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ya que el tiempo para definirlo ha sido utilizado de forma arbitraria por los diversos autores<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; El conocimiento de la cl&#237;nica natural de la neumon&#237;a adquirida en la comunidad &#40;NAC&#41;&#44; de la evoluci&#243;n de sus s&#237;ntomas y la velocidad de su resoluci&#243;n radiol&#243;gica ha servido de base para poder definir estos t&#233;rminos&#46; As&#237;&#44; Fein et al&#44; en 1987&#44; defin&#237;an la neumon&#237;a no resuelta mediante criterios cl&#237;nicos como un s&#237;ndrome cl&#237;nico en el que los infiltrados focales se asocian con signos de infecci&#243;n pulmonar aguda y no se resuelve en el per&#237;odo esperado&#46; En 1991&#44; Kirtland y Winterbauer<span class="elsevierStyleSup">2</span> a&#241;adieron criterios radiogr&#225;ficos&#59; de esta forma&#44; se defini&#243; la neumon&#237;a de lenta resoluci&#243;n como una mejor&#237;a de la imagen radiol&#243;gica menor del 50&#37; en 2 semanas o incompleta a las 4 semanas&#46; Fein y Feinsilver&#44; con ambos criterios&#44; realizaron una nueva definici&#243;n que inclu&#237;a un m&#237;nimo de 10 d&#237;as de tratamiento antibi&#243;tico y una falta de resoluci&#243;n de los infiltrados radiogr&#225;ficos en este per&#237;odo a pesar del tratamiento antibi&#243;tico administrado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Para el concepto de neumon&#237;a progresiva hay menos definiciones&#46; En las &#250;ltimas recomendaciones de la ATS &#40;2001&#41; para el manejo de la neumon&#237;a adquirida en la comunidad<span class="elsevierStyleSup">3</span> se emplean como criterios cl&#237;nicos para identificarla el deterioro cl&#237;nico tras 24 h de tratamiento con un incremento en las im&#225;genes radiogr&#225;ficas del 50&#37;&#44; y como fracaso terap&#233;utico del tratamiento o falta de respuesta la ausencia de estabilidad cl&#237;nica al tercer d&#237;a sin coexistir factores conocidos de respuesta lenta&#44; o respuesta en el d&#237;a 7&#46; &#214;rtqvist et al<span class="elsevierStyleSup">4</span> establecieron una neumon&#237;a que no responde en un 6&#44;5&#37; de los pacientes&#44; lo que se evidencia como un fracaso del tratamiento antibi&#243;tico intrahospitalario en las primeras 48-72 h&#46; Para Arancibia et al<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; la neumon&#237;a progresiva se define como el deterioro cl&#237;nico con insuficiencia respiratoria que requiere ventilaci&#243;n mec&#225;nica o el shock s&#233;ptico tras 72 h de tratamiento&#44; y la neumon&#237;a que no responde cuando persiste la fiebre &#40;&#62; 38 &#186;C&#41; con s&#237;ntomas cl&#237;nicos despu&#233;s de las primeras 72 h de tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La incidencia de neumon&#237;a no est&#225; completamente establecida&#46; Aproximadamente un 10&#37; de pacientes hospitalizados no responde de forma adecuada al tratamiento emp&#237;rico y otro 6&#37; puede evolucionar como neumon&#237;a progresiva<span class="elsevierStyleSup">4&#44;6</span>&#46; Arancibia et al<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; en el conjunto de neumon&#237;as que no responden encuentran un 39&#37; que evoluciona como neumon&#237;as progresivas&#46; La incidencia de neumon&#237;a nosocomial no es mayor&#46; &#193;lvarez Lerma et al<span class="elsevierStyleSup">7</span> constatan un 36&#37; de pacientes con carencia de respuesta cl&#237;nica&#44; y Crouch et al<span class="elsevierStyleSup">8</span> hasta un 60&#37; en la neumon&#237;a asociada al ventilador &#40;NAV&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mortalidad en pacientes con NAC y neumon&#237;a que no responde alcanz&#243; el 43&#37;<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; cifra 3 veces superior a la mortalidad global en pacientes hospitalizados &#40;5-15&#37;&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; cuando la causa del fracaso terap&#233;utico era consecuencia de una infecci&#243;n nosocomial&#44; la mortalidad fue del 88&#37;&#46; De hecho&#44; esta causa fue un factor predictor de la mortalidad&#44; de forma independiente &#40;riesgo relativo &#91;RR&#93; &#61; 16&#44;7&#59; intervalo de confianza &#91;IC&#93; del 95&#37;&#44; 1&#44;4-194&#41;&#44; lo que no suced&#237;a si la causa de fracaso era una infecci&#243;n primaria&#44; una infecci&#243;n persistente u otros motivos&#46; Pereira et al<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; en otro grupo de neumon&#237;a nosocomial que no responde en pacientes ingresados en una unidad de cuidades intensivos &#40;UCI&#41; m&#233;dica&#44; encuentran una mortalidad global similar &#40;43&#44;4&#37;&#41;&#44; aunque en este estudio no se ajusta por otras variables de riesgo&#46; En un trabajo finalizado recientemente&#44; la mortalidad fue 5 veces superior en un grupo de pacientes con neumon&#237;a nosocomial &#40;M&#46; Loanas y A&#46; Torres&#44; comunicaci&#243;n personal&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Factores asociados a la resoluci&#243;n de la neumon&#237;a</span></p><p class="elsevierStylePara">En la desaparici&#243;n de los s&#237;ntomas y en la resoluci&#243;n radiogr&#225;fica de la neumon&#237;a est&#225;n implicados diversos factores relacionados con el hu&#233;sped y el microorganismo causal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Factores del hu&#233;sped</span></p><p class="elsevierStylePara">La respuesta terap&#233;utica esperable en una neumon&#237;a ser&#237;a la desaparici&#243;n de la fiebre entre 3 y 5 d&#237;as y la mejor&#237;a de la leucocitosis al cuarto d&#237;a&#44; mientras que los crepitantes en la auscultaci&#243;n pulmonar persisten m&#225;s de 7 d&#237;as y&#44; en &#250;ltimo lugar&#44; se constata la resoluci&#243;n de la condensaci&#243;n en la radiograf&#237;a&#44; ya que a las 4 semanas hasta un 40&#37; de los pacientes presenta a&#250;n im&#225;genes asociadas con esta afecci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; A partir de los estudios cl&#225;sicos&#44; la mayor&#237;a realizados sobre sujetos hospitalizados&#44; sabemos que la edad avanzada&#44; el alcoholismo y la comorbilidad&#44; como la diabetes mellitus&#44; las cardiopat&#237;as y otras afecciones&#44; retrasan la resoluci&#243;n de la NAC<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;10&#44;11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La gravedad inicial de la presentaci&#243;n de la neumon&#237;a influye en su evoluci&#243;n posterior y en el pron&#243;stico&#46; As&#237;&#44; la gravedad inicial&#44; medida como PSI o la escala de riesgo de Fine&#44; graduada en 5 clases &#40;I-V&#41;<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#44; que incluye 20 variables pron&#243;sticas combinadas &#40;p&#46; ej&#46;&#44; edad&#44; comorbilidad&#44; alteraciones anal&#237;ticas y radiol&#243;gicas&#41;&#44; se ha correlacionado con la rapidez de la resoluci&#243;n de los s&#237;ntomas y signos&#46; Halm et al<span class="elsevierStyleSup">13</span> encuentran que el n&#250;mero de d&#237;as hasta la desaparici&#243;n de la fiebre&#44; la insuficiencia respiratoria y la normalizaci&#243;n de las constantes vitales &#40;frecuencia card&#237;aca&#44; respiratoria y presi&#243;n arterial&#41; depende de la clase de riesgo inicial&#46; As&#237;&#44; a mayor gravedad mayor es el n&#250;mero de d&#237;as que se requiere hasta alcanzar la estabilidad cl&#237;nica&#44; que oscila entre 5 y 7 seg&#250;n los puntos de corte m&#225;s o menos conservadores elegidos&#44; y viceversa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En las &#250;ltimas normativas de la ATS<span class="elsevierStyleSup">3</span> se proponen 3 per&#237;odos para la aparici&#243;n de la respuesta cl&#237;nica&#44; que pueden orientar al cl&#237;nico en su evaluaci&#243;n de la respuesta terap&#233;utica&#58; el primero al inicio del tratamiento&#44; el segundo comienza el tercer d&#237;a&#44; en el que se espera que el paciente alcance la estabilidad cl&#237;nica&#44; y el tercer per&#237;odo corresponde a la recuperaci&#243;n y la resoluci&#243;n de las alteraciones previas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En una cohorte de individuos no inmunodeprimidos&#44; que incluye pacientes hospitalizados y ambulatorios&#44; se comprob&#243; que la resoluci&#243;n radiogr&#225;fica se obtiene en el 67&#37; de los casos en 4 semanas&#44; y el 73&#37; en 6 semanas<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; La resoluci&#243;n fue r&#225;pida en sujetos no fumadores y con NAC ambulatorias<span class="elsevierStyleSup">1&#44;10&#44;11</span>&#59; por el contrario&#44; se encontr&#243; una correlaci&#243;n inversa con el n&#250;mero de l&#243;bulos afectados en la radiograf&#237;a y con la edad<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Algunos estudios previos ya hab&#237;an demostrado la influencia de ciertos factores en la resoluci&#243;n de la cl&#237;nica&#44; como las NAC bacteri&#233;micas&#44; con afecci&#243;n multilobar&#46; El uso de tratamiento esteroideo&#44; incluso en tratamientos con pautas cortas&#44; puede afectar negativamente la morbilidad y la mortalidad<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La respuesta inflamatoria del hu&#233;sped frente a la infecci&#243;n con producci&#243;n local y sist&#233;mica de citocinas proinflamatorias se ha correlacionado con la gravedad inicial de la neumon&#237;a y su mortalidad&#46; Las citocinas participan en la respuesta a la infecci&#243;n con una activaci&#243;n de c&#233;lulas inmunes y el reclutamiento de monocitos y neutr&#243;filos&#46; Aunque estos mediadores tienen un efecto beneficioso en la respuesta del hu&#233;sped&#44; una producci&#243;n excesiva puede ejercer un efecto delet&#233;reo<span class="elsevierStyleSup">16-18</span>&#46; As&#237;&#44; los valores plasm&#225;ticos elevados de la interleucina &#40;IL&#41; 6 y el factor de necrosis tumoral &#40;TNF&#41; alfa se han correlacionado con una mayor mortalidad en la NAC y el s&#237;ndrome de distress respiratorio agudo<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; Algunos estudios recientes&#44; realizados en pacientes con sepsis&#44; sugieren que el equilibrio entre citocinas proinflamatorias y antiinflamatorias tienen su papel en el resultado<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; Hasta la actualidad no se conoce la implicaci&#243;n de la respuesta local y sist&#233;mica de las citocinas en la neumon&#237;a que no responde o en la neumon&#237;a progresiva&#46; Estudios preliminares realizados en pacientes tratados emp&#237;ricamente por la neumon&#237;a adquirida en la UCI han encontrado que los valores s&#233;ricos elevados de IL-6 el primer d&#237;a constituyen un factor de riesgo independiente y predictor de la neumon&#237;a que no responde &#40;A&#46; Torres&#44; comunicaci&#243;n personal&#41;&#46; Es posible que una adecuada y equilibrada respuesta de las citocinas sea un factor clave que contribuya a la falta de respuesta&#44; a pesar de un adecuado tratamiento antibi&#243;tico inicial&#46; En un estudio piloto&#44; Mont&#243;n et al<span class="elsevierStyleSup">20</span> encontraron que el empleo de glucocorticoides en el tratamiento de la neumon&#237;a grave fue capaz de reducir la respuesta inflamatoria con una disminuci&#243;n de la IL-6 y el TNF&#44; as&#237; como una menor mortalidad asociada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Factores relacionados con el microorganismo causal</span></p><p class="elsevierStylePara">En la historia natural evolutiva de la NAC los microorganismos causales desempe&#241;an un papel importante&#59; los m&#225;s frecuentes son <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Mycoplasma pneumoniae&#44; L&#46; pneumophila&#44; C&#46; pneumoniae</span> y bacilos gramnegativos&#44; y la relaci&#243;n que establecen con el hu&#233;sped determinan ciertas peculiaridades en la resoluci&#243;n de los s&#237;ntomas y los signos radiogr&#225;ficos&#46; El <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span> es el microorganismo causal mas frecuente y el que a&#250;n provoca m&#225;s muertes por NAC&#46; Su evoluci&#243;n depende en gran medida de la interrelaci&#243;n con las caracter&#237;sticas del hu&#233;sped&#46; As&#237;&#44; en pacientes ancianos debilitados&#44; con comorbilidad e inmunodeprimidos tiene un peor pron&#243;stico y una resoluci&#243;n m&#225;s lenta&#46; A partir de los estudios cl&#225;sicos conocemos que entre 8 y 10 semanas la desaparici&#243;n de la imagen es completa en el 90&#37; de los pacientes&#46; Sin embargo&#44; esta resoluci&#243;n tambi&#233;n est&#225; retrasada en las NAC con bacteriemia y afecci&#243;n de varios l&#243;bulos&#46; Los factores de riesgo asociados al retraso en la resoluci&#243;n son la edad avanzada&#44; la enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica &#40;EPOC&#41;&#44; el alcoholismo y la neumon&#237;a multilobar&#46; Por el contrario&#44; en los individuos menores de 50 a&#241;os la resoluci&#243;n de los infiltrados tiene lugar a las 12 semanas en el 94&#37; de los casos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span> sp&#46; es causa del 1-8&#37; de NAC y algo superior entre los pacientes que precisan ingreso en la UCI&#46; La evoluci&#243;n de los s&#237;ntomas en la NAC por <span class="elsevierStyleItalic"> Legionella</span> sp&#46; es m&#225;s lenta o t&#243;rpida que con otros microorganismos t&#237;picos&#44; incluso puede cursar como una neumon&#237;a progresiva y desencadenar una insuficiencia respiratoria grave y una progresi&#243;n radiogr&#225;fica<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; La evoluci&#243;n radiogr&#225;fica de este microorganismo puede mostrar un empeoramiento de la condensaci&#243;n y la diseminaci&#243;n al pulm&#243;n contralateral en un tercio de los pacientes<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#44; sobre todo en las infecciones mixtas por m&#225;s de una especie de <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span>&#59; la normalizaci&#243;n de las im&#225;genes en 4 semanas s&#243;lo se consigue en el 12&#37; de los casos&#44; y a los 3 meses hasta un 40&#37; de los pacientes pueden presentar lesiones residuales&#46; En estudios previos se ha comprobado que el porcentaje de pacientes que presentan una resoluci&#243;n en las primeras 4 semanas &#40;29-52&#37;&#41; es inferior que para el <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span>&#46; En pacientes inmunodeprimidos&#44; durante su evoluci&#243;n puede aparecer cavitaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> M&#46; pneumoniae</span> es el microorganismo causal de NAC m&#225;s frecuente en los j&#243;venes&#44; aunque puede afectar a todas las edades&#46; Aunque en algunos casos puede evolucionar con progresi&#243;n de la imagen radiol&#243;gica&#44; su evoluci&#243;n muestra una resoluci&#243;n de la imagen en el 98&#37; de los casos en 8 semanas<span class="elsevierStyleSup">1&#44;23</span>&#46; No obstante&#44; si la NAC causada por este microorganismo tiene lugar sobre pacientes con alteraci&#243;n de las defensas&#44; &#233;sta puede cursar con una forma cl&#237;nica m&#225;s grave y de peor pron&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hay menos estudios realizados en pacientes con NAC por <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; pneumoniae&#44;</span> pero su curso es m&#225;s benigno que la NAC por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Legionella&#44;</span> y se ha constatado que el aclaramiento de la imagen radiogr&#225;fica es completo a las 4-6 semanas&#46; Kauppinen<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#44; en un estudio que compara diversos par&#225;metros evolutivos de NAC por <span class="elsevierStyleItalic">Chlamydia</span> sola o asociada a <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span>&#44; demuestra un peor pron&#243;stico&#44; un mayor n&#250;mero de d&#237;as de estancia y una resoluci&#243;n radiol&#243;gica m&#225;s lenta cuando la NAC es mixta&#46; La informaci&#243;n disponible sobre la evoluci&#243;n natural y la tasa de resoluci&#243;n radiol&#243;gica para otros microorganismos menos frecuentes de NAC es menor&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La interacci&#243;n entre el microorganismo causal&#44; la carga bacteriana y el hu&#233;sped puede desencadenar una determinada respuesta inflamatoria&#44; con un papel primordial en la respuesta cl&#237;nica y la resoluci&#243;n&#46; Algunos autores han demostrado diferencias en la producci&#243;n de citocinas seg&#250;n el microorganismo causal&#46; Lieberman et al<span class="elsevierStyleSup">25</span> encuentran una mayor concentraci&#243;n s&#233;rica de IL-1 beta y IL-6 en la NAC causada por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span> que respecto a la causada por <span class="elsevierStyleItalic">Mycoplasma</span>&#46; Desde otra perspectiva&#44; algunas hip&#243;tesis se&#241;alan la posibilidad de que los valores persistentes de citocinas pueden favorecer el crecimiento de bacterias nosocomiales&#46; As&#237;&#44; Meduri et al<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#44; en estudios realizados <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> con diferentes concentraciones de citocinas&#44; encontraron un mayor crecimiento en funci&#243;n de la concentraci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus&#44; Acinetobacter</span> spp&#46; <span class="elsevierStyleItalic">y Pseudomonas aeruginosa&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Causas de neumon&#237;a no resuelta y neumon&#237;a progresiva</span></p><p class="elsevierStylePara">Se clasifican en 2 grupos&#58; de origen infeccioso y no infeccioso<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Causas infecciosas</span></p><p class="elsevierStylePara">Si la evoluci&#243;n cl&#237;nica o radiogr&#225;fica del paciente no sigue los par&#225;metros habituales antes comentados&#44; &#233;sta puede deberse a una etiolog&#237;a de la NAC por microorganismos resistentes a los antibi&#243;ticos&#44; por pat&#243;genos inusuales o a una evoluci&#243;n complicada de la propia neumon&#237;a<span class="elsevierStyleSup">3&#44;5</span>&#46; Las normativas habituales de tratamiento de la NAC tienen una cobertura adecuada para <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span> resistente y s&#243;lo un escaso porcentaje de pacientes presenta resistencia a las cefalosporinas de tercera generaci&#243;n&#46; No obstante&#44; tambi&#233;n se ha detectado un fracaso terap&#233;utico por resistencia a las nuevas fluoroquinolonas&#44; en concreto levofloxacino<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#44; por lo que debe considerarse el control de este aspecto ya que la resistencia puede desarrollarse incluso durante el tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento emp&#237;rico inicial puede fracasar cuando la etiolog&#237;a se relaciona con microorganismos poco frecuentes o inusuales de NAC&#46; <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> y <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span> son microorganismos que no quedan adecuadamente cubiertos con las pautas terap&#233;uticas emp&#237;ricas aconsejadas en la NAC&#46; Aunque su frecuencia es baja&#44; su mortalidad&#44; sobre todo para <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa&#44;</span> es elevada y&#44; por ello&#44; en las &#250;ltimas normativas de la ATS se detallan los factores de riesgo de este microorganismo con objeto de seleccionar el tratamiento inicial id&#243;neo<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Arancibia et al<span class="elsevierStyleSup">5</span> encuentran 5 casos de <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomona</span> en 49 &#40;10&#44;2&#37;&#41; neumon&#237;as que no respond&#237;an al tratamiento antibi&#243;tico&#44; en 3 pacientes debido a infecciones persistentes&#44; y en 2 a la aparici&#243;n de infecciones nosocomiales posteriores&#46; En la NAV que no responde&#44; la resistencia m&#250;ltiple de los microorganismos a los tratamientos antibi&#243;ticos usuales es la responsable de la falta de resoluci&#243;n en el 50&#37; de los episodios&#44; y los microorganismos m&#225;s frecuentes son resistentes a la meticilina <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> &#40;MRSA&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span> y <span class="elsevierStyleItalic"> Acinetobacter</span> spp&#46;<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Dentro del grupo de microorganismos poco usuales se incluyen las siguientes&#58; micobacterias&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Nocardia</span> spp&#46;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; carinii</span>&#44; anaerobios&#44; leptospiras&#44; hongos end&#233;micos y otros microorganismos que requieren un tratamiento antibi&#243;tico espec&#237;fico diferente al recomendado en las normativas de tratamiento emp&#237;rico inicial de la NAC&#46; La tuberculosis puede sospecharse en ambientes epidemiol&#243;gicos concretos o en sujetos con procedencia de grupos de factores de riesgo o de pa&#237;ses con una alta incidencia&#46; Las micobacterias ambientales&#44; aunque de menor frecuencia y con un curso cl&#237;nico subagudo&#44; pueden dar lugar a cuadros tipo s&#237;ndrome del l&#243;bulo medio o lesiones en el &#225;pex pulmonar con cavitaci&#243;n&#46; La <span class="elsevierStyleItalic">Nocardia</span> spp&#46; es un microorganismo que puede aparecer como etiolog&#237;a en pacientes con tratamiento esteroideo&#44; EPOC&#44; colagenosis&#44; inmunodeprimidos u otros<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46; El contacto con animales en exposiciones por trabajo&#44; ocio o mascotas dom&#233;sticas puede dar lugar a infecci&#243;n por leptospiras&#44; psitacosis&#44; &#225;ntrax&#44; tularemia y hantavirus&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las complicaciones pueden producir una resoluci&#243;n m&#225;s lenta o una progresi&#243;n de la NAC&#46; La NAC progresiva puede cursar con aparici&#243;n de shock&#44; distr&#233;s respiratorio o fallo multiorg&#225;nico&#46; El derrame pleural es causa frecuente de ausencia de respuesta&#44; por lo que hay que solicitar una radiograf&#237;a o una tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; para descartarlo&#44; ya que obliga a realizar una toracocentesis y un an&#225;lisis del l&#237;quido pleural&#46; Las infecciones metast&#225;sicas&#44; como la endocarditis&#44; la artritis y la peritonitis&#44; tienen mayor incidencia en las NAC bacteri&#233;micas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Causas no infecciosas</span></p><p class="elsevierStylePara"> Otras enfermedades con afecci&#243;n aguda del par&#233;nquima pulmonar pueden simular una NAC y aparentar un fracaso terap&#233;utico&#46; Este grupo incluye las neoplasias&#44; las hemorragias pulmonares y las enfermedades de origen inflamatorio&#44; como bronquiolitis obliterante con neumon&#237;a organizativa &#40;BONO&#41;&#44; eosinofilias pulmonares&#44; neumonitis por hipersensibilidad y otras&#46; La frecuencia de etiolog&#237;as no infecciosas no est&#225; bien establecida&#46; Respecto a la prevalencia&#44; la neoplasia es la de mayor frecuencia&#59; as&#237;&#44; Feinsilver et al<span class="elsevierStyleSup">30</span> hallan un 10&#37; de carcinomas pulmonares en adultos con neumon&#237;as no resueltas&#46; Sin embargo&#44; &#214;rtqvist et al y Arancibia et al refieren un porcentaje inferior de neoplasias&#44; cercano al 1&#37;<span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Evaluaci&#243;n de la neumon&#237;a no resuelta y de la neumon&#237;a progresiva &#40;tablas I&#44; II&#44; III&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v40nSupl.3-13077838tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v40nSupl.3-13077838tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v40nSupl.3-13077838tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Ante un paciente con falta de respuesta o con neumon&#237;a progresiva es preciso una revaluaci&#243;n completa de la anamnesis y la exploraci&#243;n&#46; En esta valoraci&#243;n de posibles causas hay factores epidemiol&#243;gicos clave que pueden orientarnos hacia microorganismos poco usuales&#44; factores de riesgo de microorganismos resistentes o de infecci&#243;n por el virus de la inmunodeficiencia humana &#40;tabla IV&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v40nSupl.3-13077838tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">La investigaci&#243;n microbiol&#243;gica puede iniciarse con estudios de muestras no invasivas&#44; como el esputo &#40;con tinciones especiales para Ziehl convencional y modificado para <span class="elsevierStyleItalic"> Nocardia</span>&#44; plata metenamina para <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; carinii</span>&#41;&#44; la orina con detecci&#243;n de ant&#237;genos&#44; la obtenci&#243;n de sangre para hemocultivos y la detecci&#243;n de anticuerpos por serolog&#237;a&#46; T&#233;cnicas m&#225;s recientemente introducidas&#44; como la reacci&#243;n en cadena de la polimerasa &#40;PCR&#41; en sangre y orina permiten identificar <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae&#44; Legionella&#44; C&#46; pneumoniae y M&#46; pneumoniae</span> en frotis far&#237;ngeo<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#59; sin embargo&#44; su uso no est&#225; totalmente sistematizado y son t&#233;cnicas a&#250;n en proceso de desarrollo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La fibrobroncoscopia permite obtener muestras respiratorias y examinar la permeabilidad de la v&#237;a respiratoria en la misma zona donde tiene lugar la neumon&#237;a&#46; La rentabilidad diagn&#243;stica para algunos microorganismos bacterianos puede estar reducida por la toma previa de antibi&#243;ticos&#44; lo que reduce su utilidad que&#44; no obstante&#44; en el contexto de la neumon&#237;a que no responde se sit&#250;a entre el 41&#37;<span class="elsevierStyleSup">4</span> y el 42&#37;<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; y el 72&#37;<span class="elsevierStyleSup">9</span> en la neumon&#237;a nosocomial en UCI&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La recomendaci&#243;n es realizar el lavado broncoalveolar &#40;LBA&#41; y el cepillado protegido antes de los cambios terap&#233;uticos para no enmascarar la presencia de microorganismos inusuales&#44; resistentes o persistentes&#46; El LBA puede dar falsos negativos en bacterias como <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae&#44; Haemophilus influenza</span> o anaerobios&#44; si bien estos microorganismos no son los m&#225;s probables en la neumon&#237;a que no responde&#46; Si es posible&#44; deben obtenerse muestras respiratorias por ambas t&#233;cnicas&#44; que son complementarias&#46; No obstante&#44; el LBA es una muestra m&#225;s completa&#44; ya que analiza una porci&#243;n anat&#243;mica pulmonar correspondiente a unos 10<span class="elsevierStyleSup">6</span> alv&#233;olos&#44; a diferencia del cepillado bacteriol&#243;gico&#44; que recupera secreciones de la v&#237;a respiratoria en los bronquios subsegmentarios&#46; Por ello&#44; el LBA proporciona una valiosa informaci&#243;n para el diagn&#243;stico diferencial y una cantidad de muestra respiratoria suficiente para estudiar el componente celular y el l&#237;quido<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El recuento celular diferencial del LBA ofrece datos con informaci&#243;n diagn&#243;stica &#250;til&#58; el predominio de neutr&#243;filos es sugestivo de una enfermedad infecciosa&#59; la presencia de eosin&#243;filos &#62; 20&#37; de eosinofilias pulmonares&#59; la infecci&#243;n por hongos&#44; el uso de f&#225;rmacos u otras sustancias&#44; la presencia de sangre o macr&#243;fagos cargados de hemosiderina &#40;&#62; 20&#37;&#41; es sugestiva de hemorragia pulmonar<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#44; y el aumento de linfocitos indica la presencia de neumonitis por hipersensibilidad&#44; sarcoidosis o fibrosis pulmonar &#40;tabla V&#41;&#46; En pacientes con neumon&#237;a de lenta resoluci&#243;n&#44; despu&#233;s de 2 semanas de tratamiento&#44; se ha demostrado una persistencia del patr&#243;n inflamatorio celular en el LBA&#44; con un elevado porcentaje de linfocitos&#44; polimorfonucleares y eosin&#243;filos con una resoluci&#243;n completa<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v40nSupl.3-13077838tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Jacobs et al<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#44; en un grupo de neumon&#237;as aparecidas en la UCI con mala respuesta terap&#233;utica&#44; mediante el estudio del citocentrifugado del fluido del LBA fueron capaces de orientar el diagn&#243;stico hacia una etiolog&#237;a no infecciosa en el 19&#37; de los casos&#46; Este diagn&#243;stico de sospecha se alcanz&#243; con una tinci&#243;n de May-Gr&#252;nwald Giemsa para la identificaci&#243;n de las c&#233;lulas y la tinci&#243;n de Perls&#39;s para la visualizaci&#243;n de hemosiderina&#44; y se confirm&#243; por otros m&#233;todos diagn&#243;sticos en el 77&#37; de los casos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La tinci&#243;n de Gram del l&#237;quido recuperado del LBA tambi&#233;n es &#250;til en la identificaci&#243;n del microorganismo y tiene un valor predictivo del crecimiento bacteriano&#46; Los organismos intracelulares en los leucocitos polimorfonucleares&#44; las tinciones de Gram en el citocentrifugado del LBA para la observaci&#243;n de los microorganismos intracelulares&#44; son unos marcadores muy espec&#237;ficos para el cambio de la terapia antimicrobiana o en el diagn&#243;stico diferencial de otras enfermedades no infecciosas&#46; El procesado para el estudio microbiol&#243;gico debe incluir bacterias convencionales&#44; tinciones de Ziehl normal y modificado para <span class="elsevierStyleItalic"> Nocardia</span>&#44; hongos e infecciones oportunistas<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46; La investigaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span> se realiza con inmunofluorescencia directa y cultivo posterior&#46; Recientemente&#44; las t&#233;cnicas de PCR&#44; que poseen una mayor sensibilidad para la detecci&#243;n de microorganismos&#44; pueden incrementar la rentabilidad diagn&#243;stica&#44; aunque su interpretaci&#243;n debe ser cuidadosa&#44; precisamente por su capacidad para detectar componentes moleculares o microorganismos incompletos&#46; Para la identificaci&#243;n de bacterias convencionales&#44; con objeto de distinguir entre colonizaci&#243;n e infecci&#243;n&#44; se utilizan los recuentos de colonias&#44; que deben interpretarse en el conjunto de pruebas del paciente&#44; ya que los antibi&#243;ticos previos pueden reducir su recuento por debajo de los puntos de corte establecidos&#58; 10<span class="elsevierStyleSup">3</span> para el cepillado y 10<span class="elsevierStyleSup">4</span> para el LBA&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Orqvist et al<span class="elsevierStyleSup">4</span> se&#241;alan que la obtenci&#243;n de LBA y el cepillado bacteriol&#243;gico proporcion&#243; informaci&#243;n en el 79&#37; de los pacientes&#44; en el 50&#37; por hallazgos positivos y en el 29&#37; por hallazgos negativos&#44; que incluyen otro diagn&#243;stico o tratamiento adecuado a falta de una demostraci&#243;n de la presencia del microorganismo&#46; Arancibia et al<span class="elsevierStyleSup">5</span> a&#237;slan microorganismos en el 40&#37; de los LBA practicados en pacientes con fracaso terap&#233;utico previo y en el 42&#37; de los cepillados bacteriol&#243;gicos&#46; En este mismo estudio se determin&#243; que las causas m&#225;s frecuentes de fracaso terap&#233;utico corresponden a infecciones primarias&#44; persistentes o infecciones nosocomiales&#44; y un 22&#44;4&#37; a etiolog&#237;as no infecciosas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Pereira et al<span class="elsevierStyleSup">9</span> investigan el impacto del LBA en la neumon&#237;a nosocomial con fracaso terap&#233;utico previo en una UCI m&#233;dica&#44; con una rentabilidad diagn&#243;stica del 75&#37; &#40;&#62; 10<span class="elsevierStyleSup">3</span> UFC&#47;ml si est&#225; bajo tratamiento o &#62; 10<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#41;&#44; con el hallazgo de microorganismos nosocomiales resistente a pesar del tratamiento previo con antibi&#243;ticos&#46; Estos hallazgos permitieron modificar el tratamiento antibi&#243;tico previo en m&#225;s de la mitad de los pacientes &#40;54&#44;8&#37;&#41;&#59; sin embargo&#44; esto no se acompa&#241;&#243; de una reducci&#243;n de la mortalidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la neumon&#237;a nosocomial no resuelta el LBA ha permitido identificar la persistencia de microorganismos resistentes o su aparici&#243;n&#44; generalmente <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span>&#46; La confirmaci&#243;n de altas concentraciones de estos microorganismos con valores de &#62; 10<span class="elsevierStyleSup">4</span> UFC&#47;ml es &#250;til para predecir un mal pron&#243;stico&#59; sin embargo&#44; los cambios terap&#233;uticos con la informaci&#243;n obtenida no han podido reducir la probabilidad de muerte&#46; Luna et al<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#44; en esta misma l&#237;nea de investigaci&#243;n&#44; encuentran que el resultado del LBA permite confirmar si el tratamiento inicial fue adecuado y comprobar la diferencia de mortalidad en estos 2 grupos &#40;el 35 frente al 91&#37;&#41;&#46; Por ello&#44; Niederman<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#44; en una revisi&#243;n sobre el papel de la broncoscopia&#44; seriada o no&#44; en la neumon&#237;a nosocomial que no responde concluye que&#44; aunque esta prueba proporcione informaci&#243;n &#250;til en cuanto a la etiolog&#237;a&#44; no est&#225; demostrada su posible eficacia para reducir la mortalidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La rentabilidad diagn&#243;stica de la biopsia bronquial y transbronquial en la neumon&#237;a que no responde o en la neumon&#237;a progresiva no est&#225; establecida&#44; y depende de la probabilidad de otras etiolog&#237;as sospechadas&#46; Arancibia et al<span class="elsevierStyleSup">5</span> encuentran hasta un 57&#37; de diagn&#243;sticos al realizar una biopsia transbronquial en la neumon&#237;a que no responde&#44; aunque s&#243;lo obtienen esta muestra en el 25&#37; de los casos&#46; En este estudio&#44; en el que el 18&#37; de las causas del fracaso terap&#233;utico eran de origen no infeccioso&#44; los autores concluyen que es particularmente &#250;til para el diagn&#243;stico de este grupo&#44; que inclu&#237;a neoplasias&#44; BONO e histiocitosis X&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La biopsia a cielo abierto estar&#237;a indicada cuando se han agotado otros m&#233;todos diagn&#243;sticos sin resultados&#46; No obstante&#44; en pacientes inmunocompetentes&#44; Dunn et al<span class="elsevierStyleSup">38</span> se&#241;alan que pocas veces proporciona informaci&#243;n relevante para mejorar el pron&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Estudios de imagen</span></p><p class="elsevierStylePara">El estudio de seguimiento de la evoluci&#243;n radiogr&#225;fica en las neumon&#237;as&#44; cuando la evoluci&#243;n cl&#237;nica es adecuada&#44; no es obligado para indicar un tratamiento secuencial o para el alta hospitalaria&#44; y es suficiente con un control a las 4 semanas del alta<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; En una neumon&#237;a progresiva el deterioro cl&#237;nico y la extensi&#243;n de la imagen radiogr&#225;fica puede aparecer incluso antes de las 72 h del inicio del tratamiento&#46; En la neumon&#237;a que no responde&#44; la radiograf&#237;a simple de t&#243;rax puede mostrar un derrame pleural&#44; la aparici&#243;n de la cavitaci&#243;n o nuevos infiltrados&#46; Estos hallazgos son m&#225;s evidentes en la TC y&#44; adem&#225;s&#44; permite un estudio detallado del par&#233;nquima&#44; el intersticio&#44; la pleura y el mediastino&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los hallazgos de la TC pulmonar pueden ser caracter&#237;sticos de algunos microorganismos&#44; aunque no sean patognom&#243;nicos<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#46; La aparici&#243;n de im&#225;genes nodulares con el signo del halo&#44; una zona de hipoatenuaci&#243;n alrededor del n&#243;dulo con afecci&#243;n cercana a la pleura&#44; es sugestivo de aspergilosis pulmonar o mucor&#46; Tambi&#233;n se han descrito im&#225;genes nodulares de apariencia similar en <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span>&#44; citomegalovirus&#44; granulomatosis de Wegener&#44; sarcoma de Kaposi y met&#225;stasis hemorr&#225;gicas&#46; Las im&#225;genes de neumon&#237;a por <span class="elsevierStyleItalic"> P&#46; carinii</span> muestran como hallazgo caracter&#237;stico la opacidad del vidrio esmerilado o im&#225;genes de neumon&#237;a intersticial&#46; Las infecciones bacterianas con im&#225;genes de n&#243;dulos o masas m&#250;ltiples con o sin cavitaci&#243;n pueden estar causadas por <span class="elsevierStyleItalic">Nocardia</span> spp&#46;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis</span> o fiebre Q&#46; Los infiltrados difusos intersticiales o mixtos pueden deberse a virus o <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; pneumoniae</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La TC de alta resoluci&#243;n es &#250;til en el diagn&#243;stico diferencial para diferenciar entre la etiolog&#237;a infecciosa y no infecciosa&#44; aunque no identifica la enfermedad de forma espec&#237;fica&#46; Recientemente&#44; Tomiyama et al<span class="elsevierStyleSup">40</span>&#44; en un estudio sobre la utilidad de la TC de alta resoluci&#243;n en la enfermedad aguda parenquimatosa pulmonar&#44; encuentran que mediante esta t&#233;cnica se clasifica de forma correcta &#40;etiolog&#237;a infecciosa o no&#41; en el 90&#37; de los sujetos&#46; En este estudio&#44; realizado sobre pacientes no inmunodeprimidos y sin la ayuda de los datos cl&#237;nicos&#44; se comprob&#243; adem&#225;s que la identificaci&#243;n del diagn&#243;stico fue correcta en el 90&#37; de la neumon&#237;a intersticial aguda&#44; en el 72&#37; de las neumonitis por hipersensibilidad y&#44; en menor grado&#44; en las hemorragias pulmonares y la neumon&#237;a eosinof&#237;lica&#46; Aunque el estudio no se realiz&#243; en unas condiciones similares a la pr&#225;ctica real&#44; el hallazgo clave de identificar una imagen como infecciosa o no&#44; es interesante y esperanzador&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Otros estudios de imagen se realizan seg&#250;n la sospecha inicial&#44; como la gammagraf&#237;a de ventilaci&#243;n por perfusi&#243;n&#44; para descartar el embolismo pulmonar que debe sospecharse en ausencia de hallazgos de microorganismos y pacientes con factores de riesgo&#44; como las complicaciones posquir&#250;rgicas&#44; la inmovilizaci&#243;n prolongada o los signos de trombosis venosa profunda&#44; acompa&#241;ados de insuficiencia respiratoria&#44; inestabilidad hemodin&#225;mica y dilataci&#243;n o sobrecarga de ventr&#237;culo derecho&#46; La TC helicoidal y la arteriografia pulmonar complementan este diagn&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Cambios terap&#233;uticos emp&#237;ricos en la neumon&#237;a que no responde</span></p><p class="elsevierStylePara">Las causas infecciosas son las m&#225;s frecuentes de la neumon&#237;a que no responde y los resultados de los estudios microbiol&#243;gicos pueden demorarse hasta 48 h&#46; Por ello&#44; tras la obtenci&#243;n de muestras est&#225; indicado proceder a un cambio terap&#233;utico emp&#237;rico&#46; Para realizar este cambio deben revisarse todos los resultados micobiol&#243;gicos iniciales y&#44; si hay hallazgos microbiol&#243;gicos positivos&#44; ajustar el tratamiento&#46; Sin embargo&#44; es m&#225;s probable que los resultados iniciales sean poco informativos&#46; En estas circunstancias el cambio terap&#233;utico emp&#237;rico debe dirigirse a ampliar el espectro bacteriol&#243;gico&#44; incluida la posibilidad de microorganismos resistentes o poco usuales&#46; Los microorganismos m&#225;s frecuentemente encontrados en la neumon&#237;a que no responde en el estudio de Arancibia fueron <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span> y <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span>&#46; El tratamiento para los pacientes con falta de respuesta en NAC debe realizarse con terapia combinada&#44; y la cobertura debe ampliarse para cubrir anaerobios&#44; <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span> y <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus&#44;</span> y mantener la de los microorganismos habituales&#44; como <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae y Legionella</span> con betalact&#225;micos antiseudomonas &#40;cefepime&#44; imipenem&#44; meropenem&#44; piperacilina&#47;tazobactam&#41; y fluoroquinolonas intravenosa&#44; y valorar la asociaci&#243;n de un macr&#243;lido intravenoso &#40;azitromicina o claritromicina&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la neumon&#237;a nosocomial que no responde se requiere asociaciones&#44; en ocasiones&#44; de hasta 3 antibi&#243;ticos&#44; con cobertura para <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span>&#44; MRSA y&#44; seg&#250;n la flora local de cada hospital&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Acinetobacte</span>r spp&#46; u otros&#46; Las causas m&#225;s frecuentes de fracaso son un inapropiado tratamiento inicial con microorganismos resistentes y superinfecciones por la flora de cada hospital &#40;M&#46; Loanas y A&#46; Torres&#44; comunicaci&#243;n personal&#41;&#44; por lo que en la valoraci&#243;n del cambio terap&#233;utico emp&#237;rico hay que conocer los patrones de resistencia propios&#46; Las asociaciones en estos casos deben incluir betalact&#225;micos antiseudomonas &#40;piperacilina-tazobactam&#44; imipenem&#44; meropenem&#41; o quinolonas antiseudomonas&#44; aminogluc&#243;sidos y vancomicina hasta descartar con seguridad la presencia de MRSA&#46;</p>"
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Neumonía que no responde y neumonía progresiva
Refractory pneumonia and progressive pneumonia
A. Torresa, R. Menéndezb
a Servei de Pneumologia i Al·lèrgia Respiratòria. Institut de Pneumologia i Cirugia Torácica. Hospital Clínic. Universitat de Barcelona. Barcelona. España.
b Servicio de Neumología. Hospital Universitario La Fe. Valencia. España.
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ya que el tiempo para definirlo ha sido utilizado de forma arbitraria por los diversos autores<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; El conocimiento de la cl&#237;nica natural de la neumon&#237;a adquirida en la comunidad &#40;NAC&#41;&#44; de la evoluci&#243;n de sus s&#237;ntomas y la velocidad de su resoluci&#243;n radiol&#243;gica ha servido de base para poder definir estos t&#233;rminos&#46; As&#237;&#44; Fein et al&#44; en 1987&#44; defin&#237;an la neumon&#237;a no resuelta mediante criterios cl&#237;nicos como un s&#237;ndrome cl&#237;nico en el que los infiltrados focales se asocian con signos de infecci&#243;n pulmonar aguda y no se resuelve en el per&#237;odo esperado&#46; En 1991&#44; Kirtland y Winterbauer<span class="elsevierStyleSup">2</span> a&#241;adieron criterios radiogr&#225;ficos&#59; de esta forma&#44; se defini&#243; la neumon&#237;a de lenta resoluci&#243;n como una mejor&#237;a de la imagen radiol&#243;gica menor del 50&#37; en 2 semanas o incompleta a las 4 semanas&#46; Fein y Feinsilver&#44; con ambos criterios&#44; realizaron una nueva definici&#243;n que inclu&#237;a un m&#237;nimo de 10 d&#237;as de tratamiento antibi&#243;tico y una falta de resoluci&#243;n de los infiltrados radiogr&#225;ficos en este per&#237;odo a pesar del tratamiento antibi&#243;tico administrado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Para el concepto de neumon&#237;a progresiva hay menos definiciones&#46; En las &#250;ltimas recomendaciones de la ATS &#40;2001&#41; para el manejo de la neumon&#237;a adquirida en la comunidad<span class="elsevierStyleSup">3</span> se emplean como criterios cl&#237;nicos para identificarla el deterioro cl&#237;nico tras 24 h de tratamiento con un incremento en las im&#225;genes radiogr&#225;ficas del 50&#37;&#44; y como fracaso terap&#233;utico del tratamiento o falta de respuesta la ausencia de estabilidad cl&#237;nica al tercer d&#237;a sin coexistir factores conocidos de respuesta lenta&#44; o respuesta en el d&#237;a 7&#46; &#214;rtqvist et al<span class="elsevierStyleSup">4</span> establecieron una neumon&#237;a que no responde en un 6&#44;5&#37; de los pacientes&#44; lo que se evidencia como un fracaso del tratamiento antibi&#243;tico intrahospitalario en las primeras 48-72 h&#46; Para Arancibia et al<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; la neumon&#237;a progresiva se define como el deterioro cl&#237;nico con insuficiencia respiratoria que requiere ventilaci&#243;n mec&#225;nica o el shock s&#233;ptico tras 72 h de tratamiento&#44; y la neumon&#237;a que no responde cuando persiste la fiebre &#40;&#62; 38 &#186;C&#41; con s&#237;ntomas cl&#237;nicos despu&#233;s de las primeras 72 h de tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La incidencia de neumon&#237;a no est&#225; completamente establecida&#46; Aproximadamente un 10&#37; de pacientes hospitalizados no responde de forma adecuada al tratamiento emp&#237;rico y otro 6&#37; puede evolucionar como neumon&#237;a progresiva<span class="elsevierStyleSup">4&#44;6</span>&#46; Arancibia et al<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; en el conjunto de neumon&#237;as que no responden encuentran un 39&#37; que evoluciona como neumon&#237;as progresivas&#46; La incidencia de neumon&#237;a nosocomial no es mayor&#46; &#193;lvarez Lerma et al<span class="elsevierStyleSup">7</span> constatan un 36&#37; de pacientes con carencia de respuesta cl&#237;nica&#44; y Crouch et al<span class="elsevierStyleSup">8</span> hasta un 60&#37; en la neumon&#237;a asociada al ventilador &#40;NAV&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mortalidad en pacientes con NAC y neumon&#237;a que no responde alcanz&#243; el 43&#37;<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; cifra 3 veces superior a la mortalidad global en pacientes hospitalizados &#40;5-15&#37;&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; cuando la causa del fracaso terap&#233;utico era consecuencia de una infecci&#243;n nosocomial&#44; la mortalidad fue del 88&#37;&#46; De hecho&#44; esta causa fue un factor predictor de la mortalidad&#44; de forma independiente &#40;riesgo relativo &#91;RR&#93; &#61; 16&#44;7&#59; intervalo de confianza &#91;IC&#93; del 95&#37;&#44; 1&#44;4-194&#41;&#44; lo que no suced&#237;a si la causa de fracaso era una infecci&#243;n primaria&#44; una infecci&#243;n persistente u otros motivos&#46; Pereira et al<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; en otro grupo de neumon&#237;a nosocomial que no responde en pacientes ingresados en una unidad de cuidades intensivos &#40;UCI&#41; m&#233;dica&#44; encuentran una mortalidad global similar &#40;43&#44;4&#37;&#41;&#44; aunque en este estudio no se ajusta por otras variables de riesgo&#46; En un trabajo finalizado recientemente&#44; la mortalidad fue 5 veces superior en un grupo de pacientes con neumon&#237;a nosocomial &#40;M&#46; Loanas y A&#46; Torres&#44; comunicaci&#243;n personal&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Factores asociados a la resoluci&#243;n de la neumon&#237;a</span></p><p class="elsevierStylePara">En la desaparici&#243;n de los s&#237;ntomas y en la resoluci&#243;n radiogr&#225;fica de la neumon&#237;a est&#225;n implicados diversos factores relacionados con el hu&#233;sped y el microorganismo causal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Factores del hu&#233;sped</span></p><p class="elsevierStylePara">La respuesta terap&#233;utica esperable en una neumon&#237;a ser&#237;a la desaparici&#243;n de la fiebre entre 3 y 5 d&#237;as y la mejor&#237;a de la leucocitosis al cuarto d&#237;a&#44; mientras que los crepitantes en la auscultaci&#243;n pulmonar persisten m&#225;s de 7 d&#237;as y&#44; en &#250;ltimo lugar&#44; se constata la resoluci&#243;n de la condensaci&#243;n en la radiograf&#237;a&#44; ya que a las 4 semanas hasta un 40&#37; de los pacientes presenta a&#250;n im&#225;genes asociadas con esta afecci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; A partir de los estudios cl&#225;sicos&#44; la mayor&#237;a realizados sobre sujetos hospitalizados&#44; sabemos que la edad avanzada&#44; el alcoholismo y la comorbilidad&#44; como la diabetes mellitus&#44; las cardiopat&#237;as y otras afecciones&#44; retrasan la resoluci&#243;n de la NAC<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;10&#44;11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La gravedad inicial de la presentaci&#243;n de la neumon&#237;a influye en su evoluci&#243;n posterior y en el pron&#243;stico&#46; As&#237;&#44; la gravedad inicial&#44; medida como PSI o la escala de riesgo de Fine&#44; graduada en 5 clases &#40;I-V&#41;<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#44; que incluye 20 variables pron&#243;sticas combinadas &#40;p&#46; ej&#46;&#44; edad&#44; comorbilidad&#44; alteraciones anal&#237;ticas y radiol&#243;gicas&#41;&#44; se ha correlacionado con la rapidez de la resoluci&#243;n de los s&#237;ntomas y signos&#46; Halm et al<span class="elsevierStyleSup">13</span> encuentran que el n&#250;mero de d&#237;as hasta la desaparici&#243;n de la fiebre&#44; la insuficiencia respiratoria y la normalizaci&#243;n de las constantes vitales &#40;frecuencia card&#237;aca&#44; respiratoria y presi&#243;n arterial&#41; depende de la clase de riesgo inicial&#46; As&#237;&#44; a mayor gravedad mayor es el n&#250;mero de d&#237;as que se requiere hasta alcanzar la estabilidad cl&#237;nica&#44; que oscila entre 5 y 7 seg&#250;n los puntos de corte m&#225;s o menos conservadores elegidos&#44; y viceversa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En las &#250;ltimas normativas de la ATS<span class="elsevierStyleSup">3</span> se proponen 3 per&#237;odos para la aparici&#243;n de la respuesta cl&#237;nica&#44; que pueden orientar al cl&#237;nico en su evaluaci&#243;n de la respuesta terap&#233;utica&#58; el primero al inicio del tratamiento&#44; el segundo comienza el tercer d&#237;a&#44; en el que se espera que el paciente alcance la estabilidad cl&#237;nica&#44; y el tercer per&#237;odo corresponde a la recuperaci&#243;n y la resoluci&#243;n de las alteraciones previas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En una cohorte de individuos no inmunodeprimidos&#44; que incluye pacientes hospitalizados y ambulatorios&#44; se comprob&#243; que la resoluci&#243;n radiogr&#225;fica se obtiene en el 67&#37; de los casos en 4 semanas&#44; y el 73&#37; en 6 semanas<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; La resoluci&#243;n fue r&#225;pida en sujetos no fumadores y con NAC ambulatorias<span class="elsevierStyleSup">1&#44;10&#44;11</span>&#59; por el contrario&#44; se encontr&#243; una correlaci&#243;n inversa con el n&#250;mero de l&#243;bulos afectados en la radiograf&#237;a y con la edad<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Algunos estudios previos ya hab&#237;an demostrado la influencia de ciertos factores en la resoluci&#243;n de la cl&#237;nica&#44; como las NAC bacteri&#233;micas&#44; con afecci&#243;n multilobar&#46; El uso de tratamiento esteroideo&#44; incluso en tratamientos con pautas cortas&#44; puede afectar negativamente la morbilidad y la mortalidad<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La respuesta inflamatoria del hu&#233;sped frente a la infecci&#243;n con producci&#243;n local y sist&#233;mica de citocinas proinflamatorias se ha correlacionado con la gravedad inicial de la neumon&#237;a y su mortalidad&#46; Las citocinas participan en la respuesta a la infecci&#243;n con una activaci&#243;n de c&#233;lulas inmunes y el reclutamiento de monocitos y neutr&#243;filos&#46; Aunque estos mediadores tienen un efecto beneficioso en la respuesta del hu&#233;sped&#44; una producci&#243;n excesiva puede ejercer un efecto delet&#233;reo<span class="elsevierStyleSup">16-18</span>&#46; As&#237;&#44; los valores plasm&#225;ticos elevados de la interleucina &#40;IL&#41; 6 y el factor de necrosis tumoral &#40;TNF&#41; alfa se han correlacionado con una mayor mortalidad en la NAC y el s&#237;ndrome de distress respiratorio agudo<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; Algunos estudios recientes&#44; realizados en pacientes con sepsis&#44; sugieren que el equilibrio entre citocinas proinflamatorias y antiinflamatorias tienen su papel en el resultado<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; Hasta la actualidad no se conoce la implicaci&#243;n de la respuesta local y sist&#233;mica de las citocinas en la neumon&#237;a que no responde o en la neumon&#237;a progresiva&#46; Estudios preliminares realizados en pacientes tratados emp&#237;ricamente por la neumon&#237;a adquirida en la UCI han encontrado que los valores s&#233;ricos elevados de IL-6 el primer d&#237;a constituyen un factor de riesgo independiente y predictor de la neumon&#237;a que no responde &#40;A&#46; Torres&#44; comunicaci&#243;n personal&#41;&#46; Es posible que una adecuada y equilibrada respuesta de las citocinas sea un factor clave que contribuya a la falta de respuesta&#44; a pesar de un adecuado tratamiento antibi&#243;tico inicial&#46; En un estudio piloto&#44; Mont&#243;n et al<span class="elsevierStyleSup">20</span> encontraron que el empleo de glucocorticoides en el tratamiento de la neumon&#237;a grave fue capaz de reducir la respuesta inflamatoria con una disminuci&#243;n de la IL-6 y el TNF&#44; as&#237; como una menor mortalidad asociada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Factores relacionados con el microorganismo causal</span></p><p class="elsevierStylePara">En la historia natural evolutiva de la NAC los microorganismos causales desempe&#241;an un papel importante&#59; los m&#225;s frecuentes son <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Mycoplasma pneumoniae&#44; L&#46; pneumophila&#44; C&#46; pneumoniae</span> y bacilos gramnegativos&#44; y la relaci&#243;n que establecen con el hu&#233;sped determinan ciertas peculiaridades en la resoluci&#243;n de los s&#237;ntomas y los signos radiogr&#225;ficos&#46; El <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span> es el microorganismo causal mas frecuente y el que a&#250;n provoca m&#225;s muertes por NAC&#46; Su evoluci&#243;n depende en gran medida de la interrelaci&#243;n con las caracter&#237;sticas del hu&#233;sped&#46; As&#237;&#44; en pacientes ancianos debilitados&#44; con comorbilidad e inmunodeprimidos tiene un peor pron&#243;stico y una resoluci&#243;n m&#225;s lenta&#46; A partir de los estudios cl&#225;sicos conocemos que entre 8 y 10 semanas la desaparici&#243;n de la imagen es completa en el 90&#37; de los pacientes&#46; Sin embargo&#44; esta resoluci&#243;n tambi&#233;n est&#225; retrasada en las NAC con bacteriemia y afecci&#243;n de varios l&#243;bulos&#46; Los factores de riesgo asociados al retraso en la resoluci&#243;n son la edad avanzada&#44; la enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica &#40;EPOC&#41;&#44; el alcoholismo y la neumon&#237;a multilobar&#46; Por el contrario&#44; en los individuos menores de 50 a&#241;os la resoluci&#243;n de los infiltrados tiene lugar a las 12 semanas en el 94&#37; de los casos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span> sp&#46; es causa del 1-8&#37; de NAC y algo superior entre los pacientes que precisan ingreso en la UCI&#46; La evoluci&#243;n de los s&#237;ntomas en la NAC por <span class="elsevierStyleItalic"> Legionella</span> sp&#46; es m&#225;s lenta o t&#243;rpida que con otros microorganismos t&#237;picos&#44; incluso puede cursar como una neumon&#237;a progresiva y desencadenar una insuficiencia respiratoria grave y una progresi&#243;n radiogr&#225;fica<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; La evoluci&#243;n radiogr&#225;fica de este microorganismo puede mostrar un empeoramiento de la condensaci&#243;n y la diseminaci&#243;n al pulm&#243;n contralateral en un tercio de los pacientes<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#44; sobre todo en las infecciones mixtas por m&#225;s de una especie de <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span>&#59; la normalizaci&#243;n de las im&#225;genes en 4 semanas s&#243;lo se consigue en el 12&#37; de los casos&#44; y a los 3 meses hasta un 40&#37; de los pacientes pueden presentar lesiones residuales&#46; En estudios previos se ha comprobado que el porcentaje de pacientes que presentan una resoluci&#243;n en las primeras 4 semanas &#40;29-52&#37;&#41; es inferior que para el <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span>&#46; En pacientes inmunodeprimidos&#44; durante su evoluci&#243;n puede aparecer cavitaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> M&#46; pneumoniae</span> es el microorganismo causal de NAC m&#225;s frecuente en los j&#243;venes&#44; aunque puede afectar a todas las edades&#46; Aunque en algunos casos puede evolucionar con progresi&#243;n de la imagen radiol&#243;gica&#44; su evoluci&#243;n muestra una resoluci&#243;n de la imagen en el 98&#37; de los casos en 8 semanas<span class="elsevierStyleSup">1&#44;23</span>&#46; No obstante&#44; si la NAC causada por este microorganismo tiene lugar sobre pacientes con alteraci&#243;n de las defensas&#44; &#233;sta puede cursar con una forma cl&#237;nica m&#225;s grave y de peor pron&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hay menos estudios realizados en pacientes con NAC por <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; pneumoniae&#44;</span> pero su curso es m&#225;s benigno que la NAC por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Legionella&#44;</span> y se ha constatado que el aclaramiento de la imagen radiogr&#225;fica es completo a las 4-6 semanas&#46; Kauppinen<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#44; en un estudio que compara diversos par&#225;metros evolutivos de NAC por <span class="elsevierStyleItalic">Chlamydia</span> sola o asociada a <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span>&#44; demuestra un peor pron&#243;stico&#44; un mayor n&#250;mero de d&#237;as de estancia y una resoluci&#243;n radiol&#243;gica m&#225;s lenta cuando la NAC es mixta&#46; La informaci&#243;n disponible sobre la evoluci&#243;n natural y la tasa de resoluci&#243;n radiol&#243;gica para otros microorganismos menos frecuentes de NAC es menor&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La interacci&#243;n entre el microorganismo causal&#44; la carga bacteriana y el hu&#233;sped puede desencadenar una determinada respuesta inflamatoria&#44; con un papel primordial en la respuesta cl&#237;nica y la resoluci&#243;n&#46; Algunos autores han demostrado diferencias en la producci&#243;n de citocinas seg&#250;n el microorganismo causal&#46; Lieberman et al<span class="elsevierStyleSup">25</span> encuentran una mayor concentraci&#243;n s&#233;rica de IL-1 beta y IL-6 en la NAC causada por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span> que respecto a la causada por <span class="elsevierStyleItalic">Mycoplasma</span>&#46; Desde otra perspectiva&#44; algunas hip&#243;tesis se&#241;alan la posibilidad de que los valores persistentes de citocinas pueden favorecer el crecimiento de bacterias nosocomiales&#46; As&#237;&#44; Meduri et al<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#44; en estudios realizados <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> con diferentes concentraciones de citocinas&#44; encontraron un mayor crecimiento en funci&#243;n de la concentraci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus&#44; Acinetobacter</span> spp&#46; <span class="elsevierStyleItalic">y Pseudomonas aeruginosa&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Causas de neumon&#237;a no resuelta y neumon&#237;a progresiva</span></p><p class="elsevierStylePara">Se clasifican en 2 grupos&#58; de origen infeccioso y no infeccioso<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Causas infecciosas</span></p><p class="elsevierStylePara">Si la evoluci&#243;n cl&#237;nica o radiogr&#225;fica del paciente no sigue los par&#225;metros habituales antes comentados&#44; &#233;sta puede deberse a una etiolog&#237;a de la NAC por microorganismos resistentes a los antibi&#243;ticos&#44; por pat&#243;genos inusuales o a una evoluci&#243;n complicada de la propia neumon&#237;a<span class="elsevierStyleSup">3&#44;5</span>&#46; Las normativas habituales de tratamiento de la NAC tienen una cobertura adecuada para <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span> resistente y s&#243;lo un escaso porcentaje de pacientes presenta resistencia a las cefalosporinas de tercera generaci&#243;n&#46; No obstante&#44; tambi&#233;n se ha detectado un fracaso terap&#233;utico por resistencia a las nuevas fluoroquinolonas&#44; en concreto levofloxacino<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#44; por lo que debe considerarse el control de este aspecto ya que la resistencia puede desarrollarse incluso durante el tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento emp&#237;rico inicial puede fracasar cuando la etiolog&#237;a se relaciona con microorganismos poco frecuentes o inusuales de NAC&#46; <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> y <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span> son microorganismos que no quedan adecuadamente cubiertos con las pautas terap&#233;uticas emp&#237;ricas aconsejadas en la NAC&#46; Aunque su frecuencia es baja&#44; su mortalidad&#44; sobre todo para <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa&#44;</span> es elevada y&#44; por ello&#44; en las &#250;ltimas normativas de la ATS se detallan los factores de riesgo de este microorganismo con objeto de seleccionar el tratamiento inicial id&#243;neo<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Arancibia et al<span class="elsevierStyleSup">5</span> encuentran 5 casos de <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomona</span> en 49 &#40;10&#44;2&#37;&#41; neumon&#237;as que no respond&#237;an al tratamiento antibi&#243;tico&#44; en 3 pacientes debido a infecciones persistentes&#44; y en 2 a la aparici&#243;n de infecciones nosocomiales posteriores&#46; En la NAV que no responde&#44; la resistencia m&#250;ltiple de los microorganismos a los tratamientos antibi&#243;ticos usuales es la responsable de la falta de resoluci&#243;n en el 50&#37; de los episodios&#44; y los microorganismos m&#225;s frecuentes son resistentes a la meticilina <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> &#40;MRSA&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span> y <span class="elsevierStyleItalic"> Acinetobacter</span> spp&#46;<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Dentro del grupo de microorganismos poco usuales se incluyen las siguientes&#58; micobacterias&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Nocardia</span> spp&#46;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; carinii</span>&#44; anaerobios&#44; leptospiras&#44; hongos end&#233;micos y otros microorganismos que requieren un tratamiento antibi&#243;tico espec&#237;fico diferente al recomendado en las normativas de tratamiento emp&#237;rico inicial de la NAC&#46; La tuberculosis puede sospecharse en ambientes epidemiol&#243;gicos concretos o en sujetos con procedencia de grupos de factores de riesgo o de pa&#237;ses con una alta incidencia&#46; Las micobacterias ambientales&#44; aunque de menor frecuencia y con un curso cl&#237;nico subagudo&#44; pueden dar lugar a cuadros tipo s&#237;ndrome del l&#243;bulo medio o lesiones en el &#225;pex pulmonar con cavitaci&#243;n&#46; La <span class="elsevierStyleItalic">Nocardia</span> spp&#46; es un microorganismo que puede aparecer como etiolog&#237;a en pacientes con tratamiento esteroideo&#44; EPOC&#44; colagenosis&#44; inmunodeprimidos u otros<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46; El contacto con animales en exposiciones por trabajo&#44; ocio o mascotas dom&#233;sticas puede dar lugar a infecci&#243;n por leptospiras&#44; psitacosis&#44; &#225;ntrax&#44; tularemia y hantavirus&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las complicaciones pueden producir una resoluci&#243;n m&#225;s lenta o una progresi&#243;n de la NAC&#46; La NAC progresiva puede cursar con aparici&#243;n de shock&#44; distr&#233;s respiratorio o fallo multiorg&#225;nico&#46; El derrame pleural es causa frecuente de ausencia de respuesta&#44; por lo que hay que solicitar una radiograf&#237;a o una tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; para descartarlo&#44; ya que obliga a realizar una toracocentesis y un an&#225;lisis del l&#237;quido pleural&#46; Las infecciones metast&#225;sicas&#44; como la endocarditis&#44; la artritis y la peritonitis&#44; tienen mayor incidencia en las NAC bacteri&#233;micas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Causas no infecciosas</span></p><p class="elsevierStylePara"> Otras enfermedades con afecci&#243;n aguda del par&#233;nquima pulmonar pueden simular una NAC y aparentar un fracaso terap&#233;utico&#46; Este grupo incluye las neoplasias&#44; las hemorragias pulmonares y las enfermedades de origen inflamatorio&#44; como bronquiolitis obliterante con neumon&#237;a organizativa &#40;BONO&#41;&#44; eosinofilias pulmonares&#44; neumonitis por hipersensibilidad y otras&#46; La frecuencia de etiolog&#237;as no infecciosas no est&#225; bien establecida&#46; Respecto a la prevalencia&#44; la neoplasia es la de mayor frecuencia&#59; as&#237;&#44; Feinsilver et al<span class="elsevierStyleSup">30</span> hallan un 10&#37; de carcinomas pulmonares en adultos con neumon&#237;as no resueltas&#46; Sin embargo&#44; &#214;rtqvist et al y Arancibia et al refieren un porcentaje inferior de neoplasias&#44; cercano al 1&#37;<span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Evaluaci&#243;n de la neumon&#237;a no resuelta y de la neumon&#237;a progresiva &#40;tablas I&#44; II&#44; III&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v40nSupl.3-13077838tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v40nSupl.3-13077838tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v40nSupl.3-13077838tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Ante un paciente con falta de respuesta o con neumon&#237;a progresiva es preciso una revaluaci&#243;n completa de la anamnesis y la exploraci&#243;n&#46; En esta valoraci&#243;n de posibles causas hay factores epidemiol&#243;gicos clave que pueden orientarnos hacia microorganismos poco usuales&#44; factores de riesgo de microorganismos resistentes o de infecci&#243;n por el virus de la inmunodeficiencia humana &#40;tabla IV&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v40nSupl.3-13077838tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">La investigaci&#243;n microbiol&#243;gica puede iniciarse con estudios de muestras no invasivas&#44; como el esputo &#40;con tinciones especiales para Ziehl convencional y modificado para <span class="elsevierStyleItalic"> Nocardia</span>&#44; plata metenamina para <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; carinii</span>&#41;&#44; la orina con detecci&#243;n de ant&#237;genos&#44; la obtenci&#243;n de sangre para hemocultivos y la detecci&#243;n de anticuerpos por serolog&#237;a&#46; T&#233;cnicas m&#225;s recientemente introducidas&#44; como la reacci&#243;n en cadena de la polimerasa &#40;PCR&#41; en sangre y orina permiten identificar <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae&#44; Legionella&#44; C&#46; pneumoniae y M&#46; pneumoniae</span> en frotis far&#237;ngeo<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#59; sin embargo&#44; su uso no est&#225; totalmente sistematizado y son t&#233;cnicas a&#250;n en proceso de desarrollo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La fibrobroncoscopia permite obtener muestras respiratorias y examinar la permeabilidad de la v&#237;a respiratoria en la misma zona donde tiene lugar la neumon&#237;a&#46; La rentabilidad diagn&#243;stica para algunos microorganismos bacterianos puede estar reducida por la toma previa de antibi&#243;ticos&#44; lo que reduce su utilidad que&#44; no obstante&#44; en el contexto de la neumon&#237;a que no responde se sit&#250;a entre el 41&#37;<span class="elsevierStyleSup">4</span> y el 42&#37;<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; y el 72&#37;<span class="elsevierStyleSup">9</span> en la neumon&#237;a nosocomial en UCI&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La recomendaci&#243;n es realizar el lavado broncoalveolar &#40;LBA&#41; y el cepillado protegido antes de los cambios terap&#233;uticos para no enmascarar la presencia de microorganismos inusuales&#44; resistentes o persistentes&#46; El LBA puede dar falsos negativos en bacterias como <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae&#44; Haemophilus influenza</span> o anaerobios&#44; si bien estos microorganismos no son los m&#225;s probables en la neumon&#237;a que no responde&#46; Si es posible&#44; deben obtenerse muestras respiratorias por ambas t&#233;cnicas&#44; que son complementarias&#46; No obstante&#44; el LBA es una muestra m&#225;s completa&#44; ya que analiza una porci&#243;n anat&#243;mica pulmonar correspondiente a unos 10<span class="elsevierStyleSup">6</span> alv&#233;olos&#44; a diferencia del cepillado bacteriol&#243;gico&#44; que recupera secreciones de la v&#237;a respiratoria en los bronquios subsegmentarios&#46; Por ello&#44; el LBA proporciona una valiosa informaci&#243;n para el diagn&#243;stico diferencial y una cantidad de muestra respiratoria suficiente para estudiar el componente celular y el l&#237;quido<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El recuento celular diferencial del LBA ofrece datos con informaci&#243;n diagn&#243;stica &#250;til&#58; el predominio de neutr&#243;filos es sugestivo de una enfermedad infecciosa&#59; la presencia de eosin&#243;filos &#62; 20&#37; de eosinofilias pulmonares&#59; la infecci&#243;n por hongos&#44; el uso de f&#225;rmacos u otras sustancias&#44; la presencia de sangre o macr&#243;fagos cargados de hemosiderina &#40;&#62; 20&#37;&#41; es sugestiva de hemorragia pulmonar<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#44; y el aumento de linfocitos indica la presencia de neumonitis por hipersensibilidad&#44; sarcoidosis o fibrosis pulmonar &#40;tabla V&#41;&#46; En pacientes con neumon&#237;a de lenta resoluci&#243;n&#44; despu&#233;s de 2 semanas de tratamiento&#44; se ha demostrado una persistencia del patr&#243;n inflamatorio celular en el LBA&#44; con un elevado porcentaje de linfocitos&#44; polimorfonucleares y eosin&#243;filos con una resoluci&#243;n completa<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v40nSupl.3-13077838tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Jacobs et al<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#44; en un grupo de neumon&#237;as aparecidas en la UCI con mala respuesta terap&#233;utica&#44; mediante el estudio del citocentrifugado del fluido del LBA fueron capaces de orientar el diagn&#243;stico hacia una etiolog&#237;a no infecciosa en el 19&#37; de los casos&#46; Este diagn&#243;stico de sospecha se alcanz&#243; con una tinci&#243;n de May-Gr&#252;nwald Giemsa para la identificaci&#243;n de las c&#233;lulas y la tinci&#243;n de Perls&#39;s para la visualizaci&#243;n de hemosiderina&#44; y se confirm&#243; por otros m&#233;todos diagn&#243;sticos en el 77&#37; de los casos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La tinci&#243;n de Gram del l&#237;quido recuperado del LBA tambi&#233;n es &#250;til en la identificaci&#243;n del microorganismo y tiene un valor predictivo del crecimiento bacteriano&#46; Los organismos intracelulares en los leucocitos polimorfonucleares&#44; las tinciones de Gram en el citocentrifugado del LBA para la observaci&#243;n de los microorganismos intracelulares&#44; son unos marcadores muy espec&#237;ficos para el cambio de la terapia antimicrobiana o en el diagn&#243;stico diferencial de otras enfermedades no infecciosas&#46; El procesado para el estudio microbiol&#243;gico debe incluir bacterias convencionales&#44; tinciones de Ziehl normal y modificado para <span class="elsevierStyleItalic"> Nocardia</span>&#44; hongos e infecciones oportunistas<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46; La investigaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span> se realiza con inmunofluorescencia directa y cultivo posterior&#46; Recientemente&#44; las t&#233;cnicas de PCR&#44; que poseen una mayor sensibilidad para la detecci&#243;n de microorganismos&#44; pueden incrementar la rentabilidad diagn&#243;stica&#44; aunque su interpretaci&#243;n debe ser cuidadosa&#44; precisamente por su capacidad para detectar componentes moleculares o microorganismos incompletos&#46; Para la identificaci&#243;n de bacterias convencionales&#44; con objeto de distinguir entre colonizaci&#243;n e infecci&#243;n&#44; se utilizan los recuentos de colonias&#44; que deben interpretarse en el conjunto de pruebas del paciente&#44; ya que los antibi&#243;ticos previos pueden reducir su recuento por debajo de los puntos de corte establecidos&#58; 10<span class="elsevierStyleSup">3</span> para el cepillado y 10<span class="elsevierStyleSup">4</span> para el LBA&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Orqvist et al<span class="elsevierStyleSup">4</span> se&#241;alan que la obtenci&#243;n de LBA y el cepillado bacteriol&#243;gico proporcion&#243; informaci&#243;n en el 79&#37; de los pacientes&#44; en el 50&#37; por hallazgos positivos y en el 29&#37; por hallazgos negativos&#44; que incluyen otro diagn&#243;stico o tratamiento adecuado a falta de una demostraci&#243;n de la presencia del microorganismo&#46; Arancibia et al<span class="elsevierStyleSup">5</span> a&#237;slan microorganismos en el 40&#37; de los LBA practicados en pacientes con fracaso terap&#233;utico previo y en el 42&#37; de los cepillados bacteriol&#243;gicos&#46; En este mismo estudio se determin&#243; que las causas m&#225;s frecuentes de fracaso terap&#233;utico corresponden a infecciones primarias&#44; persistentes o infecciones nosocomiales&#44; y un 22&#44;4&#37; a etiolog&#237;as no infecciosas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Pereira et al<span class="elsevierStyleSup">9</span> investigan el impacto del LBA en la neumon&#237;a nosocomial con fracaso terap&#233;utico previo en una UCI m&#233;dica&#44; con una rentabilidad diagn&#243;stica del 75&#37; &#40;&#62; 10<span class="elsevierStyleSup">3</span> UFC&#47;ml si est&#225; bajo tratamiento o &#62; 10<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#41;&#44; con el hallazgo de microorganismos nosocomiales resistente a pesar del tratamiento previo con antibi&#243;ticos&#46; Estos hallazgos permitieron modificar el tratamiento antibi&#243;tico previo en m&#225;s de la mitad de los pacientes &#40;54&#44;8&#37;&#41;&#59; sin embargo&#44; esto no se acompa&#241;&#243; de una reducci&#243;n de la mortalidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la neumon&#237;a nosocomial no resuelta el LBA ha permitido identificar la persistencia de microorganismos resistentes o su aparici&#243;n&#44; generalmente <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span>&#46; La confirmaci&#243;n de altas concentraciones de estos microorganismos con valores de &#62; 10<span class="elsevierStyleSup">4</span> UFC&#47;ml es &#250;til para predecir un mal pron&#243;stico&#59; sin embargo&#44; los cambios terap&#233;uticos con la informaci&#243;n obtenida no han podido reducir la probabilidad de muerte&#46; Luna et al<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#44; en esta misma l&#237;nea de investigaci&#243;n&#44; encuentran que el resultado del LBA permite confirmar si el tratamiento inicial fue adecuado y comprobar la diferencia de mortalidad en estos 2 grupos &#40;el 35 frente al 91&#37;&#41;&#46; Por ello&#44; Niederman<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#44; en una revisi&#243;n sobre el papel de la broncoscopia&#44; seriada o no&#44; en la neumon&#237;a nosocomial que no responde concluye que&#44; aunque esta prueba proporcione informaci&#243;n &#250;til en cuanto a la etiolog&#237;a&#44; no est&#225; demostrada su posible eficacia para reducir la mortalidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La rentabilidad diagn&#243;stica de la biopsia bronquial y transbronquial en la neumon&#237;a que no responde o en la neumon&#237;a progresiva no est&#225; establecida&#44; y depende de la probabilidad de otras etiolog&#237;as sospechadas&#46; Arancibia et al<span class="elsevierStyleSup">5</span> encuentran hasta un 57&#37; de diagn&#243;sticos al realizar una biopsia transbronquial en la neumon&#237;a que no responde&#44; aunque s&#243;lo obtienen esta muestra en el 25&#37; de los casos&#46; En este estudio&#44; en el que el 18&#37; de las causas del fracaso terap&#233;utico eran de origen no infeccioso&#44; los autores concluyen que es particularmente &#250;til para el diagn&#243;stico de este grupo&#44; que inclu&#237;a neoplasias&#44; BONO e histiocitosis X&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La biopsia a cielo abierto estar&#237;a indicada cuando se han agotado otros m&#233;todos diagn&#243;sticos sin resultados&#46; No obstante&#44; en pacientes inmunocompetentes&#44; Dunn et al<span class="elsevierStyleSup">38</span> se&#241;alan que pocas veces proporciona informaci&#243;n relevante para mejorar el pron&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Estudios de imagen</span></p><p class="elsevierStylePara">El estudio de seguimiento de la evoluci&#243;n radiogr&#225;fica en las neumon&#237;as&#44; cuando la evoluci&#243;n cl&#237;nica es adecuada&#44; no es obligado para indicar un tratamiento secuencial o para el alta hospitalaria&#44; y es suficiente con un control a las 4 semanas del alta<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; En una neumon&#237;a progresiva el deterioro cl&#237;nico y la extensi&#243;n de la imagen radiogr&#225;fica puede aparecer incluso antes de las 72 h del inicio del tratamiento&#46; En la neumon&#237;a que no responde&#44; la radiograf&#237;a simple de t&#243;rax puede mostrar un derrame pleural&#44; la aparici&#243;n de la cavitaci&#243;n o nuevos infiltrados&#46; Estos hallazgos son m&#225;s evidentes en la TC y&#44; adem&#225;s&#44; permite un estudio detallado del par&#233;nquima&#44; el intersticio&#44; la pleura y el mediastino&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los hallazgos de la TC pulmonar pueden ser caracter&#237;sticos de algunos microorganismos&#44; aunque no sean patognom&#243;nicos<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#46; La aparici&#243;n de im&#225;genes nodulares con el signo del halo&#44; una zona de hipoatenuaci&#243;n alrededor del n&#243;dulo con afecci&#243;n cercana a la pleura&#44; es sugestivo de aspergilosis pulmonar o mucor&#46; Tambi&#233;n se han descrito im&#225;genes nodulares de apariencia similar en <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span>&#44; citomegalovirus&#44; granulomatosis de Wegener&#44; sarcoma de Kaposi y met&#225;stasis hemorr&#225;gicas&#46; Las im&#225;genes de neumon&#237;a por <span class="elsevierStyleItalic"> P&#46; carinii</span> muestran como hallazgo caracter&#237;stico la opacidad del vidrio esmerilado o im&#225;genes de neumon&#237;a intersticial&#46; Las infecciones bacterianas con im&#225;genes de n&#243;dulos o masas m&#250;ltiples con o sin cavitaci&#243;n pueden estar causadas por <span class="elsevierStyleItalic">Nocardia</span> spp&#46;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis</span> o fiebre Q&#46; Los infiltrados difusos intersticiales o mixtos pueden deberse a virus o <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; pneumoniae</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La TC de alta resoluci&#243;n es &#250;til en el diagn&#243;stico diferencial para diferenciar entre la etiolog&#237;a infecciosa y no infecciosa&#44; aunque no identifica la enfermedad de forma espec&#237;fica&#46; Recientemente&#44; Tomiyama et al<span class="elsevierStyleSup">40</span>&#44; en un estudio sobre la utilidad de la TC de alta resoluci&#243;n en la enfermedad aguda parenquimatosa pulmonar&#44; encuentran que mediante esta t&#233;cnica se clasifica de forma correcta &#40;etiolog&#237;a infecciosa o no&#41; en el 90&#37; de los sujetos&#46; En este estudio&#44; realizado sobre pacientes no inmunodeprimidos y sin la ayuda de los datos cl&#237;nicos&#44; se comprob&#243; adem&#225;s que la identificaci&#243;n del diagn&#243;stico fue correcta en el 90&#37; de la neumon&#237;a intersticial aguda&#44; en el 72&#37; de las neumonitis por hipersensibilidad y&#44; en menor grado&#44; en las hemorragias pulmonares y la neumon&#237;a eosinof&#237;lica&#46; Aunque el estudio no se realiz&#243; en unas condiciones similares a la pr&#225;ctica real&#44; el hallazgo clave de identificar una imagen como infecciosa o no&#44; es interesante y esperanzador&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Otros estudios de imagen se realizan seg&#250;n la sospecha inicial&#44; como la gammagraf&#237;a de ventilaci&#243;n por perfusi&#243;n&#44; para descartar el embolismo pulmonar que debe sospecharse en ausencia de hallazgos de microorganismos y pacientes con factores de riesgo&#44; como las complicaciones posquir&#250;rgicas&#44; la inmovilizaci&#243;n prolongada o los signos de trombosis venosa profunda&#44; acompa&#241;ados de insuficiencia respiratoria&#44; inestabilidad hemodin&#225;mica y dilataci&#243;n o sobrecarga de ventr&#237;culo derecho&#46; La TC helicoidal y la arteriografia pulmonar complementan este diagn&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Cambios terap&#233;uticos emp&#237;ricos en la neumon&#237;a que no responde</span></p><p class="elsevierStylePara">Las causas infecciosas son las m&#225;s frecuentes de la neumon&#237;a que no responde y los resultados de los estudios microbiol&#243;gicos pueden demorarse hasta 48 h&#46; Por ello&#44; tras la obtenci&#243;n de muestras est&#225; indicado proceder a un cambio terap&#233;utico emp&#237;rico&#46; Para realizar este cambio deben revisarse todos los resultados micobiol&#243;gicos iniciales y&#44; si hay hallazgos microbiol&#243;gicos positivos&#44; ajustar el tratamiento&#46; Sin embargo&#44; es m&#225;s probable que los resultados iniciales sean poco informativos&#46; En estas circunstancias el cambio terap&#233;utico emp&#237;rico debe dirigirse a ampliar el espectro bacteriol&#243;gico&#44; incluida la posibilidad de microorganismos resistentes o poco usuales&#46; Los microorganismos m&#225;s frecuentemente encontrados en la neumon&#237;a que no responde en el estudio de Arancibia fueron <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span> y <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span>&#46; El tratamiento para los pacientes con falta de respuesta en NAC debe realizarse con terapia combinada&#44; y la cobertura debe ampliarse para cubrir anaerobios&#44; <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span> y <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus&#44;</span> y mantener la de los microorganismos habituales&#44; como <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae y Legionella</span> con betalact&#225;micos antiseudomonas &#40;cefepime&#44; imipenem&#44; meropenem&#44; piperacilina&#47;tazobactam&#41; y fluoroquinolonas intravenosa&#44; y valorar la asociaci&#243;n de un macr&#243;lido intravenoso &#40;azitromicina o claritromicina&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la neumon&#237;a nosocomial que no responde se requiere asociaciones&#44; en ocasiones&#44; de hasta 3 antibi&#243;ticos&#44; con cobertura para <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span>&#44; MRSA y&#44; seg&#250;n la flora local de cada hospital&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Acinetobacte</span>r spp&#46; u otros&#46; Las causas m&#225;s frecuentes de fracaso son un inapropiado tratamiento inicial con microorganismos resistentes y superinfecciones por la flora de cada hospital &#40;M&#46; Loanas y A&#46; Torres&#44; comunicaci&#243;n personal&#41;&#44; por lo que en la valoraci&#243;n del cambio terap&#233;utico emp&#237;rico hay que conocer los patrones de resistencia propios&#46; Las asociaciones en estos casos deben incluir betalact&#225;micos antiseudomonas &#40;piperacilina-tazobactam&#44; imipenem&#44; meropenem&#41; o quinolonas antiseudomonas&#44; aminogluc&#243;sidos y vancomicina hasta descartar con seguridad la presencia de MRSA&#46;</p>"
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ISSN: 03002896
Original language: Spanish
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2016 March 639 11 650
2016 February 528 11 539
2016 January 572 169 741
2015 December 450 96 546
2015 November 624 208 832
2015 October 495 26 521
2015 September 458 0 458
2015 August 407 0 407
2015 July 448 0 448
2015 June 310 0 310
2015 May 333 0 333
2015 April 329 0 329
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