EPOC, ¿adónde vamos?
COPD: Where Are We Going?
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Por el contrario, es el resultado de la opinión personal del autor, que a su vez se basa en la "interpretación" de la bibliografía científica actual sobre la EPOC, aderezada con diversos ingredientes como conversaciones con colegas y amigos, algo de imaginación y un tanto de fantasía. El tiempo juzgará hasta qué punto la "receta" ha sido correcta y la "cocción" ha estado "en su punto", "cruda" o "requemada".</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Un problema creciente</span></p><p class="elsevierStylePara">La EPOC ya es una enfermedad muy frecuente<span class="elsevierStyleSup">1</span>. Sin embargo, se espera que su prevalencia aumente de forma significativa en un futuro próximo debido al envejecimiento poblacional y al aumento del hábito tabáquico, sobre todo en los países en desarrollo y en los países del Tercer Mundo<span class="elsevierStyleSup">2</span>. Por todo ello, es de prever que la EPOC sea un problema sociosanitario creciente en el futuro inmediato.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Hacia una mejor definición de la enfermedad</span></p><p class="elsevierStylePara">El asma bronquial y las bronquiectasias ya no se incluyen dentro del concepto de EPOC<span class="elsevierStyleSup">3</span>. Muy posiblemente, sin embargo, dentro del término todavía se incluyen diversas entidades nosológicas (bronquitis crónica, bronquiolitis, enfisema, etc.), cuya patogenia, diagnóstico, pronóstico y tratamiento son diferentes. Por otra parte, se da cada vez más importancia a otras características fenotípicas de la enfermedad (como el número y la gravedad de los episodios de agudización, la pérdida de peso no intencionada o la disfunción muscular esquelética, entre otras) por el impacto significativo que tienen sobre la historia natural de la enfermedad, con independencia del grado de obstrucción al flujo aéreo<span class="elsevierStyleSup">4</span>. El desarrollo de nuevas técnicas de imagen<span class="elsevierStyleSup">5</span> junto a los nuevos conocimientos derivados de las modernas técnicas de biología celular y molecular<span class="elsevierStyleSup">6,7</span> deben permitir definir con más precisión estas diferentes entidades nosológicas (hoy incluidas en el término genérico EPOC) tributarias de estrategias terapéuticas diferentes.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Una clasificación TNM para la EPOC</span></p><p class="elsevierStylePara">Todas las normativas actuales sobre la EPOC establecen el grado de gravedad de la enfermedad (y, por tanto, su tratamiento) sobre la base de la presencia y la gravedad de obstrucción al flujo aéreo<span class="elsevierStyleSup">8-10</span>. No se tienen en cuenta muchas de las características fenotípicas con influencia sobre la historia natural de la enfermedad y el consumo de recursos sanitarios mencionados anteriormente (exacerbaciones, pérdida de peso, capacidad de ejercicio, percepción de síntomas, etc.). Es de prever que en el futuro se tienda a utilizar estos otros parámetros (junto al volumen espiratorio forzado en el primer segundo [FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>]) en una clasificación multidominio de la EPOC (a semejanza de la clasificación TNM utilizada en la estadificación del cáncer de pulmón), y que este tipo de abordaje proporcione información pronóstica más precisa sobre el pronóstico de la enfermedad, la utilización de recursos sanitarios y el tratamiento más adecuado<span class="elsevierStyleSup">11</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Fuera de los pulmones</span></p><p class="elsevierStylePara">La EPOC no sólo se caracteriza por una reacción pulmonar inflamatoria exagerada frente al humo del tabaco<span class="elsevierStyleSup">8</span>, sino también por la presencia de inflamación sistémica (extrapulmonar)<span class="elsevierStyleSup">4</span>. Esta inflamación sistémica tiene consecuencias importantes sobre otros órganos de la economía, especialmente sobre el músculo esquelético (pérdida de masa muscular y disfunción del tejido remanente)<span class="elsevierStyleSup">4</span>. Todo ello influye negativamente sobre la capacidad de ejercicio del enfermo, su calidad de vida e, incluso, su pronóstico (con independencia del grado de obstrucción al flujo aéreo presente). La investigación de las bases etiopatogénicas de estos efectos sistémicos de la EPOC<span class="elsevierStyleSup">12</span> debe permitir desarrollar en el futuro estrategias terapéuticas específicas capaces de mejorar la calidad de vida y el pronóstico de estos enfermos.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Susceptibilidad al tabaco</span></p><p class="elsevierStylePara">El tabaco es el factor de riesgo más importante de la EPOC<span class="elsevierStyleSup">8</span>. Sin embargo, no todos los fumadores desarrollan EPOC, por lo que deben existir otros factores (además del tabaco) que modulen y expliquen el desarrollo de la enfermedad<span class="elsevierStyleSup">13</span>. La mayor parte de estos factores adicionales son desconocidos, pero pueden incluir, entre otros, factores propios del individuo (sexo, etnia, alteraciones en el desarrollo fetal pulmonar, presencia de hiperreactividad bronquial y alteraciones genéticas específicas, etc.) o ajenos a éste (polución ambiental, diferencias dietéticas, infecciones durante la infancia, etc.)<span class="elsevierStyleSup">13</span>. Su investigación (particularmente la de las bases genéticas de la enfermedad) debe proporcionar información fundamental para: <span class="elsevierStyleItalic">a)</span> mejorar nuestra capacidad de discriminación diagnóstica en la EPOC mediante la identificación de "subtipos" de EPOC con pronósticos diferentes y en los que sea posible plantear intervenciones terapéuticas diferentes (caracterización fenotípica); <span class="elsevierStyleItalic">b)</span> diseñar nuevas y mejores estrategias terapéuticas, dirigidas específicamente a determinados defectos genéticos o proteínicos, y <span class="elsevierStyleItalic">c)</span> identificar al fumador de riesgo (es decir, a aquel joven fumador que desarrollará EPOC si sigue fumando) en edad temprana (es decir, antes de que desarrolle EPOC), en los que plantear intervenciones de cese del hábito tabáquico con impacto potencial sobre su pronóstico y calidad de vida.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Mejorar la capacidad diagnóstica del sistema</span></p><p class="elsevierStylePara">Uno de los grandes problemas de la EPOC es su infradiagnóstico (y, por consiguiente, su infratratamiento)<span class="elsevierStyleSup">14</span>. Ello se debe a diversos factores: por un lado, la falta de búsqueda sistemática de obstrucción al flujo aéreo entre los fumadores. Es de esperar que, en el futuro, se generalice el uso sistemático de la espirometría en las consultas de atención primaria. Las nuevas tecnologías de la información (páginas web, correo electrónico, videocámaras, etc.) pueden facilitar el control de calidad y la interacción con la atención especializada. Mejorar la situación de infradiagnóstico de la EPOC permitirá iniciar un tratamiento más temprano (incluidas las medidas antitabaco), lo que debe contribuir a mejorar de forma clara la repercusión personal y social de la enfermedad. Por otra parte, la investigación de genes de susceptibilidad a la EPOC (véase apartado anterior) puede permitir la identificación del fumador susceptible de desarrollar la enfermedad antes de que aparezca obstrucción al flujo aéreo.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Desarrollo de nuevas alternativas y paradigmas terapéuticos</span></p><p class="elsevierStylePara">Tradicionalmente el tratamiento de la EPOC se basaba en el empleo de fármacos broncodilatadores. Las nuevas concepciones de la enfermedad (base inflamatoria, efectos sistémicos, etc.) deben suponer un enfoque terapéutico diferente. De este modo, junto al desarrollo de nuevos fármacos broncodilatadores más eficaces y cómodos de utilizar<span class="elsevierStyleSup">15-17</span>, se ha comenzado a clarificar el papel de los fármacos antiinflamatorios (básicamente corticoides inhalados)<span class="elsevierStyleSup">18-21</span> y, sobre todo, el papel de nuevas alternativas terapéuticas no farmacológicas (rehabilitación<span class="elsevierStyleSup">22</span>, cirugía de reducción de volumen<span class="elsevierStyleSup">23-25</span>, etc.). Es de esperar que en el futuro próximo esta tendencia continúe desarrollándose y perfeccionándose. Sin embargo, todas estas estrategias terapéuticas son tan sólo medidas paliativas que pretenden minimizar los síntomas de la enfermedad y, con ello, mejorar la calidad de vida del paciente. Ninguna de ellas plantea seriamente "curar" la enfermedad. Aunque todavía utópico, es posible que en el futuro se desarrollen nuevas alternativas terapéuticas que tengan por objeto facilitar la reparación y regeneración pulmonar, auténtica "cura" de la EPOC<span class="elsevierStyleSup">26</span>. Naturalmente, todo ello tiene que estar acompañado por el desarrollo de nuevos fármacos que permitan combatir la adicción al tabaco de forma más eficaz. Es posible que la investigación de las bases biológicas de la adicción a la nicotina<span class="elsevierStyleSup">27</span> proporcione información útil para ello.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿Mejor en casa?</span></p><p class="elsevierStylePara">Los episodios de agudización de la EPOC constituyen un problema sociosanitario importante que, con frecuencia, colapsa la capacidad asistencial de los hospitales, particularmente durante la época invernal<span class="elsevierStyleSup">28</span>. Cada vez hay más evidencias que prueban la posibilidad de que estos episodios sean tratados y monitorizados en el domicilio del paciente<span class="elsevierStyleSup">29-33</span>. Es de prever que el desarrollo de las tecnologías de la información facilite cada vez más este tipo de abordaje clínico.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conclusiones</span></p><p class="elsevierStylePara">En este artículo se han revisado algunas de las áreas en las que, previsiblemente, se producirán cambios significativos en un futuro más o menos próximo en el ámbito de la EPOC. Aunque no pretende ser una "predicción exhaustiva" (¿existe tal cosa?), parece claro que en estos momentos la EPOC "está de moda", y que los investigadores, la administración y la industria farmacéutica están trabajando intensamente con objeto de generar nuevos conocimientos que permitan tratar la enfermedad de forma más eficaz. Por todo ello, le recomiendo que ¡esté atento a la pantalla! El futuro promete muchas excitantes novedades.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Agradecimiento</span></p><p class="elsevierStylePara">El autor desea expresar su agradecimiento a los comentarios críticos de todos aquellos colegas nacionales (J. Sauleda, B. Togores, X. Busquets, E. Sala, M. Carrera, F. Barbé) e internacionales (W. MacNee, P. Calverley, S. Rennard, B. Celli, E. Wouters, J. Vestbo, P. Jones, M. Cosio) que, de una forma u otra, han contribuido a definir muchas de las nuevas opiniones vertidas en el presente artículo.</p>" "pdfFichero" => "6v40nSupl.1a13077782pdf001.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:33 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:7 [ 0 => "Sobradillo V" 1 => "Miravitlles M" 2 => "Jiménez CA" 3 => "Gabriel R" 4 => "Viejo JL" 5 => "Fernández-Fau L" 6 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Estudio IBERPOC en España:prevalencia de síntomas respiratorios habituales y de limitación crónica al flujo aéreo. 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Article information
ISSN: 03002896Original language: Spanish
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|---|---|---|---|
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