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Sin embargo&#44; a pesar de esa falta de especificidad&#44; es en el asma donde su an&#225;lisis ha alcanzado sin duda un mayor desarrollo&#44; de tal manera que el estudio de la HB en el laboratorio de funci&#243;n pulmonar representa&#44; cara a la pr&#225;ctica diaria&#44; una herramienta de gran ayuda para establecer &#40;y&#44; sobre todo&#44; excluir&#41; el diagn&#243;stico de dicha enfermedad&#44; evaluar indirectamente la magnitud de la inflamaci&#243;n y monitorizar la respuesta terap&#233;utica y el grado de control conseguido<span class="elsevierStyleSup">3-5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dos son los aspectos clave que merecen tenerse en cuenta a la hora de escribir respecto a la HB en el asma&#58; los mecanismos patog&#233;nicos y los m&#233;todos de registro y cuantificaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Mecanismos patog&#233;nicos de la hiperreactividad bronquial en el asma</span></p><p class="elsevierStylePara">La HB es el resultado de 2 hechos particulares y bien definidos&#58; la hipersensibilidad y la hiperreactividad<span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#44;4&#44;6</span>&#46; De acuerdo con los modelos <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> de interacci&#243;n f&#225;rmaco-receptor y su interpretaci&#243;n m&#225;s cl&#225;sica del fen&#243;meno&#44; el aumento de la sensibilidad &#40;existencia de contracci&#243;n ante concentraciones de est&#237;mulo m&#225;s bajas que en condiciones de normalidad&#41; implica&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> modificaciones en el n&#250;mero y&#47;o afinidad de los receptores a contracturantes&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> cambios en la absorci&#243;n o metabolismo de ellos&#44; o <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> factores locales que favorecen la accesibilidad del ligando a sus lugares de actuaci&#243;n&#46; Por su parte&#44; la hiperreactividad &#40;el desarrollo de una mayor respuesta contr&#225;ctil&#41; est&#225; ocasionada por modificaciones en las propiedades y el comportamiento del propio tejido excitable &#40;m&#225;s cantidad de m&#250;sculo&#44; presencia de factores locales que facilitan su acortamiento y disfunciones en la maquinaria contr&#225;ctil&#41;&#46; La hipersensibilidad y la hiperreactividad pueden detectarse en el laboratorio de exploraci&#243;n funcional cuando se construyen curvas de dosis-respuesta &#34;completas&#34; a un agonista broncoconstrictor en el sujeto normal y en el asm&#225;tico y se comparan su posici&#243;n en el eje de ordenadas y sus morfolog&#237;as &#40;fig&#46; 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v40nSupl.5-13077882tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Fig&#46; 1&#46; Cambios en el volumen espiratorio forzado en el primer segundo &#40;FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#41; producidos tras la inhalaci&#243;n de concentraciones crecientes de metacolina en el sujeto sano y asm&#225;tico&#46; El desplazamiento hacia la izquierda de la curva obtenida en el asm&#225;tico refleja la hipersensibilidad&#44; y su mayor pendiente&#44; la hiperreactividad&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">En el caso del asma&#44; la g&#233;nesis de la HB viene determinada por el proceso inflamatorio que caracteriza a la enfermedad<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; No obstante&#44; algunas observaciones publicadas durante los &#250;ltimos a&#241;os han venido a cuestionar&#44; al menos parcialmente&#44; la un&#237;voca asociaci&#243;n inflamaci&#243;n-hiperrespuesta<span class="elsevierStyleSup">7-9</span>&#46; Para Brusasco et al<span class="elsevierStyleSup">4&#44;7</span>&#44; que han discutido con profundidad sobre este punto&#44; la conclusi&#243;n de estos estudios parece bastante clara&#58; en el asma&#44; la inflamaci&#243;n y la hiperrespuesta mantienen una relaci&#243;n bastante imperfecta&#44; de manera que la presencia de la primera no resulta ni necesaria ni suficiente para el desarrollo de la segunda&#46; No obstante&#44; no todos los investigadores comparten el enfoque de Brusasco et al&#46; Halley y Drazen<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#44; por ejemplo&#44; recuerdan al respecto que el grado de HB detectado <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span> mediante los tests de provocaci&#243;n no es el resultado de un solo mediador ni la consecuencia de un mecanismo &#250;nico&#44; y cualquier intento de integrar en una sola dimensi&#243;n ambas facetas puede conducir a deducciones demasiado simplistas que olvidan el conjunto real del problema&#46; A nuestro entender&#44; esta posici&#243;n m&#225;s conservadora parece adecuada&#44; sobre todo si tenemos en cuenta que en la patogenia de la HB est&#225;n tambi&#233;n implicados factores gen&#233;ticos y medioambientales&#44; y&#44; algo importante&#44; que los mecanismos responsables del origen de la HB en el asma y de su evoluci&#243;n a lo largo del tiempo posiblemente sean diferentes &#40;fig&#46; 2&#41;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v40nSupl.5-13077882tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Fig&#46; 2&#46; Interacci&#243;n de factores gen&#233;ticos y medioambientales en la patogenia de la inflamaci&#243;n e hiperrespuesta bronquiales que caracterizan al asma&#46; &#40;Modificada de O&#39;Byrne e Inman<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara">En cualquier caso&#44; la pregunta todav&#237;a pendiente de respuesta definitiva es por qu&#233; el m&#250;sculo liso de la v&#237;a respiratoria &#40;MLVR&#41; del paciente asm&#225;tico desarrolla al mismo tiempo hipersensibilidad e hiperreactividad&#46; Se ha descrito una serie de modelos mecanicistas que pretenden explicar la aparici&#243;n de la HB en el asma a partir de los cambios estructurales que experimenta el tracto respiratorio como consecuencia del ciclo inflamaci&#243;n-remodelado<span class="elsevierStyleSup">11-15</span>&#46; Quiz&#225; lo m&#225;s interesante de estos modelos es que el aumento de la capa muscular o el engrosamiento de los compartimientos de la v&#237;a respiratoria --interno &#40;epitelio&#44; membrana basal&#44; l&#225;mina reticular y tejido conjuntivo laxo&#41; y externo &#40;tejido conjuntivo laxo entre capa muscular y par&#233;nquima circundante&#41;-- facilitan el mantenimiento de la hiperrespuesta a est&#237;mulos broncoconstrictores&#44; incluso en ausencia de una inflamaci&#243;n aguda<span class="elsevierStyleSup">12&#44;15</span> &#40;tabla I&#41;&#46; Sin embargo&#44; y a juicio de diversos autores&#44; esas interpretaciones explican bien la hiperreactividad pero no la hipersensibilidad<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; Asimismo&#44; olvidan que el MLVR no es s&#243;lo una diana pasiva sobre la que act&#250;an mediadores inflamatorios&#44; sino tambi&#233;n una fuente de sustancias moduladoras de la inflamaci&#243;n&#44; y que adem&#225;s expresa una heterogeneidad fenot&#237;pica variable con la evoluci&#243;n del asma &#40;m&#250;sculo liso &#34;contr&#225;ctil&#34;&#44; &#34;sintetizador&#34; e &#34;hipercontr&#225;ctil&#34;&#41;<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v40nSupl.5-13077882tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Fig&#46; 4&#46; Efectos de la organizaci&#243;n de los filamentos contr&#225;ctiles sobre la rigidez del m&#250;sculo durante el estiramiento&#46; Cuando el m&#250;sculo se mantiene con una longitud peque&#241;a durante la contracci&#243;n&#44; la organizaci&#243;n de los filamentos del citosqueleto tiende a adaptarse a la morfolog&#237;a m&#225;s corta y gruesa de la c&#233;lula muscular&#44; lo que determina la disposici&#243;n en paralelo de los filamentos&#46; El mantenimiento del m&#250;sculo a longitudes mayores durante su activaci&#243;n da lugar a que los filamentos se adapten a una morfolog&#237;a m&#225;s adelgazada de la c&#233;lula&#46; Tras la activaci&#243;n contr&#225;ctil&#44; el m&#250;sculo ser&#225; m&#225;s r&#237;gido a longitudes cortas que a longitudes largas&#46; &#40;Modificada de Gunst y Wu<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46;&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Fig&#46; 5&#46; Modelo propuesto por Solway et al<span class="elsevierStyleSup">35</span> para describir las consecuencias a que da lugar el aumento de la longitud de los filamentos de actina&#44; cuando el m&#250;sculo liso se ve sometido a un determinado estiramiento&#46; En <span class="elsevierStyleItalic">A</span>&#44; los filamentos de actina son cortos y la contracci&#243;n que sigue a un estiramiento exige una reorganizaci&#243;n de tales filamentos &#40;pasan de estar en paralelo&#44; a estar en serie&#41;&#44; con lo cual disminuye la fuerza y el comportamiento es pl&#225;stico&#46; Sin embargo&#44; en presencia de filamentos de actina con mayor longitud <span class="elsevierStyleItalic">&#40;B&#41;</span>&#44; la contracci&#243;n tras el estiramiento no requiere el cambio de una posici&#243;n en paralelo a otra en serie&#44; de tal manera que puede mantenerse una fuerza mayor y el m&#250;sculo se comporta m&#225;s el&#225;sticamente&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Una alternativa que en principio s&#237; podr&#237;a explicar las 2 cualidades &#40;hipersensibilidad e hiperreactividad&#41; viene a centrar la cuesti&#243;n en la existencia de defectos en el sistema regulador de la contractilidad del miocito y el acoplamiento excitaci&#243;n-respuesta<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; Ese desarreglo debe de guardar relaci&#243;n con los mecanismos implicados en el manejo y la disponibilidad del mensajero intracelular que modula el tono de cualquier m&#250;sculo liso&#58; el Ca<span class="elsevierStyleSup">2&#43;</span> intracitopl&#225;smico<span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span>&#46; Las posibilidades propuestas al respecto son b&#225;sicamente 4&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> alteraciones en la permeabilidad de la c&#233;lula muscular<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> inhibici&#243;n de los canales maxi-K<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span> por prote&#237;nas cati&#243;nicas<span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span>&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> cambios en la disponibilidad del inositol 1&#44;3&#44;5 trifosfato<span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span>&#44; y <span class="elsevierStyleItalic"> d&#41;</span> aumento del Ca<span class="elsevierStyleSup">2&#43;</span> en el compartimiento citos&#243;lico central&#44; con modificaciones en las ondas de Ca<span class="elsevierStyleSup">2&#43;</span> libre citopl&#225;smico<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; Esta &#250;ltima&#44; todav&#237;a en fase de elaboraci&#243;n&#44; propone que en el MLVR del paciente asm&#225;tico existir&#237;a una mayor cantidad de Ca<span class="elsevierStyleSup">2&#43;</span> en la porci&#243;n del citoplasma cercana a los filamentos de actina-miosina y ello conducir&#237;a a su hipercontractilidad ante una amplia variedad de est&#237;mulos &#40;hiperreactividad&#41;&#46; El cambio de las concentraciones de Ca<span class="elsevierStyleSup">2&#43;</span> en ese compartimiento vendr&#237;a determinado por el proceso inflamatorio&#46; Al mismo tiempo&#44; el m&#250;sculo bronquial experimentar&#237;a aumentos en la frecuencia y&#47;o amplitud de las ondas de Ca<span class="elsevierStyleSup">2&#43;</span> liberado desde el ret&#237;culo sarcopl&#225;smico por la activaci&#243;n de los receptores del inositol 1&#44;3&#44;5 trifosfato y de los receptores sensibles a la rianodina&#44; y de este modo se modificar&#237;a el umbral de la contracci&#243;n inducida por el agonista &#40;hiperexcitabilidad&#41;&#44; de la misma manera que las propiedades espaciotemporales de las oscilaciones del Ca<span class="elsevierStyleSup">2&#43;</span> pueden modular la arritmogenicidad del m&#250;sculo card&#237;aco<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A fecha de hoy&#44; ninguno de los planteamientos enumerados en el p&#225;rrafo anterior se encuentra completamente confirmado&#44; pero todos tienen la virtud de haber aportado parcelas de informaci&#243;n que demuestran la complejidad de las interrelaciones inflamaci&#243;n-MLVR&#46; Amrani et al<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#44; que han revisado muy recientemente el tema que aqu&#237; nos ocupa&#44; han enumerado diversas posibilidades mediante las cuales los mediadores inflamatorios &#40;factor de necrosis tumoral alfa&#44; interleucinas 1&#946; y 13&#44; etc&#46;&#41; podr&#237;an regular al alza del Ca<span class="elsevierStyleSup">2&#43;</span> libre citopl&#225;smico del MLVR y determinar as&#237; su hiperrespuesta ante agentes broncocontracturantes&#46; El aumento de la expresi&#243;n de CD38&#47;adenosindifosfato ciclicorribosa &#40;cADPr&#41; ser&#237;a una de ellas&#46; El CD38 es una glucoprote&#237;na transmembrana de unos 45 kDa que cataliza la s&#237;ntesis y degradaci&#243;n del cADPr a trav&#233;s de ADP ribosilciclasa y ADP ribosilhidrolasa&#44; respectivamente<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; Diversos trabajos experimentales han demostrado que el ADP ciclicorribosa incrementa la sensibilidad al Ca<span class="elsevierStyleSup">2&#43;</span> de los receptores a la rianodina del ret&#237;culo sarcopl&#225;smico&#44; regulando su liberaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">25</span> --liberaci&#243;n de Ca<span class="elsevierStyleSup">2&#43;</span> inducida por&#160; Ca<span class="elsevierStyleSup">2&#43;</span> &#40;fig&#46; 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v40nSupl.5-13077882tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Fig&#46; 3&#46; Producci&#243;n y funci&#243;n del adenosindifosfato ciclicorribosa &#40;cADPr&#41; en el m&#250;sculo liso de la v&#237;a respiratoria&#46; CD38 cataliza la s&#237;ntesis y degradaci&#243;n del cADPr&#44; v&#237;a adenosindifosfato &#40;ADP&#41; ribosilciclasa y ADP ribosilhidrolasa&#44; respectivamente&#46; La expresi&#243;n de CD38 se ver&#237;a aumentada por la acci&#243;n de determinadas citocinas&#44; con el incremento subsiguiente de cADPr&#46; El cADPr facilitar&#237;a&#44; a trav&#233;s de los receptores a rianodina&#44; la liberaci&#243;n de Ca<span class="elsevierStyleSup">2&#43;</span> desde el ret&#237;culo sarcopl&#225;smico &#40;RS&#41;&#46; Por otro lado&#44; las citocinas tambi&#233;n &#34;sensibilizar&#237;an&#34; a los receptores a contracturantes acoplados a la prote&#237;na G &#40;RCPG&#41; para dar lugar&#44; v&#237;a fosfolipasa C &#40;PLC&#41;&#44; a una mayor producci&#243;n de la se&#241;al intracelular inositol 1&#44;3&#44;5 trifosfato &#40;IP<span class="elsevierStyleInf">3</span>&#41; que&#44; a su vez&#44; facilitar&#237;a igualmente la salida de Ca<span class="elsevierStyleSup">2&#43;</span> desde el RS actuando sobre sus receptores espec&#237;ficos presentes en esta organela citopl&#225;smica&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Queda por comentar en este apartado una hip&#243;tesis final&#44; barajada desde hace ya tiempo por diferentes grupos de trabajo&#44; que focaliza el origen de la HB asm&#225;tica en la p&#233;rdida de alg&#250;n factor&#44; operativo para el sujeto sano&#44; y con la funci&#243;n de modular y limitar la contractilidad &#34;normal&#34; del MLVR&#46; Ese dilatador end&#243;geno ser&#237;a la propia respiraci&#243;n y el estiramiento c&#237;clico que experimenta el m&#250;sculo de la pared bronquial durante los cambios de volumen pulmonar<span class="elsevierStyleSup">26-30</span>&#46; Para algunos&#44; la tracci&#243;n radial de la v&#237;a respiratoria que acompa&#241;a a la inspiraci&#243;n activar&#237;a mecanismos que&#44; v&#237;a neural&#44; inhiben la actividad t&#243;nica colin&#233;rgica<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#44; favorecen la broncodilataci&#243;n no adren&#233;rgica y no colin&#233;rgica<span class="elsevierStyleSup">32</span> o incluso provocan&#44; a partir de fuentes no neurales&#44; la liberaci&#243;n de sustancias broncodilatadoras tipo &#243;xido n&#237;trico<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#46; Para otros&#44; el fen&#243;meno es el resultado de un efecto directo sobre el MLVR provocado por el propio estiramiento<span class="elsevierStyleSup">30&#44;34&#44;35</span>&#46; Los defensores de esta variante plantean 2 posibilidades no necesariamente excluyentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La primera de ellas&#44; ideada por Fredberg<span class="elsevierStyleSup">30&#44;36&#44;37</span>&#44; considera que con cada inspiraci&#243;n&#44; y a&#250;n m&#225;s con las inspiraciones profundas &#40;suspiros&#41; que a una frecuencia de unas 10 veces por hora ocurren normalmente&#44; tiene lugar un peque&#241;o estiramiento del m&#250;sculo liso&#46; Esos estiramientos mec&#225;nicos y c&#237;clicos se transmiten a las cabezas de miosina y provocan su separaci&#243;n de los filamentos de actina mucho m&#225;s pronto de lo que ocurrir&#237;a en condiciones isom&#233;tricas&#46; Al haber menos puentes de actina-miosina&#44; el m&#250;sculo tender&#225; a estirarse algo m&#225;s con la siguiente inspiraci&#243;n&#44; y as&#237; sucesivamente hasta llegado un momento en el que s&#243;lo una peque&#241;a fracci&#243;n de los puentes de actino-miosina que podr&#237;an establecerse lo hacen &#40;&#34;equilibrio perturbado&#34; de la uni&#243;n de la miosina&#41;<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#46; La separaci&#243;n prematura de las uniones entre actina y miosina provocada por el estiramiento c&#237;clico reduce el ciclo de trabajo de la miosina y la fuerza activa en una magnitud similar&#46; Como resultado de todo ello&#44; el m&#250;sculo permanecer&#225; alargado incluso cuando el est&#237;mulo que sobre &#233;l se aplique sea supram&#225;ximo&#46; Este estado perturbado se caracteriza paralelamente por un ciclado de puentes r&#225;pido y una mayor tasa de utilizaci&#243;n de adenosintrifosfato por puente establecido o por unidad de fuerza desarrollada<span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Siguiendo el esquema defendido por Fredberg&#44; cualquier circunstancia que reduzca la tensi&#243;n peribronquial &#40;engrosamiento inflamatorio de la l&#225;mina reticular&#44; engrosamiento de la adventicia peribronquial&#44; p&#233;rdida del retroceso el&#225;stico&#44; etc&#46;&#41; afectar&#225; a los efectos que el estiramiento c&#237;clico debido a la inspiraci&#243;n produce en el m&#250;sculo y no habr&#225; nada que impida la formaci&#243;n de puentes de actina-miosina&#46; El MLVR tendr&#225; m&#225;s rigidez y desarrollar&#225; m&#225;s fuerza cuando se le estimule<span class="elsevierStyleSup">30&#44;36&#44;37</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La segunda posibilidad&#44; defendida sobre todo por Gunst y Wu<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#44; parte de la idea de que el MLVR posee una plasticidad intr&#237;nseca en virtud de la cual la organizaci&#243;n de su maquinaria contr&#225;ctil tiende a acomodarse a los cambios de morfolog&#237;a y longitud que el miocito experimenta durante el ciclo respiratorio&#46; Esta plasticidad influye de manera sustancial en su capacidad de generar fuerza&#44; ya que el m&#250;sculo optimiza su contractilidad a la longitud a la cual se ve activado&#46; A longitudes cortas&#44; el m&#250;sculo es menos extensible y r&#237;gido que a longitudes largas &#40;fig&#46; 4&#41;&#46; Dicho en otros t&#233;rminos&#44; la rigidez del MLVR est&#225; inversamente relacionada con el volumen corriente <span class="elsevierStyleItalic">end-tidel</span>&#46; A medida que &#233;ste aumenta&#44; la rigidez disminuye y viceversa&#46; De ese modo la oscilaci&#243;n din&#225;mica mec&#225;nica del m&#250;sculo reduce <span class="elsevierStyleItalic">per se</span> su rigidez&#44; fuerza y capacidad de respuesta&#46; De ser as&#237; las cosas&#44; el fracaso de esta propiedad&#44; quiz&#225; relacionado en el asma con un aumento de la longitud de los filamentos de actina y un comportamiento del MLVR m&#225;s el&#225;stico que pl&#225;stico&#44; determinar&#237;a una mayor capacidad de contracci&#243;n y una mayor velocidad de acortamiento &#40;fig&#46; 5&#41;<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46; Los cambios de longitud vendr&#237;an ocasionados por alguno de los productos de la inflamaci&#243;n que asientan en la v&#237;a respiratoria del asm&#225;tico y con capacidad para alterar el equilibrio s&#237;ntesis&#47;degradaci&#243;n &#40;polimerizaci&#243;n&#47;despolimerizaci&#243;n&#41; de la actina<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v40nSupl.5-13077882tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 4&#46; Efectos de la organizaci&#243;n de los filamentos contr&#225;ctiles sobre la rigidez del m&#250;sculo durante el estiramiento&#46; Cuando el m&#250;sculo se mantiene con una longitud peque&#241;a durante la contracci&#243;n&#44; la organizaci&#243;n de los filamentos del citosqueleto tiende a adaptarse a la morfolog&#237;a m&#225;s corta y gruesa de la c&#233;lula muscular&#44; lo que determina la disposici&#243;n en paralelo de los filamentos&#46; El mantenimiento del m&#250;sculo a longitudes mayores durante su activaci&#243;n da lugar a que los filamentos se adapten a una morfolog&#237;a m&#225;s adelgazada de la c&#233;lula&#46; Tras la activaci&#243;n contr&#225;ctil&#44; el m&#250;sculo ser&#225; m&#225;s r&#237;gido a longitudes cortas que a longitudes largas&#46; &#40;Modificada de Gunst y Wu38&#46;&#41;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v40nSupl.5-13077882tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 5&#46; Modelo propuesto por Solway et al35 para describir las consecuencias a que da lugar el aumento de la longitud de los filamentos de actina&#44; cuando el m&#250;sculo liso se ve sometido a un determinado estiramiento&#46; En A&#44; los filamentos de actina son cortos y la contracci&#243;n que sigue a un estiramiento exige una reorganizaci&#243;n de tales filamentos &#40;pasan de estar en paralelo&#44; a estar en serie&#41;&#44; con lo cual disminuye la fuerza y el comportamiento es pl&#225;stico&#46; Sin embargo&#44; en presencia de filamentos de actina con mayor longitud &#40;B&#41;&#44; la contracci&#243;n tras el estiramiento no requiere el cambio de una posici&#243;n en paralelo a otra en serie&#44; de tal manera que puede mantenerse una fuerza mayor y el m&#250;sculo se comporta m&#225;s el&#225;sticamente&#46;A la vista de toda la informaci&#243;n que acabamos de exponer&#44; resulta evidente que estamos todav&#237;a lejos de poder definir con precisi&#243;n el mecanismo o&#44; mejor&#44; el conjunto de mecanismos implicados en el origen de la HB caracter&#237;stica del asma&#46; Lo que s&#237; est&#225; bastante claro es que las evidencias actuales abren nuevos caminos para que en un futuro esta situaci&#243;n cambie&#46; Seguramente&#44; cuando esto ocurra estaremos m&#225;s cerca de conocer de verdad la fisiopatolog&#237;a de la enfermedad asm&#225;tica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Estudio de la hiperreactividad bronquial</span></p><p class="elsevierStylePara">El an&#225;lisis de la HB se realiza en el laboratorio de exploraci&#243;n funcional utilizando&#44; por lo general&#44; sustancias que&#44; como la histamina o la metacolina&#44; causan broncoconstricci&#243;n al actuar &#34;directamente&#34; en las c&#233;lulas implicadas en la g&#233;nesis de la limitaci&#243;n al flujo &#40;MLVR&#44; endotelio vascular bronquial&#44; c&#233;lulas productoras de moco&#44; etc&#46;&#41;<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Sin embargo&#44; la existencia de hiperrespuesta tambi&#233;n puede ponerse de manifiesto mediante agentes que ocasionan la reducci&#243;n del calibre de la v&#237;a respiratoria de manera &#34;indirecta&#34;&#44; estimulando inicialmente c&#233;lulas inflamatorias o neuronales que&#44; una vez activadas&#44; generan los mediadores adecuados para provocar la disminuci&#243;n de la luz bronquial &#40;tablas II y III&#41;<span class="elsevierStyleSup">5&#44;39</span>&#46; Esta diferencia tan destacada explica por qu&#233; el grado de correlaci&#243;n entre est&#237;mulos &#34;directos&#34; e &#34;indirectos&#34; resulta poco significativa y&#44; a&#250;n m&#225;s&#44; que la informaci&#243;n de cada uno de ellos aporta una visi&#243;n parcelada&#44; no intercambiable y s&#237; complementaria de las alteraciones presentes en el tracto respiratorio del enfermo con asma<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v40nSupl.5-13077882tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v40nSupl.5-13077882tab08.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">El n&#250;mero de est&#237;mulos &#34;indirectos&#34; es amplio e incluye&#44; entre otros&#44; est&#237;mulos farmacol&#243;gicos&#44; est&#237;mulos f&#237;sicos y agentes selectivos<span class="elsevierStyleSup">40</span>&#46; De todos ellos&#44; quiz&#225; el que m&#225;s inter&#233;s ha despertado en los &#250;ltimos a&#241;os es la adenosina o&#44; para hablar con mayor propiedad&#44; su precursor de mayor hidrosolubilidad&#58; la adenosina 5&#39;-monofosfato &#40;AMP&#41;<span class="elsevierStyleSup">40&#44;41</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La adenosina es un nucle&#243;sido end&#243;geno implicado en la modulaci&#243;n de no pocos procesos fisiol&#243;gicos &#40;control del tono vascular&#44; modulaci&#243;n de la neurotransmisi&#243;n y neurosecreci&#243;n&#44; regulaci&#243;n del tono intestinal&#44; contractilidad de los miocitos&#44; etc&#46;&#41;&#44; que&#44; adem&#225;s&#44; interviene en las respuestas inflamatorias<span class="elsevierStyleSup">40&#44;41</span>&#46; Su s&#237;ntesis tiene lugar en el interior de las c&#233;lulas&#44; a partir de la hidr&#243;lisis del AMP por la 5&#39;-nucleotidasa o por el catabolismo de la s-adenosilhomociste&#237;na&#46; Cuando la concentraci&#243;n intracelular se incrementa por la hipoxia o por la activaci&#243;n celular&#44; la adenosina se libera al exterior&#44; donde puede desaminarse a inosina&#44; recaptada por la propia c&#233;lula&#44; o unirse a receptores espec&#237;ficos ubicados en las membranas citopl&#225;smicas de otras c&#233;lulas&#44; determinando as&#237; sus efectos biol&#243;gicos<span class="elsevierStyleSup">41</span>&#46; Se han clonado 4 tipos de receptores para la adenosina&#58; A<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#44; A<span class="elsevierStyleInf">2A</span>&#44; A<span class="elsevierStyleInf">2B</span> y A<span class="elsevierStyleInf">3</span><span class="elsevierStyleSup">40</span>&#44; todos ellos con representaci&#243;n en el pulm&#243;n<span class="elsevierStyleSup">40</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por v&#237;a inhalada&#44; el AMP desencadena una broncoconstricci&#243;n en los sujetos con asma y no modifica el tono de la v&#237;a respiratoria de la poblaci&#243;n sana&#46; Esta respuesta es consecuencia de la liberaci&#243;n de histamina a partir de los mastocitos una vez activados los receptores A<span class="elsevierStyleInf">2B</span> ubicados en su superficie&#44; aunque tambi&#233;n se encuentran implicados otros mediadores<span class="elsevierStyleSup">40&#44;41</span>&#46; Como broncoconstrictor&#44; el AMP es un tercio menos potente que la histamina y un sexto menos potente que la metacolina&#46; La HB frente al AMP guarda una relaci&#243;n mucho m&#225;s estrecha con la inflamaci&#243;n asm&#225;tica que la HB detectada con est&#237;mulos &#34;directos&#34;&#46; La exposici&#243;n repetida al AMP lleva al desarrollo de taquifilaxia<span class="elsevierStyleSup">5&#44;39&#44;40</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la actualidad hay ya publicado un buen n&#250;mero de recomendaciones y normativas para llevar a cabo las pruebas de provocaci&#243;n&#44; tanto con est&#237;mulos &#34;directos&#34; como &#34;indirectos&#34;<span class="elsevierStyleSup">39&#44;40&#44;42-44</span>&#46; Las m&#225;s habituales en la pr&#225;ctica diaria son aquellas que utilizan la histamina o la metacolina como agentes broncoconstrictores&#44; administradas por v&#237;a inhalada &#40;respiraci&#243;n espont&#225;nea del aerosol durante 2 min o empleo de dos&#237;metro de 5 respiraciones m&#225;ximas de aerosol&#41;<span class="elsevierStyleSup">44</span>&#46; El par&#225;metro de funci&#243;n pulmonar a emplear&#44; a fin de medir los cambios producidos en el calibre de la v&#237;a respiratoria&#44; se debe escoger considerando lo que uno intenta buscar&#46; Si el objetivo es tener sensibilidad&#44; utilizaremos medidas que no requieran respiraciones profundas &#40;p&#46; ej&#46;<span class="elsevierStyleItalic">&#44;</span> sGaw o conductancia espec&#237;fica&#41;&#46; Si lo que se pretende es ganar especificidad recurriremos a pruebas --volumen espiratorio forzado en el primer segundo &#40;FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#41;-- que exijan lo contrario<span class="elsevierStyleSup">2-4&#44;44</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existen varios modos de expresar los resultados obtenidos&#46; Cuando empleamos el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#44; la forma m&#225;s habitual es la PC20-FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#44; es decir&#44; la concentraci&#243;n te&#243;rica de histamina o metacolina que produce una ca&#237;da del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> de exactamente el 20&#37; en relaci&#243;n con su valor inicial<span class="elsevierStyleSup">3&#44;44</span>&#46; Este valor se obtiene considerando los valores de la concentraci&#243;n anterior y posterior a la te&#243;rica que produce el descenso del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> en un 20&#37;&#44; mediante f&#243;rmulas de interpolaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">42&#44;44</span>&#46; Si se utilizan dosis acumulativas&#44; lo que se calcula entonces es la PD20-FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span><span class="elsevierStyleSup">44</span>&#46; La mayor&#237;a de los sujetos no asm&#225;ticos tienen unas cifras de PC20 superiores a los 16 mg&#47;ml<span class="elsevierStyleSup">3&#44;44</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El valor diagn&#243;stico m&#225;ximo para asma de un test positivo con metacolina o histamina ocurre cuando las probabilidades previas de asma oscilan entre el 30 y el 70&#37;<span class="elsevierStyleSup">44</span>&#46; De todas maneras&#44; como ya se se&#241;al&#243; al principio de esta revisi&#243;n&#44; la mayor utilidad de la prueba radica en su alto valor predictivo negativo<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p>"
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Hiperrespuesta bronquial en el asma. Patogenia y medición
Bronchial Hyperresponsiveness in Asthma. Pathogenesis and Measurement
M. Perpiñá Torderaa
a Servicio de Neumología. Hospital Universitario La Fe. Valencia. España.
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Sin embargo&#44; a pesar de esa falta de especificidad&#44; es en el asma donde su an&#225;lisis ha alcanzado sin duda un mayor desarrollo&#44; de tal manera que el estudio de la HB en el laboratorio de funci&#243;n pulmonar representa&#44; cara a la pr&#225;ctica diaria&#44; una herramienta de gran ayuda para establecer &#40;y&#44; sobre todo&#44; excluir&#41; el diagn&#243;stico de dicha enfermedad&#44; evaluar indirectamente la magnitud de la inflamaci&#243;n y monitorizar la respuesta terap&#233;utica y el grado de control conseguido<span class="elsevierStyleSup">3-5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dos son los aspectos clave que merecen tenerse en cuenta a la hora de escribir respecto a la HB en el asma&#58; los mecanismos patog&#233;nicos y los m&#233;todos de registro y cuantificaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Mecanismos patog&#233;nicos de la hiperreactividad bronquial en el asma</span></p><p class="elsevierStylePara">La HB es el resultado de 2 hechos particulares y bien definidos&#58; la hipersensibilidad y la hiperreactividad<span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#44;4&#44;6</span>&#46; De acuerdo con los modelos <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> de interacci&#243;n f&#225;rmaco-receptor y su interpretaci&#243;n m&#225;s cl&#225;sica del fen&#243;meno&#44; el aumento de la sensibilidad &#40;existencia de contracci&#243;n ante concentraciones de est&#237;mulo m&#225;s bajas que en condiciones de normalidad&#41; implica&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> modificaciones en el n&#250;mero y&#47;o afinidad de los receptores a contracturantes&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> cambios en la absorci&#243;n o metabolismo de ellos&#44; o <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> factores locales que favorecen la accesibilidad del ligando a sus lugares de actuaci&#243;n&#46; Por su parte&#44; la hiperreactividad &#40;el desarrollo de una mayor respuesta contr&#225;ctil&#41; est&#225; ocasionada por modificaciones en las propiedades y el comportamiento del propio tejido excitable &#40;m&#225;s cantidad de m&#250;sculo&#44; presencia de factores locales que facilitan su acortamiento y disfunciones en la maquinaria contr&#225;ctil&#41;&#46; La hipersensibilidad y la hiperreactividad pueden detectarse en el laboratorio de exploraci&#243;n funcional cuando se construyen curvas de dosis-respuesta &#34;completas&#34; a un agonista broncoconstrictor en el sujeto normal y en el asm&#225;tico y se comparan su posici&#243;n en el eje de ordenadas y sus morfolog&#237;as &#40;fig&#46; 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v40nSupl.5-13077882tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Fig&#46; 1&#46; Cambios en el volumen espiratorio forzado en el primer segundo &#40;FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#41; producidos tras la inhalaci&#243;n de concentraciones crecientes de metacolina en el sujeto sano y asm&#225;tico&#46; El desplazamiento hacia la izquierda de la curva obtenida en el asm&#225;tico refleja la hipersensibilidad&#44; y su mayor pendiente&#44; la hiperreactividad&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">En el caso del asma&#44; la g&#233;nesis de la HB viene determinada por el proceso inflamatorio que caracteriza a la enfermedad<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; No obstante&#44; algunas observaciones publicadas durante los &#250;ltimos a&#241;os han venido a cuestionar&#44; al menos parcialmente&#44; la un&#237;voca asociaci&#243;n inflamaci&#243;n-hiperrespuesta<span class="elsevierStyleSup">7-9</span>&#46; Para Brusasco et al<span class="elsevierStyleSup">4&#44;7</span>&#44; que han discutido con profundidad sobre este punto&#44; la conclusi&#243;n de estos estudios parece bastante clara&#58; en el asma&#44; la inflamaci&#243;n y la hiperrespuesta mantienen una relaci&#243;n bastante imperfecta&#44; de manera que la presencia de la primera no resulta ni necesaria ni suficiente para el desarrollo de la segunda&#46; No obstante&#44; no todos los investigadores comparten el enfoque de Brusasco et al&#46; Halley y Drazen<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#44; por ejemplo&#44; recuerdan al respecto que el grado de HB detectado <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span> mediante los tests de provocaci&#243;n no es el resultado de un solo mediador ni la consecuencia de un mecanismo &#250;nico&#44; y cualquier intento de integrar en una sola dimensi&#243;n ambas facetas puede conducir a deducciones demasiado simplistas que olvidan el conjunto real del problema&#46; A nuestro entender&#44; esta posici&#243;n m&#225;s conservadora parece adecuada&#44; sobre todo si tenemos en cuenta que en la patogenia de la HB est&#225;n tambi&#233;n implicados factores gen&#233;ticos y medioambientales&#44; y&#44; algo importante&#44; que los mecanismos responsables del origen de la HB en el asma y de su evoluci&#243;n a lo largo del tiempo posiblemente sean diferentes &#40;fig&#46; 2&#41;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v40nSupl.5-13077882tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Fig&#46; 2&#46; Interacci&#243;n de factores gen&#233;ticos y medioambientales en la patogenia de la inflamaci&#243;n e hiperrespuesta bronquiales que caracterizan al asma&#46; &#40;Modificada de O&#39;Byrne e Inman<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara">En cualquier caso&#44; la pregunta todav&#237;a pendiente de respuesta definitiva es por qu&#233; el m&#250;sculo liso de la v&#237;a respiratoria &#40;MLVR&#41; del paciente asm&#225;tico desarrolla al mismo tiempo hipersensibilidad e hiperreactividad&#46; Se ha descrito una serie de modelos mecanicistas que pretenden explicar la aparici&#243;n de la HB en el asma a partir de los cambios estructurales que experimenta el tracto respiratorio como consecuencia del ciclo inflamaci&#243;n-remodelado<span class="elsevierStyleSup">11-15</span>&#46; Quiz&#225; lo m&#225;s interesante de estos modelos es que el aumento de la capa muscular o el engrosamiento de los compartimientos de la v&#237;a respiratoria --interno &#40;epitelio&#44; membrana basal&#44; l&#225;mina reticular y tejido conjuntivo laxo&#41; y externo &#40;tejido conjuntivo laxo entre capa muscular y par&#233;nquima circundante&#41;-- facilitan el mantenimiento de la hiperrespuesta a est&#237;mulos broncoconstrictores&#44; incluso en ausencia de una inflamaci&#243;n aguda<span class="elsevierStyleSup">12&#44;15</span> &#40;tabla I&#41;&#46; Sin embargo&#44; y a juicio de diversos autores&#44; esas interpretaciones explican bien la hiperreactividad pero no la hipersensibilidad<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; Asimismo&#44; olvidan que el MLVR no es s&#243;lo una diana pasiva sobre la que act&#250;an mediadores inflamatorios&#44; sino tambi&#233;n una fuente de sustancias moduladoras de la inflamaci&#243;n&#44; y que adem&#225;s expresa una heterogeneidad fenot&#237;pica variable con la evoluci&#243;n del asma &#40;m&#250;sculo liso &#34;contr&#225;ctil&#34;&#44; &#34;sintetizador&#34; e &#34;hipercontr&#225;ctil&#34;&#41;<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v40nSupl.5-13077882tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Fig&#46; 4&#46; Efectos de la organizaci&#243;n de los filamentos contr&#225;ctiles sobre la rigidez del m&#250;sculo durante el estiramiento&#46; Cuando el m&#250;sculo se mantiene con una longitud peque&#241;a durante la contracci&#243;n&#44; la organizaci&#243;n de los filamentos del citosqueleto tiende a adaptarse a la morfolog&#237;a m&#225;s corta y gruesa de la c&#233;lula muscular&#44; lo que determina la disposici&#243;n en paralelo de los filamentos&#46; El mantenimiento del m&#250;sculo a longitudes mayores durante su activaci&#243;n da lugar a que los filamentos se adapten a una morfolog&#237;a m&#225;s adelgazada de la c&#233;lula&#46; Tras la activaci&#243;n contr&#225;ctil&#44; el m&#250;sculo ser&#225; m&#225;s r&#237;gido a longitudes cortas que a longitudes largas&#46; &#40;Modificada de Gunst y Wu<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46;&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Fig&#46; 5&#46; Modelo propuesto por Solway et al<span class="elsevierStyleSup">35</span> para describir las consecuencias a que da lugar el aumento de la longitud de los filamentos de actina&#44; cuando el m&#250;sculo liso se ve sometido a un determinado estiramiento&#46; En <span class="elsevierStyleItalic">A</span>&#44; los filamentos de actina son cortos y la contracci&#243;n que sigue a un estiramiento exige una reorganizaci&#243;n de tales filamentos &#40;pasan de estar en paralelo&#44; a estar en serie&#41;&#44; con lo cual disminuye la fuerza y el comportamiento es pl&#225;stico&#46; Sin embargo&#44; en presencia de filamentos de actina con mayor longitud <span class="elsevierStyleItalic">&#40;B&#41;</span>&#44; la contracci&#243;n tras el estiramiento no requiere el cambio de una posici&#243;n en paralelo a otra en serie&#44; de tal manera que puede mantenerse una fuerza mayor y el m&#250;sculo se comporta m&#225;s el&#225;sticamente&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Una alternativa que en principio s&#237; podr&#237;a explicar las 2 cualidades &#40;hipersensibilidad e hiperreactividad&#41; viene a centrar la cuesti&#243;n en la existencia de defectos en el sistema regulador de la contractilidad del miocito y el acoplamiento excitaci&#243;n-respuesta<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; Ese desarreglo debe de guardar relaci&#243;n con los mecanismos implicados en el manejo y la disponibilidad del mensajero intracelular que modula el tono de cualquier m&#250;sculo liso&#58; el Ca<span class="elsevierStyleSup">2&#43;</span> intracitopl&#225;smico<span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span>&#46; Las posibilidades propuestas al respecto son b&#225;sicamente 4&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> alteraciones en la permeabilidad de la c&#233;lula muscular<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> inhibici&#243;n de los canales maxi-K<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span> por prote&#237;nas cati&#243;nicas<span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span>&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> cambios en la disponibilidad del inositol 1&#44;3&#44;5 trifosfato<span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span>&#44; y <span class="elsevierStyleItalic"> d&#41;</span> aumento del Ca<span class="elsevierStyleSup">2&#43;</span> en el compartimiento citos&#243;lico central&#44; con modificaciones en las ondas de Ca<span class="elsevierStyleSup">2&#43;</span> libre citopl&#225;smico<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; Esta &#250;ltima&#44; todav&#237;a en fase de elaboraci&#243;n&#44; propone que en el MLVR del paciente asm&#225;tico existir&#237;a una mayor cantidad de Ca<span class="elsevierStyleSup">2&#43;</span> en la porci&#243;n del citoplasma cercana a los filamentos de actina-miosina y ello conducir&#237;a a su hipercontractilidad ante una amplia variedad de est&#237;mulos &#40;hiperreactividad&#41;&#46; El cambio de las concentraciones de Ca<span class="elsevierStyleSup">2&#43;</span> en ese compartimiento vendr&#237;a determinado por el proceso inflamatorio&#46; Al mismo tiempo&#44; el m&#250;sculo bronquial experimentar&#237;a aumentos en la frecuencia y&#47;o amplitud de las ondas de Ca<span class="elsevierStyleSup">2&#43;</span> liberado desde el ret&#237;culo sarcopl&#225;smico por la activaci&#243;n de los receptores del inositol 1&#44;3&#44;5 trifosfato y de los receptores sensibles a la rianodina&#44; y de este modo se modificar&#237;a el umbral de la contracci&#243;n inducida por el agonista &#40;hiperexcitabilidad&#41;&#44; de la misma manera que las propiedades espaciotemporales de las oscilaciones del Ca<span class="elsevierStyleSup">2&#43;</span> pueden modular la arritmogenicidad del m&#250;sculo card&#237;aco<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A fecha de hoy&#44; ninguno de los planteamientos enumerados en el p&#225;rrafo anterior se encuentra completamente confirmado&#44; pero todos tienen la virtud de haber aportado parcelas de informaci&#243;n que demuestran la complejidad de las interrelaciones inflamaci&#243;n-MLVR&#46; Amrani et al<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#44; que han revisado muy recientemente el tema que aqu&#237; nos ocupa&#44; han enumerado diversas posibilidades mediante las cuales los mediadores inflamatorios &#40;factor de necrosis tumoral alfa&#44; interleucinas 1&#946; y 13&#44; etc&#46;&#41; podr&#237;an regular al alza del Ca<span class="elsevierStyleSup">2&#43;</span> libre citopl&#225;smico del MLVR y determinar as&#237; su hiperrespuesta ante agentes broncocontracturantes&#46; El aumento de la expresi&#243;n de CD38&#47;adenosindifosfato ciclicorribosa &#40;cADPr&#41; ser&#237;a una de ellas&#46; El CD38 es una glucoprote&#237;na transmembrana de unos 45 kDa que cataliza la s&#237;ntesis y degradaci&#243;n del cADPr a trav&#233;s de ADP ribosilciclasa y ADP ribosilhidrolasa&#44; respectivamente<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; Diversos trabajos experimentales han demostrado que el ADP ciclicorribosa incrementa la sensibilidad al Ca<span class="elsevierStyleSup">2&#43;</span> de los receptores a la rianodina del ret&#237;culo sarcopl&#225;smico&#44; regulando su liberaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">25</span> --liberaci&#243;n de Ca<span class="elsevierStyleSup">2&#43;</span> inducida por&#160; Ca<span class="elsevierStyleSup">2&#43;</span> &#40;fig&#46; 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v40nSupl.5-13077882tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Fig&#46; 3&#46; Producci&#243;n y funci&#243;n del adenosindifosfato ciclicorribosa &#40;cADPr&#41; en el m&#250;sculo liso de la v&#237;a respiratoria&#46; CD38 cataliza la s&#237;ntesis y degradaci&#243;n del cADPr&#44; v&#237;a adenosindifosfato &#40;ADP&#41; ribosilciclasa y ADP ribosilhidrolasa&#44; respectivamente&#46; La expresi&#243;n de CD38 se ver&#237;a aumentada por la acci&#243;n de determinadas citocinas&#44; con el incremento subsiguiente de cADPr&#46; El cADPr facilitar&#237;a&#44; a trav&#233;s de los receptores a rianodina&#44; la liberaci&#243;n de Ca<span class="elsevierStyleSup">2&#43;</span> desde el ret&#237;culo sarcopl&#225;smico &#40;RS&#41;&#46; Por otro lado&#44; las citocinas tambi&#233;n &#34;sensibilizar&#237;an&#34; a los receptores a contracturantes acoplados a la prote&#237;na G &#40;RCPG&#41; para dar lugar&#44; v&#237;a fosfolipasa C &#40;PLC&#41;&#44; a una mayor producci&#243;n de la se&#241;al intracelular inositol 1&#44;3&#44;5 trifosfato &#40;IP<span class="elsevierStyleInf">3</span>&#41; que&#44; a su vez&#44; facilitar&#237;a igualmente la salida de Ca<span class="elsevierStyleSup">2&#43;</span> desde el RS actuando sobre sus receptores espec&#237;ficos presentes en esta organela citopl&#225;smica&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Queda por comentar en este apartado una hip&#243;tesis final&#44; barajada desde hace ya tiempo por diferentes grupos de trabajo&#44; que focaliza el origen de la HB asm&#225;tica en la p&#233;rdida de alg&#250;n factor&#44; operativo para el sujeto sano&#44; y con la funci&#243;n de modular y limitar la contractilidad &#34;normal&#34; del MLVR&#46; Ese dilatador end&#243;geno ser&#237;a la propia respiraci&#243;n y el estiramiento c&#237;clico que experimenta el m&#250;sculo de la pared bronquial durante los cambios de volumen pulmonar<span class="elsevierStyleSup">26-30</span>&#46; Para algunos&#44; la tracci&#243;n radial de la v&#237;a respiratoria que acompa&#241;a a la inspiraci&#243;n activar&#237;a mecanismos que&#44; v&#237;a neural&#44; inhiben la actividad t&#243;nica colin&#233;rgica<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#44; favorecen la broncodilataci&#243;n no adren&#233;rgica y no colin&#233;rgica<span class="elsevierStyleSup">32</span> o incluso provocan&#44; a partir de fuentes no neurales&#44; la liberaci&#243;n de sustancias broncodilatadoras tipo &#243;xido n&#237;trico<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#46; Para otros&#44; el fen&#243;meno es el resultado de un efecto directo sobre el MLVR provocado por el propio estiramiento<span class="elsevierStyleSup">30&#44;34&#44;35</span>&#46; Los defensores de esta variante plantean 2 posibilidades no necesariamente excluyentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La primera de ellas&#44; ideada por Fredberg<span class="elsevierStyleSup">30&#44;36&#44;37</span>&#44; considera que con cada inspiraci&#243;n&#44; y a&#250;n m&#225;s con las inspiraciones profundas &#40;suspiros&#41; que a una frecuencia de unas 10 veces por hora ocurren normalmente&#44; tiene lugar un peque&#241;o estiramiento del m&#250;sculo liso&#46; Esos estiramientos mec&#225;nicos y c&#237;clicos se transmiten a las cabezas de miosina y provocan su separaci&#243;n de los filamentos de actina mucho m&#225;s pronto de lo que ocurrir&#237;a en condiciones isom&#233;tricas&#46; Al haber menos puentes de actina-miosina&#44; el m&#250;sculo tender&#225; a estirarse algo m&#225;s con la siguiente inspiraci&#243;n&#44; y as&#237; sucesivamente hasta llegado un momento en el que s&#243;lo una peque&#241;a fracci&#243;n de los puentes de actino-miosina que podr&#237;an establecerse lo hacen &#40;&#34;equilibrio perturbado&#34; de la uni&#243;n de la miosina&#41;<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#46; La separaci&#243;n prematura de las uniones entre actina y miosina provocada por el estiramiento c&#237;clico reduce el ciclo de trabajo de la miosina y la fuerza activa en una magnitud similar&#46; Como resultado de todo ello&#44; el m&#250;sculo permanecer&#225; alargado incluso cuando el est&#237;mulo que sobre &#233;l se aplique sea supram&#225;ximo&#46; Este estado perturbado se caracteriza paralelamente por un ciclado de puentes r&#225;pido y una mayor tasa de utilizaci&#243;n de adenosintrifosfato por puente establecido o por unidad de fuerza desarrollada<span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Siguiendo el esquema defendido por Fredberg&#44; cualquier circunstancia que reduzca la tensi&#243;n peribronquial &#40;engrosamiento inflamatorio de la l&#225;mina reticular&#44; engrosamiento de la adventicia peribronquial&#44; p&#233;rdida del retroceso el&#225;stico&#44; etc&#46;&#41; afectar&#225; a los efectos que el estiramiento c&#237;clico debido a la inspiraci&#243;n produce en el m&#250;sculo y no habr&#225; nada que impida la formaci&#243;n de puentes de actina-miosina&#46; El MLVR tendr&#225; m&#225;s rigidez y desarrollar&#225; m&#225;s fuerza cuando se le estimule<span class="elsevierStyleSup">30&#44;36&#44;37</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La segunda posibilidad&#44; defendida sobre todo por Gunst y Wu<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#44; parte de la idea de que el MLVR posee una plasticidad intr&#237;nseca en virtud de la cual la organizaci&#243;n de su maquinaria contr&#225;ctil tiende a acomodarse a los cambios de morfolog&#237;a y longitud que el miocito experimenta durante el ciclo respiratorio&#46; Esta plasticidad influye de manera sustancial en su capacidad de generar fuerza&#44; ya que el m&#250;sculo optimiza su contractilidad a la longitud a la cual se ve activado&#46; A longitudes cortas&#44; el m&#250;sculo es menos extensible y r&#237;gido que a longitudes largas &#40;fig&#46; 4&#41;&#46; Dicho en otros t&#233;rminos&#44; la rigidez del MLVR est&#225; inversamente relacionada con el volumen corriente <span class="elsevierStyleItalic">end-tidel</span>&#46; A medida que &#233;ste aumenta&#44; la rigidez disminuye y viceversa&#46; De ese modo la oscilaci&#243;n din&#225;mica mec&#225;nica del m&#250;sculo reduce <span class="elsevierStyleItalic">per se</span> su rigidez&#44; fuerza y capacidad de respuesta&#46; De ser as&#237; las cosas&#44; el fracaso de esta propiedad&#44; quiz&#225; relacionado en el asma con un aumento de la longitud de los filamentos de actina y un comportamiento del MLVR m&#225;s el&#225;stico que pl&#225;stico&#44; determinar&#237;a una mayor capacidad de contracci&#243;n y una mayor velocidad de acortamiento &#40;fig&#46; 5&#41;<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46; Los cambios de longitud vendr&#237;an ocasionados por alguno de los productos de la inflamaci&#243;n que asientan en la v&#237;a respiratoria del asm&#225;tico y con capacidad para alterar el equilibrio s&#237;ntesis&#47;degradaci&#243;n &#40;polimerizaci&#243;n&#47;despolimerizaci&#243;n&#41; de la actina<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v40nSupl.5-13077882tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 4&#46; Efectos de la organizaci&#243;n de los filamentos contr&#225;ctiles sobre la rigidez del m&#250;sculo durante el estiramiento&#46; Cuando el m&#250;sculo se mantiene con una longitud peque&#241;a durante la contracci&#243;n&#44; la organizaci&#243;n de los filamentos del citosqueleto tiende a adaptarse a la morfolog&#237;a m&#225;s corta y gruesa de la c&#233;lula muscular&#44; lo que determina la disposici&#243;n en paralelo de los filamentos&#46; El mantenimiento del m&#250;sculo a longitudes mayores durante su activaci&#243;n da lugar a que los filamentos se adapten a una morfolog&#237;a m&#225;s adelgazada de la c&#233;lula&#46; Tras la activaci&#243;n contr&#225;ctil&#44; el m&#250;sculo ser&#225; m&#225;s r&#237;gido a longitudes cortas que a longitudes largas&#46; &#40;Modificada de Gunst y Wu38&#46;&#41;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v40nSupl.5-13077882tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 5&#46; Modelo propuesto por Solway et al35 para describir las consecuencias a que da lugar el aumento de la longitud de los filamentos de actina&#44; cuando el m&#250;sculo liso se ve sometido a un determinado estiramiento&#46; En A&#44; los filamentos de actina son cortos y la contracci&#243;n que sigue a un estiramiento exige una reorganizaci&#243;n de tales filamentos &#40;pasan de estar en paralelo&#44; a estar en serie&#41;&#44; con lo cual disminuye la fuerza y el comportamiento es pl&#225;stico&#46; Sin embargo&#44; en presencia de filamentos de actina con mayor longitud &#40;B&#41;&#44; la contracci&#243;n tras el estiramiento no requiere el cambio de una posici&#243;n en paralelo a otra en serie&#44; de tal manera que puede mantenerse una fuerza mayor y el m&#250;sculo se comporta m&#225;s el&#225;sticamente&#46;A la vista de toda la informaci&#243;n que acabamos de exponer&#44; resulta evidente que estamos todav&#237;a lejos de poder definir con precisi&#243;n el mecanismo o&#44; mejor&#44; el conjunto de mecanismos implicados en el origen de la HB caracter&#237;stica del asma&#46; Lo que s&#237; est&#225; bastante claro es que las evidencias actuales abren nuevos caminos para que en un futuro esta situaci&#243;n cambie&#46; Seguramente&#44; cuando esto ocurra estaremos m&#225;s cerca de conocer de verdad la fisiopatolog&#237;a de la enfermedad asm&#225;tica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Estudio de la hiperreactividad bronquial</span></p><p class="elsevierStylePara">El an&#225;lisis de la HB se realiza en el laboratorio de exploraci&#243;n funcional utilizando&#44; por lo general&#44; sustancias que&#44; como la histamina o la metacolina&#44; causan broncoconstricci&#243;n al actuar &#34;directamente&#34; en las c&#233;lulas implicadas en la g&#233;nesis de la limitaci&#243;n al flujo &#40;MLVR&#44; endotelio vascular bronquial&#44; c&#233;lulas productoras de moco&#44; etc&#46;&#41;<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Sin embargo&#44; la existencia de hiperrespuesta tambi&#233;n puede ponerse de manifiesto mediante agentes que ocasionan la reducci&#243;n del calibre de la v&#237;a respiratoria de manera &#34;indirecta&#34;&#44; estimulando inicialmente c&#233;lulas inflamatorias o neuronales que&#44; una vez activadas&#44; generan los mediadores adecuados para provocar la disminuci&#243;n de la luz bronquial &#40;tablas II y III&#41;<span class="elsevierStyleSup">5&#44;39</span>&#46; Esta diferencia tan destacada explica por qu&#233; el grado de correlaci&#243;n entre est&#237;mulos &#34;directos&#34; e &#34;indirectos&#34; resulta poco significativa y&#44; a&#250;n m&#225;s&#44; que la informaci&#243;n de cada uno de ellos aporta una visi&#243;n parcelada&#44; no intercambiable y s&#237; complementaria de las alteraciones presentes en el tracto respiratorio del enfermo con asma<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v40nSupl.5-13077882tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v40nSupl.5-13077882tab08.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">El n&#250;mero de est&#237;mulos &#34;indirectos&#34; es amplio e incluye&#44; entre otros&#44; est&#237;mulos farmacol&#243;gicos&#44; est&#237;mulos f&#237;sicos y agentes selectivos<span class="elsevierStyleSup">40</span>&#46; De todos ellos&#44; quiz&#225; el que m&#225;s inter&#233;s ha despertado en los &#250;ltimos a&#241;os es la adenosina o&#44; para hablar con mayor propiedad&#44; su precursor de mayor hidrosolubilidad&#58; la adenosina 5&#39;-monofosfato &#40;AMP&#41;<span class="elsevierStyleSup">40&#44;41</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La adenosina es un nucle&#243;sido end&#243;geno implicado en la modulaci&#243;n de no pocos procesos fisiol&#243;gicos &#40;control del tono vascular&#44; modulaci&#243;n de la neurotransmisi&#243;n y neurosecreci&#243;n&#44; regulaci&#243;n del tono intestinal&#44; contractilidad de los miocitos&#44; etc&#46;&#41;&#44; que&#44; adem&#225;s&#44; interviene en las respuestas inflamatorias<span class="elsevierStyleSup">40&#44;41</span>&#46; Su s&#237;ntesis tiene lugar en el interior de las c&#233;lulas&#44; a partir de la hidr&#243;lisis del AMP por la 5&#39;-nucleotidasa o por el catabolismo de la s-adenosilhomociste&#237;na&#46; Cuando la concentraci&#243;n intracelular se incrementa por la hipoxia o por la activaci&#243;n celular&#44; la adenosina se libera al exterior&#44; donde puede desaminarse a inosina&#44; recaptada por la propia c&#233;lula&#44; o unirse a receptores espec&#237;ficos ubicados en las membranas citopl&#225;smicas de otras c&#233;lulas&#44; determinando as&#237; sus efectos biol&#243;gicos<span class="elsevierStyleSup">41</span>&#46; Se han clonado 4 tipos de receptores para la adenosina&#58; A<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#44; A<span class="elsevierStyleInf">2A</span>&#44; A<span class="elsevierStyleInf">2B</span> y A<span class="elsevierStyleInf">3</span><span class="elsevierStyleSup">40</span>&#44; todos ellos con representaci&#243;n en el pulm&#243;n<span class="elsevierStyleSup">40</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por v&#237;a inhalada&#44; el AMP desencadena una broncoconstricci&#243;n en los sujetos con asma y no modifica el tono de la v&#237;a respiratoria de la poblaci&#243;n sana&#46; Esta respuesta es consecuencia de la liberaci&#243;n de histamina a partir de los mastocitos una vez activados los receptores A<span class="elsevierStyleInf">2B</span> ubicados en su superficie&#44; aunque tambi&#233;n se encuentran implicados otros mediadores<span class="elsevierStyleSup">40&#44;41</span>&#46; Como broncoconstrictor&#44; el AMP es un tercio menos potente que la histamina y un sexto menos potente que la metacolina&#46; La HB frente al AMP guarda una relaci&#243;n mucho m&#225;s estrecha con la inflamaci&#243;n asm&#225;tica que la HB detectada con est&#237;mulos &#34;directos&#34;&#46; La exposici&#243;n repetida al AMP lleva al desarrollo de taquifilaxia<span class="elsevierStyleSup">5&#44;39&#44;40</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la actualidad hay ya publicado un buen n&#250;mero de recomendaciones y normativas para llevar a cabo las pruebas de provocaci&#243;n&#44; tanto con est&#237;mulos &#34;directos&#34; como &#34;indirectos&#34;<span class="elsevierStyleSup">39&#44;40&#44;42-44</span>&#46; Las m&#225;s habituales en la pr&#225;ctica diaria son aquellas que utilizan la histamina o la metacolina como agentes broncoconstrictores&#44; administradas por v&#237;a inhalada &#40;respiraci&#243;n espont&#225;nea del aerosol durante 2 min o empleo de dos&#237;metro de 5 respiraciones m&#225;ximas de aerosol&#41;<span class="elsevierStyleSup">44</span>&#46; El par&#225;metro de funci&#243;n pulmonar a emplear&#44; a fin de medir los cambios producidos en el calibre de la v&#237;a respiratoria&#44; se debe escoger considerando lo que uno intenta buscar&#46; Si el objetivo es tener sensibilidad&#44; utilizaremos medidas que no requieran respiraciones profundas &#40;p&#46; ej&#46;<span class="elsevierStyleItalic">&#44;</span> sGaw o conductancia espec&#237;fica&#41;&#46; Si lo que se pretende es ganar especificidad recurriremos a pruebas --volumen espiratorio forzado en el primer segundo &#40;FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#41;-- que exijan lo contrario<span class="elsevierStyleSup">2-4&#44;44</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existen varios modos de expresar los resultados obtenidos&#46; Cuando empleamos el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#44; la forma m&#225;s habitual es la PC20-FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#44; es decir&#44; la concentraci&#243;n te&#243;rica de histamina o metacolina que produce una ca&#237;da del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> de exactamente el 20&#37; en relaci&#243;n con su valor inicial<span class="elsevierStyleSup">3&#44;44</span>&#46; Este valor se obtiene considerando los valores de la concentraci&#243;n anterior y posterior a la te&#243;rica que produce el descenso del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> en un 20&#37;&#44; mediante f&#243;rmulas de interpolaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">42&#44;44</span>&#46; Si se utilizan dosis acumulativas&#44; lo que se calcula entonces es la PD20-FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span><span class="elsevierStyleSup">44</span>&#46; La mayor&#237;a de los sujetos no asm&#225;ticos tienen unas cifras de PC20 superiores a los 16 mg&#47;ml<span class="elsevierStyleSup">3&#44;44</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El valor diagn&#243;stico m&#225;ximo para asma de un test positivo con metacolina o histamina ocurre cuando las probabilidades previas de asma oscilan entre el 30 y el 70&#37;<span class="elsevierStyleSup">44</span>&#46; De todas maneras&#44; como ya se se&#241;al&#243; al principio de esta revisi&#243;n&#44; la mayor utilidad de la prueba radica en su alto valor predictivo negativo<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p>"
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ISSN: 03002896
Original language: Spanish
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