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Vol. 56. Issue 2.
Pages 63-64 (February 2020)
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Establecer el pronóstico de la agudización de EPOC mediante el uso de escalas de riesgo: punto de vista del servicio de urgencias
Establishing the Prognosis of COPD Exacerbations Using Risk Scales from the Point of View of the Emergency Department
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María Teresa García Sanza,
Corresponding author
maytegsanz@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Francisco Javier González Barcalab
a Servicio de Urgencias, Hospital do Salnés, Vilagarcía de Arousa, Pontevedra, España
b Servicio de Neumología, Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela, Santiago de Compostela, La Coruña, España
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La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una causa importante de morbimortalidad en todo el mundo. La agudización de la EPOC (AEPOC) acelera el deterioro de la función pulmonar, aumenta el riesgo de agudizaciones futuras y empeora la calidad de vida1. Asimismo, los ingresos hospitalarios por AEPOC se asocian con aumento de la mortalidad y de la incidencia de eventos adversos que impactan negativamente en el pronóstico de estos pacientes2,3. En España la AEPOC supone el 2% de las visitas al servicio de urgencias hospitalario (SUH), el 10% de los ingresos y la quinta causa principal de muerte4. El primer contacto médico y la mayor parte de los ingresos por AEPOC ocurren generalmente a través del SUH. Entre los objetivos del tratamiento de la AEPOC se encuentran minimizar su impacto en la calidad de vida del paciente y reducir la incidencia de eventos adversos. Sin embargo, en los SUH con un volumen elevado de asistencias los pacientes tienen más probabilidades de ser dados de alta inapropiadamente y sufrir agudización en las siguientes semanas5,6. Aunque la Guía GOLD señala una serie de indicadores de ingreso, criterios de alta y recomendaciones de seguimiento1, el manejo apropiado y la calidad de los cuidados proporcionados a los pacientes con AEPOC varía de unos SUH a otros7. En muchas ocasiones la decisión de ingreso o alta es realizada en base a criterios clínicos identificados en el SUH o establecidos por el médico responsable. El tratamiento enérgico de la AEPOC en el SUH permite que algunos pacientes mejoren sus síntomas y puedan ser dados de alta; un porcentaje de esos pacientes regresan al SUH en los días y semanas siguientes por diferentes causas: nuevas exacerbaciones, tratamiento inadecuado, incapacidad de manejar síntomas, infecciones o re-exposición a desencadenantes ambientales8. Algunos factores predictores de recaída tras el alta del SUH podrían ser la edad, la presencia de comorbilidades, el grado de disnea y la taquicardia, así como la prescripción de determinados fármacos y la realización de pruebas complementarias, considerados marcadores de enfermedad respiratoria grave o de impresión clínica de insuficiencia respiratoria6,9. Consecuentemente, la aproximación terapéutica a la AEPOC debe contemplar las características del paciente, las características de su agudización y la posibilidad de evolución desfavorable a pesar de un tratamiento correcto.

Diversos autores han desarrollado y validado una serie de escalas de estratificación de riesgo para la AEPOC en el SUH, que permiten gestionar el tratamiento, la decisión de ingreso o alta y la planificación de los cuidados. García Gutiérrez et al.4 proponen una escala de predicción con 4 niveles de riesgo para evaluar la gravedad de la AEPOC, basada en variables fácilmente identificables en los SUH: pH, PCO2, respiración paradójica y uso de musculatura accesoria. Esta escala es capaz de identificar a los pacientes con más probabilidad de fallecer o presentar complicaciones en la primera semana, independientemente de que hayan sido ingresados o dados de alta desde el SUH. Aunque no ha sido validada clínicamente, fue utilizada con buen resultado para medir la gravedad de la AEPOC y evaluar la necesidad de ingreso en estudios posteriores3,10. La escala COPD Asessment Test (CAT) fue creada en 2009 para valorar la calidad de vida en los pacientes con EPOC; consta de 8 ítems (tos, expectoración, opresión torácica, disnea, limitación para realizar las tareas del hogar, problemas de sueño o para salir de casa por la disnea, energía) que puntúan de 0 a 5. A mayor puntuación, mayor impacto de la EPOC. Pulido Herrero et al.11 estudiaron la utilidad de este cuestionario para predecir eventos adversos a corto plazo en los pacientes con AEPOC atendidos en los SUH, concluyendo que podría ser de utilidad para predecir el ingreso y la revisita al SUH en los dos primeros meses tras la atención inicial por agudización. Los mismos autores, en un artículo más reciente, proponen la puntuación de la CAT 24h antes de la visita al SUH para evaluar la situación basal del paciente y para supervisar su recuperación después de una agudización10. Además, dan a entender que la CAT podría tener un papel como predictora de mala evolución al ser incluida en otras escalas, aunque, en este sentido, en su trabajo no se obtienen resultados concluyentes. La escala DECAF-5, creada basándose en variables disponibles en los SUH (disnea, eosinopenia, consolidación, acidosis y fibrilación auricular), predice mortalidad en pacientes ingresados12. Sin embargo, permite la identificación de pacientes de bajo riesgo (DECAF0-1), que podrían beneficiarse de alternativas a la hospitalización convencional, como la hospitalización a domicilio o el alta con seguimiento y supervisión por el equipo de atención primaria. Finalmente, la Ottawa COPD Risk Scale (OCRS) consta de 10ítems fácilmente obtenibles de la historia clínica (by-pass coronario, intervención por enfermedad vascular periférica, intubación por distrés respiratorio) y de la exploración y pruebas complementarias realizadas en el SUH (frecuencia cardíaca, cambios isquémicos en el electrocardiograma, signos de edema pulmonar en la radiografía de tórax, cifras de hemoglobina, urea, PCO2 y saturación de O2)13. Su aplicación permite valorar el riesgo de muerte a 30días o de aparición de eventos adversos graves en las primeras dos semanas tras la visita al SUH, permitiendo de este modo reducir el número de ingresos innecesarios y de altas inapropiadas de los SUH en los pacientes con AEPOC.

Las escalas de gravedad propuestas son una opción accesible, coste-efectiva13 y de fácil aplicación, capaz de identificar objetivamente a los pacientes en riesgo de sufrir evolución desfavorable. Conocer el pronóstico a corto plazo de la AEPOC permite mejorar el manejo clínico y decidir la unidad de ingreso. Como ya se hace con determinadas patologías tiempo-dependientes (ictus, sepsis, síndrome coronario…), el médico de urgencias debe, en colaboración con otras especialidades, desarrollar estrategias de manejo y protocolos consensuados de atención a la AEPOC, contribuyendo de este modo en la mejora de la calidad de vida del paciente y en la eficiencia del sistema sanitario.

La evaluación multidimensional del paciente con AEPOC y la inclusión de escalas en la toma de decisiones podrían mejorar la calidad de la asistencia sin comprometer la seguridad del paciente. En este sentido, el SUH puede ser de utilidad en la reducción de reingresos, identificando a los pacientes que pueden ser dados de alta sin riesgo.

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