Lo que se ha dado en llamar democratización de la supervivencia hasta la vejez formaliza probablemente la revolución sociodemográfica más prominente experimentada por la humanidad (o al menos por parte de ella)1. En España, y de acuerdo con los datos del Instituto Nacional de Estadística, al 1 de enero de 2019 había 9.057.193 personas mayores de 65 años (un 19,3% sobre el total de población) y se estima que, para el 2068, la cifra superará los 14 millones (casi un 30% de la población)2. Esta extensión del horizonte cronológico, consecuencia del desarrollo socioeconómico y de los avances en salud pública y ciencias médicas, suscita también retos a la sociedad y al propio individuo3. Uno de ellos son los cambios que conforman los rasgos de un buen número de patologías, generándose así escenarios en los que las dolencias quedan a la postre mal valoradas3.

El asma es un buen ejemplo, ya que es en los mayores de 65 años donde dicha entidad, con una prevalencia del 6-10% (similar a la de los adultos jóvenes) y predominio en las mujeres, provoca una considerable carga de enfermedad y adopta peculiaridades que, bajo determinados contextos, complican su identificación y manejo adecuados4–6. Habitualmente se trata de asmas cuyo inicio se remonta tiempo atrás (infancia y, sobre todo, edad adulta), aunque la aparición de nuevas asmas a partir de la sexta década no es un hecho insólito (60-100 casos por 100.000)4,7. Asimismo, dos tercios de las muertes atribuidas al asma acontecen durante este momento vital y, además, existe una mayor tasa de mortalidad entre los asmáticos de 65 años o más, vinculada en gran medida a procesos cardiovasculares, patología respiratoria no asma y neoplasias4–6. Eso no quiere decir que todas las situaciones sean de entrada graves, pero sí que en muchas el grado de obstrucción de la vía aérea sea significativo y con escasa reversibilidad debido a la presencia de bronquiectasias, la intensidad del remodelado bronquial o la coincidencia de enfermedad pulmonar obstructiva crónica8. Finalmente, el asma de la tercera edad ocasiona una cantidad apreciable de ingresos hospitalarios, estancias más prolongadas y unos costes económicos directos notables6,9.

Son diversas las causas que, en conformidad con la literatura actual (revisada en extenso en la referencia 10)10, condicionan este marco general: a) la inmunosenescencia y el desarrollo de una inflamación de bajo grado y sistémico; b) las modificaciones que el funcionalismo pulmonar experimenta con el paso del tiempo, ligadas a la progresiva rigidez de la pared torácica, la pérdida de fuerza de los músculos respiratorios, la disminución del retroceso elástico del parénquima y el aumento del volumen residual; c) la tendencia a la hipopercepción de la disnea y la predisposición en no pocos a minimizar sus síntomas; y d) la multimorbilidad y la polifarmacia asociada que aumenta el riesgo de interacciones medicamentosas. La trascendencia de cada uno de los factores difiere de unos individuos a otros, entre varias razones porque los daños biológicos que acompañan al hecho de envejecer (la inestabilidad genómica, las modificaciones epigenéticas, la pérdida de la proteostasis…) no son lineales ni uniformes y su vinculación con la edad en años es relativa11. No todos los ancianos son frágiles y el entorno, las inequidades en salud y el comportamiento particular, pasado y presente, influyen aquí de una manera importante11,12.

Sea como fuere, lo cierto es que la aproximación al asma del paciente longevo exige del médico un enfoque del problema desde la multidimensionalidad, atendiendo los rasgos tratables detectados e identificando las barreras y limitaciones inducidas por las comorbilidades.

La clínica es similar y cuando el asma se remonta tiempo atrás, lo más probable es que sigamos estando frente a un asma10. Cuestión diferente será si lo síntomas afloran por vez primera y, en ambos escenarios, si las evidencias objetivas son compatibles con el juicio inicial. La confirmación exige el empleo de pruebas funcionales respiratorias (espirometría y test broncodilatador, prueba de provocación bronquial o estudio de difusión, según las circunstancias)10. Es verdad que la práctica de la espirometría en los mayores acarrea dificultades, ya que exige maniobras respiratorias forzadas poco aptas para ellos y los esfuerzos submáximos entorpecen su correcta interpretación. No obstante, conviene indicar que con personal de laboratorio entrenado y constante la ejecución resulta factible en el 80-90% de las situaciones13. En caso de impedimento cabría plantearse la oscilometría de impulsos14. Aunque con menos asiduidad que en edades tempranas, la atopia puede concurrir en el asma del mayor y, en función de la historia, habrá que valorar la necesidad de estudio alergológico10.

En cuanto al tratamiento, los fundamentos no difieren, en lo sustancial, de lo recomendado para otras etapas de la vida, si bien hay que recordar que, con reiteración, estos pacientes se excluyen de los ensayos clínicos, aduciendo a la edad o las comorbilidades asociadas. Salvo que haya restricción física o deterioro cognitivo, los asmáticos de edad avanzada suelen mantener una adhesión terapéutica aceptable (siempre que sean instruidos adecuada y personalizadamente), siendo más frecuente el incumplimiento de tipo inconsciente, sobre todo por manejo incorrecto de los dispositivos de inhalación10. Por este motivo se debe prestar especial atención a la elección de los mismos, considerando el flujo inspiratorio y la capacidad de coordinación de cada individuo10. Respecto a los fármacos biológicos hay pocos datos de seguridad y eficacia en el paciente mayor, pero su uso no está contraindicado10

Para acabar, volveremos al principio. Alguien dijo una vez que envejecer es todavía el único medio que se ha descubierto para vivir muchos años. La frase, llena de ironía, se queda corta al no mencionar que envejecer sin más y envejecer con el mejor estado de salud posible, son dos cosas distintas. El asmático mayor debe ser atendido por su(s) enfermedad(es) y no ignorado por su edad, toda vez que estamos ante una realidad compleja cuya magnitud va a seguir creciendo a la vista de las perspectivas demográficas antes apuntadas. Por eso extraña que esta forma de asma haya recibido poca atención por los neumólogos si se compara con el asma infantil, el asma ocupacional o el asma grave y que solo algunas normativas le dediquen un espacio específico15. Ha llegado el momento de rectificar. El asma en las personas mayores también existe y, a menudo, se nos olvida. Y una cuestión adicional clave no resuelta: ¿cuál es la patogenia del asma que se inicia después de los 65 años?