Entre el 1 de abril de 2009 y el 30 de septiembre de 2011 se realizó un estudio prospectivo en el que se incluyeron pacientes consecutivos hospitalizados con EA-EPOC en el área general del servicio de neumología de un centro hospitalario terciario de Pekín, China. El análisis solamente incluyó la primera de las hospitalizaciones de los pacientes que fueron hospitalizados más de una vez durante el periodo de estudio y las hospitalizaciones de duración superior a 24h. Los criterios de inclusión comprendieron el diagnóstico de EPOC y la exacerbación según la definición de la Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (Global Initiative of Chronic Obstructive Lung Disease)14. El diagnóstico de EPOC estuvo basado en los resultados de las espirometrías practicadas tras la toma de un broncodilatador que constaban en las historias clínicas de los pacientes con enfermedad estable en los 6 meses anteriores a la inclusión en el estudio. Los criterios de exclusión fueron la presencia de asma (excluida a partir de una prueba de broncodilatación y de los antecedentes médicos), bronquiectasias (excluidas mediante una TC de alta resolución), neumonía, cáncer, síndrome de apnea del sueño u otras enfermedades pulmonares activas; hospitalización no motivada por una exacerbación de la EPOC, por ejemplo por síndrome coronario agudo o insuficiencia cardiaca congestiva; necesidad de intubación; estancia hospitalaria (EH) superior a 30 días; tratamiento crónico con corticoesteroides orales (más de 3 meses de tratamiento con 7,5mg diarios de prednisona o equivalente); haber recibido corticoesteroides sistémicos para tratar la exacerbación durante más de 48h antes de acudir al hospital, y recidiva en los 14 días siguientes a la presentación inicial15. Durante el periodo de seguimiento algunos pacientes fallecieron sin haber sido rehospitalizados por EA-EPOC. El comité ético del hospital aprobó el protocolo del estudio y se obtuvo el consentimiento informado escrito de todos los pacientes.

En el momento del ingreso hospitalario se registraron las siguientes variables: información demográfica, valores espirométricos en estado de estabilidad, enfermedades concurrentes, tratamiento regular antes de la hospitalización, hábito tabáquico, frecuencia de exacerbaciones durante el año anterior y sintomatología en el momento del ingreso. La frecuencia de exacerbaciones en el año anterior se basó en el número que el paciente recordaba haber padecido durante el año anterior al reclutamiento, dado que un trabajo previo había mostrado la existencia de una buena correlación entre el número de exacerbaciones registradas en los diarios durante un año y el número de exacerbaciones en el mismo periodo que los pacientes recordaban16. Según la definición de Hurst et al., los pacientes con exacerbaciones frecuentes son aquellos con 2 o más exacerbaciones en el año anterior y los pacientes con exacerbaciones infrecuentes son aquellos con menos de 2 exacerbaciones en el año anterior17. El día del ingreso, antes de iniciar el tratamiento, se determinó el tipo de EA-EPOC de Anthonisen según los síntomas que el paciente presentaba7. El día de la hospitalización, el día del alta y 8 semanas después del alta (en situación de enfermedad estable), los pacientes cumplimentaron la prueba de valoración de la EPOC (COPD Assessment Test [CAT]) basándose en los síntomas que presentaban aquel día, y fueron clasificados según la valoración combinada de la EPOC GOLD 2011 a partir de los parámetros espirométricos en situación de enfermedad estable, la frecuencia de exacerbaciones y las puntuaciones CAT obtenidas en situación de enfermedad estable18.

Los pacientes recibieron tratamiento con nebulizaciones de salbutamol, bromuro de ipratropio y budesonida y prednisolona intravenosa a dosis de 30 a 40mg diarios, de acuerdo con las recomendaciones GOLD. El tratamiento intravenoso tuvo una duración de 4 días y a continuación se inició una pauta de reducción gradual de la prednisolona. En los casos en los que se sospechó la presencia de una infección bacteriana (esputo purulento según la información aportada por el paciente), se administraron antibióticos y se ajustaron en función de los resultados del antibiograma, si estaban disponibles.

Se inició ventilación mecánica en los pacientes que presentaron paro respiratorio, deterioro del nivel de consciencia o aumento de la presión parcial arterial de dióxido de carbono (PaCO2), a pesar del tratamiento farmacológico intensivo. La ventilación fue de tipo no invasivo siempre que era posible y estaba indicado. El equipo tratante tomó todas las decisiones relativas a la hospitalización o el traslado a la UCI de los pacientes.

Se hizo un seguimiento de los pacientes desde el día del alta hospitalaria hasta el 29 de septiembre de 2012 o el día de su rehospitalización, en caso de ser anterior a esta fecha. La variable principal del estudio fue la rehospitalización por EA-EPOC.

Se hizo seguimiento telefónico mensual de los pacientes para documentar posibles hospitalizaciones por EA-EPOC. En cada contacto telefónico, los pacientes respondieron un cuestionario breve que permitió evaluar posibles cambios ocurridos en los síntomas respiratorios y las intervenciones médicas durante el mes anterior. También se pidió a los pacientes que, si observaban un empeoramiento de los síntomas, lo comentasen con los médicos que les atendían. Se determinó que el paciente había presentado un episodio de exacerbación si había experimentado un empeoramiento en al menos un síntoma clave y se había modificado al menos uno de 3 medicamentos (antibióticos, corticoesteroides o broncodilatador). Por otro lado, se determinó que el episodio de exacerbación había finalizado si la sintomatología del paciente había mejorado hasta el nivel anterior al episodio durante al menos 3 días o si se observaba una mejoría y estabilidad de los síntomas durante al menos 3 días. A fin de distinguir las recidivas (fluctuación de los síntomas en un mismo episodio) de la recurrencia de las exacerbaciones, el análisis final no incluyó las rehospitalizaciones ocurridas en los 14 días siguientes al alta hospitalaria del episodio anterior19,20. La necesidad de hospitalización se determinó de acuerdo con las recomendaciones GOLD (fig. 1).

Figura 1.

Diagrama de flujo del estudio.

En el presente estudio se incluyó un total de 173 pacientes elegibles, 45 de los cuales fueron retirados por cumplir algún criterio de exclusión, 33 fallecieron sin haber sido rehospitalizados y 9 experimentaron recidiva en los 14 días siguientes al alta hospitalaria, por lo que el análisis final incluyó 86 pacientes en total.

(0.14MB).

El día de la hospitalización, antes de iniciar el tratamiento, y el día del alta programada (día 10-14), se obtuvieron muestras de esputo y de sangre de los pacientes. Se recogieron esputos espontáneos pero, en caso de no disponer de esputos espontáneos, se obtuvieron esputos inducidos. Un estudio previo había mostrado la equivalencia de las muestras inducidas y espontáneas para la evaluación de los marcadores de inflamación de las vías aéreas19. El 97% de las muestras de esputo fueron espontáneas, confirmándose la validez de las muestras para su procesamiento si en la tinción de Gram con magnificación de baja potencia (×100) se observaban >25 leucocitos polimorfonucleares y <10 células escamosas21,22. Las muestras de esputo se procesaron en las 2h siguientes a su obtención y se dividieron en 2 alícuotas. Una de las muestras se procesó con solución salina con tampón fosfato (PBS)14,23, se realizó citocentrifugación, se recogió el sobrenadante acelular y se conservó en alícuotas a −80°C para el análisis de mediadores solubles. Los recuentos celulares diferenciados se efectuaron mediante extensiones celulares teñidas por el método de May-Grunwald-Giemsa con enmascaramiento. La segunda muestra de esputo se empleó para cultivos cuantitativos según los métodos previamente descritos12. Los agentes bacterianos se calificaron como microorganismos potencialmente patógenos (PPM) o no PPM. El crecimiento de PPM solamente se consideró significativo a partir de un umbral de 105 unidades formadoras de colonias para Streptococcus pneumoniae, y de 106 unidades formadoras de colonias para otras cepas. Se obtuvo sangre venosa periférica (7ml) en tubos Vacutainer (BD Diagnostics, NJ, EE.UU.) y se centrifugó a 6.716G durante 10min y a 4°C. El plasma se separó y se conservó a −80°C hasta su análisis.

El análisis estadístico se realizó con el programa estadístico SPSS 11.5.0. La distribución de los datos no fue normal, por lo que se utilizaron pruebas estadísticas no paramétricas. Las variables categóricas se expresaron con la n (%), y las variables numéricas con distribución asimétrica, con la mediana (rango intercuartil). Los datos pareados se analizaron mediante la prueba de Wilcoxon, y para los análisis entre grupos se realizó la prueba de la U de Mann-Whitney. Las variables categóricas se analizaron mediante la prueba de probabilidades de Fisher. La significación estadística de los resultados se estableció en un nivel del 5%.

Las variables independientes relacionadas con la rehospitalización se exploraron mediante un modelo logístico binario, siendo la rehospitalización la variable dependiente. En el modelo de predicción de regresión logística binaria se emplearon los factores asociados con la rehospitalización (p<0,10) en el análisis univariado. En el modelo multivariado se consideraron estadísticamente significativos los valores de p<0,05.

El presente estudio incluyó un total de 173 pacientes elegibles. Sin embargo, 45 pacientes fueron retirados por presentar neumonía (n=6), insuficiencia cardiaca congestiva o insuficiencia ventricular izquierda en el momento del ingreso (n=5), embolismo pulmonar (n=3), necesidad de intubación en el momento del ingreso (n=14) o por duración de la estancia hospitalaria (DEH) superior a 30 días (n=5) o haber recibido corticoesteroides sistémicos para tratar la exacerbación durante más de 48h (n=5). Siete pacientes que tomaban corticoesteroides orales de forma crónica, 11 de los 173 pacientes reclutados que no sobrevivieron al ingreso inicial y 22 que fallecieron durante el periodo de seguimiento sin haber sido rehospitalizados por exacerbación de la EPOC también fueron excluidos del estudio de factores pronósticos de la rehospitalización por EPOC, y 9 pacientes presentaron una recidiva en los 14 días siguientes al alta. Por consiguiente, en el análisis final incluyó un total de 86 pacientes. Cuarenta y siete pacientes (54,7%) fueron rehospitalizados al menos en una ocasión durante el año siguiente a la hospitalización índice por presentar una EA-EPOC. En la tabla 1 se muestran las características de ambos grupos de pacientes, rehospitalizados y no rehospitalizados. En comparación con los pacientes no rehospitalizados, los pacientes rehospitalizados eran mayores, más pacientes habían presentado ≥2 exacerbaciones durante el año anterior, sus puntuaciones CAT en situación de enfermedad estable eran más altas, más pacientes pertenecían al grupo D de la clasificación de GOLD y más pacientes eran diabéticos.

Las concentraciones de PCR-as del día del alta hospitalaria fueron más altas en los pacientes rehospitalizados que en los pacientes no rehospitalizados. Sin embargo, los recuentos de neutrófilos, las concentraciones de IL-8 y MPO en el esputo y las concentraciones plasmáticas de IL-6 del día del ingreso hospitalario y del día del alta no indicaron diferencias significativas entre los grupos (tabla 2).

En la tabla 3 se muestran los índices clínicos de ambos grupos en el momento de la hospitalización y el día del alta. En comparación con los pacientes no rehospitalizados, las puntuaciones CAT de los pacientes rehospitalizados fueron más altas, tanto el día de la hospitalización como el día del alta.

El análisis univariante (tablas 1-3) indicó que la edad, una frecuencia de exacerbaciones ≥2 durante el año anterior, la puntuación CAT en situación de enfermedad estable, el grupo GOLD, la diabetes, los síntomas de resfriado durante la presentación, la concentración de PCR-as el día del alta y la puntuación CAT del día de la hospitalización y el día 14 cumplían los criterios de selección para la regresión logística. El modelo de regresión logística (tabla 4) indicó que la edad, la PCR-as el día 14 y el valor de CAT el día 14 eran variables independientes estadísticamente significativas como factores pronósticos de la rehospitalización.

Para identificar qué factores poseen valor pronóstico de la rehospitalización por EA-EPOC utilizamos la curva de ROC. Los valores de concentración de PCR-as del día del alta que mejor pronosticaron el reingreso por EA-EPOC (sensibilidad del 74,5%, especificidad del 81%) fueron los ≥4,165mg/l. Las puntuaciones CAT≥14 el día del alta fueron las que mejor pronosticaron el reingreso por EA-EPOC (sensibilidad del 66,7%, especificidad del 66,7%). Una edad ≥68,5años el día del alta fue el mejor valor de corte para pronosticar el reingreso por EA-EPOC (sensibilidad del 51%, especificidad del 73,8%).