Los corticoides en su forma sistémica o inhalada (CI) constituyen la base del tratamiento de algunas enfermedades respiratorias como el asma bronquial1, sin embargo se han descrito múltiples efectos secundarios a su empleo2,3. El síndrome de Cushing (SC) iatrogénico es típicamente un efecto secundario con los corticoides en su forma sistémica, siendo una afección poco frecuente tras su uso en forma inhalada. Esta complicación se ha investigado más ampliamente en niños4 pero es raro en la población adulta y a menudo poco tenida en cuenta a la hora de prescribir los CI, sin embargo los medicamentos que inhiben la ruta de la enzima del citocromo P450 (CYP450) pueden inducirlo. Entre los fármacos que se metabolizan por esta ruta hay algunos empleados en el tratamiento del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).

Las estrategias terapéuticas para el tratamiento del VIH han avanzado de manera significativa por la disponibilidad de la terapia antirretroviral de alta eficacia, sin embargo con la incorporación de nuevos fármacos es necesario conocer su metabolismo y posibles interacciones para evitar efectos secundarios en los pacientes.

Hay descritos un limitado número de casos de SC iatrogénico por la interacción de la fluticasona con ritonavir5,6, y recientemente se ha descrito la interacción entre la fluticasona inhalada y el cobicistat, fármaco empleado también en el tratamiento del VIH7.

Se trata de un varón de 46 años, diagnosticado de VIH en el 2008 en seguimiento en consulta de infecciosos en tratamiento con cobicistat desde 2018 con carga viral indetectable y buena adherencia al tratamiento. Además estaba diagnosticado de asma persistente moderada en seguimiento en la consulta monográfica de asma, en tratamiento con budesonida/formoterol fumarato dihidrato 320/9mcg y montelukast 10mg. Acude a revisión en mayo de 2018 donde se objetiva un mal control de los síntomas del asma, cambiándose de tratamiento a tiotropio 2,5mcg, furoato de fluticasona/vilanterol 184/22mcg y manteniendo 10mg de montelukast.

El paciente acude a la consulta de infecciosas 7 meses después, refiriendo que desde hace 6 meses presenta un cuadro de debilidad muscular generalizada que le limita para realizar su trabajo, artralgias en articulaciones (tobillo, codo y hombro izquierdo) con rigidez, edemas y parestesias en ambas manos y sensación de pérdida de masa muscular con lipoacúmulo cervical, añadiendo en los últimos días descamación cutánea. Además había sido diagnosticado de hipertensión arterial. A la exploración destacaban edemas en los miembros inferiores, cara en luna llena, joroba de búfalo, abdomen con abundante adiposidad y estrías rojo vinosas en parte inferior del abdomen. Se decide solicitar analítica de sangre como primera aproximación diagnóstica, en la que destacan niveles bajos de cortisol en suero y en orina con ACTH normal; estos resultados analíticos junto con la clínica que presentaba el paciente es compatible con SC iatrogénico. Se decide interrumpir el tratamiento antirretroviral, suspendiendo el cobicistat y cambiándolo a dolutegravir junto con rilpivirina, prescribiéndole además hidrocortisona 10mg/12h por su efecto glucocorticoide y mineralocorticoide. El tiotropio se mantuvo.

En el seguimiento del paciente se han normalizado los valores de cortisol, presentando una exploración normal y desaparición de los síntomas.

Cobicistat es un inhibidor selectivo de las enzimas del citocromo CYP3A y puede precipitar SC iatrogénicos en pacientes que usan corticosteroides inhalados. La fluticasona causa más supresión del cortisol que otros esteroides inhalados (incluidos beclometasona, budesonida, triamcinolona y flunisolida) debido a su vida media más larga y su mayor afinidad de unión al receptor de glucocorticoides.

Los síntomas del SC que ocurren a las horas o días del inicio del tratamiento son los efectos psiquiátricos y el aumento del apetito, mientras que una aparición cushingoide, intolerancia a la glucosa u osteoporosis puede tardar más en desarrollarse, semanas o meses8.

En el caso de nuestro paciente comenzaron a las 4 semanas del inicio del tratamiento y se fueron incrementado con los meses. El aumento de peso, estrías, miopatía proximal y fatiga son las características de presentación más comunes; sin embargo, la forma de presentación puede variar9.

El diagnostico de SC es complejo y aún es más difícil en el caso de los pacientes infectados por VIH. Estos pueden presentar adiposidad central y joroba de búfalo, presentando niveles de cortisol sérico elevados. Sin embargo, cuando es por administración exógena de corticosteroides, los niveles séricos y de cortisol urinario serán bajos como ocurría en nuestro caso.

Para el tratamiento se propone el cese del CI y reemplazarlo por un esteroide oral a baja dosis hasta que el eje hipotalámico-hipofisario-adrenal se normalice.

Este caso representa una interacción farmacológica significativa entre cobicistat y el CI que induce el desarrollo de SC por un mecanismo poco convencional de acumulación sistémica de fluticasona inhalada. Estos pacientes suponen un reto para el profesional ya que hay que controlar el asma a la vez que se deben considerar las interacciones entre los fármacos. Hay que hacer un correcto diagnostico sin confundir estos síntomas con los propios del VIH y establecer estrategias en las consultas de Neumología para el manejo del asma con inhaladores que no interaccionen con otros fármacos.

Los CI son seguros, sin embargo, hay que tener en cuenta las posibles interacciones y efectos secundarios de estos al prescribirlos.