En los últimos años ha aumentado la necesidad de diagnosticar y tratar lesiones pulmonares cada vez más pequeñas o con escaso componente sólido. Disponemos de múltiples técnicas endoscópicas o guiadas por imagen para intentar diagnosticarlas. Cuando no es posible el siguiente paso sería la cirugía diagnóstico-terapéutica, siendo la mínimamente invasiva la primera elección. Sin embargo, su desarrollo ha contribuido a un aumento de la dificultad para localizarlas. Por último, la necesidad de rebiopsiar lesiones ya diagnosticadas también complica su localización quirúrgica.
El objetivo del estudio es evaluar la factibilidad y seguridad del uso de la técnica de radiolocalización para el marcaje de lesiones pulmonares ocultas.
Entre septiembre de 2014 y septiembre de 2020 se seleccionaron 45 pacientes de nuestro centro de forma consecutiva y prospectiva con lesiones pulmonares sugestivas de malignidad. Se incluyeron aquellos pacientes con lesiones que presentaban crecimiento progresivo en sucesivas tomografías computarizadas (TC) o captación patológica por 18-fluorodeoxiglucosa tomografía de emisión de positrones-TC (PET-TC). Las lesiones pulmonares debían presentar alguna de las siguientes características: lesión menor de 1cm, lesión subsólida o lesión a más de 1cm de profundidad. Se excluyeron las lesiones de más de 2cm de componente sólido. Todos los casos fueron presentados en el comité oncológico multidisciplinar, donde se discutió el caso y la necesidad de una biopsia quirúrgica, así como la posibilidad y factibilidad de realizar un marcaje con radio-trazador guiado por TC.
Se consideró una lesión en vidrio deslustrado pura o sin componente sólido cuando en la ventana mediastínica de la TC desaparecía completamente1. Se consideraron lesiones subsólidas aquellas que en la ventana mediastínica de la TC el componente nodular que seguía siendo visible era mayor de 6mm1.
El marcaje de la lesión se realizaba en las 2horas previas a la intervención. Los radiotrazadores seleccionados fueron macroagregados de albúmina marcados con 99Tc (LyoMAA Technescan® 2mg, Curium, Países Bajos) con una vida media de 2-8h y un tamaño de partícula de 10-100μm. Previa a la punción del trazador se realizaba una anestesia local en la zona de punción torácica con 10ml de mepivacaína al 1%. Posteriormente, guiado por una TC sin contraste intravenoso, se realizaba una punción transtorácica con una aguja de 22G en la lesión o en la zona más cercana a la misma. Tras comprobar la correcta posición de la aguja con nuevos cortes de TC se inyectaba el radiotrazador. Tras la inyección se realizaban nuevos cortes para comprobar la ausencia de complicaciones, como neumotórax o hemorragias. Durante la punción se evitaba atravesar cisuras y lesionar bullas pulmonares. Una vez realizada la punción se trasladaba al paciente a la unidad de medicina nuclear, donde se realizaba una tomografía computarizada de emisión monofotónica-TC (SPECT-TC) (Discovery NM/CT 670®, GE Healthcare, Boston, EE. UU.) para comprobar el correcto posicionamiento del trazador y la ausencia de migración a áreas cercanas, así como que presentaba suficiente actividad.
En la intervención quirúrgica se localizaba la lesión mediante sonda detectora (Navigator GPS®, RMD Instruments, EE. UU.) y se procedía a realizar la resección pulmonar según técnica estándar. La vía de abordaje se seleccionaba según la localización y profundidad de la lesión, así como por la presencia de otras lesiones pulmonares que precisaran palpación. Al finalizar la resección se comprobaba la ausencia de captación residual en los márgenes de resección (<10% del pico máximo) y se remitía al servicio de anatomía patológica. En aquellos pacientes que la lesión fuera compatible con carcinoma pulmonar y toleraran el procedimiento se completaba la intervención con una resección pulmonar reglada.
Se realizó el marcaje y la localización radioguiada intraquirúrgica a 46 nódulos en 45 pacientes. Se desestimó el procedimiento en un paciente por punción aórtica accidental. La edad media fue 65,69±7,14 años, 32 hombres y 13 mujeres. El tamaño medio de los nódulos fue 8,8±4,00mm (rango de 0,6 a 20mm), la distancia media a la pleura más cercana fue 15,37±14,39mm (rango de 2 a 68mm). La morfología de los nódulos fue en vidrio deslustrado, semisólido y sólido en 22 (47,82%), 6 (13,04%) y 18 nódulos (39,13%). La anatomía patológica está descrita en la tabla 1. Fueron intervenidos por cirugía mínimamente invasiva 15 pacientes, por toracotomía 27 pacientes y por retoracotomía 3 pacientes. Presentaron márgenes afectos 2 pacientes, por lo que uno fue reintervenido y otro completó tratamiento con radioterapia. Trece pacientes presentaron neumotórax pospunción (28,8%), pero ninguno requirió drenaje pleural. La única complicación secundaria al procedimiento fue una punción aórtica accidental que no requirió de ningún procedimiento, por la ausencia de hemorragia tras la misma. El lóbulo superior derecho (34,78%, 16n) fue el más frecuente, seguido de LID (32,6%, 15n), LSI (15,21%, 7n), LII (13,04%, 6n) y LM (4,34%, 2n).
Distribución de la histología de los nódulos pulmonares
| Histología | N |
|---|---|
| Carcinoma primario pulmonar | |
| AIS | 3 |
| AMI | 1 |
| Adenocarcinoma infiltrante | 16 |
| Carcinoma escamoso | 1 |
| Metástasis | |
| Colon | 13 |
| Próstata | 2 |
| Melanoma | 2 |
| Gástrico | 1 |
| Leiomiosarcoma | 1 |
| Benigno | |
| Hiperplasia adenomatosa atípica | 2 |
| Hamartoma | 1 |
| Varios | 3 |
| Total | 46 |
AIS: adenocarcinoma in situ; AMI: adenocarcinoma mínimamente infiltrante.
Históricamente la palpación digital era la técnica de referencia para localizar lesiones pulmonares. Sin embargo, más de la mitad de lesiones por debajo de los 10mm a más de 5mm de profundidad pueden pasar desapercibidas2. Se han desarrollado varias técnicas para permitir localizarlas e implementar la cirugía mínimamente invasiva evitando la necesidad de la palpación digital; entre ellas destaca el marcaje con arpón, el marcaje con azul de metileno, la localización intraoperatoria guiada por ecografía y la más moderna, la radiolocalización.
El marcaje con arpón permite localizar hasta un 97% de las lesiones, sin embargo este se puede desplazar hasta en un 48% de las ocasiones3. Gonfiotti comparó el uso del arpón respecto a la radiolocalización, no hubo diferencias estadísticamente significativas (84% frente a 96%), siendo ambos superiores a la palpación digital, que solo localizó un 24% de las lesiones4. También se han descrito el uso de otras técnicas como la ecografía endotorácica5 o el marcaje mediante inyección de contrastes como azul de metileno6. La principal ventaja de la ecografía es la ausencia de complicaciones derivadas del procedimiento7, sin embargo la variabilidad interoperador y la dificultad diagnóstica en parénquimas muy enfisematosos limitan su uso.
En conclusión, la localización radioguiada de lesiones ocultas es, en nuestra experiencia, una técnica segura y eficaz que permite resecar lesiones de pequeño tamaño e intraparenquimatosas con márgenes adecuados por cirugía convencional o mínimamente invasiva.
