Presentamos el caso de un paciente varón de 55 años, fumador activo con un índice acumulado de 60 paquetes/año, con antecedentes de poliposis intestinal, remitido desde otro centro por hallazgo en la radiografía de tórax rutinaria de imagen sugestiva de neoplasia pulmonar. La tomografía computarizada (TC) de tórax mostraba una lesión hiliar izquierda bilobar de 57mm y un nódulo tiroideo derecho de 40mm. La tomografía por emisión de positrones (PET/TC 18F-FDG) informaba de metabolismo activo en ambas, sin afectación mediastínica ni extratorácica, y permitía proponer el diagnóstico de una neoplasia pulmonar T3N0M0 y un nódulo tiroideo derecho hipermetabólico en el contexto de un bocio nodular que podría corresponder a una neoplasia o un nódulo hiperfuncionante. Para el estudio del nódulo tiroideo se solicitó determinación de hormonas tiroideas, que fueron normales. Se le practicó una fibrobroncoscopia que identificó una tumoración endobronquial situada en el bronquio lobar inferior izquierdo. Las biopsias fueron positivas para carcinoma pulmonar de célula pequeña. Al tratarse de un paciente con sospecha de neoplasia pulmonar tributario de tratamiento con intención radical, para completar la estadificación se llevó a cabo simultáneamente una ultrasonografía endobronquial (USEB) mediante un ecobroncoscopio Olympus BF-UC 180F (Olympus, Tokio, Japón), sin que se identificaran ganglios con signos ecográficos de malignidad. Asimismo, se evidenció una compresión extrínseca en el tercio superior de la tráquea, debida a la lesión tiroidea nodular derecha, con zonas hipoecogénicas en su interior, por lo que se practicó una punción con aspiración guiada por ultrasonografía endobronquial (PATB-USEB)1 del nódulo tiroideo, con resultado de neoplasia folicular de células de Hürthle: así se descartó su origen pulmonar. Se utilizó la tinción de Papanicolaou, al ser muestras fijadas en alcohol. En el caso de las muestras de tiroides, es necesaria una extensión fijada al aire para una posterior tinción Giemsa para su óptima valoración. Ante estos resultados, se decidió priorizar el tratamiento del carcinoma pulmonar de célula pequeña, que se estadificó como T3N0M0 (estadio IIB), por lo que se inició un esquema de quimioterapia (cisplatino-etopósido) y radioterapia concomitante (dosis total 64Gy). Paralelamente, el paciente siguió controles en endocrinología y, en función de la respuesta de la neoplasia pulmonar al tratamiento, se valoraría hemitiroidectomía (fig. 1).
Las imágenes A y B se corresponden con cortes axiales del estudio PET/TC 18F-FDG: A) Las imágenes muestran un depósito patológico de FDG de aspecto hetereogéneo, que se proyecta sobre el nódulo tiroideo derecho objetivado en la tomografía computarizada. B) Lesión sólida con elevada captación de FDG en hilio izquierdo con signos de transcisuralidad. C) Corte axial de tomografía computarizada torácica a nivel cervical, que muestra un aumento de volumen nodular del LTD. D) Imagen por USEB del lóbulo tiroideo derecho. E) PATB de tiroides: población celular uniforme de células de Hürthle que se distribuye de manera discohesiva o en folículos, sugestivo de neoplasia folicular de células de Hürhle (tinción de Papanicolaou 40x). F) Biopsia bronquial: carcinoma pulmonar de célula pequeña (tinción de hematoxilina-eosina 20x).
A pesar del elevado valor predictivo negativo de la PET/TC 18F-FDG, de aproximadamente el 95% en la estadificación mediastínica del cáncer de pulmón, es necesaria la confirmación citohistológica mediante técnicas como la PATB-USEB1. Con el uso de la PET/TC 18F-FDG se ha evidenciado un aumento en la prevalencia de lesiones tiroideas hipercaptantes: el 47% corresponden a una enfermedad maligna, ya fuera primaria o metastásica, en su mayoría cáncer de pulmón, cáncer de mama o linfoma2,3. Es importante tener presente que la captación de 18F-fluorodesoxiglucosa (18F-FDG) en el tejido glandular del tiroides no permite diferenciar entre lesión benigna o maligna, por lo que es recomendable descartar un proceso neoproliferativo concomitante4,5.
La PATB-USEB en la actualidad es el procedimiento más utilizado para la estadificación mediastínica del cáncer de pulmón no célula pequeña, con una sensibilidad y especificidad superior al 90%, y una seguridad y efectividad bien establecidas6. La toma de muestras de todas las lesiones mediastínicas conocidas en estos pacientes confirma la extensión de la enfermedad y determina la estrategia terapéutica7. Ante el hallazgo incidental de lesiones tiroideas mediante la PET/TC 18F-FDG se recomienda también un diagnóstico de confirmación8. En el tiroides, la hipercaptación focal es más sugestiva de malignidad que la difusa, por lo que su estudio y seguimiento son fundamentales5. Los nódulos tiroideos detectados en pacientes con neoplasia pulmonar se corresponden en su mayoría con lesiones benignas. No obstante, existen casos de metástasis tiroideas en este tipo de pacientes, razón por la cual su confirmación citológica es esencial9,10.
Hasta el momento, la técnica utilizada para la toma de muestras de estas lesiones es la punción-aspiración con aguja fina (PAAF) guiada por ecografía, o la cirugía en caso de inaccesibilidad. No obstante, en los últimos años, se han descrito casos donde la PATB-USEB se ha convertido en una buena alternativa para el diagnóstico citohistológico mínimamente invasivo para aquellas lesiones no accesibles o en pacientes con un elevado riesgo quirúrgico. Los resultados son prometedores e incluso en un futuro la PATB-USEB podría llegar a ser la técnica diagnóstica de elección11-14.
