La prevalencia de los trastornos respiratorios del sueño, entre los que se incluye el síndrome de apnea de sueño (SAHS), es muy elevada y clásicamente se estima que afecta al 10-17% de los varones y del 3-9% en las mujeres1, aunque estudios recientes muestran que el SAHS moderado puede afectar a cerca del 50% de varones y del 23% de mujeres2. Es conocido que el SAHS no tratado se asocia a múltiples consecuencias cardiovasculares: hipertensión arterial, cardiopatía isquémica, ictus y aumento de mortalidad3. El ronquido también es un problema social importante y contribuye a disminuir la calidad de vida de los acompañantes a través del sueño interrumpido y puede tener un efecto negativo independiente sobre la salud4–6.
La terapia de primera línea, especialmente para el SAHS grave, es la aplicación de presión positiva continua en la vía aérea (CPAP). Cuando se usa de forma continuada, la CPAP mejora la arquitectura de sueño, la calidad de vida y previene sus complicaciones cardiovasculares y sociales7. Sin embargo, la tolerancia y adherencia puede ser un problema, pues con cifras de incumplimiento entre el 20 y el 40%, en gran parte condicionado a síntomas subjetivos como la somnolencia8,9, obliga a poner en marcha programas de mejora, aun aplicando nuevas tecnologías10–12.
Recientemente se ha publicado la primera guía oficial conjunta de la Academia Americana de Medicina del Sueño (AASM) y la Academia Americana de Medicina Dental del Sueño (AADSM)13. Esta guía apoya el trabajo en equipo entre médicos y especialistas de la cavidad oral (dentistas, ortodoncistas, maxilofaciales, etc.) para conseguir un tratamiento óptimo de los pacientes con SAHS. Basada en una revisión sistemática de la literatura, se incluyeron 51 artículos para extraer y clasificar los datos y realizar un metaanálisis. El trabajo muestra que aunque la CPAP es superior a los dispositivos de avance mandibular (DAM) para reducir los eventos respiratorios durante el sueño, eliminar los arousals y estabilizar la saturación de la oxihemoglobina, los DAM pueden reducir significativamente dichos eventos y se recomiendan para el tratamiento de pacientes adultos intolerantes a CPAP o que prefieren una terapia alternativa, señalando incluso que la adherencia al tratamiento puede ser mayor. También se ha publicado recientemente una guía española, con conclusiones semejantes14.
Aunque existen distintos sistemas, los tipos más empleados avanzan progresivamente la mandíbula (son ajustables) o proporcionan una protrusión fija13,15, de manera que al desplazar la base de la lengua hacia delante agrandan la región retrofaríngea. Los efectos adversos más frecuentes de estos dispositivos incluyen salivación excesiva, molestias en la boca y los dientes, problemas temporomandibulares y cambios ortodóncicos. Las cifras disponibles señalan entre el 56 y el 68% de cumplimiento a los 30 meses16.
La evidencia muestra que los aparatos orales, especialmente los dispositivos titulables hechos a medida, pueden mejorar el SAHS en adultos, en comparación con ningún tratamiento o placebo; que son eficaces en un porcentaje significativo de pacientes con SAHS leve y moderado, y aunque no se considera un tratamiento de primera línea, pudieran estar indicados en SAHS grave intolerante o incumplidor de CPAP. La guía también recomienda la terapia con DAM como un tratamiento eficaz para el ronquido primario en adultos, siempre que se haya descartado otro problema mayor.
Varias incógnitas permanecen por resolver en el momento actual, ya que las pruebas disponibles para el análisis de los DAM son limitadas. Los DAM no tienen un efecto significativo sobre la arquitectura del sueño (porcentaje de sueño REM) o su eficiencia y son moderadamente eficaces para reducir la presión arterial13. Sus consecuencias sobre la esfera cardiovascular son poco conocidas, siendo necesario realizar estudios aleatorizados, a niveles equivalentes de gravedad, comparados con el gold estándar, que hoy por hoy es la CPAP. Los aparatos deben ser personalizados por un especialista y titulados con distintos ajustes para comprobar su efectividad, y por tanto, intensamente supervisados para evaluar sus efectos secundarios relacionados con los dientes, la oclusión y la articulación temporomandibular. Además, debe efectuarse un seguimiento estrecho para valorar su eficacia y evitar los abandonos. Más que nunca, el abordaje debe ser multidisciplinar y de plena colaboración. En un momento en que las posibilidades de abordaje del SAHS se han abierto a distintos especialistas, es necesario pasar del empirismo al método científico, tal como se ha realizado con la CPAP, en cuanto al rigor en la realización de estudios diagnósticos y de titulación, así como de la comprobación de su efectividad real en términos de mejoras de salud.
Por otra parte, nada se conoce acerca de la posibilidad de combinar distintos tratamientos en un mismo paciente, como DAM y CPAP, o seguir una alternancia de ambos. La práctica clínica ya nos está indicando que hay un perfil de paciente, generalmente joven, con SAHS moderado o incluso grave, que es capaz de ser buen cumplidor de CPAP durante la semana, pero que usa un DAM los fines de semana. La CPAP ha demostrado ser efectiva en la disminución del riesgo cardiovascular (sobre todo en pacientes jóvenes) si su uso es al menos 5-6h/noche, pero no sabemos cómo podría influir esta indicación de alternar CPAP y DAM a medio y largo plazo.
Se hace necesario además adoptar una nomenclatura coherente y estandarizada para los aparatos orales, obtener evaluaciones objetivas, en lugar de subjetivas, de la adherencia al tratamiento, así como una medida consistente y objetiva del ronquido para evaluar el beneficio, en caso de que el ronquido primario sea su indicación. Igualmente, es necesario estandarizar y protocolizar los efectos adversos relacionados con los DAM. Estudios futuros deberán abordar el coste-beneficio y su eficacia en comparación con la CPAP, debido a su alta variabilidad interindividual.
La financiación de los DAM en nuestro país es un problema añadido, que limita la expansión y la realización de estudios en este campo, ya que en pocas comunidades se contempla la posibilidad de reembolso total o parcial. Es incongruente que se recomiende un DAM desde el sistema público para ser dispensado en el privado y que posteriormente deba comprobarse su efectividad, mediante uno o varios estudios de sueño, así como efectuar el seguimiento, nuevamente en el sistema público.
Se abre así un campo de futura expansión y de nuevas perspectivas de tratamiento personalizado, en plena vigencia con los llamados fenotipos del SAHS, que deberán ser abordados más que nunca desde la perspectiva de los distintos especialistas implicados en la medicina del sueño.
