> &#91;VO<span class="elsevierStyleInf">2m&#225;x</span> te&#243;rico &#173;1&#44;64 DE&#93; &#173; 22&#44; expresado en porcentaje&#41;&#46; Respecto a la valoraci&#243;n espirom&#233;trica&#44; es similar a la de la ATS&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una propuesta tambi&#233;n recomendada es considerar que si el trabajo o profesi&#243;n a realizar est&#225; por encima del 40&#37; del m&#225;ximo medido&#44; el paciente no ser&#237;a capaz de soportar la actividad a lo largo de una jornada laboral<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; En nuestra experiencia este criterio ser&#237;a ambiguo y muy ben&#233;volo&#44; pues clasificar&#237;a como invalideces intermedias a pacientes que posiblemente no presentan afectaci&#243;n y que tienen una prueba de esfuerzo conservada &#40;VO<span class="elsevierStyleInf">2m&#225;x</span> &#62; 25 ml&#47;min&#41;<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una desaturaci&#243;n importante durante el esfuerzo ser&#237;a tambi&#233;n un factor adicional a considerar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#191;<span class="elsevierStyleItalic">Otros datos&#63;</span> Sabemos que un bajo peso ponderal es un criterio de gravedad y mal pron&#243;stico en la EPOC&#44; por lo que podr&#237;a discutirse la incorporaci&#243;n complementaria de un &#237;ndice de masa corporal muy disminuido como factor adicional &#40;&#191;&#60; 21 kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#63;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cada vez resulta m&#225;s evidente que la caracterizaci&#243;n de la EPOC s&#243;lo por el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> es excesivamente simple e incompleta&#46; La caracterizaci&#243;n fenot&#237;pica de la EPOC parece cada vez m&#225;s necesaria&#46; Sabemos que el grado de nutrici&#243;n antes mencionado&#44; el de insuflaci&#243;n y su empeoramiento con el esfuerzo&#44; la valoraci&#243;n detallada de la disnea y la valoraci&#243;n de la calidad de vida &#40;la repercusi&#243;n real del proceso patol&#243;gico en el paciente&#41; son factores importantes&#46; La calidad de vida est&#225; relacionada con la gravedad y es un predictor del n&#250;mero de ingresos hospitalarios&#46; Sabemos que la mortalidad a los 5 a&#241;os en los pacientes con EPOC tras su primer ingreso hospitalario&#44; y m&#225;s si han precisado ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; es alta&#44; por lo que &#233;stos podr&#237;an ser factores a considerar&#46; Si la previsi&#243;n de a&#241;os de vida es corta en un paciente&#44; podr&#237;a ser razonable que en esos pocos a&#241;os&#44; si quisiese&#44; no tuviese que realizar ya actividad laboral&#46; Sin embargo&#44; incorporar estos par&#225;metros a la valoraci&#243;n de la incapacidad&#47;invalidez resulta muy dif&#237;cil&#44; disponemos de pocos datos y l&#237;mites relacionados para discriminar seg&#250;n grados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El sistema multidimensional propuesto recientemente por Celli et al<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#44; el BODE&#44; incorpora 4 par&#225;metros para valorar mejor la EPOC&#58; el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#44; el &#237;ndice de masa corporal&#44; la valoraci&#243;n de la capacidad de esfuerzo &#40;prueba de marcha de 6 min&#41; y la disnea --valorada por la escala del Medical Research Council &#40;MRC&#41; brit&#225;nico--&#46; La escala BODE&#44; que ofrece una puntuaci&#243;n de 0 a 10 puntos&#44; tuvo un valor predictivo sobre la mortalidad mayor que el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#46; Parece razonable proponer la validaci&#243;n del BODE para la valoraci&#243;n de la capacidad laboral&#46; Incorporar el n&#250;mero de ingresos por causa respiratoria&#44; las ventilaciones mec&#225;nicas previas o alg&#250;n sencillo test espec&#237;fico de calidad de vida completar&#237;a a&#250;n m&#225;s la aproximaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; aparte de los l&#237;mites emp&#237;ricos m&#225;s cl&#225;sicos&#44; una propuesta para considerar que existe afectaci&#243;n grave ser&#237;a un FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> y&#47;o VO<span class="elsevierStyleInf">2m&#225;x</span> inferiores al 50&#37; de los valores te&#243;ricos&#44; o un FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> mayor del 50&#37; pero con datos en estabilidad y fuera de agudizaci&#243;n de fallo respiratorio cr&#243;nico &#40;PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#60; 60 mmHg o PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#62; 50 mmHg&#44; o existencia de <span class="elsevierStyleItalic">cor pulmonale</span>&#41; o una difusi&#243;n inferior al 40&#37; del valor te&#243;rico&#46; Incorporar los grados III o IV del MRC &#40;con los problemas de la subjetividad que esto supone&#41;&#44; un &#237;ndice de masa corporal inferior a 21 kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> o una prueba de marcha de 6 min &#40;&#60; 249&#41; podr&#237;a caracterizar a&#250;n mejor la valoraci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fibrosis pulmonar idiop&#225;tica&#44; enfermedad intersticial y neumopat&#237;as restrictivas</span></p><p class="elsevierStylePara">La mayor parte de los inconvenientes &#40;falta de evidencias y problemas de valoraci&#243;n&#41; son similares a los ya descritos para la EPOC&#46; Adem&#225;s&#44; los l&#237;mites espirom&#233;tricos&#44; de difusi&#243;n y de las pruebas de esfuerzo que se han propuesto son los mismos &#40;tabla I&#41;&#46; Sin embargo&#44; habr&#237;a que se&#241;alar que los datos espirom&#233;tricos en estos casos suelen referirse preferentemente a la FVC&#59; una FVC inferior al 50&#37; del valor te&#243;rico indicar&#237;a una grave afectaci&#243;n&#46; El descenso de la difusi&#243;n &#40;&#60; 40&#37;&#41; ser&#237;a un par&#225;metro que claramente podr&#237;a utilizarse en este tipo de procesos&#46; Tambi&#233;n podr&#237;an proponerse l&#237;mites similares para las pruebas de esfuerzo&#44; aunque en estos casos el problema de las desaturaciones puede tener m&#225;s relieve&#46; La bibliograf&#237;a espec&#237;fica sigue siendo demasiado antigua<span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span>&#44; incluso la menos espec&#237;fica<span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v40nSupl.5-13077884tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Aunque no se suelen recoger como criterios para la valoraci&#243;n de la capacitaci&#243;n&#44; la afectaci&#243;n de los intercambios y la repercusi&#243;n gasom&#233;trica ser&#237;an par&#225;metros claramente complementarios&#46; Una PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> menor de 60 mmHg ser&#237;a un l&#237;mite algo emp&#237;rico pero razonable&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Posiblemente el l&#237;mite para la FVC sea demasiado exigente&#44; pues los criterios de selecci&#243;n para un trasplante son&#58; enfermedad sintom&#225;tica o progresiva que no responde al tratamiento y una FVC menor del 60&#37; e incluso mayor en alg&#250;n caso&#46; Por lo tanto&#44; ser&#237;a incongruente incluir en la valoraci&#243;n laboral criterios m&#225;s exigentes que para un trasplante pulmonar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tampoco las recomendaciones de abordaje de estos procesos emitidas consensuadamente por la ATS y la ERS&#44; ni las de la SEPAR recientes&#44; tocan para nada este aspecto de valoraci&#243;n e incapacidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los casos de enfermedades intersticiales ocupacionales &#40;silicosis&#44; antracosis&#44; asbestosis&#44; talcosis&#44; beriliosis&#44; fibrosis por inhalaci&#243;n de metales pesados&#44; etc&#46;&#41; los datos de afectaci&#243;n radiol&#243;gica &#40;cl&#225;sicos criterios ILO&#44; por International Labor Office&#41; suelen considerarse tambi&#233;n&#46; Parece claro que con los grandes avances en las t&#233;cnicas de imagen &#40;tomograf&#237;a computarizada&#44; tomograf&#237;a computarizada de alta resoluci&#243;n&#44; tomograf&#237;a helicoidal&#44; etc&#46;&#41; estos procedimientos deben ir incorpor&#225;ndose en la valoraci&#243;n&#46; Son precisas&#44; sin embargo&#44; investigaciones y aproximaciones en este sentido&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De nuevo&#44; para los casos de afectaci&#243;n intermedia ser&#237;a necesaria una valoraci&#243;n mediante pruebas de esfuerzo&#46; Los l&#237;mites de gravedad mencionados&#44; la desaturaci&#243;n o la coexistencia de hipertensi&#243;n arterial pulmonar podr&#237;an ser &#237;ndices complementarios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Factores propios del proceso diagn&#243;stico concreto puede hacernos en alg&#250;n caso matizar alg&#250;n aspecto pron&#243;stico y en otros aconsejar la separaci&#243;n del agente causal&#44; por ejemplo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">El asma bronquial</span></p><p class="elsevierStylePara">En el asma bronquial hay aspectos peculiares&#44; abordados en parte en la introducci&#243;n&#44; respecto a la reversibilidad&#44; el deterioro residual y la repercusi&#243;n en las actividades&#46; Hace 10 a&#241;os la ATS public&#243; una gu&#237;a espec&#237;fica para valorar la incapacidad-invalidez producida por el asma<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; Las gu&#237;as GINA &#40;internacional&#41; y GEMA &#40;Gu&#237;a Espa&#241;ola de Manejo del Asma&#41; se refieren a los aspectos de valoraci&#243;n de la capacidad laboral&#44; salvo en referencias muy superficiales al asma profesional&#44; donde especifican al menos c&#243;mo poder establecer el diagn&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Respecto al asma profesional&#44; una vez establecido el diagn&#243;stico hay que evitar la exposici&#243;n del paciente y&#44; por tanto&#44; reubicarlo en otro puesto sin riesgo&#44; si es posible&#46; Tambi&#233;n cabe la posibilidad de la jubilaci&#243;n anticipada en alg&#250;n caso o la percepci&#243;n de una indemnizaci&#243;n en otros&#46; En general se propone revaluar la situaci&#243;n a los 2 a&#241;os&#44; comprobar la afectaci&#243;n residual y proceder entonces en la valoraci&#243;n como en el caso del asma en general&#46; El asma profesional en nuestra legislaci&#243;n se incluye en el apartado de enfermedades profesionales producidas por agentes qu&#237;micos &#40;se listan hasta 43 agentes&#41; y en otros apartados de enfermedades profesionales provocadas por la inhalaci&#243;n de sustancias y agentes no incluidos en otros ep&#237;grafes<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para la valoraci&#243;n de la incapacidad en el asma&#44; la ATS propone un sistema de puntuaciones &#40;tabla II&#41; en que se tienen en cuenta 3 apartados&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> espirom&#233;trico&#44; puntuado de 0 a 4 &#40;FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> &#60; 50&#37;&#58; 4 puntos&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> grado de reversibilidad o de hiperreactividad&#44; con una puntuaci&#243;n de 0 a 3&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> necesidad de medicaci&#243;n&#44; con puntuaci&#243;n de 0 a 4 &#40;necesidad de broncodilatadores&#44; corticoides inhalados a dosis altas y esteroides sist&#233;micos a diario&#58; 4 puntos&#41;&#46; El grado de deterioro supone la suma de los 3 apartados y su divisi&#243;n luego de 0 a V &#40;tabla III&#41;&#46; El grado IV &#40;grave&#41; equivale a 10-11 puntos&#44; y el V al asma no controlada a pesar de un tratamiento m&#225;ximo &#40;FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> &#60; 50&#37; a pesar de tomar &#8805; 20 mg de prednisolona&#47;d&#237;a&#41;&#46; Estos l&#237;mites y puntuaciones no est&#225;n validados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v40nSupl.5-13077884tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v40nSupl.5-13077884tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En las gu&#237;as antes citadas&#44; la gravedad cl&#237;nica &#40;asma persistente-moderada o persistente-grave&#41; y la necesidad terap&#233;utica son aproximaciones diagn&#243;sticas bastante parecidas a lo ya descrito&#46; Aunque las evidencias tambi&#233;n son escasas &#40;tipo D&#41;&#44; los criterios de asma de dif&#237;cil control tambi&#233;n podr&#237;an servir como criterios complementarios y adicionales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Apnea del sue&#241;o</span></p><p class="elsevierStylePara">La apnea del sue&#241;o hace que aumenten los accidentes de tr&#225;fico&#44; hecho firmemente establecido&#46; La existencia de hipersomnolencia hace que la menor capacidad de reacci&#243;n y el sue&#241;o puedan provocar no s&#243;lo accidentes en conductores&#44; sino tambi&#233;n en algunos trabajos industriales o en puestos en que se maneje maquinaria de riesgo&#46; Indudablemente&#44; el diagn&#243;stico de apnea con hipersomnolencia no tratada puede invalidar temporalmente para el desempe&#241;o de algunos trabajos&#44; como es el caso de los conductores profesionales &#40;camioneros&#44; conductores de autocares&#44; transporte escolar&#44; comerciales que viajan continuamente&#44; etc&#46;&#41; dado el riesgo de accidentes&#46; La legislaci&#243;n sobre este tema es desigual y&#44; en general&#44; s&#243;lo se notifican los casos muy evidentes con antecedentes de accidentes previos&#46; Si bien la mayor&#237;a de los pacientes con apneas puede conducir sin peligro y algunos pueden mantener el estado de alerta en condiciones motivadoras&#44; parece claro que en los casos de conductores profesionales&#44; de pilotos de avi&#243;n &#40;en quienes los controles y las exigencias son mayores y continuados&#41; y en otras situaciones similares la apnea del sue&#241;o con hipersomnolencia no tratada puede incapacitarlos para su trabajo&#46; En algunas legislaciones se exige un per&#237;odo de meses de tratamiento y la comprobaci&#243;n con un nuevo estudio antes de concederles el permiso adecuado&#46; Si los factores predisponentes se mantienen aun con tratamiento en algunos casos&#44; ser&#237;a razonable una recolocaci&#243;n de menor riesgo o una compensaci&#243;n&#44; pero esto no est&#225; suficientemente desarrollado en la mayor parte de los casos&#46; El tema es complejo y supone unas responsabilidades e implicaci&#243;n del especialista en algunos casos de dif&#237;cil delimitaci&#243;n&#46; Existen revisiones y recomendaciones promovidas por la ATS o&#44; recientemente&#44; por la ERS sobre este tema cuya lectura aconsejamos<span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span>&#46;</p>"
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Valoración de la capacidad laboral e incapacidad/invalidez en las enfermedades respiratorias
Evaluating Fitness to Work and Occupational Invalidity/ Disability in Respiratory Diseases
T. Montemayora, F. Ortegaa, P. Cejudoa, H. Sánchez Rieraa
a Unidad Médico-Quirúrgica de Enfermedades Respiratorias. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla. España.
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Impairment</span> &#40;d&#233;ficit o p&#233;rdida&#41;&#44; definida como una p&#233;rdida o anormalidad psicol&#243;gica&#44; fisiol&#243;gica&#44; anat&#243;mica&#44; estructural o funcional ocasionada por la enfermedad y medida objetivamente&#46; Puede ser temporal o permanente y variable seg&#250;n su gravedad y evoluci&#243;n&#46; En general&#44; y aplicada a neumolog&#237;a&#44; se tratar&#237;a de la valoraci&#243;n funcional elemental&#44; valoraci&#243;n radiol&#243;gica o anat&#243;mica que caracterice el proceso y su diagn&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46; Disability</span> &#40;s&#237;ntomas&#44; capacidad de esfuerzo&#41;<span class="elsevierStyleItalic">&#44;</span> definida como incapacidad o dificultad &#40;s&#237;ntomas&#44; capacidad de esfuerzo&#41; que la enfermedad ocasiona en el individuo para la realizaci&#243;n de tareas o actividades&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46; Handicap</span> &#40;minusval&#237;a o invalidez&#41;&#44; que ser&#237;a la repercusi&#243;n negativa que una enfermedad ocasionar&#237;a a un individuo para sus actividades personales&#44; de cuidados&#44; sociales y laborales&#46; La repercusi&#243;n en la calidad de vida entrar&#237;a en este apartado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La American Thoracic Society &#40;ATS&#41;&#44; la American Medical Association &#40;AMA&#41; y otras sociedades suelen distinguir s&#243;lo 2 categor&#237;as&#58; la <span class="elsevierStyleItalic">disability</span> o incapacidad&#44; que reunir&#237;a los 2 primeros apartados de la OMS&#44; y el <span class="elsevierStyleItalic">handicap</span> entendido como invalidez<span class="elsevierStyleSup">2-4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Recientemente&#44; en el a&#241;o 2001&#44; la OMS ha actualizado su clasificaci&#243;n de funcionamiento sobre las discapacidades y los estados de salud<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Habla de estructura-funci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">impairment</span>&#44; de actividades &#40;limitaciones&#41; por <span class="elsevierStyleItalic">disability</span> o incapacidad y participaci&#243;n &#40;con sus restricciones&#41; en vez de minusval&#237;as e invalideces&#46; Se intenta huir de t&#233;rminos que suenen peyorativos o que sean de car&#225;cter negativo&#46; Se incluir&#237;a&#44; adem&#225;s&#44; la acci&#243;n de factores ambientales o del entorno &#40;facilitadores o barrera&#41; y de factores personales&#46; De todas maneras&#44; esta clasificaci&#243;n posiblemente tenga m&#225;s utilidad a efectos de unificaci&#243;n terminol&#243;gica para trabajos amplios comparativos y para la creaci&#243;n de bases de datos amplias o de registros que para su aplicaci&#243;n al tema concreto que nos ocupa&#44; aunque ser&#237;a bueno tenerla presente para propuestas futuras&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En Espa&#241;a las disposiciones legales utilizan la terminolog&#237;a siguiente&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46; Incapacidad laboral transitoria&#44;</span> o situaci&#243;n en la que los trabajadores se encuentran incapacitados temporalmente para trabajar por enfermedad com&#250;n&#44; profesional&#44; accidente&#44; sea o no laboral&#44; o por maternidad&#46; El per&#237;odo m&#225;ximo de percepci&#243;n del subsidio es de 12 meses&#44; prorrogables por otros 6 en caso de accidente de trabajo o enfermedad&#46; Los per&#237;odos de incapacidad laboral transitoria producidos por el mismo proceso se suman para el per&#237;odo m&#225;ximo&#44; aunque se hubiesen producido per&#237;odos de actividad laboral&#44; siempre que &#233;stos sean inferiores a 6 meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46; Invalidez provisional</span>&#46; Se alcanza este grado&#44; una vez agotado el per&#237;odo de incapacidad laboral transitoria&#44; cuando el individuo no est&#225; curado&#44; siempre que la invalidez no se prevea definitiva&#46; M&#225;ximo de 6 a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46; Invalidez permanente</span>&#46; Situaci&#243;n del trabajador que&#44; despu&#233;s de haber seguido el tratamiento previsto y de haber recibido el alta m&#233;dica &#40;&#63;&#41;&#44; presenta reducciones anat&#243;micas o funcionales graves&#44; susceptibles de una determinaci&#243;n objetiva y previsiblemente definitivas&#44; que disminuyan su capacidad laboral&#46; Existen varios grados de incapacidad o invalidez &#40;aqu&#237; se agrupan ambos conceptos&#41;&#44; que pueden ser&#58;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173;<span class="elsevierStyleItalic">Incapacidad permanente parcial</span> para la profesi&#243;n habitual&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173;<span class="elsevierStyleItalic">Incapacidad permanente total</span> para la profesi&#243;n habitual&#44; siempre que la persona pueda dedicarse a otra distinta&#46; La cuant&#237;a de la prestaci&#243;n equivaldr&#237;a al 55&#37; de la base reguladora&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173;<span class="elsevierStyleItalic">Incapacidad permanente total cualificada&#44;</span> cuando por su edad&#44; falta de preparaci&#243;n general o especializada&#44; u otras circunstancias sociales y laborales del lugar de residencia&#44; se presupone que el individuo dif&#237;cilmente va a obtener un nuevo empleo aun en una actividad distinta de la suya&#46; La edad que se establece ser&#225;&#44; como m&#225;ximo&#44; de 55 a&#241;os&#46; La cuant&#237;a puede llegar al 75&#37; de la base reguladora&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173;<span class="elsevierStyleItalic">Incapacidad permanente absoluta&#44;</span> esto es&#44; para todo tipo de trabajo&#46; Inhabilita al trabajador para cualquier profesi&#243;n u oficio&#46; La cuant&#237;a de la prestaci&#243;n ser&#225; del 100&#37; de la base reguladora&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173;<span class="elsevierStyleItalic">Gran invalidez&#44;</span> situaci&#243;n en la que se requiere de otra persona para llevar a cabo las actividades esenciales de la vida&#46; La cuant&#237;a de la prestaci&#243;n ser&#225; del 100&#37; de la base reguladora&#44; incrementada en un 50&#37;&#44; destinado a la persona que atiende al individuo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A los interesados en revisar la legislaci&#243;n y las normas aplicables&#44; les recomendamos la p&#225;gina <span class="elsevierStyleItalic">web</span> del Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#44; donde se puede consultar desde el Decreto 3158&#47;66 y el Real Decreto 1&#47;1994 de 20 de junio&#44; texto refundido de la Ley General de Seguridad Social&#44; hasta las distintas modificaciones complementarias realizadas a lo largo del tiempo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">La valoraci&#243;n de la incapacidad&#47;invalidez no est&#225; basada en evidencias</span></p><p class="elsevierStylePara">Todas las propuestas hechas por las distintas sociedades m&#233;dicas o profesionales --ATS&#44; European Respiratory Society &#40;ERS&#41;&#44; AMA&#44; etc&#46;-- est&#225;n basadas en meras opiniones y consideraciones de expertos&#46; El grado de evidencia es&#44; por tanto&#44; muy bajo &#40;tipo D&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; las propuestas son todas ellas antiguas &#40;las m&#225;s recientes datan de hace unos 10 a&#241;os&#41;&#44; lo que permite observar lo poco que se ha avanzado en este terreno&#46; En tercer lugar&#44; a pesar de que est&#225; de moda la publicaci&#243;n de gu&#237;as y protocolos de abordaje de las distintas enfermedades y de que algunas de ellas --GOLD &#40;Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease&#41; o GINA &#40;Global Initiative for Asthma&#41; para la enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica &#40;EPOC&#41; y el asma-- pasan de las 100 p&#225;ginas&#44; en ning&#250;n apartado&#44; siquiera brevemente&#44; se toca este aspecto de valoraci&#243;n de la capacidad laboral&#46; Tan s&#243;lo se hacen referencias muy generales respecto al asma profesional o se aporta una tabla exhaustiva de posibles al&#233;rgenos profesionales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Recientemente los propios miembros asesores de las gu&#237;as de la AMA<span class="elsevierStyleSup">7</span> han publicado una revisi&#243;n de los problemas principales&#44; los defectos y las limitaciones de las gu&#237;as para la valoraci&#243;n de la incapacidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Las enfermedades profesionales</span></p><p class="elsevierStylePara">Cuando el proceso patol&#243;gico &#40;asma profesional&#44; alveolitis al&#233;rgica extr&#237;nseca o neumonitis por hipersensibilidad&#44; neumoconiosis&#44; etc&#46;&#41; queda bien establecido&#44; es fundamental el alejamiento de la fuente causal&#44; medida que siempre se recomienda&#46; Puede ser necesario reubicar al individuo en otros puestos de la empresa o considerar la invalidez seg&#250;n el grado de afectaci&#243;n&#46; A pesar de la mejor&#237;a o regresi&#243;n producida por el alejamiento&#44; pueden quedar lesiones o la funci&#243;n residual puede verse alterada&#44; por lo que se aconseja realizar una revaluaci&#243;n al cabo de 2 a&#241;os&#46; El cuadro de enfermedades profesionales puede consultarse en la referencia legal vigente<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; donde se encuentran desglosadas&#46; El Anuario de Estad&#237;sticas Laborales y Asuntos Sociales contabiliza los casos anuales reconocidos y&#44; aun juntando los distintos ep&#237;grafes&#44; el n&#250;mero de casos &#40;menos de 700 por a&#241;o&#41; es claramente inferior a cualquier estimaci&#243;n que podamos hacer&#46; Es llamativo&#44; por ejemplo&#44; que la neumonitis por hipersensibilidad no est&#233; recogida en el cuadro de enfermedades profesionales&#44; aunque est&#225; en fase de nueva redacci&#243;n&#46; A los interesados en el tema en nuestro medio aconsejamos alguna revisi&#243;n al respecto<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Otros factores a tener en cuenta</span></p><p class="elsevierStylePara">Entre los factores que deben considerarse se encuentran los relativos a la enfermedad &#40;valoraci&#243;n&#44; grado y gravedad&#41;&#46; Es necesario que la evaluaci&#243;n se haga tras haberse completado el tratamiento y en situaci&#243;n de estabilidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otros factores son los relativos al propio paciente&#44; que pueden ser tanto motivadores como de exageraci&#243;n o simulaci&#243;n&#46; Por ejemplo&#44; hace tiempo se public&#243; que la disnea era mayor en los pacientes con EPOC que acud&#237;an para una valoraci&#243;n laboral que en quienes acud&#237;an por otras causas&#44; con el mismo grado de obstrucci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; As&#237; pues&#44; es necesario saber identificar a los simuladores&#46; Por ejemplo&#44; un individuo puede simular un esfuerzo insuficiente con una parada espont&#225;nea m&#225;s temprana&#44; pero la revisi&#243;n de la prueba de esfuerzo &#40;reserva respiratoria y card&#237;aca amplia&#44; no llegar al umbral anaer&#243;bico&#44; falta de reproducibilidad&#44; etc&#46;&#41; permite detectarlo al personal entrenado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado&#44; las personas motivadas son muy capaces de realizar actividades variadas&#44; e incluso importantes&#44; a pesar de presentar grandes limitaciones f&#237;sicas &#40;parapl&#233;jicos&#44; atletas paraol&#237;mpicos&#44; afectados de enfermedades degenerativas&#44; como el caso del Prof&#46; Hawkins&#44; etc&#46;&#41;&#46; Por tanto&#44; se trata de evaluar la gravedad&#44; el pron&#243;stico&#44; etc&#46; de la enfermedad respiratoria para que&#44; si el individuo lo desea&#44; tenga derecho a una cobertura y protecci&#243;n&#44; no de determinar que es incapaz de realizar cualquier tipo de actividad continuada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las posibilidades econ&#243;micas y el grado de cobertura&#44; p&#250;blica o privada&#44; de los distintos sistemas de seguridad social hacen que la aplicaci&#243;n acabe siendo muy diferente seg&#250;n los pa&#237;ses&#44; y en una buena parte del mundo no desarrollado ni siquiera existe tal cobertura&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existen tambi&#233;n factores dependientes del propio evaluador&#46; El especialista debe estar familiarizado con estos temas y es el m&#225;s indicado para describir la enfermedad&#44; su gravedad&#44; la afectaci&#243;n y el pron&#243;stico&#46; Aunque no les compete dictaminar la incapacidad ni entrar en consideraciones de intencionalidad o jur&#237;dicas&#44; su opini&#243;n debe ser importante&#44; e incluso puede actuar de perito y experto en caso de reclamaciones sobre el tema&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los equipos de valoraci&#243;n de incapacidades de cada provincia son &#243;rganos colegiados integrados por m&#233;dicos&#44; inspectores de trabajo&#44; t&#233;cnicos&#44; etc&#46; y dependen del Ministerio de Trabajo &#40;Instituto Nacional de Seguridad Social&#41;&#46; Act&#250;an en el &#225;mbito auton&#243;mico como direcciones provinciales de trabajo&#44; salvo en algunos casos en los que la gesti&#243;n est&#225; transferida &#40;p&#46; ej&#46;&#44; Catalu&#241;a y Navarra&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#191;Cu&#225;l es el coste energ&#233;tico de las distintas profesiones&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara">Tras evaluar el grado de afectaci&#243;n y la gravedad de la enfermedad hay que dar el paso siguiente&#44; que consiste en comprobar si la capacidad residual del paciente le permite o no desempe&#241;ar una determinada profesi&#243;n o actividad laboral&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para la valoraci&#243;n del coste energ&#233;tico de las distintas profesiones y ocupaciones se dispone tan s&#243;lo de meras aproximaciones&#44; a veces de datos extrapolados&#44; refundidos y antiguos&#46; Adem&#225;s&#44; una misma actividad puede tener un consumo energ&#233;tico muy distinto dependiendo del grado de mecanizaci&#243;n o instrumental utilizado&#46; De todas formas&#44; existen algunos trabajos cuya lectura&#44; a falta de otros mejores&#44; recomendamos y con los cuales el lector puede hacerse una idea aproximada<span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Valoraci&#243;n de los procesos respiratorios m&#225;s habituales</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">EPOC</span></p><p class="elsevierStylePara">Un reciente trabajo de la American Lung Association revela que el 51&#37; de los pacientes con EPOC reconocen limitaciones en su capacidad para trabajar<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#44; un 70&#37; limitaciones f&#237;sicas&#44; un 56&#37; impedimentos para sus labores en el hogar&#44; un 53&#37; para las actividades sociales&#44; un 50&#37; reconoce problemas para dormir y un 46&#37; para sus actividades familiares&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Criterios espirogr&#225;ficos de incapacidad grave&#46;</span> La valoraci&#243;n de la gravedad y el grado de incapacidad en la EPOC se basan fundamentalmente --y a veces exclusivamente-- en el volumen espiratorio forzado en el primer segundo &#40;FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#41; tras la administraci&#243;n de broncodilatadores&#46; En la tabla I&#44; donde se recogen los criterios de la ATS&#44; la ERS y la AMA con modificaciones personales&#44; se observa que el grado m&#225;ximo &#40;grado IV&#41; o grave se define por un FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> o un FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#47;capacidad vital forzada &#40;FVC&#41; tras la administraci&#243;n de broncodilatadores menor del 40&#37; de los valores te&#243;ricos o una difusi&#243;n inferior al 40&#37; del valor te&#243;rico&#46; Parece razonable que un paciente con EPOC en esta situaci&#243;n se considere incapacitado para cualquier actividad laboral&#44; aunque la decisi&#243;n no est&#233; basada en ninguna evidencia cient&#237;fica ni en trabajos lo suficientemente amplios&#44; aleatorios y reglados respecto al tema&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las clasificaciones de la gravedad de la EPOC propuestas por Sociedad Espa&#241;ola de Neumolog&#237;a y Cirug&#237;a Tor&#225;cica &#40;SEPAR&#41; y la Sociedad Neumol&#243;gica Brit&#225;nica coinciden en considerarla grave cuando el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> es inferior al 40&#37;&#46; Existen&#44; sin embargo&#44; diferencias respecto de las clasificaciones de la ATS o ERS que pueden crear equ&#237;vocos&#46; Incluso la clasificaci&#243;n de la GOLD era poco pr&#225;ctica&#44; aunque acaba de proponer una clasificaci&#243;n m&#225;s acorde&#59; ahora considera EPOC grave los casos con un FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> inferior al 50&#37; y muy graves con un FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> menor del 30&#37;&#44; o bien inferior al 50&#37; sumado a la existencia de fallo respiratorio cr&#243;nico<br></br> --presi&#243;n arterial de ox&#237;geno &#40;PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; &#60; 60 mmHg&#44; presi&#243;n arterial de anh&#237;drido carb&#243;nico &#40;PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; &#62; 50 mmHg o existencia de <span class="elsevierStyleItalic">cor pulmonale</span>--&#46; Una propuesta para el debate y para la validaci&#243;n futura ser&#237;a considerar todos los casos graves y muy graves de la EPOC seg&#250;n la propuesta GOLD como invalidez absoluta &#40;FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> &#60; 50&#37;&#41;&#59; entonces tendr&#237;amos casi los mismos criterios que para los l&#237;mites a&#250;n m&#225;s exigentes propuestos antiguamente&#46; La reciente gu&#237;a conjunta de la ERS y ATS<span class="elsevierStyleSup">14</span> recoge los mismos conceptos y grados de gravedad de la EPOC que en la GOLD&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los criterios propuestos por la AMA pueden resultar m&#225;s equ&#237;vocos&#46; La clasificaci&#243;n de grave la hacen similar a los criterios mencionados&#44; pero a esa situaci&#243;n le asignan una incapacidad del 51-100&#37;&#46; Esto supone que se pueda asignar una valoraci&#243;n s&#243;lo intermedia&#44; aun en casos de enfermedad grave y evolucio-nada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Criterios gasom&#233;ticos&#46;</span> La gasometr&#237;a puede complementar los criterios espirom&#233;tricos&#46; Un grado de hipoxemia suficiente para prescribir oxigenoterapia domiciliaria continua &#40;PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#60; 55 mmHg&#44; o entre 55 y 60 mmHg con signos de <span class="elsevierStyleItalic">cor pulmonale</span>&#41; indicar&#237;a una situaci&#243;n de invalidez importante&#46; Un aumento de la PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> mayor de 50 mmHg en situaci&#243;n estable&#44; tras descartar otros procesos que pudieran provocarlo&#44; tendr&#237;a una consideraci&#243;n parecida&#46; Sin embargo&#44; en nuestra experiencia<span class="elsevierStyleSup">15</span> estos criterios gasom&#233;tricos posiblemente lleven a incorporar s&#243;lo unos pocos casos m&#225;s a los ya definidos por el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Difusi&#243;n&#46;</span> Una difusi&#243;n menor del 40&#37; tendr&#237;a la misma valoraci&#243;n de incapacidad absoluta y pocos dudar&#237;an que ese l&#237;mite tan extremo no suponga una muy grave afectaci&#243;n pulmonar de tipo enfisematoso o de afectaci&#243;n vascular&#46; Tampoco este criterio a&#241;ade muchos casos a la valoraci&#243;n espirom&#233;trica en el caso de la EPOC<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Valoraci&#243;n de la afectaci&#243;n moderada y leve&#46; Pruebas de esfuerzo&#46;</span> Mucho m&#225;s dif&#237;cil a&#250;n es valorar los casos de afectaci&#243;n moderada y su posible repercusi&#243;n&#46; En tales circunstancias &#40;aunque no exclusivamente&#41;&#44; convendr&#237;a practicar pruebas de esfuerzo&#46; Un consumo de ox&#237;geno m&#225;ximo menor de 15 ml&#47;mm o de 4&#44;3 MET &#40;equivalentes metab&#243;licos&#41;&#44; o menor en un 50 o un 60&#37; del consumo te&#243;rico m&#225;ximo&#44; es el l&#237;mite m&#225;s habitualmente propuesto para definir la afectaci&#243;n grave y se considera sin&#243;nimo de incapacidad importante para cualquier clase de actividad laboral&#46; Expresarlo en porcentaje de los valores te&#243;ricos parece m&#225;s correcto&#44; como con cualquier par&#225;metro funcional&#44; pero eso exige valores de normalidad de esfuerzo validados para nuestra poblaci&#243;n&#44; y en la poblaci&#243;n europea o mediterr&#225;nea no est&#225;n bien establecidos&#46; El l&#237;mite del 60&#37; como sin&#243;nimo de afectaci&#243;n grave posiblemente deba modificarse&#44; al ser poco exigente en la pr&#225;ctica habitual&#44; y sustituirse por un 50&#37;&#44; pero tambi&#233;n habr&#237;a que validarlo&#44; lo que todav&#237;a no se ha llevado a cabo&#44; salvo como aproximaciones muy iniciales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La ERS<span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span> propone la valoraci&#243;n como un porcentaje de incapacidad &#40;de acuerdo con el valor de la prueba de esfuerzo&#41;&#44; expresada respecto al valor te&#243;rico y al l&#237;mite inferior de la normalidad &#40;incapacidad &#91;consumo m&#225;ximo de ox&#237;geno &#123;VO<span class="elsevierStyleInf">2m&#225;x</span>&#125; te&#243;rico &#173;1&#44;64 desviaciones est&#225;ndar &#123;DE&#125;&#93; &#173; VO<span class="elsevierStyleInf">2m&#225;x</span> medido&#47;10<span class="elsevierStyleSup">&#173;2</span> &#91;VO<span class="elsevierStyleInf">2m&#225;x</span> te&#243;rico &#173;1&#44;64 DE&#93; &#173; 22&#44; expresado en porcentaje&#41;&#46; Respecto a la valoraci&#243;n espirom&#233;trica&#44; es similar a la de la ATS&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una propuesta tambi&#233;n recomendada es considerar que si el trabajo o profesi&#243;n a realizar est&#225; por encima del 40&#37; del m&#225;ximo medido&#44; el paciente no ser&#237;a capaz de soportar la actividad a lo largo de una jornada laboral<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; En nuestra experiencia este criterio ser&#237;a ambiguo y muy ben&#233;volo&#44; pues clasificar&#237;a como invalideces intermedias a pacientes que posiblemente no presentan afectaci&#243;n y que tienen una prueba de esfuerzo conservada &#40;VO<span class="elsevierStyleInf">2m&#225;x</span> &#62; 25 ml&#47;min&#41;<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una desaturaci&#243;n importante durante el esfuerzo ser&#237;a tambi&#233;n un factor adicional a considerar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#191;<span class="elsevierStyleItalic">Otros datos&#63;</span> Sabemos que un bajo peso ponderal es un criterio de gravedad y mal pron&#243;stico en la EPOC&#44; por lo que podr&#237;a discutirse la incorporaci&#243;n complementaria de un &#237;ndice de masa corporal muy disminuido como factor adicional &#40;&#191;&#60; 21 kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#63;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cada vez resulta m&#225;s evidente que la caracterizaci&#243;n de la EPOC s&#243;lo por el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> es excesivamente simple e incompleta&#46; La caracterizaci&#243;n fenot&#237;pica de la EPOC parece cada vez m&#225;s necesaria&#46; Sabemos que el grado de nutrici&#243;n antes mencionado&#44; el de insuflaci&#243;n y su empeoramiento con el esfuerzo&#44; la valoraci&#243;n detallada de la disnea y la valoraci&#243;n de la calidad de vida &#40;la repercusi&#243;n real del proceso patol&#243;gico en el paciente&#41; son factores importantes&#46; La calidad de vida est&#225; relacionada con la gravedad y es un predictor del n&#250;mero de ingresos hospitalarios&#46; Sabemos que la mortalidad a los 5 a&#241;os en los pacientes con EPOC tras su primer ingreso hospitalario&#44; y m&#225;s si han precisado ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; es alta&#44; por lo que &#233;stos podr&#237;an ser factores a considerar&#46; Si la previsi&#243;n de a&#241;os de vida es corta en un paciente&#44; podr&#237;a ser razonable que en esos pocos a&#241;os&#44; si quisiese&#44; no tuviese que realizar ya actividad laboral&#46; Sin embargo&#44; incorporar estos par&#225;metros a la valoraci&#243;n de la incapacidad&#47;invalidez resulta muy dif&#237;cil&#44; disponemos de pocos datos y l&#237;mites relacionados para discriminar seg&#250;n grados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El sistema multidimensional propuesto recientemente por Celli et al<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#44; el BODE&#44; incorpora 4 par&#225;metros para valorar mejor la EPOC&#58; el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#44; el &#237;ndice de masa corporal&#44; la valoraci&#243;n de la capacidad de esfuerzo &#40;prueba de marcha de 6 min&#41; y la disnea --valorada por la escala del Medical Research Council &#40;MRC&#41; brit&#225;nico--&#46; La escala BODE&#44; que ofrece una puntuaci&#243;n de 0 a 10 puntos&#44; tuvo un valor predictivo sobre la mortalidad mayor que el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#46; Parece razonable proponer la validaci&#243;n del BODE para la valoraci&#243;n de la capacidad laboral&#46; Incorporar el n&#250;mero de ingresos por causa respiratoria&#44; las ventilaciones mec&#225;nicas previas o alg&#250;n sencillo test espec&#237;fico de calidad de vida completar&#237;a a&#250;n m&#225;s la aproximaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; aparte de los l&#237;mites emp&#237;ricos m&#225;s cl&#225;sicos&#44; una propuesta para considerar que existe afectaci&#243;n grave ser&#237;a un FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> y&#47;o VO<span class="elsevierStyleInf">2m&#225;x</span> inferiores al 50&#37; de los valores te&#243;ricos&#44; o un FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> mayor del 50&#37; pero con datos en estabilidad y fuera de agudizaci&#243;n de fallo respiratorio cr&#243;nico &#40;PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#60; 60 mmHg o PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#62; 50 mmHg&#44; o existencia de <span class="elsevierStyleItalic">cor pulmonale</span>&#41; o una difusi&#243;n inferior al 40&#37; del valor te&#243;rico&#46; Incorporar los grados III o IV del MRC &#40;con los problemas de la subjetividad que esto supone&#41;&#44; un &#237;ndice de masa corporal inferior a 21 kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> o una prueba de marcha de 6 min &#40;&#60; 249&#41; podr&#237;a caracterizar a&#250;n mejor la valoraci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fibrosis pulmonar idiop&#225;tica&#44; enfermedad intersticial y neumopat&#237;as restrictivas</span></p><p class="elsevierStylePara">La mayor parte de los inconvenientes &#40;falta de evidencias y problemas de valoraci&#243;n&#41; son similares a los ya descritos para la EPOC&#46; Adem&#225;s&#44; los l&#237;mites espirom&#233;tricos&#44; de difusi&#243;n y de las pruebas de esfuerzo que se han propuesto son los mismos &#40;tabla I&#41;&#46; Sin embargo&#44; habr&#237;a que se&#241;alar que los datos espirom&#233;tricos en estos casos suelen referirse preferentemente a la FVC&#59; una FVC inferior al 50&#37; del valor te&#243;rico indicar&#237;a una grave afectaci&#243;n&#46; El descenso de la difusi&#243;n &#40;&#60; 40&#37;&#41; ser&#237;a un par&#225;metro que claramente podr&#237;a utilizarse en este tipo de procesos&#46; Tambi&#233;n podr&#237;an proponerse l&#237;mites similares para las pruebas de esfuerzo&#44; aunque en estos casos el problema de las desaturaciones puede tener m&#225;s relieve&#46; La bibliograf&#237;a espec&#237;fica sigue siendo demasiado antigua<span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span>&#44; incluso la menos espec&#237;fica<span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v40nSupl.5-13077884tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Aunque no se suelen recoger como criterios para la valoraci&#243;n de la capacitaci&#243;n&#44; la afectaci&#243;n de los intercambios y la repercusi&#243;n gasom&#233;trica ser&#237;an par&#225;metros claramente complementarios&#46; Una PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> menor de 60 mmHg ser&#237;a un l&#237;mite algo emp&#237;rico pero razonable&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Posiblemente el l&#237;mite para la FVC sea demasiado exigente&#44; pues los criterios de selecci&#243;n para un trasplante son&#58; enfermedad sintom&#225;tica o progresiva que no responde al tratamiento y una FVC menor del 60&#37; e incluso mayor en alg&#250;n caso&#46; Por lo tanto&#44; ser&#237;a incongruente incluir en la valoraci&#243;n laboral criterios m&#225;s exigentes que para un trasplante pulmonar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tampoco las recomendaciones de abordaje de estos procesos emitidas consensuadamente por la ATS y la ERS&#44; ni las de la SEPAR recientes&#44; tocan para nada este aspecto de valoraci&#243;n e incapacidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los casos de enfermedades intersticiales ocupacionales &#40;silicosis&#44; antracosis&#44; asbestosis&#44; talcosis&#44; beriliosis&#44; fibrosis por inhalaci&#243;n de metales pesados&#44; etc&#46;&#41; los datos de afectaci&#243;n radiol&#243;gica &#40;cl&#225;sicos criterios ILO&#44; por International Labor Office&#41; suelen considerarse tambi&#233;n&#46; Parece claro que con los grandes avances en las t&#233;cnicas de imagen &#40;tomograf&#237;a computarizada&#44; tomograf&#237;a computarizada de alta resoluci&#243;n&#44; tomograf&#237;a helicoidal&#44; etc&#46;&#41; estos procedimientos deben ir incorpor&#225;ndose en la valoraci&#243;n&#46; Son precisas&#44; sin embargo&#44; investigaciones y aproximaciones en este sentido&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De nuevo&#44; para los casos de afectaci&#243;n intermedia ser&#237;a necesaria una valoraci&#243;n mediante pruebas de esfuerzo&#46; Los l&#237;mites de gravedad mencionados&#44; la desaturaci&#243;n o la coexistencia de hipertensi&#243;n arterial pulmonar podr&#237;an ser &#237;ndices complementarios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Factores propios del proceso diagn&#243;stico concreto puede hacernos en alg&#250;n caso matizar alg&#250;n aspecto pron&#243;stico y en otros aconsejar la separaci&#243;n del agente causal&#44; por ejemplo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">El asma bronquial</span></p><p class="elsevierStylePara">En el asma bronquial hay aspectos peculiares&#44; abordados en parte en la introducci&#243;n&#44; respecto a la reversibilidad&#44; el deterioro residual y la repercusi&#243;n en las actividades&#46; Hace 10 a&#241;os la ATS public&#243; una gu&#237;a espec&#237;fica para valorar la incapacidad-invalidez producida por el asma<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; Las gu&#237;as GINA &#40;internacional&#41; y GEMA &#40;Gu&#237;a Espa&#241;ola de Manejo del Asma&#41; se refieren a los aspectos de valoraci&#243;n de la capacidad laboral&#44; salvo en referencias muy superficiales al asma profesional&#44; donde especifican al menos c&#243;mo poder establecer el diagn&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Respecto al asma profesional&#44; una vez establecido el diagn&#243;stico hay que evitar la exposici&#243;n del paciente y&#44; por tanto&#44; reubicarlo en otro puesto sin riesgo&#44; si es posible&#46; Tambi&#233;n cabe la posibilidad de la jubilaci&#243;n anticipada en alg&#250;n caso o la percepci&#243;n de una indemnizaci&#243;n en otros&#46; En general se propone revaluar la situaci&#243;n a los 2 a&#241;os&#44; comprobar la afectaci&#243;n residual y proceder entonces en la valoraci&#243;n como en el caso del asma en general&#46; El asma profesional en nuestra legislaci&#243;n se incluye en el apartado de enfermedades profesionales producidas por agentes qu&#237;micos &#40;se listan hasta 43 agentes&#41; y en otros apartados de enfermedades profesionales provocadas por la inhalaci&#243;n de sustancias y agentes no incluidos en otros ep&#237;grafes<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para la valoraci&#243;n de la incapacidad en el asma&#44; la ATS propone un sistema de puntuaciones &#40;tabla II&#41; en que se tienen en cuenta 3 apartados&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> espirom&#233;trico&#44; puntuado de 0 a 4 &#40;FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> &#60; 50&#37;&#58; 4 puntos&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> grado de reversibilidad o de hiperreactividad&#44; con una puntuaci&#243;n de 0 a 3&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> necesidad de medicaci&#243;n&#44; con puntuaci&#243;n de 0 a 4 &#40;necesidad de broncodilatadores&#44; corticoides inhalados a dosis altas y esteroides sist&#233;micos a diario&#58; 4 puntos&#41;&#46; El grado de deterioro supone la suma de los 3 apartados y su divisi&#243;n luego de 0 a V &#40;tabla III&#41;&#46; El grado IV &#40;grave&#41; equivale a 10-11 puntos&#44; y el V al asma no controlada a pesar de un tratamiento m&#225;ximo &#40;FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> &#60; 50&#37; a pesar de tomar &#8805; 20 mg de prednisolona&#47;d&#237;a&#41;&#46; Estos l&#237;mites y puntuaciones no est&#225;n validados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v40nSupl.5-13077884tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v40nSupl.5-13077884tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En las gu&#237;as antes citadas&#44; la gravedad cl&#237;nica &#40;asma persistente-moderada o persistente-grave&#41; y la necesidad terap&#233;utica son aproximaciones diagn&#243;sticas bastante parecidas a lo ya descrito&#46; Aunque las evidencias tambi&#233;n son escasas &#40;tipo D&#41;&#44; los criterios de asma de dif&#237;cil control tambi&#233;n podr&#237;an servir como criterios complementarios y adicionales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Apnea del sue&#241;o</span></p><p class="elsevierStylePara">La apnea del sue&#241;o hace que aumenten los accidentes de tr&#225;fico&#44; hecho firmemente establecido&#46; La existencia de hipersomnolencia hace que la menor capacidad de reacci&#243;n y el sue&#241;o puedan provocar no s&#243;lo accidentes en conductores&#44; sino tambi&#233;n en algunos trabajos industriales o en puestos en que se maneje maquinaria de riesgo&#46; Indudablemente&#44; el diagn&#243;stico de apnea con hipersomnolencia no tratada puede invalidar temporalmente para el desempe&#241;o de algunos trabajos&#44; como es el caso de los conductores profesionales &#40;camioneros&#44; conductores de autocares&#44; transporte escolar&#44; comerciales que viajan continuamente&#44; etc&#46;&#41; dado el riesgo de accidentes&#46; La legislaci&#243;n sobre este tema es desigual y&#44; en general&#44; s&#243;lo se notifican los casos muy evidentes con antecedentes de accidentes previos&#46; Si bien la mayor&#237;a de los pacientes con apneas puede conducir sin peligro y algunos pueden mantener el estado de alerta en condiciones motivadoras&#44; parece claro que en los casos de conductores profesionales&#44; de pilotos de avi&#243;n &#40;en quienes los controles y las exigencias son mayores y continuados&#41; y en otras situaciones similares la apnea del sue&#241;o con hipersomnolencia no tratada puede incapacitarlos para su trabajo&#46; En algunas legislaciones se exige un per&#237;odo de meses de tratamiento y la comprobaci&#243;n con un nuevo estudio antes de concederles el permiso adecuado&#46; Si los factores predisponentes se mantienen aun con tratamiento en algunos casos&#44; ser&#237;a razonable una recolocaci&#243;n de menor riesgo o una compensaci&#243;n&#44; pero esto no est&#225; suficientemente desarrollado en la mayor parte de los casos&#46; El tema es complejo y supone unas responsabilidades e implicaci&#243;n del especialista en algunos casos de dif&#237;cil delimitaci&#243;n&#46; Existen revisiones y recomendaciones promovidas por la ATS o&#44; recientemente&#44; por la ERS sobre este tema cuya lectura aconsejamos<span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span>&#46;</p>"
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ISSN: 03002896
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