El cáncer de pulmón sigue siendo la principal causa de fallecimientos relacionados con el cáncer en todo el mundo1–3. La prevención es la piedra angular para controlar el cáncer de pulmón, mientras que las intervenciones que persiguen un diagnóstico precoz y un cambio de estadio podrían ser claves a la hora de reducir significativamente la mortalidad por cáncer de pulmón. A pesar de la actual controversia sobre la utilidad de las pruebas de detección sistemática, algunas asociaciones como la American College of Chest Physicians recomiendan realizar tomografías computerizadas (TAC) de baja dosis en las «poblaciones de alto riesgo»4–7. En consecuencia, cabe esperar que cada vez se estudie a más pacientes por lesiones pulmonares periféricas (LPP), lo que destaca la necesidad de contar con una secuencia de intervención diagnóstica sencilla, eficiente y segura.

En la actualidad, las herramientas de evaluación de probabilidades preprueba integran los factores de riesgo de los pacientes y las características radiológicas de los nódulos para calcular la probabilidad de que se trate de neoplasia maligna y para establecer las pautas de estudio o seguimiento. Estas herramientas, si se combinan con la evaluación del riesgo quirúrgico de los pacientes, permiten identificar a varios pacientes que precisen muestreo no quirúrgico4. Esto último está indicado como procedimiento diagnóstico de primera línea en los casos con baja probabilidad clínica de neoplasia maligna, en pacientes con alto riesgo quirúrgico y en casos con hallazgos clínicos y radiológicos discordantes4. En cuanto al diagnóstico de las LPP >8mm, la broncoscopia con ecografía endobronquial (B-EBUS) compite con la biopsia transtorácica. Ambas técnicas tienen un buen rendimiento diagnóstico (RD), pero la biopsia transtorácica se asoció a más complicaciones en un ensayo prospectivo8. Además, la broncoscopia permite realizar una evaluación general de las vías respiratorias proximales (con lo que se descubrieron cánceres sincrónicos en hasta el 12% de los casos) y evaluar la resecabilidad quirúrgica9.

Se ha demostrado que la combinación de técnicas de guiado (relativas a la navegación por los bronquios) y de técnicas de confirmación de la diana (relativas a la visualización de las lesiones) aumenta el RD de la broncoscopia10,11. En cuanto a la R-EBUS, todos los estudios publicados actualmente combinaron la vaina guía (VG) y la fluoroscopia (F) y registraron un RD del 67-82%12–14. Sin embargo, el uso de VG supone la necesidad de manipulaciones adicionales que aumentarían la duración del procedimiento así como la carga económica (204-276€ en el caso de los productos Olympus). El objetivo del estudio consistió en evaluar la R-EBUS guiada por fluoroscopia (F-R-EBUS) en la toma de muestras de LPP, sin el uso concomitante de una VG y sin mediciones de distancias broncosópicas15,16. A los efectos del presente estudio, se evaluaron la seguridad y eficacia de la F-F-EBUS, se describieron las curvas de aprendizaje y se evaluaron los factores pronósticos radiológicos tanto del rendimiento de visualización (RV) como diagnóstico (RD).

Se sometió a 48 pacientes consecutivos (promedio de edad [rango]; 66,1 [39-89] años) a broncoscopia para estudiar LPP y se tomaron muestran de un total de 51 LPP con F-R-EBUS. Se localizaron 35 LPP (68,6%) en los lóbulos superiores, 2 (3,9%) en el central y 14 (27,5%) en los lóbulos inferiores. El tamaño medio de la lesión fue de 25,8mm (rango: 8-67mm), 38 (74,5%) fueron sólidas, 4 (7,8%) en vidrio esmerilado puras y 9 (17,7%) en parte sólidas. Se visualizaron 42 LPP mediante F-R-EBUS, con un resultado del 82,3% de RV. La toma de muestras mediante F-R-EBUS fue diagnóstica para 37 LPP (RD del 72,5%) con 33 (89,2%) LPP malignas. Las aportaciones diagnósticas de las distintas herramientas broncoscópicas se resumen en la tabla 1. En la figura 1 aparece un diagrama de flujo de los procedimientos diagnósticos realizados y los diagnósticos finales de las LPP. No se observaron falsos positivos para las biopsias con F-R-EBUS, como confirmaron las muestras quirúrgicas (26 nódulos) y el seguimiento clínico y radiológico a un año. Tras la exclusión de los 6 casos con diagnóstico inconcluyente, la prevalencia del cáncer de pulmón fue del 66,6% (n=34,33 CPNM y un carcinoide) y la sensibilidad de la F-R-EBUS para las neoplasias pulmonares malignas fue del 88,2% (n=30).

Figura 1.

Diagrama de flujo de los procedimientos diagnósticos realizados y los diagnósticos finales de las LPP (PPL). NSCLC: non small cell lung carcinoma; CPNM: carcinomas pulmonares no microciticos; F-R-EBUS: fluoroscopic-guided radial probe endoBronchial ultraSound; F-R-EBUS: ecografia endobronquial con sonda radial guida por fluoroscopia; MALT: mucosa-associated lymphoid tissue; MALT: tejodo linfoide asociado a las mucosas.

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El RD y el RV dependen del tamaño de la lesión: 64,0% y 80,0% respectivamente para LPP ≤20mm (n=25) y 80,8 y 84,6% respectivamente para LPP >20mm (n=26). En cuanto a otras características radiológicas de los nódulos, como distancia de la LPP a la pleura, el RV mejoró significativamente (p=0,021) solo si la distancia al hilio (fig. 2) era <50mm. Por lo que respecta al RD, no se encontró ningún factor pronóstico radiológico (tablas 2 y 3).

Figura 2.

Imagen reformateada utilizada para calcular la distancia del nódulo al hilio.

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Tal y como ya se ha mencionado, los procedimientos broncoscópicos fueron realizados por dos broncoscopistas expertos sin experiencia previa específica en F-R-EBUS. Un operario realizó 44 intervenciones (86%) y el otro 7 (14%). La curva de aprendizaje (fig. 3) del operario principal obtuvo un RD del 72,7% (n=8) para el primer subgrupo, 81,8% (n=9) para el segundo, 72,7% (n=8) para el tercero y 81,8% (n=9) para el último. El número total de herramientas diagnósticas empleadas y el tamaño medio de las LPP fueron similares en los cuatro grupos de pacientes consecutivos (32, 40, 41 y 42 herramientas diagnósticas y 25,0mm, 22,1mm, 28,1mm y 31,5mm de tamaño medio de las LPP respectivamente). En cuanto a la seguridad de la F-R-EBUS, se produjo un único episodio de hemorragia significativa en el que fue preciso interrumpir el procedimiento, pero sin más complicaciones.

Figura 3.

Curvas de aprendizaje que representan el rendimiento diagnóstico de F-R-EBUS, el número total de herramientas y el tamaño medio de las lesiones para los cuatro subgrupos de pacientes consecutivos del operario principal.

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En el actual estudio, evaluamos el rendimiento diagnóstico y la seguridad de la R-EBUS combinada con guiado por fluoroscopia, sin vaina guía, en el estudio de las LPP. Obtuvimos un RD global del 72,5%: donde el 64% correspondió a LPP ≤20mm y el 81% a LPP >20mm. Aprender la técnica fue sencillo. El perfil de seguridad fue similar al de otras técnicas EBUS (sin neumotórax y solo una hemorragia significativa)18.

Los resultados mencionados más arriba concuerdan con los registrados para todos los métodos de broncoscopia guiada en el metaanálisis de Wang Memoli et al.19 (RD acumulado del 70%, RD ponderado del 60,9% para LPP ≤20mm y del 82,5% para LPP>20mm). Se ha demostrado que estos métodos guiados obtienen mejores resultados que la broncoscopia tradicional o la fluoroscopia20,21. Este buen RD se debe probablemente a la combinación de dos técnicas diagnósticas. Una permite navegar hasta la lesión y la otra, visualizarla. En el ensayo clínico de Eberhardt et al. se resalta la importancia de esta combinación10; los autores emplean la broncoscopia por navegación electromagnética a modo de «GPS» para guiar al broncoscopista por los bronquios y la EBUS para confirmar la localización de la lesión. Consiguieron el RD más alto (88%) registrado hasta el momento en la bibliografía. Además, demostraron que la combinación de los dos métodos es más eficiente que cualquiera de ellos por separado. Aunque el campo electromagnético y el sistema ecográfico son técnicas seguras y no radiantes, combinarlas resulta complejo y consume muchos recursos (en la mayoría de los casos, es preciso repetir la TAC torácica específica compatible con los parámetros de broncoscopia por navegación electromagnética, se necesitan dos operarios y anestesia profunda o general para conseguir la total inmovilización del paciente). Por lo tanto, el procedimiento se aproxima más a una operación que a una simple intervención diagnóstica. Dura más y los costes acumulados son mayores. Todo esto hace que sea difícil utilizarlo en la práctica diaria.

La navegación broncoscópica virtual es otro método con el que se generan imágenes de la ruta bronquial a la lesión y se usan para desplazar el broncoscopio. Ishida et al. también demostraron la importancia de combinar un método de guiado con un método de confirmación de la diana al comparar la técnica EBUS-VG clásica con la combinación de EBUS-VG y navegación broncoscópica virtual11 y observar una mejora significativa del RD en el grupo combinado.

En comparación con las técnicas combinadas altamente efectivas mencionadas más arriba, el punto fuerte de nuestro procedimiento reside en su sencillez, rapidez y coste limitado. De hecho, ya que ambos procesadores radioscópicos y ecográficos están disponibles en la mayoría de las instalaciones endoscópicas (los últimos suelen ser compatibles con EBUS/EUS de mediastino o sistemas ecográficos urológicos/gastroenterológicos), comprar una sonda EBUS pequeña y reutilizabele (50 usos) se convierte en un sistema económico de guiado y visualización en tiempo real de LPP (3.300 euros en el caso de los productos Olympus). El procedimiento es rápido, entre uno y 5 minutos adicionales, y se realiza con sedación suave de forma ambulatoria. El RD es ligeramente inferior al registrado en los estudios de Eberhardt o Ishida et al., pero la sencillez del procedimiento podría justificar su uso de primera línea, con lo que se reservarían los métodos más complejos para casos de resultados negativos y dudosos.

La ventaja de usar guiado por fluoroscopia además de R-EBUS parece ser un mayor RD para LPP <20mm, como registraron Yoshikawa et al., un RD del 76% (n=28) para LPP ≤20mm, en contraste con un RD del 30% (n=11) sin el apoyo de la fluoroscopia22.

La VG no es ni un método de guiado ni un método de visualización de la lesión en tiempo real. Su utilidad consiste en la posibilidad de tomar varias muestras en el mismo punto de interés. Es especialmente útil en los casos de vías bronquiales complejas. Sin embargo, se precisan manipulaciones adicionales para igualar la longitud de las herramientas y es más cara (204-276 euros en el caso de vainas guía desechables). Nuestro estudio confirma la eficiencia de la simple combinación de ecografía endobronquial con sonda radial y fluoroscopia sin VG. Por lo tanto, esta última parece ser más bien un refuerzo para tomar varias muestras que una herramienta que mejore el RD.

Tal y como demuestran las curvas de aprendizaje de la técnica, la F-R-EBUS se asocia a un rendimiento diagnóstico alto de inmediato. Su RD siguió siendo alto durante todo el estudio y no se vio afectado por el tamaño de las LPP ni por el número de intervenciones diagnósticas. Los hallazgos mencionados más arriba reflejan la sencillez del método para el que, como demuestra nuestra experiencia, no fue precisa formación previa específica y se pudo aplicar directamente. Como mostraban Chao et al.23, la BA consigue el mayor RD en comparación con el resto de las herramientas diagnósticas y no se asoció a más complicaciones. Este alto RD se debe probablemente al hecho de que la BA permite tomar muestras tanto en lesiones endobronquiales como extrabronquiales, por lo que esta herramienta diagnóstica es especialmente útil en entornos clínicos.

Los factores pronósticos del RD inherentes a la R-EBUS han sido estudiados en gran medida. En el metaanálisis de Steinfort et al., el RV afectaba a la sensibilidad independientemente del método de guiado18. En dos estudios retrospectivos se analizaron los factores pronósticos radiológicos del RV. Se detectó un efecto significativo tanto de la distancia al hilio24 como del tamaño de las LPP16,24. En el presente estudio, solo parece existir correlación entre la distancia al hilio y el rendimiento de visualización. Esta falta de valor estadísticamente significativo podría reflejar el hecho de que en nuestro análisis se estudió a una población de pacientes más pequeña, en comparación con los estudios anteriores16,24.

En el presente estudio no es posible excluir algunas de las limitaciones inherentes de un análisis retrospectivo, como un posible sesgo de selección en favor de pacientes con alto riesgo de neoplasia maligna o LPP accesibles mediante broncoscopia. No obstante, los rendimientos diagnósticos registrados aquí se ajustan a la regresión lineal entre la prevalencia de neoplasias pulmonares malignas y la sensibilidad de la R-EBUS realizada por Steinfort et al.18. Otra limitación, inherente a la mayoría de los ensayos que estudian el diagnóstico de LPP, afecta a la determinación del diagnóstico y a los criterios histocitológicos empleados para la neoplasia maligna. En nuestro estudio, la combinación de los criterios histopatológicos y el seguimiento clínico en casos dudosos no supuso ningún falso positivo. En último lugar, se utilizó un nuevo método basado en imágenes reformateadas oblicuas para calcular la distancia entre el hilio y las LPP (fig. 2). El estudio de Tay et al. introdujo el uso de la fórmula de Pitágoras para calcular la distancia de las LPP al hilio en 3D24. No obstante, con este método no se tiene en cuenta la distancia real de la ruta bronquial. En el presente estudio, las imágenes reformateadas oblicuas permitieron calcular la distancia entre el margen más interior de la LPP y el origen del bronquio segmentario afectado. De esta forma, se pudo realizar un cálculo más preciso de la ruta bronquial que debía seguirse en la intervención broncoscópica.

En definitiva, la R-EBUS combinada con guía por fluoroscopia es una técnica segura, rápida y sencilla que podría usarse fácilmente en la evaluación de las LPP. El rendimiento diagnóstico de esta técnica ha sido comparable al de otros métodos de broncoscopia guiada19 y fue alto tanto para las LPP <20mm como las LPP >20mm. Estas características combinadas con su coste moderado podrían convertirlo en un procedimiento de primera línea en la secuencia de intervención diagnóstica de las LPP.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.