La exposición a biomasa (producto de la combustión de sustancias biológicas de origen animal o vegetal) afecta a una gran parte de la población mundial (superior al humo de tabaco) incluyendo a países desarrollados como Australia, EE.UU. o España1,4,5, y se asocia con un mayor riesgo (2,3 veces mayor) de tener EPOC1. Se presenta, más frecuentemente, en mujeres que cocinan con humo de leña. En general, hay una mayor afectación a nivel bronquial y una menor presencia de enfisema6. Se manifiesta como una EPOC con obstrucción leve, con menor declinar de la función pulmonar (FEV1) sobre el tiempo en comparación con la EPOC de origen tabáquico5. Por otro lado, aunque en el grupo de origen tabáquico parece observarse una tendencia a una mayor mortalidad por cáncer, no se observan diferencias en las cifras de mortalidad cuando se ajusta por el grado de obstrucción de la vía aérea. Estos datos de supervivencia han sido descritos en países en vía de desarrollo y corroborados, recientemente, en nuestro país6.

En los últimos 10 años, los datos de la cohorte de Tucson, nos ha demostrado que la afectación de la función pulmonar en los primeros 6 años de vida va a condicionar la posible obstrucción de la vía aérea en la adolescencia y en el adulto joven7. Los factores que se han involucrado en la alteración precoz del desarrollo de la vía aérea son: una historia familiar de asma y atopia, la infección respiratoria en la infancia (virus respiratorio sincitial y rinovirus en los primeros 2-3 años de vida), la hiperreactividad bronquial, la presencia de síntomas y «sibilancias», el bajo peso al nacimiento, el tabaquismo materno, la prematuridad y las bajas concentraciones de la proteína CC16 en sangre8.

Existen otros factores que pueden contribuir a encontrar una OCFA, y que podría incluirse dentro del término EPOC, siempre y cuando haya exposición a tabaco u otros gases tóxicos:

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  Asma bronquial. El asma bronquial, y en mayor proporción, el asma grave en la infancia, se ha identificado como factor de riesgo de OCFA, al igual que el asma bronquial de ambos progenitores1. En un estudio basado en una cohorte de 3.099 sujetos adultos de Tucson que se siguieron durante 20 años, se observó que aquellos pacientes con asma sintomática eran 10 veces más propensos a desarrollar síntomas de bronquitis crónica y 17 veces más probable que fuesen diagnosticados de enfisema que aquellos sin asma, incluso después de ajustar por factores de confusión como el tabaquismo. El asma fue el factor de riesgo más importante para diagnosticar EPOC, incluso mayor que el consumo de tabaco (cociente de riesgo: 12,5 vs. 2,9).

  La coexistencia de asma, tabaco y OCFA da lugar a lo que ahora conocemos como Asthma-COPD Overlap Syndrome (ACOS), cuya fisiopatología puede ser diferente y su identificación clínica compleja, aunque se han hecho algunas propuestas en función de los criterios clínicos y analíticos9.

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  Tuberculosis pulmonar. Estudios epidemiológicos recientes sugieren que uno de los factores de riesgo para el diagnóstico de EPOC en no fumadores el antecedente de TB pulmonar10 con una probabilidad entre 4,5 y 23,4 mayor según la población estudiada. Además, el riesgo de padecer EPOC está más relacionado a la historia previa de TB pulmonar que a la exposición al humo de combustible de biomasa o a la edad10.

  La evidencia creciente parece apuntar hacia una relación bidireccional entre estas 2 enfermedades pulmonares en las que cada una puede actuar como un factor de riesgo independiente de la otra. Por tanto, una mejor comprensión de las interacciones entre estas 2 enfermedades es esencial para caracterizar un posible nuevo fenotipo de la EPOC y para el diseño de estrategias preventivas.

No debemos confundir EPOC con OCFA. Mientras la EPOC cursa con OCFA y requiere la exposición a tabaco o biomasa, a la OCFA se puede llegar por otros caminos. El definir una enfermedad considerando solo a un criterio espirométrico genera este tipo de confusión. Sin duda, la presencia de otras enfermedades puede solaparse con el efecto del tabaco. Es posible que en el futuro debamos abandonar este tipo de terminología para agrupar las enfermedades obstructivas de la vía aérea bajo un mismo paraguas que permita individualizar el tratamiento en función de su substrato inflamatorio, con independencia de su origen. Hasta entonces, al menos en España, EPOC debería estar vinculado a tabaco (o a biomasa en Lugo), y el resto de enfermedades que cursen con OCFA nunca deberían ser denominadas EPOC.