array:19 [
  "pii" => "13077786"
  "issn" => "03002896"
  "estado" => "S300"
  "fechaPublicacion" => "2004-03-02"
  "documento" => "article"
  "crossmark" => 0
  "subdocumento" => "fla"
  "cita" => "Arch Bronconeumol. 2004;40 Supl 1:30-3"
  "abierto" => array:3 [
    "ES" => true
    "ES2" => true
    "LATM" => true
  ]
  "gratuito" => true
  "lecturas" => array:2 [
    "total" => 20660
    "formatos" => array:3 [
      "EPUB" => 115
      "HTML" => 19820
      "PDF" => 725
    ]
  ]
  "itemSiguiente" => array:15 [
    "pii" => "13077787"
    "issn" => "03002896"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2004-03-02"
    "documento" => "article"
    "crossmark" => 0
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "Arch Bronconeumol. 2004;40 Supl 1:34-40"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 8785
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 98
        "HTML" => 7810
        "PDF" => 877
      ]
    ]
    "es" => array:9 [
      "idiomaDefecto" => true
      "titulo" => "Otros fármacos (no broncodilatadores) en la EPOC"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "34"
          "paginaFinal" => "40"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Other Drugs (Not Bronchodilators) in COPD"
        ]
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "F García Río"
          "autores" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "Iniciales" => "F"
              "apellidos" => "García Río"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13077787?idApp=UINPBA00003Z"
    "url" => "/03002896/00000040000000S1/v0_201307091144/13077787/v0_201307091147/es/main.assets"
  ]
  "itemAnterior" => array:15 [
    "pii" => "13077785"
    "issn" => "03002896"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2004-03-02"
    "documento" => "article"
    "crossmark" => 0
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "Arch Bronconeumol. 2004;40 Supl 1:23-9"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 10156
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 82
        "HTML" => 9537
        "PDF" => 537
      ]
    ]
    "es" => array:9 [
      "idiomaDefecto" => true
      "titulo" => "Otras formas de broncodilatación"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "23"
          "paginaFinal" => "29"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Other Forms of Bronchodilation"
        ]
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "JL Izquierdo Alonso, R Malo de Molina"
          "autores" => array:2 [
            0 => array:2 [
              "Iniciales" => "JL"
              "apellidos" => "Izquierdo Alonso"
            ]
            1 => array:2 [
              "Iniciales" => "R"
              "apellidos" => "Malo de Molina"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13077785?idApp=UINPBA00003Z"
    "url" => "/03002896/00000040000000S1/v0_201307091144/13077785/v0_201307091146/es/main.assets"
  ]
  "es" => array:11 [
    "idiomaDefecto" => true
    "titulo" => "Broncodilatación en la EPOC. ¿Cómo ser más eficientes?"
    "tieneTextoCompleto" => true
    "paginas" => array:1 [
      0 => array:2 [
        "paginaInicial" => "30"
        "paginaFinal" => "33"
      ]
    ]
    "autores" => array:1 [
      0 => array:3 [
        "autoresLista" => "JM Marín, A Sánchez"
        "autores" => array:2 [
          0 => array:3 [
            "Iniciales" => "JM"
            "apellidos" => "Marín"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "affa"
              ]
            ]
          ]
          1 => array:3 [
            "Iniciales" => "A"
            "apellidos" => "S&#225;nchez"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "affa"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "afiliaciones" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "entidad" => "Servicio de Neumología. Hospital Miguel Servet. Zaragoza. España."
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
            "identificador" => "affa"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "titulosAlternativos" => array:1 [
      "en" => array:1 [
        "titulo" => "Bronchodilation in COPD&#46; How Can We Increase Efficiency&#63;"
      ]
    ]
    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Introducci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">La EPOC se define&#44; en t&#233;rminos fisiol&#243;gicos&#44; como un proceso en el que existe limitaci&#243;n al flujo a&#233;reo secundario a enfermedad del par&#233;nquima pulmonar o de las v&#237;as a&#233;reas&#44; relativamente estable en el tiempo y no reversible&#44; o s&#243;lo parcialmente reversible al administrar broncodilatadores<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#46; La reducci&#243;n del flujo a&#233;reo progresa inexorablemente con el tiempo&#46; El instrumento para el diagn&#243;stico de la EPOC es la espirometr&#237;a&#44; que cuantifica el alcance de la obstrucci&#243;n y permite evaluar su grado de reversibilidad&#46; Es&#44; adem&#225;s&#44; un instrumento que permite de forma econ&#243;mica detectar la presencia de EPOC antes de que los pacientes presenten s&#237;ntomas&#46; Sin embargo&#44; pocos m&#233;dicos en medicina primaria usan espir&#243;metros&#44; ni siquiera en fumadores mayores de 45 a&#241;os&#44; para los que se viene recomendando su uso<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; &#201;sta es una de las principales razones por las que la EPOC es una enfermedad infradiagnosticada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El grupo de f&#225;rmacos m&#225;s utilizados en el tratamiento farmacol&#243;gico de la EPOC son los broncodilatadores&#46; El tipo de broncodilatadores usados en los EPOC son los mismos que en el asma&#59; sin embargo&#44; sus efectos no son similares&#44; ya que en la EPOC producen un grado de broncodilataci&#243;n mucho menor&#44; e incluso en muchos pacientes el cambio observado en la espirometr&#237;a tras su administraci&#243;n es insignificante&#46; Dado que estos f&#225;rmacos mejoran claramente la sintomatolog&#237;a de los pacientes&#44; es posible que otro mecanismo diferente del de la broncorrelajaci&#243;n&#44; como la reducci&#243;n en el grado de hiperinsuflaci&#243;n pulmonar&#44; sea el mecanismo que explique su beneficio&#46; En este breve art&#237;culo se revisan los conceptos cl&#225;sicos sobre los mecanismos de la acci&#243;n de los broncodilatadores y la evidencia actual sobre su efecto sintom&#225;tico en otros &#225;mbitos&#59; finalmente&#44; se propone un modelo de evaluaci&#243;n de estos f&#225;rmacos en pacientes con EPOC&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Obstrucci&#243;n al flujo a&#233;reo y respuesta broncodilatadora</span></p><p class="elsevierStylePara">Cuando se realizan espirometr&#237;as seriadas&#44; en personas sanas el grado de variabilidad d&#237;a-d&#237;a del volumen espiratorio forzado en el primer segundo &#40;FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#41; y de la capacidad vital forzada &#40;FVC&#41; es del 13 y el 11&#37;&#44; respectivamente<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Por esto&#44; la American Thoracic Society ha establecido como criterio de respuesta broncodilatadora &#40;RBD&#41; positiva un incremento del 12&#37; del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> posbroncodilataci&#243;n respecto al valor basal&#59; adem&#225;s&#44; se exige que un valor absoluto de volumen de aire exhalado en la FVC sea superior a 200 ml<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; La Sociedad Europea de Neumolog&#237;a define una RBD positiva cuando se produce un incremento &#62; 9&#37; del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> predicho&#46; Estos criterios son posiblemente muy restrictivos&#59; adem&#225;s&#44; debe considerarse la existencia de una gran variabilidad en la respuesta a broncodilatadores en pacientes con EPOC&#44; ya que en &#233;stos la distribuci&#243;n del cambio del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#44; expresado como porcentaje del valor predicho tras agonistas &#946;<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; tiene un comportamiento gausiano&#44; con una media del 4-5&#37; y un rango m&#225;ximo del &#173;6 al 12&#37;&#44; con un 80&#37; de pacientes entre el &#173;2 y el 8&#37;&#46; Esta distribuci&#243;n es incluso m&#225;s normal cuando se presentan los datos en forma de cambio del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> en valor absoluto&#44; en litros&#44; o en cambio porcentual sobre los valores basales &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; Cuando se eval&#250;a la funci&#243;n pulmonar con semanas o meses de intervalo&#44; las variaciones anteriormente descritas son hasta del 20&#37; en lo referente al FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span><span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; posiblemente por los cambios del tono broncomotor de las v&#237;as a&#233;reas a lo largo del tiempo&#46; Este aspecto es importante&#44; ya que tradicionalmente se considera&#44; por ejemplo&#44; una respuesta positiva al ensayo de acci&#243;n de los corticoides cuando &#233;stos inducen un incremento del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> del 12&#37; en un ensayo de 2-4 semanas&#46; Posiblemente se deber&#237;a ser m&#225;s estricto y exigir&#44; al menos&#44; un incremento del 20&#37;&#44; teniendo en cuenta&#44; por otra parte&#44; los efectos colaterales de los esteroides sist&#233;micos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v40nSupl.1-13077786tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Fig&#46; 1&#46; Relaci&#243;n entre el valor basal del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> en valor absoluto &#40;litros&#41; y el cambio posbroncodilatador en valor absoluto &#40;A&#41; y en porcentaje sobre el valor basal &#40;B&#41; en pacientes con EPOC&#46; Obs&#233;rvese la amplia variabilidad de la respuesta en valor absoluto y un mayor cambio porcentual a medida que el valor basal pre-BD se reduce&#46; Datos propios de nuestro laboratorio&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Tradicionalmente se ha considerado que la EPOC es una enfermedad obstructiva &#34;irreversible&#34; y alrededor de esta idea se ha estigmatizado esta entidad cl&#237;nica de &#34;intratable&#34; e &#34;incurable&#34;&#46; La abundante informaci&#243;n disponible deber&#237;a evitar esta situaci&#243;n&#46; Anthonisen et al&#44; hace casi 20 a&#241;os&#44; comunic&#243; que al menos un 30&#37; de los pacientes presenta una RBD positiva cuando se le realiza una espirometr&#237;a por primera vez en su vida y un 68&#37; con RBD negativa inicialmente presentar&#225; al menos una RBD positiva en espirometr&#237;as seriadas realizadas en meses subsiguientes<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; La administraci&#243;n de anticolin&#233;rgicos y agonistas &#946;<span class="elsevierStyleInf">2</span> mejora el grado de disnea y la calidad de vida&#44; y reduce el n&#250;mero de exacerbaciones en pacientes con EPOC&#44; todo ello sin modificar sustancialmente el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span><span class="elsevierStyleSup">6-8</span>&#46; Por &#250;ltimo&#44; una respuesta positiva o negativa a broncodilatadores&#44; definida por criterios de la American Thoracic Society&#44; no se relaciona bien con la mejor&#237;a en la disnea o en la capacidad de ejercicio inducida por estos f&#225;rmacos<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Por tanto&#44; la presencia o ausencia de una RBD positiva inicial no describe el fenotipo de pacientes &#40;respondedores frente a no respondedores a los broncodilatadores&#41; y no debe entenderse como criterio para administrar o no estos f&#225;rmacos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Capacidad inspiratoria para determinar broncodilataci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">La capacidad inspiratoria &#40;CI&#41; es la cantidad de aire que puede tomarse en una inspiraci&#243;n m&#225;xima desde la posici&#243;n de reposo &#40;capacidad funcional residual &#91;FRC&#93;&#41; hasta la m&#225;xima insuflaci&#243;n pulmonar &#40;capacidad pulmonar total &#91;TLC&#93;&#41; &#40;fig&#46; 2&#41;&#46; La FRC es la cantidad de aire que hay en el t&#243;rax despu&#233;s de una espiraci&#243;n normal&#59; este volumen de aire suele ser del 30 al 40&#37; de la TLC en una persona sana&#46; En pacientes con EPOC&#44; esta relaci&#243;n aumenta paralelamente al grado de hiperinsuflaci&#243;n pulmonar&#46; La CI es en realidad el valor inverso de la FRC y&#44; adem&#225;s&#44; puede obtenerse f&#225;cilmente durante la maniobra de espirometr&#237;a&#46; Por tanto&#44; si se dispone de un espir&#243;metro se puede evaluar el grado de hiperinsuflaci&#243;n pulmonar de los pacientes con EPOC&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os se ha demostrado que durante el ejercicio los pacientes con EPOC desarrollan una mayor hiperinsuflaci&#243;n pulmonar que la que ya tienen durante el reposo &#40;hiperinsuflaci&#243;n din&#225;mica &#91;HD&#93;&#41;&#46; Esta HD ha demostrado ser un factor determinante en la patogenia de la disnea de esfuerzo&#44; s&#237;ntoma <span class="elsevierStyleItalic">princeps</span> de la EPOC<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Nuestro propio grupo ha demostrado que durante un ejercicio subm&#225;ximo &#40;como caminar&#41; la capacidad inspiratoria se reduce y se asocia de forma paralela al grado de disnea que el paciente percibe durante el esfuerzo<span class="elsevierStyleSup">11</span> &#40;fig&#46; 3&#41;&#46; Estudios experimentales han demostrado que muchos pacientes con EPOC muestran un alivio de la disnea inducida por el esfuerzo sin mejorar los flujos a&#233;reos&#44; mejor&#237;a sintom&#225;tica que era paralela al aumento de la capacidad inspiratoria inducida por el f&#225;rmaco<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; Un mecanismo similar &#40;reducci&#243;n de la hiperinsuflaci&#243;n din&#225;mica&#41; parece explicar la mejor&#237;a de la disnea tras la cirug&#237;a de reducci&#243;n de volumen pulmonar&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v40nSupl.1-13077786tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Fig&#46; 2&#46; Espirograma normal con los diferentes componentes de vol&#250;menes y capacidades est&#225;ticos y din&#225;micos&#46; CI&#58; capacidad inspiratoria&#59; TLC&#58; capacidad pulmonar total&#59; VC&#58; capacidad vital&#59; FRC&#58; capacidad funcional residual&#59; RV&#58; volumen residual&#59; ERV&#58; volumen de reserva expiratoria&#59; VT&#58; volumen corriente o tidal&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v40nSupl.1-13077786tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Fig&#46; 3&#46; Relaci&#243;n entre el cambio de capacidad inspiratoria &#40;</span><span class="elsevierStyleBold">DIC&#41; en porcentaje de la capacidad pulmonar total &#40;&#37;TLC&#41; y el grado de disnea provocado durante la prueba de marcha de 6 minutos en pacientes con EPOC&#46; Tomado de Mar&#237;n JM et al</span><span class="elsevierStyleSup">11</span><span class="elsevierStyleBold">&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">La CI&#44; medida durante la maniobra de capacidad vital lenta en un espir&#243;metro convencional&#44; ha demostrado ser una maniobra sencilla de obtener y muy reproducible&#46; Recientemente&#44; O&#39;Donnell et al&#44; al administrar un broncodilatador anticolin&#233;rgico &#40;bromuro de ipratropio&#41; a pacientes con EPOC&#44; comprobaron c&#243;mo la disnea de esfuerzo y la capacidad de trabajo mejoraban de forma paralela al incremento inducido sobre la CI&#44; pese a que el efecto del f&#225;rmaco sobre el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> era muy modesto<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Es decir&#44; el incremento del volumen a&#233;reo &#34;operativo&#34; que implica la mejor&#237;a de la CI permite al paciente respirar de una forma eficiente &#40;respiraciones m&#225;s profundas y lentas&#41; y aumentar su capacidad ventilatoria cara al esfuerzo&#46; En el estudio se&#241;alado&#44; con un incremento de la CI de tan s&#243;lo el 14&#37; tras administrar bromuro de ipratropio&#44; se obtuvo una mejora del 32&#37; en la capacidad de ejercicio&#46; El salbutamol inhalado tambi&#233;n ha demostrado reducir el grado de hiperinsuflaci&#243;n en relaci&#243;n directa con el incremento producido en la capacidad inspiratoria<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Nuestro grupo ha confirmado&#44; mediante la medici&#243;n de vol&#250;menes est&#225;ticos por pletismograf&#237;a&#44; la mejor&#237;a de la CI y la reducci&#243;n paralela de la FRC tras la administraci&#243;n de bromuro de ipratropio &#40;fig&#46; 4&#41;&#46; El incremento de la CI tras la administraci&#243;n de broncodilatadores ha demostrado relacionarse de forma directa con la mejor&#237;a que &#233;stos producen sobre la disnea de esfuerzo y la tolerancia al esfuerzo en pacientes con EPOC<span class="elsevierStyleSup">11&#44;13&#44;15</span>&#46; En una amplia poblaci&#243;n de pacientes con EPOC en diversos grados de limitaci&#243;n al flujo a&#233;reo&#44; Newton et al encontraron que el incremento de la CI&#44; tras la administraci&#243;n de salbutamol&#44; era tanto mayor cuanto m&#225;s elevado era el grado de hiperinsuflaci&#243;n pulmonar<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; Finalmente&#44; se ha comparado el efecto de cuatro broncodilatadores &#40;salbutamol&#44; formoterol&#44; salmeterol y oxitropio&#41; sobre los par&#225;metros espirom&#233;tricos&#44; la CI y la disnea en pacientes con EPOC<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#44; y se ha encontrado que el mayor efecto sobre la CI se produce en pacientes con CI basal m&#225;s reducida&#44; incremento que se relaciona con la mejor&#237;a de la disnea&#59; todo ello pese a un incremento del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> inferior al 20&#37; en todos los casos&#46; El pico de incremento de la CI para los cuatro f&#225;rmacos estudiados ocurri&#243; tras 30 min de administraci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v40nSupl.1-13077786tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Fig&#46; 4&#46; Cambio del valor medio de vol&#250;menes est&#225;ticos tras la administraci&#243;n de bromuro de ipratropio en un grupo de 12 pacientes con EPOC&#46; Obs&#233;rvese la reducci&#243;n del volumen residual &#40;RV&#41; y el aumento paralelo de la capacidad inspiratoria &#40;CI&#41; sin modificaci&#243;n de la capacidad pulmonar total&#59; ERV&#58; volumen de reserva expiratoria&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Los estudios anteriormente rese&#241;ados demuestran claramente que la RBD&#44; valorada mediante el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#44; no eval&#250;a de forma adecuada la respuesta sobre los vol&#250;menes pulmonares&#44; que puede ser mucho m&#225;s relevante para el paciente sintom&#225;tico&#46; Es probable&#44; por tanto&#44; que la CI sea un par&#225;metro de funci&#243;n pulmonar cada vez m&#225;s utilizado en el tratamiento del paciente con EPOC&#44; dada la sencillez de su obtenci&#243;n y su sensibilidad para detectar mejor&#237;a cl&#237;nica tras la administraci&#243;n de broncodilatadores&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Implicaciones de la respuesta broncodilatadora</span></p><p class="elsevierStylePara">La espirometr&#237;a con RBD se ha venido utilizando como ayuda en el diagn&#243;stico diferencial entre asma y EPOC&#44; y algunas gu&#237;as de tratamiento basan su estrategia de tratamiento<span class="elsevierStyleSup">2&#44;18</span> en los resultados del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> y en la RBD&#46; Cuando se realiza este tipo de pruebas pueden establecerse y recordarse algunas conclusiones importantes&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span> Como ya se ha se&#241;alado anteriormente&#44; los criterios actuales para definir como &#34;no reversible&#34; o &#34;reversible&#34; una prueba broncodilatadora no son relevantes cl&#237;nicamente&#44; y probablemente reflejen las limitaciones del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> como par&#225;metro categorizador de la gravedad de la enfermedad<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;</span> La prueba broncodilatadora realizada en una sola ocasi&#243;n&#44; tanto si es negativa como si es positiva&#44; no implica que en ese paciente en visitas sucesivas esta respuesta vaya a comportarse de la misma forma&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46;</span> Una respuesta negativa a un broncodilatador inhalado de acci&#243;n r&#225;pida &#40;p&#46; ej&#46;&#44; salbutamol u oxitropio&#41; puede convertirse en positiva al administrar el otro broncodilatador&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">4&#46;</span> El FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> posbroncodilatador&#44; y no el prebroncodilatador&#44; debe ser el par&#225;metro que se deber&#225; monitorizar en la evoluci&#243;n del paciente&#44; ya que es m&#225;s reproducible y muestra menos variabilidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">5&#46;</span> El nivel de respuesta no viene determinado por el sexo&#44; el grado de atopia&#44; la presencia o no de tabaquismo activo o la toma previa de esteroides inhalados<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#191;Qu&#233; medir para evaluar la respuesta terap&#233;utica en la EPOC&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara">En las &#250;ltimas d&#233;cadas ha existido un enfoque nihilista de la EPOC como una enfermedad en la que los pacientes que la padecen est&#225;n inexorablemente &#34;condenados&#34; a padecer frecuentes exacerbaciones y finalmente a fallecer por alg&#250;n episodio de insuficiencia respiratoria&#46; Se ha venido realizando la prueba broncodilatadora con la esperanza de encontrar una respuesta positiva en la idea de que estos pacientes responder&#237;an mejor a la terapia farmacol&#243;gica disponible y tendr&#237;an mejor pron&#243;stico&#59; de forma paralela&#44; los pacientes &#34;irreversibles&#34; eran considerados como portadores de una EPOC de &#34;mal pron&#243;stico&#34; y se ten&#237;a muy pocas esperanzas en que el tratamiento m&#233;dico fuera de utilidad&#46; La evidencia cient&#237;fica actual&#44; brevemente revisada anteriormente&#44; debe hacer cambiar esta impresi&#243;n&#46; La prueba broncodilatadora <span class="elsevierStyleItalic">per se</span> no debe considerarse como predictor de la historia natural de la enfermedad&#44; del estado de salud del paciente o de la respuesta al tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s de la espirometr&#237;a y de la prueba broncodilatadora&#44; en la evaluaci&#243;n de la eficacia terap&#233;utica de una determinada intervenci&#243;n m&#233;dica &#40;o quir&#250;rgica&#41; se deber&#237;an incluir otros par&#225;metros fisiol&#243;gicos y cl&#237;nicos que han demostrado ser sensibles a la acci&#243;n terap&#233;utica&#46; Estos par&#225;metros deben ser sencillos de realizar y estar al alcance de toda la comunidad m&#233;dica&#46; Para los pacientes con EPOC&#44; nuestra propuesta es evaluar la eficacia de una intervenci&#243;n terap&#233;utica de forma peri&#243;dica con al menos 3 par&#225;metros&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46; Espirometr&#237;a con prueba broncodilatadora</span>&#46; El FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> sigue siendo el mejor par&#225;metro para establecer la gravedad de la EPOC&#44; y el cambio del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> tras la administraci&#243;n de broncodilatadores o antiinflamatorios permite evaluar la reversibilidad de la obstrucci&#243;n al flujo a&#233;reo y la intensidad del tono broncomotor sobre la obstrucci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46; Capacidad inspiratoria</span>&#46; Se puede realizar con la mayor&#237;a de espir&#243;metros disponibles en la actualidad&#59; es una maniobra sencilla&#44; reproducible y no consume demasiado tiempo&#46; Proporciona una informaci&#243;n adicional &#250;til que permite identificar el efecto de la intervenci&#243;n terap&#233;utica sobre volumen operativo pulmonar&#46; El incremento de la CI posbroncodilatador es un buen marcador de la mejor&#237;a sintom&#225;tica de los broncodilatadores&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46; Disnea</span>&#46; El uso de una escala de disnea tiene la ventaja de que puede detectar a corto plazo cambios muy relevantes para el paciente con EPOC&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los conocimientos sobre los mecanismos patog&#233;nicos de la EPOC est&#225;n evolucionando r&#225;pidamente hacia la idea de una enfermedad que comporta no s&#243;lo una afecci&#243;n de las estructuras tor&#225;cicas sino tambi&#233;n una afecci&#243;n sist&#233;mica&#46; El enfoque cl&#225;sico del tratamiento farmacol&#243;gico de la EPOC ha sido tratar la limitaci&#243;n al flujo a&#233;reo basado especialmente en la respuesta a broncodilatadores&#46; No obstante&#44; esta idea es contradictoria&#44; dado que por definici&#243;n la EPOC es una enfermedad insensible a los broncodilatadores&#46; Probablemente ambas cosas &#40;la definici&#243;n de la EPOC y la idea de la irreversibilidad de la enfermedad&#41; no puedan sustentarse en la actualidad&#46; El tratamiento de los pacientes con EPOC debe basarse m&#225;s bien en la evaluaci&#243;n de la respuesta individual a cada f&#225;rmaco&#44; administrada mediante la medici&#243;n&#44; no s&#243;lo de la respuesta a la espirometr&#237;a sino de las consecuencias sobre otros par&#225;metros como los arriba propuestos a corto plazo&#44; y probablemente la monitorizaci&#243;n de variables que reflejen el componente sist&#233;mico de la enfermedad&#44; como pruebas de ejercicio o calidad de vida a largo plazo&#46; En todo caso&#44; es urgente desprenderse de la visi&#243;n nihilista de la propia enfermedad o de un resultado &#34;negativo&#34; de una prueba broncodilatadora en pacientes con EPOC y pensar en esta entidad cl&#237;nica como un proceso evolutivo prevenible y tratable&#46;</p>"
    "pdfFichero" => "6v40nSupl.1a13077786pdf001.pdf"
    "tienePdf" => true
    "multimedia" => array:8 [
      0 => array:8 [
        "identificador" => "tbl1"
        "etiqueta" => "Fig. 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tablaImagen" => array:1 [
                0 => array:4 [
                  "imagenFichero" => "6v40nSupl.1-13077786tab01.gif"
                  "imagenAlto" => 1272
                  "imagenAncho" => 948
                  "imagenTamanyo" => 40724
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Relaci&#243;n entre el valor basal del FEV1 en valor absoluto &#40;litros&#41; y el cambio posbroncodilatador en valor absoluto &#40;A&#41; y en porcentaje sobre el valor basal &#40;B&#41; en pacientes con EPOC&#46; Obs&#233;rvese la amplia variabilidad de la respuesta en valor absoluto y un mayor cambio porcentual a medida que el valor basal pre-BD se reduce&#46; Datos propios de nuestro laboratorio&#46;"
        ]
      ]
      1 => array:8 [
        "identificador" => "tbl2"
        "etiqueta" => "Fig. 2"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tablaImagen" => array:1 [
                0 => array:4 [
                  "imagenFichero" => "6v40nSupl.1-13077786tab02.gif"
                  "imagenAlto" => 688
                  "imagenAncho" => 960
                  "imagenTamanyo" => 18550
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Espirograma normal con los diferentes componentes de vol&#250;menes y capacidades est&#225;ticos y din&#225;micos&#46; CI&#58; capacidad inspiratoria&#59; TLC&#58; capacidad pulmonar total&#59; VC&#58; capacidad vital&#59; FRC&#58; capacidad funcional residual&#59; RV&#58; volumen residual&#59; ERV&#58; volumen de reserva expiratoria&#59; VT&#58; volumen corriente o tidal&#46;"
        ]
      ]
      2 => array:8 [
        "identificador" => "tbl3"
        "etiqueta" => "Fig. 3"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tablaImagen" => array:1 [
                0 => array:4 [
                  "imagenFichero" => "6v40nSupl.1-13077786tab03.gif"
                  "imagenAlto" => 693
                  "imagenAncho" => 963
                  "imagenTamanyo" => 20753
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Relaci&#243;n entre el cambio de capacidad inspiratoria &#40;DIC&#41; en porcentaje de la capacidad pulmonar total &#40;&#37;TLC&#41; y el grado de disnea provocado durante la prueba de marcha de 6 minutos en pacientes con EPOC&#46; Tomado de Mar&#237;n JM et al11&#46;"
        ]
      ]
      3 => array:8 [
        "identificador" => "tbl4"
        "etiqueta" => "Fig. 4"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tablaImagen" => array:1 [
                0 => array:4 [
                  "imagenFichero" => "6v40nSupl.1-13077786tab04.gif"
                  "imagenAlto" => 828
                  "imagenAncho" => 941
                  "imagenTamanyo" => 24277
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Cambio del valor medio de vol&#250;menes est&#225;ticos tras la administraci&#243;n de bromuro de ipratropio en un grupo de 12 pacientes con EPOC&#46; Obs&#233;rvese la reducci&#243;n del volumen residual &#40;RV&#41; y el aumento paralelo de la capacidad inspiratoria &#40;CI&#41; sin modificaci&#243;n de la capacidad pulmonar total&#59; ERV&#58; volumen de reserva expiratoria&#46;"
        ]
      ]
      4 => array:5 [
        "identificador" => "tbl5"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
      ]
      5 => array:5 [
        "identificador" => "tbl6"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
      ]
      6 => array:5 [
        "identificador" => "tbl7"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
      ]
      7 => array:5 [
        "identificador" => "tbl8"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
      ]
    ]
    "bibliografia" => array:2 [
      "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
      "seccion" => array:1 [
        0 => array:1 [
          "bibliografiaReferencia" => array:20 [
            0 => array:3 [
              "identificador" => "bib1"
              "etiqueta" => "1"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "American Thoracic Society&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Standards for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonary disease and asthma. Am Rev Respir Di"
                        "fecha" => "1987"
                        "volumen" => "136"
                        "paginaInicial" => "225"
                        "paginaFinal" => "34"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            1 => array:3 [
              "identificador" => "bib2"
              "etiqueta" => "2"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Gross NJ&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "The GOLD standars for chronic Obstructive Lung Disease. Am J Respir Crit Care Me"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "163"
                        "paginaInicial" => "1047"
                        "paginaFinal" => "8"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            2 => array:3 [
              "identificador" => "bib3"
              "etiqueta" => "3"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Ferguson GT"
                            1 => "Enright PL"
                            2 => "Buist S"
                            3 => "Higgins MW&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Office spirometry for lung health assessment in adults:a consensus statement from the NLHEP. Ches"
                        "fecha" => "2000"
                        "volumen" => "117"
                        "paginaInicial" => "1146"
                        "paginaFinal" => "61"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            3 => array:3 [
              "identificador" => "bib4"
              "etiqueta" => "4"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Pennock BE"
                            1 => "Rogers RM&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "An evaluation of test used to measure bronchodilator response. Ches"
                        "fecha" => "1978"
                        "volumen" => "73"
                        "paginaInicial" => "988"
                        "paginaFinal" => "9"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            4 => array:3 [
              "identificador" => "bib5"
              "etiqueta" => "5"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Anthonisen NR"
                            1 => "Wright EC&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Bronchodilator response in chronic obstructive disease. Am Rev Respir Di"
                        "fecha" => "1986"
                        "volumen" => "133"
                        "paginaInicial" => "814"
                        "paginaFinal" => "9"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            5 => array:3 [
              "identificador" => "bib6"
              "etiqueta" => "6"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:7 [
                            0 => "Mahler DA"
                            1 => "Donahue JF"
                            2 => "Barbee RA"
                            3 => "Goldman MD"
                            4 => "Gross NJ"
                            5 => "Wisnenski ME"
                            6 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Efficacy of salmeterol xinafoate in the treatment of COPD. Ches"
                        "fecha" => "1999"
                        "volumen" => "15"
                        "paginaInicial" => "957"
                        "paginaFinal" => "65"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            6 => array:3 [
              "identificador" => "bib7"
              "etiqueta" => "7"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "COMBIVENT Inhalation Aerosol Study Group&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "multicenter trial. Ches"
                        "fecha" => "1994"
                        "volumen" => "105"
                        "paginaInicial" => "1411"
                        "paginaFinal" => "9"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            7 => array:3 [
              "identificador" => "bib8"
              "etiqueta" => "8"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Taskin D"
                            1 => "Kesten S&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Long-term treatment benefits with tiotropium in COPD patients with and without short-term bronchodilator responses. Ches"
                        "fecha" => "2003"
                        "volumen" => "123"
                        "paginaInicial" => "1441"
                        "paginaFinal" => "9"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            8 => array:3 [
              "identificador" => "bib9"
              "etiqueta" => "9"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:7 [
                            0 => "Ikeda A"
                            1 => "Nishimura K"
                            2 => "Koyama H"
                            3 => "Tsuniko M"
                            4 => "Mishima M"
                            5 => "Izumi J"
                            6 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Dose response study of ipratropium bromide aerosol on maximum exercise performance in stable COPD. Thora"
                        "fecha" => "1996"
                        "volumen" => "51"
                        "paginaInicial" => "48"
                        "paginaFinal" => "53"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            9 => array:3 [
              "identificador" => "bib10"
              "etiqueta" => "10"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "O&#39;Donnell DE"
                            1 => "Webb KA&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Exertional breathlessness in patients with chronic airflow limitation:role of the lung hyperinsuflation. Am Rev Respir Di"
                        "fecha" => "1993"
                        "volumen" => "148"
                        "paginaInicial" => "1351"
                        "paginaFinal" => "7"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            10 => array:3 [
              "identificador" => "bib11"
              "etiqueta" => "11"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "Mar&#237;n JM"
                            1 => "Carrizo SJ"
                            2 => "Gasc&#243;n M"
                            3 => "S&#225;nchez A"
                            4 => "Gallego B"
                            5 => "Celli B&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "-minute-walk test in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Me"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "163"
                        "paginaInicial" => "1395"
                        "paginaFinal" => "9"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            11 => array:3 [
              "identificador" => "bib12"
              "etiqueta" => "12"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "O&#39;Donnell DE"
                            1 => "Lam M"
                            2 => "Webb KA&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Measurement of symptoms, lung hyperinflation and endurance during exercise in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Me"
                        "fecha" => "1988"
                        "volumen" => "158"
                        "paginaInicial" => "1557"
                        "paginaFinal" => "65"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            12 => array:3 [
              "identificador" => "bib13"
              "etiqueta" => "13"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "O&#39;Donnell DE"
                            1 => "Webb KA"
                            2 => "Lam M&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Spirometric correlates of improvement in exercise performance after anticholinergic therapy in COPD. Am J Respir Crit Care Me"
                        "fecha" => "1999"
                        "volumen" => "160"
                        "paginaInicial" => "542"
                        "paginaFinal" => "9"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            13 => array:3 [
              "identificador" => "bib14"
              "etiqueta" => "14"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "Tantucci C"
                            1 => "Duguet A"
                            2 => "Similowsk&#46;i"
                            3 => "Zelter M"
                            4 => "Desenne JM"
                            5 => "Milic-Emili J&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Effect of salbutamol on dynamic hyperinflation in chronic obstructive pulmonary disease patients. Eur Respir"
                        "fecha" => "1998"
                        "volumen" => "12"
                        "paginaInicial" => "799"
                        "paginaFinal" => "804"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            14 => array:3 [
              "identificador" => "bib15"
              "etiqueta" => "15"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:7 [
                            0 => "Boni E"
                            1 => "Corda L"
                            2 => "Franchini D"
                            3 => "Chivoli P"
                            4 => "Damiagi GP"
                            5 => "Pini L"
                            6 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Volume effect and exertional Dyspnea after bronchodilator in COPD patients with and without expiratory flow limitation at rest. Thora"
                        "fecha" => "2002"
                        "volumen" => "57"
                        "paginaInicial" => "528"
                        "paginaFinal" => "32"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            15 => array:3 [
              "identificador" => "bib16"
              "etiqueta" => "16"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Newton MF"
                            1 => "O&#39;Donnell DE"
                            2 => "Forkert L&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Response of lung volumes to inhaled salbutamol in a large population of patients with severe hyperinflation. Ches"
                        "fecha" => "2002"
                        "volumen" => "121"
                        "paginaInicial" => "1042"
                        "paginaFinal" => "50"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            16 => array:3 [
              "identificador" => "bib17"
              "etiqueta" => "17"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "MacNee W"
                            1 => "Calverley PMA&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Chronic obstructive pulmonary disease:management of COPD. Thora"
                        "fecha" => "2003"
                        "volumen" => "58"
                        "paginaInicial" => "261"
                        "paginaFinal" => "5"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            17 => array:3 [
              "identificador" => "bib18"
              "etiqueta" => "18"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Conferencia de Consenso sobre EPOC&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Diagnóstico y tratamiento de la EPOC. Arch Bronconeumo"
                        "fecha" => "2003"
                        "volumen" => "39"
                        "paginaInicial" => "20"
                        "paginaFinal" => "2"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            18 => array:3 [
              "identificador" => "bib19"
              "etiqueta" => "19"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Marin Trigo JM&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "¿Cómo evaluar la gravedad real de la EPOC? Arch Bronconeumo"
                        "fecha" => "2002"
                        "volumen" => "38"
                        "paginaInicial" => "253"
                        "paginaFinal" => "5"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            19 => array:3 [
              "identificador" => "bib20"
              "etiqueta" => "20"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "Calverly PM&#46;A"
                            1 => "Burge PS"
                            2 => "Spencer S"
                            3 => "Anderson JA"
                            4 => "Jones PW&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Bronchodilator reversibility testing in chronic obstructive pulmonary disease. Thora"
                        "fecha" => "2003"
                        "volumen" => "58"
                        "paginaInicial" => "659"
                        "paginaFinal" => "64"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
  ]
  "idiomaDefecto" => "es"
  "url" => "/03002896/00000040000000S1/v0_201307091144/13077786/v0_201307091146/es/main.assets"
  "Apartado" => array:4 [
    "identificador" => "14715"
    "tipo" => "SECCION"
    "es" => array:2 [
      "titulo" => "La broncodilataci&#243;n en la EPOC"
      "idiomaDefecto" => true
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
  ]
  "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/03002896/00000040000000S1/v0_201307091144/13077786/v0_201307091146/es/6v40nSupl.1a13077786pdf001.pdf?idApp=UINPBA00003Z&text.app=https://archbronconeumol.org/"
  "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13077786?idApp=UINPBA00003Z"
]
Share
Journal Information

Statistics

Follow this link to access the full text of the article

Broncodilatación en la EPOC. ¿Cómo ser más eficientes?
Bronchodilation in COPD. How Can We Increase Efficiency?
JM. Marína, A. Sáncheza
a Servicio de Neumología. Hospital Miguel Servet. Zaragoza. España.
Read
32868
Times
was read the article
1997
Total PDF
30871
Total HTML
Share statistics
 array:19 [
  "pii" => "13077786"
  "issn" => "03002896"
  "estado" => "S300"
  "fechaPublicacion" => "2004-03-02"
  "documento" => "article"
  "crossmark" => 0
  "subdocumento" => "fla"
  "cita" => "Arch Bronconeumol. 2004;40 Supl 1:30-3"
  "abierto" => array:3 [
    "ES" => true
    "ES2" => true
    "LATM" => true
  ]
  "gratuito" => true
  "lecturas" => array:2 [
    "total" => 20660
    "formatos" => array:3 [
      "EPUB" => 115
      "HTML" => 19820
      "PDF" => 725
    ]
  ]
  "itemSiguiente" => array:15 [
    "pii" => "13077787"
    "issn" => "03002896"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2004-03-02"
    "documento" => "article"
    "crossmark" => 0
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "Arch Bronconeumol. 2004;40 Supl 1:34-40"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 8785
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 98
        "HTML" => 7810
        "PDF" => 877
      ]
    ]
    "es" => array:9 [
      "idiomaDefecto" => true
      "titulo" => "Otros f&#225;rmacos &#40;no broncodilatadores&#41; en la EPOC"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "34"
          "paginaFinal" => "40"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Other Drugs &#40;Not Bronchodilators&#41; in COPD"
        ]
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "F Garc&#237;a R&#237;o"
          "autores" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "Iniciales" => "F"
              "apellidos" => "Garc&#237;a R&#237;o"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13077787?idApp=UINPBA00003Z"
    "url" => "/03002896/00000040000000S1/v0_201307091144/13077787/v0_201307091147/es/main.assets"
  ]
  "itemAnterior" => array:15 [
    "pii" => "13077785"
    "issn" => "03002896"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2004-03-02"
    "documento" => "article"
    "crossmark" => 0
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "Arch Bronconeumol. 2004;40 Supl 1:23-9"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 10156
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 82
        "HTML" => 9537
        "PDF" => 537
      ]
    ]
    "es" => array:9 [
      "idiomaDefecto" => true
      "titulo" => "Otras formas de broncodilataci&#243;n"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "23"
          "paginaFinal" => "29"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Other Forms of Bronchodilation"
        ]
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "JL Izquierdo Alonso, R Malo de Molina"
          "autores" => array:2 [
            0 => array:2 [
              "Iniciales" => "JL"
              "apellidos" => "Izquierdo Alonso"
            ]
            1 => array:2 [
              "Iniciales" => "R"
              "apellidos" => "Malo de Molina"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13077785?idApp=UINPBA00003Z"
    "url" => "/03002896/00000040000000S1/v0_201307091144/13077785/v0_201307091146/es/main.assets"
  ]
  "es" => array:11 [
    "idiomaDefecto" => true
    "titulo" => "Broncodilataci&#243;n en la EPOC&#46; &#191;C&#243;mo ser m&#225;s eficientes&#63;"
    "tieneTextoCompleto" => true
    "paginas" => array:1 [
      0 => array:2 [
        "paginaInicial" => "30"
        "paginaFinal" => "33"
      ]
    ]
    "autores" => array:1 [
      0 => array:3 [
        "autoresLista" => "JM Mar&#237;n, A S&#225;nchez"
        "autores" => array:2 [
          0 => array:3 [
            "Iniciales" => "JM"
            "apellidos" => "Mar&#237;n"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "affa"
              ]
            ]
          ]
          1 => array:3 [
            "Iniciales" => "A"
            "apellidos" => "S&#225;nchez"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "affa"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "afiliaciones" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "entidad" => "Servicio de Neumología. Hospital Miguel Servet. Zaragoza. España."
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
            "identificador" => "affa"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "titulosAlternativos" => array:1 [
      "en" => array:1 [
        "titulo" => "Bronchodilation in COPD&#46; How Can We Increase Efficiency&#63;"
      ]
    ]
    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Introducci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">La EPOC se define&#44; en t&#233;rminos fisiol&#243;gicos&#44; como un proceso en el que existe limitaci&#243;n al flujo a&#233;reo secundario a enfermedad del par&#233;nquima pulmonar o de las v&#237;as a&#233;reas&#44; relativamente estable en el tiempo y no reversible&#44; o s&#243;lo parcialmente reversible al administrar broncodilatadores<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#46; La reducci&#243;n del flujo a&#233;reo progresa inexorablemente con el tiempo&#46; El instrumento para el diagn&#243;stico de la EPOC es la espirometr&#237;a&#44; que cuantifica el alcance de la obstrucci&#243;n y permite evaluar su grado de reversibilidad&#46; Es&#44; adem&#225;s&#44; un instrumento que permite de forma econ&#243;mica detectar la presencia de EPOC antes de que los pacientes presenten s&#237;ntomas&#46; Sin embargo&#44; pocos m&#233;dicos en medicina primaria usan espir&#243;metros&#44; ni siquiera en fumadores mayores de 45 a&#241;os&#44; para los que se viene recomendando su uso<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; &#201;sta es una de las principales razones por las que la EPOC es una enfermedad infradiagnosticada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El grupo de f&#225;rmacos m&#225;s utilizados en el tratamiento farmacol&#243;gico de la EPOC son los broncodilatadores&#46; El tipo de broncodilatadores usados en los EPOC son los mismos que en el asma&#59; sin embargo&#44; sus efectos no son similares&#44; ya que en la EPOC producen un grado de broncodilataci&#243;n mucho menor&#44; e incluso en muchos pacientes el cambio observado en la espirometr&#237;a tras su administraci&#243;n es insignificante&#46; Dado que estos f&#225;rmacos mejoran claramente la sintomatolog&#237;a de los pacientes&#44; es posible que otro mecanismo diferente del de la broncorrelajaci&#243;n&#44; como la reducci&#243;n en el grado de hiperinsuflaci&#243;n pulmonar&#44; sea el mecanismo que explique su beneficio&#46; En este breve art&#237;culo se revisan los conceptos cl&#225;sicos sobre los mecanismos de la acci&#243;n de los broncodilatadores y la evidencia actual sobre su efecto sintom&#225;tico en otros &#225;mbitos&#59; finalmente&#44; se propone un modelo de evaluaci&#243;n de estos f&#225;rmacos en pacientes con EPOC&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Obstrucci&#243;n al flujo a&#233;reo y respuesta broncodilatadora</span></p><p class="elsevierStylePara">Cuando se realizan espirometr&#237;as seriadas&#44; en personas sanas el grado de variabilidad d&#237;a-d&#237;a del volumen espiratorio forzado en el primer segundo &#40;FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#41; y de la capacidad vital forzada &#40;FVC&#41; es del 13 y el 11&#37;&#44; respectivamente<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Por esto&#44; la American Thoracic Society ha establecido como criterio de respuesta broncodilatadora &#40;RBD&#41; positiva un incremento del 12&#37; del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> posbroncodilataci&#243;n respecto al valor basal&#59; adem&#225;s&#44; se exige que un valor absoluto de volumen de aire exhalado en la FVC sea superior a 200 ml<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; La Sociedad Europea de Neumolog&#237;a define una RBD positiva cuando se produce un incremento &#62; 9&#37; del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> predicho&#46; Estos criterios son posiblemente muy restrictivos&#59; adem&#225;s&#44; debe considerarse la existencia de una gran variabilidad en la respuesta a broncodilatadores en pacientes con EPOC&#44; ya que en &#233;stos la distribuci&#243;n del cambio del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#44; expresado como porcentaje del valor predicho tras agonistas &#946;<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; tiene un comportamiento gausiano&#44; con una media del 4-5&#37; y un rango m&#225;ximo del &#173;6 al 12&#37;&#44; con un 80&#37; de pacientes entre el &#173;2 y el 8&#37;&#46; Esta distribuci&#243;n es incluso m&#225;s normal cuando se presentan los datos en forma de cambio del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> en valor absoluto&#44; en litros&#44; o en cambio porcentual sobre los valores basales &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; Cuando se eval&#250;a la funci&#243;n pulmonar con semanas o meses de intervalo&#44; las variaciones anteriormente descritas son hasta del 20&#37; en lo referente al FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span><span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; posiblemente por los cambios del tono broncomotor de las v&#237;as a&#233;reas a lo largo del tiempo&#46; Este aspecto es importante&#44; ya que tradicionalmente se considera&#44; por ejemplo&#44; una respuesta positiva al ensayo de acci&#243;n de los corticoides cuando &#233;stos inducen un incremento del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> del 12&#37; en un ensayo de 2-4 semanas&#46; Posiblemente se deber&#237;a ser m&#225;s estricto y exigir&#44; al menos&#44; un incremento del 20&#37;&#44; teniendo en cuenta&#44; por otra parte&#44; los efectos colaterales de los esteroides sist&#233;micos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v40nSupl.1-13077786tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Fig&#46; 1&#46; Relaci&#243;n entre el valor basal del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> en valor absoluto &#40;litros&#41; y el cambio posbroncodilatador en valor absoluto &#40;A&#41; y en porcentaje sobre el valor basal &#40;B&#41; en pacientes con EPOC&#46; Obs&#233;rvese la amplia variabilidad de la respuesta en valor absoluto y un mayor cambio porcentual a medida que el valor basal pre-BD se reduce&#46; Datos propios de nuestro laboratorio&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Tradicionalmente se ha considerado que la EPOC es una enfermedad obstructiva &#34;irreversible&#34; y alrededor de esta idea se ha estigmatizado esta entidad cl&#237;nica de &#34;intratable&#34; e &#34;incurable&#34;&#46; La abundante informaci&#243;n disponible deber&#237;a evitar esta situaci&#243;n&#46; Anthonisen et al&#44; hace casi 20 a&#241;os&#44; comunic&#243; que al menos un 30&#37; de los pacientes presenta una RBD positiva cuando se le realiza una espirometr&#237;a por primera vez en su vida y un 68&#37; con RBD negativa inicialmente presentar&#225; al menos una RBD positiva en espirometr&#237;as seriadas realizadas en meses subsiguientes<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; La administraci&#243;n de anticolin&#233;rgicos y agonistas &#946;<span class="elsevierStyleInf">2</span> mejora el grado de disnea y la calidad de vida&#44; y reduce el n&#250;mero de exacerbaciones en pacientes con EPOC&#44; todo ello sin modificar sustancialmente el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span><span class="elsevierStyleSup">6-8</span>&#46; Por &#250;ltimo&#44; una respuesta positiva o negativa a broncodilatadores&#44; definida por criterios de la American Thoracic Society&#44; no se relaciona bien con la mejor&#237;a en la disnea o en la capacidad de ejercicio inducida por estos f&#225;rmacos<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Por tanto&#44; la presencia o ausencia de una RBD positiva inicial no describe el fenotipo de pacientes &#40;respondedores frente a no respondedores a los broncodilatadores&#41; y no debe entenderse como criterio para administrar o no estos f&#225;rmacos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Capacidad inspiratoria para determinar broncodilataci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">La capacidad inspiratoria &#40;CI&#41; es la cantidad de aire que puede tomarse en una inspiraci&#243;n m&#225;xima desde la posici&#243;n de reposo &#40;capacidad funcional residual &#91;FRC&#93;&#41; hasta la m&#225;xima insuflaci&#243;n pulmonar &#40;capacidad pulmonar total &#91;TLC&#93;&#41; &#40;fig&#46; 2&#41;&#46; La FRC es la cantidad de aire que hay en el t&#243;rax despu&#233;s de una espiraci&#243;n normal&#59; este volumen de aire suele ser del 30 al 40&#37; de la TLC en una persona sana&#46; En pacientes con EPOC&#44; esta relaci&#243;n aumenta paralelamente al grado de hiperinsuflaci&#243;n pulmonar&#46; La CI es en realidad el valor inverso de la FRC y&#44; adem&#225;s&#44; puede obtenerse f&#225;cilmente durante la maniobra de espirometr&#237;a&#46; Por tanto&#44; si se dispone de un espir&#243;metro se puede evaluar el grado de hiperinsuflaci&#243;n pulmonar de los pacientes con EPOC&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os se ha demostrado que durante el ejercicio los pacientes con EPOC desarrollan una mayor hiperinsuflaci&#243;n pulmonar que la que ya tienen durante el reposo &#40;hiperinsuflaci&#243;n din&#225;mica &#91;HD&#93;&#41;&#46; Esta HD ha demostrado ser un factor determinante en la patogenia de la disnea de esfuerzo&#44; s&#237;ntoma <span class="elsevierStyleItalic">princeps</span> de la EPOC<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Nuestro propio grupo ha demostrado que durante un ejercicio subm&#225;ximo &#40;como caminar&#41; la capacidad inspiratoria se reduce y se asocia de forma paralela al grado de disnea que el paciente percibe durante el esfuerzo<span class="elsevierStyleSup">11</span> &#40;fig&#46; 3&#41;&#46; Estudios experimentales han demostrado que muchos pacientes con EPOC muestran un alivio de la disnea inducida por el esfuerzo sin mejorar los flujos a&#233;reos&#44; mejor&#237;a sintom&#225;tica que era paralela al aumento de la capacidad inspiratoria inducida por el f&#225;rmaco<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; Un mecanismo similar &#40;reducci&#243;n de la hiperinsuflaci&#243;n din&#225;mica&#41; parece explicar la mejor&#237;a de la disnea tras la cirug&#237;a de reducci&#243;n de volumen pulmonar&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v40nSupl.1-13077786tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Fig&#46; 2&#46; Espirograma normal con los diferentes componentes de vol&#250;menes y capacidades est&#225;ticos y din&#225;micos&#46; CI&#58; capacidad inspiratoria&#59; TLC&#58; capacidad pulmonar total&#59; VC&#58; capacidad vital&#59; FRC&#58; capacidad funcional residual&#59; RV&#58; volumen residual&#59; ERV&#58; volumen de reserva expiratoria&#59; VT&#58; volumen corriente o tidal&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v40nSupl.1-13077786tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Fig&#46; 3&#46; Relaci&#243;n entre el cambio de capacidad inspiratoria &#40;</span><span class="elsevierStyleBold">DIC&#41; en porcentaje de la capacidad pulmonar total &#40;&#37;TLC&#41; y el grado de disnea provocado durante la prueba de marcha de 6 minutos en pacientes con EPOC&#46; Tomado de Mar&#237;n JM et al</span><span class="elsevierStyleSup">11</span><span class="elsevierStyleBold">&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">La CI&#44; medida durante la maniobra de capacidad vital lenta en un espir&#243;metro convencional&#44; ha demostrado ser una maniobra sencilla de obtener y muy reproducible&#46; Recientemente&#44; O&#39;Donnell et al&#44; al administrar un broncodilatador anticolin&#233;rgico &#40;bromuro de ipratropio&#41; a pacientes con EPOC&#44; comprobaron c&#243;mo la disnea de esfuerzo y la capacidad de trabajo mejoraban de forma paralela al incremento inducido sobre la CI&#44; pese a que el efecto del f&#225;rmaco sobre el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> era muy modesto<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Es decir&#44; el incremento del volumen a&#233;reo &#34;operativo&#34; que implica la mejor&#237;a de la CI permite al paciente respirar de una forma eficiente &#40;respiraciones m&#225;s profundas y lentas&#41; y aumentar su capacidad ventilatoria cara al esfuerzo&#46; En el estudio se&#241;alado&#44; con un incremento de la CI de tan s&#243;lo el 14&#37; tras administrar bromuro de ipratropio&#44; se obtuvo una mejora del 32&#37; en la capacidad de ejercicio&#46; El salbutamol inhalado tambi&#233;n ha demostrado reducir el grado de hiperinsuflaci&#243;n en relaci&#243;n directa con el incremento producido en la capacidad inspiratoria<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Nuestro grupo ha confirmado&#44; mediante la medici&#243;n de vol&#250;menes est&#225;ticos por pletismograf&#237;a&#44; la mejor&#237;a de la CI y la reducci&#243;n paralela de la FRC tras la administraci&#243;n de bromuro de ipratropio &#40;fig&#46; 4&#41;&#46; El incremento de la CI tras la administraci&#243;n de broncodilatadores ha demostrado relacionarse de forma directa con la mejor&#237;a que &#233;stos producen sobre la disnea de esfuerzo y la tolerancia al esfuerzo en pacientes con EPOC<span class="elsevierStyleSup">11&#44;13&#44;15</span>&#46; En una amplia poblaci&#243;n de pacientes con EPOC en diversos grados de limitaci&#243;n al flujo a&#233;reo&#44; Newton et al encontraron que el incremento de la CI&#44; tras la administraci&#243;n de salbutamol&#44; era tanto mayor cuanto m&#225;s elevado era el grado de hiperinsuflaci&#243;n pulmonar<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; Finalmente&#44; se ha comparado el efecto de cuatro broncodilatadores &#40;salbutamol&#44; formoterol&#44; salmeterol y oxitropio&#41; sobre los par&#225;metros espirom&#233;tricos&#44; la CI y la disnea en pacientes con EPOC<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#44; y se ha encontrado que el mayor efecto sobre la CI se produce en pacientes con CI basal m&#225;s reducida&#44; incremento que se relaciona con la mejor&#237;a de la disnea&#59; todo ello pese a un incremento del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> inferior al 20&#37; en todos los casos&#46; El pico de incremento de la CI para los cuatro f&#225;rmacos estudiados ocurri&#243; tras 30 min de administraci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v40nSupl.1-13077786tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Fig&#46; 4&#46; Cambio del valor medio de vol&#250;menes est&#225;ticos tras la administraci&#243;n de bromuro de ipratropio en un grupo de 12 pacientes con EPOC&#46; Obs&#233;rvese la reducci&#243;n del volumen residual &#40;RV&#41; y el aumento paralelo de la capacidad inspiratoria &#40;CI&#41; sin modificaci&#243;n de la capacidad pulmonar total&#59; ERV&#58; volumen de reserva expiratoria&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Los estudios anteriormente rese&#241;ados demuestran claramente que la RBD&#44; valorada mediante el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#44; no eval&#250;a de forma adecuada la respuesta sobre los vol&#250;menes pulmonares&#44; que puede ser mucho m&#225;s relevante para el paciente sintom&#225;tico&#46; Es probable&#44; por tanto&#44; que la CI sea un par&#225;metro de funci&#243;n pulmonar cada vez m&#225;s utilizado en el tratamiento del paciente con EPOC&#44; dada la sencillez de su obtenci&#243;n y su sensibilidad para detectar mejor&#237;a cl&#237;nica tras la administraci&#243;n de broncodilatadores&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Implicaciones de la respuesta broncodilatadora</span></p><p class="elsevierStylePara">La espirometr&#237;a con RBD se ha venido utilizando como ayuda en el diagn&#243;stico diferencial entre asma y EPOC&#44; y algunas gu&#237;as de tratamiento basan su estrategia de tratamiento<span class="elsevierStyleSup">2&#44;18</span> en los resultados del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> y en la RBD&#46; Cuando se realiza este tipo de pruebas pueden establecerse y recordarse algunas conclusiones importantes&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span> Como ya se ha se&#241;alado anteriormente&#44; los criterios actuales para definir como &#34;no reversible&#34; o &#34;reversible&#34; una prueba broncodilatadora no son relevantes cl&#237;nicamente&#44; y probablemente reflejen las limitaciones del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> como par&#225;metro categorizador de la gravedad de la enfermedad<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;</span> La prueba broncodilatadora realizada en una sola ocasi&#243;n&#44; tanto si es negativa como si es positiva&#44; no implica que en ese paciente en visitas sucesivas esta respuesta vaya a comportarse de la misma forma&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46;</span> Una respuesta negativa a un broncodilatador inhalado de acci&#243;n r&#225;pida &#40;p&#46; ej&#46;&#44; salbutamol u oxitropio&#41; puede convertirse en positiva al administrar el otro broncodilatador&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">4&#46;</span> El FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> posbroncodilatador&#44; y no el prebroncodilatador&#44; debe ser el par&#225;metro que se deber&#225; monitorizar en la evoluci&#243;n del paciente&#44; ya que es m&#225;s reproducible y muestra menos variabilidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">5&#46;</span> El nivel de respuesta no viene determinado por el sexo&#44; el grado de atopia&#44; la presencia o no de tabaquismo activo o la toma previa de esteroides inhalados<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#191;Qu&#233; medir para evaluar la respuesta terap&#233;utica en la EPOC&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara">En las &#250;ltimas d&#233;cadas ha existido un enfoque nihilista de la EPOC como una enfermedad en la que los pacientes que la padecen est&#225;n inexorablemente &#34;condenados&#34; a padecer frecuentes exacerbaciones y finalmente a fallecer por alg&#250;n episodio de insuficiencia respiratoria&#46; Se ha venido realizando la prueba broncodilatadora con la esperanza de encontrar una respuesta positiva en la idea de que estos pacientes responder&#237;an mejor a la terapia farmacol&#243;gica disponible y tendr&#237;an mejor pron&#243;stico&#59; de forma paralela&#44; los pacientes &#34;irreversibles&#34; eran considerados como portadores de una EPOC de &#34;mal pron&#243;stico&#34; y se ten&#237;a muy pocas esperanzas en que el tratamiento m&#233;dico fuera de utilidad&#46; La evidencia cient&#237;fica actual&#44; brevemente revisada anteriormente&#44; debe hacer cambiar esta impresi&#243;n&#46; La prueba broncodilatadora <span class="elsevierStyleItalic">per se</span> no debe considerarse como predictor de la historia natural de la enfermedad&#44; del estado de salud del paciente o de la respuesta al tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s de la espirometr&#237;a y de la prueba broncodilatadora&#44; en la evaluaci&#243;n de la eficacia terap&#233;utica de una determinada intervenci&#243;n m&#233;dica &#40;o quir&#250;rgica&#41; se deber&#237;an incluir otros par&#225;metros fisiol&#243;gicos y cl&#237;nicos que han demostrado ser sensibles a la acci&#243;n terap&#233;utica&#46; Estos par&#225;metros deben ser sencillos de realizar y estar al alcance de toda la comunidad m&#233;dica&#46; Para los pacientes con EPOC&#44; nuestra propuesta es evaluar la eficacia de una intervenci&#243;n terap&#233;utica de forma peri&#243;dica con al menos 3 par&#225;metros&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46; Espirometr&#237;a con prueba broncodilatadora</span>&#46; El FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> sigue siendo el mejor par&#225;metro para establecer la gravedad de la EPOC&#44; y el cambio del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> tras la administraci&#243;n de broncodilatadores o antiinflamatorios permite evaluar la reversibilidad de la obstrucci&#243;n al flujo a&#233;reo y la intensidad del tono broncomotor sobre la obstrucci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46; Capacidad inspiratoria</span>&#46; Se puede realizar con la mayor&#237;a de espir&#243;metros disponibles en la actualidad&#59; es una maniobra sencilla&#44; reproducible y no consume demasiado tiempo&#46; Proporciona una informaci&#243;n adicional &#250;til que permite identificar el efecto de la intervenci&#243;n terap&#233;utica sobre volumen operativo pulmonar&#46; El incremento de la CI posbroncodilatador es un buen marcador de la mejor&#237;a sintom&#225;tica de los broncodilatadores&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46; Disnea</span>&#46; El uso de una escala de disnea tiene la ventaja de que puede detectar a corto plazo cambios muy relevantes para el paciente con EPOC&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los conocimientos sobre los mecanismos patog&#233;nicos de la EPOC est&#225;n evolucionando r&#225;pidamente hacia la idea de una enfermedad que comporta no s&#243;lo una afecci&#243;n de las estructuras tor&#225;cicas sino tambi&#233;n una afecci&#243;n sist&#233;mica&#46; El enfoque cl&#225;sico del tratamiento farmacol&#243;gico de la EPOC ha sido tratar la limitaci&#243;n al flujo a&#233;reo basado especialmente en la respuesta a broncodilatadores&#46; No obstante&#44; esta idea es contradictoria&#44; dado que por definici&#243;n la EPOC es una enfermedad insensible a los broncodilatadores&#46; Probablemente ambas cosas &#40;la definici&#243;n de la EPOC y la idea de la irreversibilidad de la enfermedad&#41; no puedan sustentarse en la actualidad&#46; El tratamiento de los pacientes con EPOC debe basarse m&#225;s bien en la evaluaci&#243;n de la respuesta individual a cada f&#225;rmaco&#44; administrada mediante la medici&#243;n&#44; no s&#243;lo de la respuesta a la espirometr&#237;a sino de las consecuencias sobre otros par&#225;metros como los arriba propuestos a corto plazo&#44; y probablemente la monitorizaci&#243;n de variables que reflejen el componente sist&#233;mico de la enfermedad&#44; como pruebas de ejercicio o calidad de vida a largo plazo&#46; En todo caso&#44; es urgente desprenderse de la visi&#243;n nihilista de la propia enfermedad o de un resultado &#34;negativo&#34; de una prueba broncodilatadora en pacientes con EPOC y pensar en esta entidad cl&#237;nica como un proceso evolutivo prevenible y tratable&#46;</p>"
    "pdfFichero" => "6v40nSupl.1a13077786pdf001.pdf"
    "tienePdf" => true
    "multimedia" => array:8 [
      0 => array:8 [
        "identificador" => "tbl1"
        "etiqueta" => "Fig. 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tablaImagen" => array:1 [
                0 => array:4 [
                  "imagenFichero" => "6v40nSupl.1-13077786tab01.gif"
                  "imagenAlto" => 1272
                  "imagenAncho" => 948
                  "imagenTamanyo" => 40724
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Relaci&#243;n entre el valor basal del FEV1 en valor absoluto &#40;litros&#41; y el cambio posbroncodilatador en valor absoluto &#40;A&#41; y en porcentaje sobre el valor basal &#40;B&#41; en pacientes con EPOC&#46; Obs&#233;rvese la amplia variabilidad de la respuesta en valor absoluto y un mayor cambio porcentual a medida que el valor basal pre-BD se reduce&#46; Datos propios de nuestro laboratorio&#46;"
        ]
      ]
      1 => array:8 [
        "identificador" => "tbl2"
        "etiqueta" => "Fig. 2"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tablaImagen" => array:1 [
                0 => array:4 [
                  "imagenFichero" => "6v40nSupl.1-13077786tab02.gif"
                  "imagenAlto" => 688
                  "imagenAncho" => 960
                  "imagenTamanyo" => 18550
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Espirograma normal con los diferentes componentes de vol&#250;menes y capacidades est&#225;ticos y din&#225;micos&#46; CI&#58; capacidad inspiratoria&#59; TLC&#58; capacidad pulmonar total&#59; VC&#58; capacidad vital&#59; FRC&#58; capacidad funcional residual&#59; RV&#58; volumen residual&#59; ERV&#58; volumen de reserva expiratoria&#59; VT&#58; volumen corriente o tidal&#46;"
        ]
      ]
      2 => array:8 [
        "identificador" => "tbl3"
        "etiqueta" => "Fig. 3"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tablaImagen" => array:1 [
                0 => array:4 [
                  "imagenFichero" => "6v40nSupl.1-13077786tab03.gif"
                  "imagenAlto" => 693
                  "imagenAncho" => 963
                  "imagenTamanyo" => 20753
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Relaci&#243;n entre el cambio de capacidad inspiratoria &#40;DIC&#41; en porcentaje de la capacidad pulmonar total &#40;&#37;TLC&#41; y el grado de disnea provocado durante la prueba de marcha de 6 minutos en pacientes con EPOC&#46; Tomado de Mar&#237;n JM et al11&#46;"
        ]
      ]
      3 => array:8 [
        "identificador" => "tbl4"
        "etiqueta" => "Fig. 4"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tablaImagen" => array:1 [
                0 => array:4 [
                  "imagenFichero" => "6v40nSupl.1-13077786tab04.gif"
                  "imagenAlto" => 828
                  "imagenAncho" => 941
                  "imagenTamanyo" => 24277
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Cambio del valor medio de vol&#250;menes est&#225;ticos tras la administraci&#243;n de bromuro de ipratropio en un grupo de 12 pacientes con EPOC&#46; Obs&#233;rvese la reducci&#243;n del volumen residual &#40;RV&#41; y el aumento paralelo de la capacidad inspiratoria &#40;CI&#41; sin modificaci&#243;n de la capacidad pulmonar total&#59; ERV&#58; volumen de reserva expiratoria&#46;"
        ]
      ]
      4 => array:5 [
        "identificador" => "tbl5"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
      ]
      5 => array:5 [
        "identificador" => "tbl6"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
      ]
      6 => array:5 [
        "identificador" => "tbl7"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
      ]
      7 => array:5 [
        "identificador" => "tbl8"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
      ]
    ]
    "bibliografia" => array:2 [
      "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
      "seccion" => array:1 [
        0 => array:1 [
          "bibliografiaReferencia" => array:20 [
            0 => array:3 [
              "identificador" => "bib1"
              "etiqueta" => "1"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "American Thoracic Society&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Standards for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonary disease and asthma. Am Rev Respir Di"
                        "fecha" => "1987"
                        "volumen" => "136"
                        "paginaInicial" => "225"
                        "paginaFinal" => "34"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            1 => array:3 [
              "identificador" => "bib2"
              "etiqueta" => "2"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Gross NJ&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "The GOLD standars for chronic Obstructive Lung Disease. Am J Respir Crit Care Me"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "163"
                        "paginaInicial" => "1047"
                        "paginaFinal" => "8"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            2 => array:3 [
              "identificador" => "bib3"
              "etiqueta" => "3"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Ferguson GT"
                            1 => "Enright PL"
                            2 => "Buist S"
                            3 => "Higgins MW&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Office spirometry for lung health assessment in adults:a consensus statement from the NLHEP. Ches"
                        "fecha" => "2000"
                        "volumen" => "117"
                        "paginaInicial" => "1146"
                        "paginaFinal" => "61"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            3 => array:3 [
              "identificador" => "bib4"
              "etiqueta" => "4"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Pennock BE"
                            1 => "Rogers RM&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "An evaluation of test used to measure bronchodilator response. Ches"
                        "fecha" => "1978"
                        "volumen" => "73"
                        "paginaInicial" => "988"
                        "paginaFinal" => "9"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            4 => array:3 [
              "identificador" => "bib5"
              "etiqueta" => "5"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Anthonisen NR"
                            1 => "Wright EC&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Bronchodilator response in chronic obstructive disease. Am Rev Respir Di"
                        "fecha" => "1986"
                        "volumen" => "133"
                        "paginaInicial" => "814"
                        "paginaFinal" => "9"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            5 => array:3 [
              "identificador" => "bib6"
              "etiqueta" => "6"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:7 [
                            0 => "Mahler DA"
                            1 => "Donahue JF"
                            2 => "Barbee RA"
                            3 => "Goldman MD"
                            4 => "Gross NJ"
                            5 => "Wisnenski ME"
                            6 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Efficacy of salmeterol xinafoate in the treatment of COPD. Ches"
                        "fecha" => "1999"
                        "volumen" => "15"
                        "paginaInicial" => "957"
                        "paginaFinal" => "65"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            6 => array:3 [
              "identificador" => "bib7"
              "etiqueta" => "7"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "COMBIVENT Inhalation Aerosol Study Group&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "multicenter trial. Ches"
                        "fecha" => "1994"
                        "volumen" => "105"
                        "paginaInicial" => "1411"
                        "paginaFinal" => "9"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            7 => array:3 [
              "identificador" => "bib8"
              "etiqueta" => "8"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Taskin D"
                            1 => "Kesten S&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Long-term treatment benefits with tiotropium in COPD patients with and without short-term bronchodilator responses. Ches"
                        "fecha" => "2003"
                        "volumen" => "123"
                        "paginaInicial" => "1441"
                        "paginaFinal" => "9"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            8 => array:3 [
              "identificador" => "bib9"
              "etiqueta" => "9"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:7 [
                            0 => "Ikeda A"
                            1 => "Nishimura K"
                            2 => "Koyama H"
                            3 => "Tsuniko M"
                            4 => "Mishima M"
                            5 => "Izumi J"
                            6 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Dose response study of ipratropium bromide aerosol on maximum exercise performance in stable COPD. Thora"
                        "fecha" => "1996"
                        "volumen" => "51"
                        "paginaInicial" => "48"
                        "paginaFinal" => "53"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            9 => array:3 [
              "identificador" => "bib10"
              "etiqueta" => "10"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "O&#39;Donnell DE"
                            1 => "Webb KA&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Exertional breathlessness in patients with chronic airflow limitation:role of the lung hyperinsuflation. Am Rev Respir Di"
                        "fecha" => "1993"
                        "volumen" => "148"
                        "paginaInicial" => "1351"
                        "paginaFinal" => "7"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            10 => array:3 [
              "identificador" => "bib11"
              "etiqueta" => "11"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "Mar&#237;n JM"
                            1 => "Carrizo SJ"
                            2 => "Gasc&#243;n M"
                            3 => "S&#225;nchez A"
                            4 => "Gallego B"
                            5 => "Celli B&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "-minute-walk test in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Me"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "163"
                        "paginaInicial" => "1395"
                        "paginaFinal" => "9"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            11 => array:3 [
              "identificador" => "bib12"
              "etiqueta" => "12"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "O&#39;Donnell DE"
                            1 => "Lam M"
                            2 => "Webb KA&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Measurement of symptoms, lung hyperinflation and endurance during exercise in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Me"
                        "fecha" => "1988"
                        "volumen" => "158"
                        "paginaInicial" => "1557"
                        "paginaFinal" => "65"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            12 => array:3 [
              "identificador" => "bib13"
              "etiqueta" => "13"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "O&#39;Donnell DE"
                            1 => "Webb KA"
                            2 => "Lam M&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Spirometric correlates of improvement in exercise performance after anticholinergic therapy in COPD. Am J Respir Crit Care Me"
                        "fecha" => "1999"
                        "volumen" => "160"
                        "paginaInicial" => "542"
                        "paginaFinal" => "9"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            13 => array:3 [
              "identificador" => "bib14"
              "etiqueta" => "14"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "Tantucci C"
                            1 => "Duguet A"
                            2 => "Similowsk&#46;i"
                            3 => "Zelter M"
                            4 => "Desenne JM"
                            5 => "Milic-Emili J&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Effect of salbutamol on dynamic hyperinflation in chronic obstructive pulmonary disease patients. Eur Respir"
                        "fecha" => "1998"
                        "volumen" => "12"
                        "paginaInicial" => "799"
                        "paginaFinal" => "804"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            14 => array:3 [
              "identificador" => "bib15"
              "etiqueta" => "15"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:7 [
                            0 => "Boni E"
                            1 => "Corda L"
                            2 => "Franchini D"
                            3 => "Chivoli P"
                            4 => "Damiagi GP"
                            5 => "Pini L"
                            6 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Volume effect and exertional Dyspnea after bronchodilator in COPD patients with and without expiratory flow limitation at rest. Thora"
                        "fecha" => "2002"
                        "volumen" => "57"
                        "paginaInicial" => "528"
                        "paginaFinal" => "32"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            15 => array:3 [
              "identificador" => "bib16"
              "etiqueta" => "16"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Newton MF"
                            1 => "O&#39;Donnell DE"
                            2 => "Forkert L&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Response of lung volumes to inhaled salbutamol in a large population of patients with severe hyperinflation. Ches"
                        "fecha" => "2002"
                        "volumen" => "121"
                        "paginaInicial" => "1042"
                        "paginaFinal" => "50"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            16 => array:3 [
              "identificador" => "bib17"
              "etiqueta" => "17"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "MacNee W"
                            1 => "Calverley PMA&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Chronic obstructive pulmonary disease:management of COPD. Thora"
                        "fecha" => "2003"
                        "volumen" => "58"
                        "paginaInicial" => "261"
                        "paginaFinal" => "5"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            17 => array:3 [
              "identificador" => "bib18"
              "etiqueta" => "18"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Conferencia de Consenso sobre EPOC&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Diagnóstico y tratamiento de la EPOC. Arch Bronconeumo"
                        "fecha" => "2003"
                        "volumen" => "39"
                        "paginaInicial" => "20"
                        "paginaFinal" => "2"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            18 => array:3 [
              "identificador" => "bib19"
              "etiqueta" => "19"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Marin Trigo JM&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "¿Cómo evaluar la gravedad real de la EPOC? Arch Bronconeumo"
                        "fecha" => "2002"
                        "volumen" => "38"
                        "paginaInicial" => "253"
                        "paginaFinal" => "5"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            19 => array:3 [
              "identificador" => "bib20"
              "etiqueta" => "20"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "Calverly PM&#46;A"
                            1 => "Burge PS"
                            2 => "Spencer S"
                            3 => "Anderson JA"
                            4 => "Jones PW&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Bronchodilator reversibility testing in chronic obstructive pulmonary disease. Thora"
                        "fecha" => "2003"
                        "volumen" => "58"
                        "paginaInicial" => "659"
                        "paginaFinal" => "64"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
  ]
  "idiomaDefecto" => "es"
  "url" => "/03002896/00000040000000S1/v0_201307091144/13077786/v0_201307091146/es/main.assets"
  "Apartado" => array:4 [
    "identificador" => "14715"
    "tipo" => "SECCION"
    "es" => array:2 [
      "titulo" => "La broncodilataci&#243;n en la EPOC"
      "idiomaDefecto" => true
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
  ]
  "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/03002896/00000040000000S1/v0_201307091144/13077786/v0_201307091146/es/6v40nSupl.1a13077786pdf001.pdf?idApp=UINPBA00003Z&text.app=https://archbronconeumol.org/"
  "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13077786?idApp=UINPBA00003Z"
]
Article information
ISSN: 03002896
Original language: Spanish
The statistics are updated each day
Year/Month Html Pdf Total
2024 November 15 4 19
2024 October 210 21 231
2024 September 173 16 189
2024 August 156 27 183
2024 July 124 23 147
2024 June 146 18 164
2024 May 162 34 196
2024 April 98 16 114
2024 March 101 24 125
2024 February 77 37 114
2023 October 2 0 2
2023 June 3 0 3
2023 May 2 0 2
2023 March 59 4 63
2023 February 306 20 326
2023 January 268 37 305
2022 December 302 28 330
2022 November 322 34 356
2022 October 327 26 353
2022 September 294 32 326
2022 August 127 35 162
2022 July 225 36 261
2022 June 204 28 232
2022 May 305 29 334
2022 April 331 33 364
2022 March 331 43 374
2022 February 214 29 243
2022 January 258 31 289
2021 December 178 32 210
2021 November 220 37 257
2021 October 221 45 266
2021 September 197 50 247
2021 August 197 31 228
2021 July 210 31 241
2021 June 267 44 311
2021 May 314 44 358
2021 April 504 58 562
2021 March 437 27 464
2021 February 236 22 258
2021 January 178 11 189
2020 December 256 18 274
2020 November 299 12 311
2020 October 288 23 311
2020 September 270 14 284
2020 August 234 19 253
2020 July 256 19 275
2020 June 250 12 262
2020 May 275 11 286
2020 April 254 11 265
2020 March 254 29 283
2020 February 296 19 315
2020 January 269 21 290
2019 December 200 22 222
2019 November 220 10 230
2019 October 312 23 335
2019 September 301 10 311
2019 August 175 22 197
2019 July 208 17 225
2019 June 202 11 213
2019 May 277 12 289
2019 April 243 15 258
2019 March 196 22 218
2019 February 140 12 152
2019 January 145 22 167
2018 December 121 15 136
2018 November 156 11 167
2018 October 214 25 239
2018 September 151 5 156
2018 July 1 0 1
2018 May 80 7 87
2018 April 175 5 180
2018 March 140 6 146
2018 February 168 9 177
2018 January 118 6 124
2017 December 112 16 128
2017 November 137 5 142
2017 October 140 6 146
2017 September 109 17 126
2017 August 82 17 99
2017 July 91 12 103
2017 June 111 28 139
2017 May 146 11 157
2017 April 155 23 178
2017 March 185 31 216
2017 February 387 16 403
2017 January 140 10 150
2016 December 144 13 157
2016 November 177 21 198
2016 October 177 13 190
2016 September 239 17 256
2016 August 144 12 156
2016 July 139 14 153
2016 June 187 18 205
2016 May 207 24 231
2016 April 190 7 197
2016 March 119 1 120
2016 February 143 5 148
2016 January 134 17 151
2015 December 130 20 150
2015 November 269 26 295
2015 October 210 5 215
2015 September 131 0 131
2015 August 118 0 118
2015 July 134 0 134
2015 June 124 0 124
2015 May 144 0 144
2015 April 129 0 129
2015 March 107 0 107
2015 February 84 0 84
2015 January 81 0 81
2014 December 91 0 91
2014 November 156 0 156
2014 October 209 0 209
2014 September 162 0 162
2014 August 113 0 113
2014 July 101 0 101
2014 June 147 0 147
2014 May 168 0 168
2014 April 143 0 143
2014 March 128 0 128
2014 February 112 0 112
2014 January 101 0 101
2013 December 91 0 91
2013 November 106 0 106
2013 October 135 0 135
2013 September 108 0 108
2013 August 130 0 130
2013 July 98 0 98
2013 June 111 0 111
2013 May 121 0 121
2013 April 61 0 61
2013 March 19 0 19
2000 January 7359 0 7359
Show all

Follow this link to access the full text of the article

Archivos de Bronconeumología

Are you a health professional able to prescribe or dispense drugs?