El diagnóstico etiológico de la NAC bacteriana en niños es más complicado que en adultos, dada la dificultad para obtener muestras de las vías aéreas inferiores y la imposibilidad de utilizar de manera rutinaria métodos invasivos para conseguirlas.

En general, los virus respiratorios desempeñan un papel fundamental en la etiología de la NAC, bien como infección única o asociados a bacterias20. El porcentaje de detección viral puede alcanzar el 90%, sobre todo en los menores de 2 años, mientras que en los niños de edad escolar es algo menor (frecuencia de identificación del 30-60%)20-23.

En un estudio español de niños con NAC8, se ha observado que en los últimos años se ha producido un aumento progresivo de la identificación viral, paralelo a una disminución de los aislamientos de Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae), posiblemente debido, entre otros factores, a la mejoría de las técnicas microbiológicas. En la misma línea, según el estudio EPIC, los virus se detectaron, como único agente etiológico, en el 60% de las neumonías de los menores de 5 años en EE. UU.5. Sin embargo, mientras que el aislamiento de S. pneumoniae se relaciona significativamente con las NAC graves, el porcentaje de identificación viral es similar en los casos leves y graves24.

El VRS es el virus más frecuentemente identificado en las NAC de los menores de 18-24 meses y los rinovirus los más comunes en los mayores de esta edad25. Otros virus detectados son: bocavirus humano, adenovirus, metapneumovirus humano y, con menor frecuencia, virus parainfluenza e influenza20. Hasta en un 30% de los casos se identifican 2o más virus respiratorios simultáneamente, lo que dificulta la interpretación de su significado20.

La importancia de la etiología bacteriana en la NAC aumenta progresivamente con la edad, especialmente a partir de los 5 años, pudiendo identificarse un patógeno bacteriano hasta en el 30% de los niños en los que se detecta algún agente etiológico26.

S. pneumoniae es la bacteria más frecuente en niños menores de 5 años, suponiendo el 30% de todos los casos11, aunque su preponderancia está disminuyendo progresivamente como consecuencia de la vacunación antineumocócica. Los resultados de un estudio reciente llevado a cabo en España muestran que, tras la introducción de la vacuna antineumocócica 13-valente (VCN13), se ha producido una reducción del 68% de enfermedad neumocócica invasiva y la casi desaparición de los serotipos 1 y 19A, que previamente suponían el 60% de todos los casos27. Sin embargo, se está empezando a detectar un rápido aumento de los serotipos no incluidos en esta vacuna, sobre todo el 8, el 12F y el 9N, especialmente en adultos28.

Otras bacterias menos frecuentes en la NAC son: Streptococcus pyogenes (S. pyogenes), S. aureus, Moraxella catharralis y H. influenzae tipo b.

En niños mayores de 5 años hospitalizados por NAC, Mycoplasma pneumoniae (M. pneumoniae) es la bacteria más frecuentemente identificada, pudiendo requerir ingreso en cuidados intensivos hasta en el 10% de los casos29,30. C. pneumoniae (C. pneumoniae) puede ser también causa de NAC en niños mayores, aunque con menor frecuencia que M. pneumoniae31.

La mayoría de las NAC complicadas, que cursan con derrame pleural, empiema, neumonía necrosante o absceso pulmonar, están causadas por serotipos no vacunales de S. pneumoniae, seguido por S. aureus y S. pyogenes9.

No debería realizarse de forma rutinaria, ya que el recuento total y la fórmula leucocitaria no son útiles para determinar la etiología de la neumonía1. Cifras de leucocitos superiores a 15.000/mm3, con desviación izquierda, no se asocian con certeza a una etiología bacteriana, aunque valores de proteína C reactiva (PCR) > 60-80mg/ml sugieren esta etiología52.

La procalcitonina (PCT) podría ser un marcador potencialmente útil para tomar decisiones terapéuticas en las Unidades de Urgencias2 o para dirigir el tratamiento53. De hecho, valores < 0,25 ng/ml permitirían descartar una NAC bacteriana típica (valor predictivo negativo: 96%) y ayudarían a identificar a los niños que no precisan tratamiento antibiótico54. Algunos estudios establecen que niveles ≥ 1 ng/ml incrementan hasta 4 veces la probabilidad de neumonía bacteriana55 y cifras superiores a 2 ng/ml tienen una E del 80% como predictoras de esta etiología56. A pesar de todo, no hay un consenso sobre la utilidad de estos biomarcadores para diferenciar la etiología microbiana en la NAC57. El uso de una combinación de los mismos (leucocitos, neutrófilos, velocidad de sedimentación globular [VSG], PCR y PCT) tampoco aumenta su S o E58,59. La PCT se correlaciona positivamente con la gravedad de la NAC2,60 y podría ser un indicador de riesgo de bacteriemia60, pero no es útil en la NAC no complicada2.

Otros marcadores están en investigación61-64 y tienen aún que demostrar su utilidad clínica, en los próximos años.

El diagnóstico etiológico de seguridad en la NAC únicamente puede establecerse mediante el aislamiento de un microorganismo patógeno en un líquido estéril (sangre, líquido pleural, biopsia pulmonar) y en niños solo se logra en el 30-40% de los casos y en menos del 10% al inicio del proceso, cuando esta información sería útil para decidir el tratamiento. Esta baja S, junto a la mala relación coste/beneficio y la dificultad para obtener muestras adecuadas, hace que estos estudios no se recomienden de forma rutinaria en niños previamente sanos con NAC leve-moderada, que van a ser tratados ambulatoriamente2.

En la actualidad, se dispone de técnicas moleculares de diagnóstico rápido (PCR múltiple), que incrementan significativamente la sensibilidad diagnóstica en muestras de sangre o líquido pleural65 y en el caso de S. pneumoniae permiten diferenciar los distintos serotipos implicados en la enfermedad. Sin embargo, los resultados de los paneles multiplex deben interpretarse con precaución porque no diferencian colonización de infección66 ni pueden excluir por sí mismos una infección bacteriana, dada la posibilidad de que exista una infección vírica-bacteriana concomitante, particularmente en los niños más graves67. Las pruebas microbiológicas deben reservarse para: niños cuya neumonía curse con bacteriemia o derrame pleural, inmunodeprimidos o con tratamiento inmunosupresor; neumonías moderadas-graves o de evolución tórpida y brotes epidémicos1. En estos casos, los test diagnósticos a utilizar serían2: hemocultivo; tinción de Gram y cultivo de esputo, detección de virus por PCR o inmunofluorescencia en secreciones nasofaríngeas o hisopos nasales; serología, para virus respiratorios, M. pneumoniae y C. pneumoniae, y, si existe muestra de líquido pleural, microscopia directa, cultivo (tiene baja S), detección de antígeno neumocócico (S y E > 90%) y PCR para S. pneumoniae.

En una muestra adecuada de esputo (≤ 10 células epiteliales y ≥ 25 leucocitos polimorfonucleares [×100]), la presencia de un microorganismo predominante o de organismos intracelulares sugiere el agente etiológico68. En estos casos, la tinción de Gram tiene una S y una E para el neumococo del 85 y el 62%, respectivamente. Sin embargo, el rendimiento diagnóstico del esputo inducido no es suficiente para incluir este procedimiento en la rutina diagnóstica de la NAC69. Los aspirados o exudados nasofaríngeos sirven para la detección de Bordetella pertussis y de antígenos virales respiratorios (enzimoinmunoanálisis e inmunocromatografía), pero no para cultivos bacterianos, ya que las bacterias causantes de la NAC pueden ser las mismas que las que forman parte de la flora orofaríngea normal70. En niños ingresados, el estudio de virus respiratorios en secreciones nasofaríngeas puede ser útil (recomendación fuerte, evidencia alta).

Lo mismo ocurre con la detección de antígenos neumocócicos en orina, que puede resultar positiva en niños < 4-5 años, portadores de neumococo, o en los que han recibido recientemente la vacuna antineumocócica1,2,71,72. A partir de esta edad, la antigenuria neumocócica en orina tiene un valor similar al de los adultos72 y puede ser útil como predictor negativo de infección neumocócica en el niño mayor2. La detección de antígeno de Legionella en orina se debería plantear en los casos con sospecha clínico-epidemiológica de legionelosis.

El diagnóstico serológico no debe incluirse como test de rutina dado que necesita comparar 2muestras separadas por 2-4 semanas (fase aguda y convalecencia), con lo que no resulta de ayuda en la toma de decisiones, y es difícil valorar la seroconversión en el caso de algunos patógenos. Aun así, la guía británica plantea guardar muestras de suero en la fase aguda y tomar una muestra durante la convalecencia en los casos en que no se alcanzó un diagnóstico microbiológico durante la enfermedad aguda y lo recomienda para el diagnóstico de las infecciones atípicas y por virus respiratorios2.

Otros test, como la prueba de tuberculina o los Interferon-Gamma Release Assays (IGRA), no son recomendables en todas las neumonías. Se justifican únicamente ante la sospecha clínica o epidemiológica de tuberculosis; neumonías que no se resuelven, o en ambientes marginales, viajes y movimientos migratorios de población procedente de áreas de alta prevalencia en tuberculosis. En la tabla 4 se recogen las correlaciones etiológicas, clínicas y de laboratorio, y en la tabla 5 las pruebas microbiológicas a plantear en cada nivel asistencial.

Los estudios sobre la etiología de las neumonías adquiridas en la comunidad en niños solo logran establecer la causa en el 20-50% de los casos 2 (recomendación moderada, evidencia moderada).

Es el patrón de referencia para establecer el diagnóstico de neumonía, pero, dado que no modifica las decisiones terapéuticas ni mejora los resultados clínicos73, las guías clínicas de NAC no recomiendan practicarla siempre1,2, pudiendo prescindirse de ella en niños previamente sanos con un primer episodio de neumonía, sin criterios de gravedad, o bien en niños con fiebre y sin taquipnea, salvo que los datos del paciente justifiquen lo contrario3 (recomendación fuerte, evidencia alta). Sus indicaciones se recogen en la tabla 61,2.

Para el diagnóstico de NAC, en la mayoría de los casos, suele ser suficiente la proyección frontal2. La lateral aumenta la dosis de radiación y no suele aportar información significativa, por lo que debe reservarse para casos no concluyentes, dudas diagnósticas o sospecha de adenopatías1,2 y no realizarse de forma rutinaria (recomendación fuerte, evidencia alta). La expresión radiológica de neumonía es la condensación, o el infiltrado del parénquima pulmonar, con 2patrones radiológicos característicos (alveolar e intersticial) que, aunque individualmente se han relacionado clásicamente con un tipo de infección (bacteriana/vírica o por M. pneumoniae), no son exclusivos de ninguna etiología concreta55. El patrón alveolar se caracteriza por una consolidación lobar o segmentaria, con o sin broncograma aéreo o alveolograma. El intersticial, por infiltrados parahiliares bilaterales, difusos e irregulares, atrapamiento aéreo o atelectasias segmentarias por tapones mucosos y engrosamiento peribronquial, y se puede observar en las neumonías virales o en las provocadas por M. pneumoniae, C. pneumoniae y Legionella sp. Existe también un patrón mixto, que combina las características anteriores y es otra forma —no infrecuente— de presentación de las NAC74.

Una imagen de «neumonía redonda» es indicativa de infección neumocócica73 y la presencia de neumatoceles, cavidades o derrame pleural importante se asocia a neumonía bacteriana. El primer signo radiológico de derrame suele ser la ocupación del ángulo costofrénico que, cuando aparece, ya indica la existencia de un derrame importante; por eso, ante la sospecha de esta complicación, para evaluar la cantidad de líquido y decidir el tipo de actuación debería realizarse una ecografía2.

En resumen, los estudios analíticos y radiológicos no permiten establecer con fiabilidad absoluta la etiología vírica o bacteriana de las neumonías en niños. En la práctica clínica diaria, los resultados de las pruebas microbiológicas y de laboratorio deben interpretarse siempre junto a la historia clínica, los hallazgos del examen físico y la radiografía de tórax75 (recomendación moderada, evidencia moderada).

La evidencia actual apoya la ecografía como una alternativa de imagen útil para el diagnóstico y el seguimiento de la neumonía en los niños76-79 (recomendación moderada, evidencia moderada), dada su disponibilidad, rápido aprendizaje, fácil realización, precio asequible y ausencia de radiación80. Para algunos autores su uso debería considerarse como primera opción, antes que la radiografía81. Dos metaanálisis recientes80,82 confirman su alta S (93-94%), E (93-96%) y área debajo de la curva (0,98). La ecografía aporta datos sobre el parénquima pulmonar: broncograma (distorsionado o preservado), homogeneidad o heterogeneidad de la condensación, zonas avasculares o de baja ecogenicidad por necrosis, áreas murales vascularizadas en relación con abscesificación, etc.77,83. Es mucho más sensible que la radiografía para confirmar la existencia de derrames mínimos84-86 y proporciona mayor información que la tomografía computarizada (TC) en cuanto a cuantía, naturaleza (tabicado o no) y localización del lugar de punción, si fuera necesaria.

Estaría indicada ante la sospecha de complicaciones (neumonía grave o compleja, neumonía en pacientes inmunocomprometidos, neumonía intratable a los antibióticos, neumonía recurrente o no resuelta, pacientes con sospecha clínica de neumonía, pero hallazgos radiográficos de tórax normales o cuestionables, y neumonía con sospecha de enfermedades subyacentes87, o si existe dificultad para diferenciar la NAC de otras enfermedades86. Es muy útil para valorar el parénquima pulmonar, definiendo con gran precisión lesiones necróticas, cavidades, neumatoceles, abscesos o fístulas broncopleurales: por otro lado, complementa la valoración ecográfica del empiema, localizando el tubo de drenaje, y valorando posibles fallos en la reexpansión del parénquima tras el mismo86,88.

A pesar de que estudios recientes sugieren que la resonancia magnética (RM) es un poco más sensible que la radiografía para detectar neumonía, su alto coste, su disponibilidad limitada y la discreta dosis de radiación que reduciría si sustituyera a la radiografía la descartan como opción diagnóstica de primera línea88,89. Se podría considerar en niños con neumonía complicada, sustituyendo las TC repetidas como prueba de seguimiento, o en pacientes con enfermedades crónicas, tratados mediante múltiples TC a lo largo de su vida, como método para evaluar los pulmones sin aumentar la dosis de radiación88.

La fibrobroncoscopia (FBC) se reserva para casos de NAC graves o potencialmente graves, de evolución tórpida o con anomalías radiológicas persistentes, y para niños con neumonías recurrentes en la misma localización90. También está indicada en pacientes oncológicos o inmunodeprimidos, que no responden adecuadamente al tratamiento inicial, en los que es necesario identificar el agente causal91. En estos pacientes, el rendimiento es mayor (80%) que en los niños inmunocompetentes, en los que la tasa de aislamientos podría aumentar si se realiza precozmente92.

La FBC debe acompañarse siempre de lavado broncoalveolar (LBA), en una o varias localizaciones, para cultivo y análisis celular92. El aislamiento de determinados microorganismos, como Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis), VRS, virus influenza o M. pneumoniae, basta para considerarlos responsables etiológicos de la neumonía, aunque podrían no ser los únicos responsables de la misma. La detección de otras bacterias (S. pneumoniae,H. influenzae, etc.), propios de la flora orofaríngea, podría indicar contaminación, por lo que en estos casos se debe recurrir a cultivos cuantitativos, siendo indicativos de infección ≥ 104 unidad formadora de colonias por mililitro (UFC/ml). El cepillado bronquial tiene una rentabilidad diagnóstica inferior a la del LBA por lo que, en el ámbito pediátrico, su uso ha quedado relegado93.

En la figura 1 se refleja el algoritmo diagnóstico ante la sospecha de NAC.

Figura 1.

Algoritmo diagnóstico ante la sospecha de neumonía adquirida en la comunidad.

(0.12MB).

Las bacterias potencialmente causantes de la NAC que pueden presentar problemas de resistencia a antimicrobianos son: S. pneumoniae, S. aureus y S. pyogenes. En nuestro medio, el resto de agentes, como M.pneumoniae o C. pneumoniae, o los virus, no suelen presentar problemas de este tipo. M. pneumoniae y C. pneumoniae son, habitualmente, sensibles a macrólidos y el único virus susceptible de ser tratado con antivirales, el virus de la gripe, no ha presentado, hasta ahora, resistencias significativas a oseltamivir en nuestro medio108,109 (comunicación personal: Servicio de Microbiología del Hospital Vall d’Hebron, Informe de «Vigilància virològica dels virus de la grip a Barcelona ciutat: informe final de temporada 2018-2019», autores: Andrés Antón y Diego van Esso, Hospital Vall d’Hebron y Gerència Territorial de Barcelona del Institut Català de la Salut).

Los datos más fiables sobre las resistencias de los principales patógenos respiratorios en nuestro ámbito son aportados periódicamente por el estudio nacional multicéntrico conocido como proyecto Sensibilidad a los Antibióticos Usados en la Comunidad en España (SAUCE). El último, publicado en 2010 como estudio SAUCE-4110, ofrece resultados de S y resistencia según unos puntos de corte oficiales (CLSI breakpoints). Reúne un total de 2.559 aislamientos de S. pneumoniae, 2.287 de S. pyogenes y 2.287 de H. influenzae, y se comparan con los registrados en los 11 años previos. De forma resumida, para S. pneumoniae, en cuanto a la sensibilidad a los betalactámicos, la práctica totalidad de las cepas circulantes en España actualmente son sensibles a la amoxicilina por vía oral (VO)y a la penicilina y ampicilina IV. Todas son también sensibles a la cefotaxima.

Estos datos, basados en muestras de hace 6-7 años procedentes de niños y adultos, son prácticamente superponibles a los recientemente extraídos del estudio sobre la sensibilidad del neumococo a los antibióticos en la Comunidad de Madrid (estudio Heracles) (mayo del 2011-abril del 2013)111, donde el 100% de las cepas de S. pneumoniae, aisladas en niños menores de 15 años con enfermedad neumocócica invasiva fuera del sistema nervioso central —incluyendo neumonías bacteriémicas y empiemas—, fueron sensibles a penicilina y cefotaxima.

En los últimos años, no se ha producido ningún cambio significativo en los patrones de sensibilidad referidos en el estudio SAUCE-4, con la única excepción de una notable reducción de las resistencias de S. pyogenes a los macrólidos en algunos territorios. En la provincia de Barcelona, es consistentemente inferior al 10%108.

Por otra parte, el aumento de las infecciones por S. aureus resistente a meticilina (SARM) en la comunidad, puesto en evidencia en algunos estudios en nuestro medio, con porcentajes que varían desde un 5% en Málaga hasta un 12,5% en Badalona, entre 2008 y 2011112, y un 16% en Barcelona, en 2017113 (comunicación personal: Montse Giménez, Servicio de Microbiología del Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, y N. Larrosa, Servicio de Microbiología del Hospital Universitari Vall d’Hebron), obliga a considerar este microorganismo y su patrón de resistencias al tratar neumonías graves; todos siguen siendo sensibles a vancomicina. En un estudio reciente que incluye población pediátrica y adulta, realizado en los Servicios de Urgencias de 7 países europeos, con participación española, la media de CA-SARM fue del 15%, con un claro incremento de resistencias de norte a sur114 (comunicación personal: N. Larrosa, Servicio de Microbiología del Hospital Universitari Vall d’Hebron).

El tratamiento empírico de la NAC y sus complicaciones se establece en función de los patógenos más frecuentemente implicados. Sin embargo, uno de los problemas más importantes es la correcta distinción entre los casos de probable etiología viral y los de probable etiología bacteriana. En líneas generales, el tratamiento con antibióticos está indicado en aquellos casos de NAC típica, en los que se sospeche etiología bacteriana. En los casos de NAC atípica, solo se indicará antibioterapia en los mayores de 4-5 años, mientras que en los menores de esta edad no se prescribirá tratamiento antibiótico salvo que cumplan algunos de los criterios descritos más adelante115.

Si se decidiera iniciar tratamiento antibiótico ambulatorio en una NAC típica, teniendo en cuenta que la mayoría son causadas por S. pneumoniae, y que actualmente casi todos ellos son sensibles a penicilina y amoxicilina, el antibiótico de elección es la amoxicilina VO, a dosis de 80mg/kg/día, cada 8 h (tabla 9)114,116-118 (recomendación fuerte, evidencia alta). El empleo de amoxicilina-clavulánico VO (80mg/kg/día) solo estaría justificado en pacientes con enfermedades de base que predispongan a una mayor variedad bacteriológica, a aspiración pulmonar, o estén mal vacunados frente al H. influenzae tipo b (recomendación fuerte, evidencia alta). La duración recomendada del tratamiento, en un paciente con NAC típica sin complicaciones y que no precise ingreso, es de un máximo de 7 días119.

En el caso de NAC atípica en menores de 4-5 años, habitualmente es de etiología viral, por lo que en principio no se prescribirán antibióticos. En mayores de 4-5 años, en los que la etiología por M. pneumoniae es más frecuente, y en mucha menor medida por C. pneumoniae, se recomienda el empleo de macrólidos VO120 (tabla 9) (recomendación fuerte, evidencia alta).

Si el paciente precisa ingreso hospitalario, está correctamente vacunado y se asume, o está confirmada, la etiología neumocócica, el antibiótico de elección en la NAC típica es actualmente la penicilina G sódica o la ampicilina IV a dosis altas, dada su excelente tolerancia (tabla 9)112 (recomendación fuerte, evidencia alta).

En los menores de 6 meses con NAC típica, dado que aún no han completado la primovacunación frente a Hib, se recomienda el ingreso dependiendo de su estado general, grado de hipoxemia, etc., para tratamiento IV con amoxicilina-clavulánico o cefuroxima114. En menores de 3 meses, el tratamiento empírico consistirá en ampicilina y cefotaxima114.

En aquellos casos asociados a gripe, la sobreinfección más frecuente es por S. pneumoniae y, en menor medida, por S. aureus, S. pyogenes y H. influenzae, por lo que la terapia empírica con amoxicilina-clavulánico podría ser la adecuada. Se ha observado que la coinfección por SARM comporta mayor gravedad, en cuyo caso el empleo empírico de clindamicina (o vancomicina, dependiendo de los datos locales de S) junto a una cefalosporina (cefuroxima o cefotaxima), podría ser apropiado cuando se trata de un paciente con gripe y neumonía grave ingresado en la UCIP. En pacientes inmunodeprimidos o con otros factores de riesgo, que presenten un cuadro grave de infección respiratoria por el virus de la gripe, convendría iniciar de forma precoz tratamiento con un antiviral (generalmente oseltamivir), dada la mayor gravedad que las infecciones por este virus tienen en este tipo de huéspedes120.

En caso de sospecha de aspiración, se recomienda amoxicilina-clavulánico115.

Las formas complicadas de la NAC, como la neumonía necrosante y el absceso pulmonar, suelen tratarse inicialmente, de forma empírica, con ampicilina o cefotaxima junto a clindamicina, durante 4 semanas, o al menos hasta 2 semanas después de desaparecer la fiebre118 y, en caso de conocerse el agente etiológico, ajustando la antibioticoterapia posteriormente.

En caso de empiema pleural, se recomienda incrementar las dosis para alcanzar concentraciones más altas en el espacio pleural (tabla 9)114. Tras permanecer 24-48 h afebril y una vez que se haya retirado el tubo pleural, se puede cambiar a tratamiento oral116. La duración total del tratamiento suele ser de 2 a 4 semanas118.

Las recomendaciones se exponen en la tabla 11117.

Los criterios de gravedad que figuran en las diferentes guías se han desarrollado por consenso entre los autores y no están validados para la NAC en los niños124. Varias comorbilidades, como malnutrición, cardiopatías congénitas, síndrome de Down, parálisis cerebral o síndrome de inmunodeficiencia adquirida, se han relacionado con un aumento de mortalidad por neumonía124.

Otros factores que podrían ser predictivos de mayor gravedad son: hipoxemia, edad inferior a 3-6 meses, infiltrados multilobares alveolares y derrames pleurales grandes, dificultad respiratoria importante o existencia de un cuadro séptico que la complica1,124.

Es necesario el ingreso en la UCIP cuando la neumonía provoca dificultad respiratoria importante o se complica con un cuadro séptico. En la tabla 7 se indican los criterios recomendados por este documento para ingresar en planta de hospitalización y en la UCIP1,2,120.

Se considera que no hay una buena respuesta al tratamiento de la neumonía cuando, una vez iniciado, se desarrolla insuficiencia respiratoria o cuando persiste la taquipnea, la fiebre o la afectación del estado general a las 48-72 h2,125.

El derrame pleural paraneumónico (DPP) se define como la asociación de derrame pleural y neumonía, lo que ocurre aproximadamente en 1/150 (0,6%) de las NAC126, y el empiema pulmonar, como la presencia de pus en el espacio pleural. Algunos autores extienden el concepto de empiema al hallazgo de bacterias en la tinción de Gram en el cultivo de líquido pleural, o a la presencia de alteraciones bioquímicas en el líquido pleural, indicativas de derrame complicado127. Durante mucho tiempo, se han usado los criterios de Light en adultos y niños, para indicar cuándo se debía drenar un derrame paraneumónico (pH ≤ 7,2, glucosa < 40mg/dl, lactato deshidrogenasa > 1.000 UI/l)128. Sin embargo, estos criterios están basados en estudios llevados a cabo en adultos y no se ha confirmado su validez en niños por lo que, actualmente, no se recomienda su utilización, como criterios exclusivos, para tomar la decisión de colocar un drenaje pleural en la edad pediátrica129,130 (recomendación fuerte, evidencia débil).

La principal utilidad del análisis del líquido pleural en los niños es la identificación del agente causal, lo que ayuda a escoger el antibiótico a emplear1,118. Así mismo, la utilización del recuento y la fórmula leucocitaria ayuda al diagnóstico diferencial de los derrames bacterianos o tuberculosos. En nuestro medio, aproximadamente 1/40-1/50 de los pacientes que se presentan con fiebre y derrame paraneumónico tendrán un diagnóstico de tuberculosis131,132.

Se recomienda que la técnica de drenaje pleural se realice bajo sedación o anestesia general (obligada en niños pequeños o en casos de dificultad respiratoria), en un espacio del hospital adecuadamente dotado para ello y llevado a cabo por personas expertas132,133. La mayoría de los estudios132,134 concluyen que es preferible la utilización de catéteres pequeños de inserción percutánea (8,5-14 Fr) frente a los drenajes grandes quirúrgicos (evidencia fuerte, recomendación moderada). Estos catéteres son tan efectivos como los de mayor tamaño, mejor tolerados, producen menos molestias e, incluso, pueden reducir los días de hospitalización134,135.

La mejor zona de punción suele estar entre el 5.° y el 7.° espacio intercostal, a nivel de la línea axilar media-posterior120 (recomendación fuerte, evidencia alta). Si se utiliza un lugar de inserción más posterior debe tenerse en cuenta que, en esta zona, las arterias se sitúan en el centro de los espacios intercostales, por lo que aumenta el riesgo de implantación traumática129. No se debe realizar punción si el derrame es subpulmonar.

Es aconsejable que la punción se guíe mediante ecografía, bien marcando el punto de punción o, mejor, mediante ecografía en tiempo real134, lo que permite una monitorización continua de la colocación del catéter. Suele ser preferible la técnica de Seldinger para la inserción percutánea, ya que parece ser más segura que la introducción de un trocar, pero hay que tener en cuenta que el dilatador rígido también puede producir lesiones133, y algunos autores prefieren usar un trocar por su mejor visualización con la ecografía134.

Con el fin de comprobar la posición del tubo y descartar un neumotórax, es conveniente realizar una radiografía de tórax, una vez colocado el drenaje. El tubo se conecta a un sistema de vaciado con flujo unidireccional, que debe mantenerse siempre por debajo de la altura del tórax del paciente120. La extracción de líquido es mejor con aspiración con un sello de agua, a una presión de 5-10cm. Se aconseja cerrar el drenaje durante una hora cuando alcanza una cantidad de 10m/kg120. En los niños mayores o adolescentes, se recomienda no drenar más de 1,5 l de una vez, o hacerlo lentamente a unos 500ml/h120. Se suele retirar el tubo de drenaje cuando el débito de líquido es mínimo (< 40-60ml/24h)132 o < 1ml/kg/día las 12h previas, sin necesidad de pinzarlo previamente.

Los fibrinolíticos intrapleurales favorecen la salida del líquido pleural, especialmente en presencia de septos o tabiques complejos en la ecografía136. Los septos y tabiques se corresponden moderadamente con la presencia de pus, pero derrames anecoicos también pueden contener pus franco134.

Los resultados de un metaanálisis que incluyó ensayos clínicos realizados en niños y adultos comparando drenajes simples con drenajes junto a fibrinolíticos sugieren que el tratamiento con fibrinolíticos disminuye la estancia hospitalaria y que el uso de urocinasa (recomendación fuerte, evidencia alta), pero no de estreptocinasa o activador tisular del plasminógeno (t-PA), es más eficaz que el drenaje simple para disminuir la necesidad de reintervención, sin aumentar la incidencia de efectos secundarios graves137.

La estreptocinasa tiene mayor riesgo de efectos adversos como fiebre o reacciones alérgicas138 y el t-PA un precio más elevado. En un ensayo clínico en adultos, la utilización del t-PA combinado con dornasa alfa (DNasa) disminuyó la estancia hospitalaria y la frecuencia de intervenciones quirúrgicas, mientras que el uso de t-PA o de DNasa aislados fue ineficaz139. Un ensayo clínico en niños de 6 meses a 18 años, añadiendo DNasa al factor de activador de plasminógeno tisular intrapleural, no ha demostrado que la DNasa junto al fibrinolítico aporte un beneficio adicional sobre la duración de la estancia hospitalaria u otros resultados en comparación con el tPA con placebo136.

No se han publicado estudios comparando la efectividad de diferentes fibrinolíticos en el tratamiento del empiema en niños140. En este consenso, se recomienda la utilización de urocinasa, al haber más experiencia en niños132,137, con la siguiente posología120,132:

• -

  Niños < 1 año: 10.000 unidades en 10ml de solución salina al 0,9%.

• -

  Niños ≥ 1 año: 40.000 unidades en 40ml de solución salina al 0,9%.

Se administra 2veces al día, durante 3 días, a través del tubo de drenaje pleural, manteniéndolo pinzado durante 4h, seguido por 8 h de aspiración con presión negativa de 10-20cmH2O. Se pueden utilizar dosis adicionales si, tras esas 6 administraciones, la respuesta es incompleta129.

La administración de fibrinolíticos puede ser dolorosa, por lo que deben asociarse a una analgesia adecuada. Otros efectos secundarios pueden ser: ligeros sangrados y, en raras ocasiones, reacciones de hipersensibilidad inmediata (con la estreptocinasa). Están contraindicados en caso de fístula broncopleural o cuando se aprecie burbujeo en los tubos de drenaje, lo que sugeriría una fuga de aire que, al pinzar el tubo, podría ocasionar un neumotórax a tensión120.

En cualquier caso, si el niño presenta signos de deterioro clínico, como aumento de la dificultad para respirar, se debe despinzar el tubo de drenaje120.

La videotoracoscopia asistida (VATS) permite determinar el estadio del derrame, romper los tabiques, drenar el material fibrinopurulento, reducir la carga bacteriana en los estadios iniciales y colocar el tubo de drenaje en la posición correcta120. Además, posibilita visualizar el aspecto del pulmón subyacente, su capacidad de expansión y la localización de posibles fístulas broncopleurales120. Su tasa de complicaciones es baja (6-7%), incluyendo la fuga aérea o el neumotórax persistente, el neumatocele o el sangrado141.

La VATS es usada en algunos centros como tratamiento primario del DPP moderado o grande142, ya que, con relación al drenaje simple, reduce la duración de la fiebre, que suele resolverse a las 24-72 h de su realización, y de la estancia hospitalaria126,143, aunque su uso más habitual es el tratamiento de los casos en los que ha fallado el drenaje con fibrinolíticos (recomendación moderada, evidencia moderada) y el tratamiento de complicaciones como las fístulas broncopleurales.

No hay un consenso universal en cuanto al tratamiento del derrame paraneumónico, ya que en muchos aspectos las evidencias son débiles, parciales o inexistentes126. En nuestro medio, su mortalidad es mínima en niños y el pronóstico a largo plazo, excelente. Los diferentes enfoques terapéuticos se plantean para optimizar los recursos sanitarios, entre ellos acortar la estancia hospitalaria.

Para el manejo de los derrames es útil clasificarlos en144:

• -

  Pequeños: < 10mm en la radiografía lateral, o < 1/4 del hemitórax en la radiografía anteroposterior (AP).

• -

  Moderados: > 1/4 y ≤ 1/2 en la radiografía AP.

• -

  Grandes: > 1/2 en la radiografía AP.

Los derrames pequeños responden bien al tratamiento antibiótico sin necesidad de drenaje. Si existe compromiso respiratorio significativo o sepsis no controlada a pesar del tratamiento antibiótico, está indicado el tratamiento intervencionista140,144. La mayoría de las guías1,120,129 recomiendan el drenaje pleural asociado a fibrinolíticos o a la VATS en todos los casos de derrame moderado y grande, ya que la duración del tratamiento y la estancia hospitalaria es considerablemente mayor en los casos tratados solo con antibiótico o con drenaje simple120,129(recomendación fuerte, evidencia alta). Sin embargo, en series recientes131,144,145, en un porcentaje de niños con derrame moderado (50%) o grande (25-30%), se resuelve bien solo con tratamiento antibiótico, sin necesidad de drenaje y sin prolongar la estancia hospitalaria144, lo que sugiere que habría un subgrupo de niños, con derrame moderado o grande, en el que no sería necesario el tratamiento intervencionista. En nuestro conocimiento, no existe ningún ensayo clínico que compare estos enfoques: tratamiento solo con antibióticos, tratamiento antibiótico inicial e intervencionista a los 2-3 días en caso de no respuesta, o tratamiento intervencionista de entrada.

En un estudio retrospectivo, retrasos de 1-2 días en la colocación del drenaje torácico se asociaron a una menor mortalidad que retrasos mayores de 7 días145.

Se dispone de buenas evidencias con ensayos clínicos en niños respecto a la elección del tratamiento intervencionista en los casos en que es necesario o se opta por este enfoque. El estudio más grande es un ensayo multicéntrico efectuado en España, con 50 pacientes en el grupo de VATS y 53 en el grupo de fibrinolíticos132, habiéndose realizado también otros 2, uno en Reino Unido (RU) y otro en EE. UU., con un número máximo de 30 niños por rama146,147. En ninguno de los 3 estudios hubo diferencias entre ambos grupos en cuanto a estancia hospitalaria, o complicaciones (recomendación fuerte, evidencia alta). El coste de la fibrinólisis fue menor que el de la VATS, un 35% en el estudio de EE. UU. y un 20% en el de RU. Por ello, y dada la mayor simplicidad de la administración de fibrinolíticos al no requerir una intervención quirúrgica, se propone este tratamiento como primera opción antes de la utilización de la VATS1,120,143, reservando esta para los casos no respondedores.

En un metaanálisis140 no hubo diferencias en cuanto a complicaciones perioperatorias entre la utilización de fibrinolíticos y de la VATS. Tanto la necesidad de reintervención como la duración de la estancia postoperatoria fueron menores en el grupo VATS (–0,7 días). Sin embargo, este metaanálisis incluye un ensayo clínico que compara la VATS con el drenaje simple y 4 estudios observacionales, lo que, junto con la pequeña diferencia encontrada en la estancia hospitalaria, no parece suficiente para modificar la recomendación anterior140.

Un estudio multicéntrico español reciente (Estudio multicéntrico español sobre el uso de la dexametasona en el derrame pleural paraneumónico [CORTEEC])148 incluyó a 60 niños que fueron aleatorizados para recibir, al inicio, junto al tratamiento antibiótico, dexametasona (0,25mg/kg/6h IV) o placebo, durante 2 días. En los niños que recibieron dexametasona, el tiempo hasta la recuperación fue más corto (mediana 2,8 días), pero el riesgo de hiperglucemia fue mayor. En algo más del 90% de los casos se trataba de derrames pequeños (< 1/3 del hemitórax), por lo que no se pueden extrapolar los resultados a pacientes con derrames más grandes.

En resumen, la elección del tratamiento para los derrames paraneumónicos en niños hospitalizados parece estar condicionada principalmente por las preferencias de los médicos basadas en su experiencia y en los medios disponibles143. En EE. UU., la utilización de la VATS alcanzó un pico máximo hace unos 10 años y está siendo gradualmente reemplazada por la colocación de drenaje pleural y uso de fibrinolíticos143.

En una encuesta realizada en España acerca del mejor enfoque de tratamiento inicial en los niños afectos de derrame paraneumónico o empiema149, el 44% prefirió drenaje torácico con fibrinolíticos; el 18%, solo antibióticos; el 17%, drenaje simple, y el 17%, VATS. Un 54% de los centros manifestaron seguir las guías publicadas en España. Otra encuesta realizada en países de Europa central puso también de manifiesto una falta total de acuerdo en el enfoque terapéutico del derrame paraneumónico en niños138. Tampoco existe consenso sobre la utilización de toracocentesis diagnóstica en los casos en que no se coloca un drenaje; en la encuesta europea, solo se utilizó en un 3% de los casos138 y en la española, en un 46%149.

Por tanto, se necesitan ensayos clínicos multicéntricos que proporcionen más evidencias para el manejo de los derrames paraneumónicos en niños y permitan desarrollar algoritmos basados en pruebas137.

En la figura 2 se expone el algoritmo recomendado por este consenso, siguiendo la mejor evidencia disponible y el acuerdo de expertos.

Figura 2.

Algoritmo de actuación ante un derrame pleural paraneumónico significativo. a Dexametasona 0,25 mg/kg/6 h durante 2 días, al inicio del tratamiento, puede reducir el tiempo de recuperación en los derrames de pequeño tamaño. b Ante un derrame paraneumónico de tamaño moderado, sin síntomas graves, cabe la opción de administrar únicamente tratamiento antibiótico, al que responderán aproximadamente un 50% de los pacientes, o colocar un drenaje pleural y administrar fibrinolíticos intrapleurales. En caso de no optar por drenaje pleural, cabe la opción de realizar una toracocéntesis diagnóstica. c Empeoramiento o fallo del tratamiento: desarrollo de insuficiencia respiratoria o persistencia de la taquipnea, fiebre, o afectación del estado general a las 48-72 horas de iniciar la antibioterapia (la duración de la fiebre no debe ser el único criterio en los casos de tratamiento antibiótico sin drenaje). d Otras causas de mala evolución pueden ser la presencia de una neumonía necrosante o el desarrollo de un absceso pulmonar.

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