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deslizamiento pulmonar y ausencia de consolidaciones&#46; En algunas ocasiones&#44; se observa una reducci&#243;n sustancial o incluso abolici&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">lung sliding</span>&#44; sin evidencia de <span class="elsevierStyleItalic">lung point</span>&#46; A pesar de que la ecograf&#237;a no permite visualizar signos patol&#243;gicos directos de EPOC&#44; es una t&#233;cnica sensible a los cambios que ocurren en el par&#233;nquima pulmonar secundarios a enfermedades concomitantes o a complicaciones&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EPOC y la insuficiencia card&#237;aca congestiva son frecuentes en la poblaci&#243;n de edad avanzada&#44; y comparten factores de riesgo comunes&#46; A pesar de que es bien conocido que en algunos pacientes pueden coexistir&#44; habitualmente solo se diagnostica una&#44; aun cuando ambas est&#233;n presentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Esto probablemente es as&#237; porque las manifestaciones principales de ambas patolog&#237;as son la disnea y la intolerancia al ejercicio&#46; En la mayor&#237;a de los casos&#44; las pruebas de funci&#243;n pulmonar permiten diferenciar entre EPOC e insuficiencia card&#237;aca&#44; pero en presencia de un pulm&#243;n h&#250;medo puede ser dif&#237;cil evaluar la gravedad de la EPOC o decidir cu&#225;l de las enfermedades coexistentes es la causa principal de la disnea&#46; La observaci&#243;n de l&#237;neas B en las im&#225;genes ecogr&#225;ficas pulmonares permite inferir la existencia de un s&#237;ndrome intersticial alveolar concomitante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Recientemente&#44; un an&#225;lisis cuantitativo de la ecograf&#237;a pulmonar ha permitido realizar una evaluaci&#243;n m&#225;s sensible del l&#237;quido extravascular pulmonar en pacientes card&#237;acos sometidos a ventilaci&#243;n mec&#225;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Es necesario investigar qu&#233; posibilidades de aplicaci&#243;n tiene este m&#233;todo en pacientes con EPOC e insuficiencia card&#237;aca congestiva concomitantes&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con EPOC&#44; la neumon&#237;a es una complicaci&#243;n frecuente&#44; pero no siempre se distingue de la exacerbaci&#243;n de la EPOC&#46; La ecograf&#237;a ha demostrado una precisi&#243;n comparable a la de la tomograf&#237;a axial computarizada en la detecci&#243;n de consolidaciones pulmonares debidas a una neumon&#237;a adquirida en la comunidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Por consiguiente&#44; puede constituir una herramienta &#250;til para diferenciar las neumon&#237;as de las exacerbaciones de la EPOC&#44; lo cual requiere una evaluaci&#243;n m&#225;s profunda&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Evaluaci&#243;n de la funci&#243;n card&#237;aca</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de la ecocardiograf&#237;a est&#225; muy generalizado en cardiolog&#237;a&#44; para la evaluaci&#243;n funcional de los ventr&#237;culos izquierdo y derecho y la estimaci&#243;n de las presiones vasculares pulmonares&#46; La hipertensi&#243;n pulmonar y la insuficiencia card&#237;aca derecha son consecuencias conocidas de la EPOC&#44; especialmente en los pacientes hipox&#233;micos&#44; y son factores de predicci&#243;n de la hospitalizaci&#243;n y de la mortalidad de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; La gravedad de la EPOC se relaciona con cambios considerables en los vol&#250;menes de las cavidades card&#237;acas&#44; la frecuencia card&#237;aca y las propiedades de repleci&#243;n del ventr&#237;culo izquierdo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; lo que respalda la hip&#243;tesis de que la alteraci&#243;n de la mec&#225;nica pulmonar tiene un efecto negativo sobre las funciones card&#237;acas derecha e izquierda&#46; Algunos estudios han demostrado que existe una correlaci&#243;n entre la EPOC y eventos cardiovasculares mortales y no mortales&#46; Diversos par&#225;metros ecocardiogr&#225;ficos pueden ofrecer una evaluaci&#243;n m&#225;s fiable de la funci&#243;n ventricular derecha que la fracci&#243;n de eyecci&#243;n por s&#237; sola&#46; El desplazamiento sist&#243;lico del plano del anillo tricusp&#237;deo &#40;TAPSE&#41; determina la distancia que recorre la pared del ventr&#237;culo derecho&#44; definida por el plano de la v&#225;lvula tric&#250;spide&#44; durante la s&#237;stole<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; El &#237;ndice de funci&#243;n mioc&#225;rdica &#40;&#237;ndice TEI&#41; es una medida del tiempo que el coraz&#243;n derecho emplea en la contracci&#243;n y relajaci&#243;n isovolum&#233;tricas respecto al tiempo que en realidad emplea bombeando sangre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Este m&#233;todo se ha examinado en la hipertensi&#243;n pulmonar y ha demostrado un buen potencial pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; La ecocardiograf&#237;a tridimensional y los estudios de imagen de Doppler tisular se han desarrollado para proporcionar una imagen m&#225;s completa de la relaci&#243;n presi&#243;n-volumen que gobierna la funci&#243;n card&#237;aca derecha y para cuantificar la velocidad de la contracci&#243;n y la eyecci&#243;n de sangre&#46; Se han propuesto otros dos &#237;ndices ecocardiogr&#225;ficos&#58; el tiempo de aceleraci&#243;n de la arteria pulmonar ajustado a la frecuencia card&#237;aca &#40;PAAcT&#41; y la velocidad sist&#243;lica ventricular derecha &#40;RVSmVTI&#41;&#46; Son m&#233;todos sencillos&#44; reproducibles y bien correlacionados con la presi&#243;n arterial y la resistencia vascular pulmonares&#46; Estos m&#233;todos deber&#237;an tomarse en consideraci&#243;n al evaluar a pacientes con EPOC en los que se sospecha hipertensi&#243;n pulmonar&#44; y pueden ser de especial inter&#233;s en aquellos casos en los que la se&#241;al Doppler tricusp&#237;dea es inadecuada&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una t&#233;cnica m&#225;s reciente es la ecocardiograf&#237;a con la t&#233;cnica de rastreo de se&#241;ales mioc&#225;rdicas <span class="elsevierStyleItalic">speckle tracking</span>&#44; que proporciona una representaci&#243;n de la deformaci&#243;n del miocardio durante la contracci&#243;n&#46; Tanto los estudios de imagen de Doppler tisular como la t&#233;cnica <span class="elsevierStyleItalic">speckle tracking</span> pueden utilizarse para estimar no solamente la anatom&#237;a de las cavidades&#44; sino tambi&#233;n el patr&#243;n bidimensional o tridimensional de deformaci&#243;n del m&#250;sculo card&#237;aco&#46; Estas mediciones din&#225;micas ofrecen una visi&#243;n mec&#225;nica m&#225;s completa de las cavidades card&#237;acas derechas e izquierdas&#44; incluida una estimaci&#243;n de las relaciones presi&#243;n-volumen&#44; y actualmente se est&#225; investigando su utilidad para la monitorizaci&#243;n a corto plazo y los valores pron&#243;sticos a largo plazo&#46; La ecocardiograf&#237;a <span class="elsevierStyleItalic">speckle tracking</span> ha demostrado ser muy sensible para identificar el aumento de la resistencia vascular pulmonar en pacientes con EPOC grave sometidos a cateterizaci&#243;n card&#237;aca derecha<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; En pacientes con EPOC de moderada a grave y fracci&#243;n de eyecci&#243;n ventricular izquierda normal&#44; Schoos et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; demostraron que la deformaci&#243;n longitudinal total del ventr&#237;culo izquierdo era el &#250;nico factor de predicci&#243;n independiente de la mortalidad por todas las causas a largo plazo&#46; En estos pacientes&#44; tambi&#233;n observaron que la disminuci&#243;n de la deformaci&#243;n longitudinal global y la alteraci&#243;n de la mec&#225;nica ventricular izquierda se asocian a aumentos del &#237;ndice BODE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Evaluaci&#243;n del diafragma</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con EPOC grave presentan una alteraci&#243;n de la eficiencia mec&#225;nica de la musculatura inspiratoria&#44; principalmente debido a la hiperinsuflaci&#243;n pulmonar&#44; que hace que el diafragma sea menos eficiente por su posici&#243;n desfavorable&#46; Esto reduce la capacidad de disminuci&#243;n de la presi&#243;n pleural y del desplazamiento del diafragma durante la inspiraci&#243;n&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde los a&#241;os 60&#44; la ecograf&#237;a <span class="elsevierStyleItalic">M-mode</span> se ha utilizado de forma generalizada para evaluar el desplazamiento diafragm&#225;tico&#44; sobre todo en patolog&#237;as neuromusculares&#46; M&#225;s recientemente&#44; la ecograf&#237;a <span class="elsevierStyleItalic">B-mode</span> se ha utilizado para evaluar no &#250;nicamente el movimiento&#44; sino tambi&#233;n el grosor y el engrosamiento del diafragma durante los movimientos respiratorios&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha observado que una movilidad del diafragma reducida se correlaciona con disnea&#44; grado de obstrucci&#243;n del flujo a&#233;reo&#44; aumento del volumen residual y retenci&#243;n de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Aunque en la mayor&#237;a de sujetos con EPOC no se observan diferencias respecto a la normalidad en el grosor y la contractilidad del diafragma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; la ecograf&#237;a <span class="elsevierStyleItalic">B-mode</span> puede ser &#250;til para evaluar de forma no invasiva el deterioro neuromuscular coexistente e identificar a los pacientes de alto riesgo antes de la anestesia general y la conexi&#243;n y desconexi&#243;n a ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46; M&#225;s recientemente&#44; se ha observado que la evaluaci&#243;n del grosor diafragm&#225;tico mediante ecograf&#237;a predice la desaturaci&#243;n nocturna en pacientes con EPOC e hipoxemia leve o no diurna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Conclusiones</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecograf&#237;a es una t&#233;cnica que evoluciona con rapidez y cuyo uso es generalizado en la mayor&#237;a de campos&#46; A pesar de que en pacientes con EPOC todav&#237;a est&#225; infrautilizada&#44; puede constituir una herramienta &#250;til para la evaluaci&#243;n de exacerbaciones de la enfermedad&#44; neumon&#237;as&#44; interacciones cardiopulmonares y disfunci&#243;n diafragm&#225;tica&#46; En comparaci&#243;n con otras t&#233;cnicas de imagen&#44; sus ventajas son la ausencia de radiaci&#243;n&#44; la rapidez&#44; la reproductibilidad&#44; la portabilidad&#44; la disponibilidad amplia y la capacidad de proporcionar una evaluaci&#243;n funcional a pie de cama y en tiempo real&#46;</p></span></span>"
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Vol. 53. Issue 5.
Pages 229-230 (May 2017)
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Vol. 53. Issue 5.
Pages 229-230 (May 2017)
Editorial
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¿Cuándo, dónde y cómo utilizar la ecografía en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica?
When, Where, and How to Use Ultrasonography in Patients With Chronic Obstructive Pulmonar Disease
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9064
Francesco Corradia, Claudia Brusascoa, Vito Brusascob,
Corresponding author
vito.brusasco@unige.it

Autor para correspondencia.
a Unità di Anestesia e Terapia Intensiva, EO Ospedali Galliera, Génova, Italia
b Dipartimento di Medicina Interna e Specialità Mediche, Università di Genova, Génova, Italia
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La ecografía point-of-care es una herramienta diagnóstica que en la actualidad utilizan intensivistas, médicos de urgencias y neumólogos. En la EPOC, su uso no se ha generalizado porque se considera que la ventana acústica es desfavorable, debido al gran contenido de aire, en particular en pacientes con hiperinsuflación pulmonar. No obstante, existen diferentes áreas en las que la ecografía, además de las pruebas de función pulmonar y radiológicas clásicas, puede proporcionar información útil para una valoración clínica completa de los pacientes con EPOC.

Evaluación del parénquima pulmonar

El patrón ecográfico habitual del pulmón de un paciente con EPOC se caracteriza por la presencia de líneas A bilaterales de predominio anterior, deslizamiento pulmonar y ausencia de consolidaciones. En algunas ocasiones, se observa una reducción sustancial o incluso abolición del lung sliding, sin evidencia de lung point. A pesar de que la ecografía no permite visualizar signos patológicos directos de EPOC, es una técnica sensible a los cambios que ocurren en el parénquima pulmonar secundarios a enfermedades concomitantes o a complicaciones.

La EPOC y la insuficiencia cardíaca congestiva son frecuentes en la población de edad avanzada, y comparten factores de riesgo comunes. A pesar de que es bien conocido que en algunos pacientes pueden coexistir, habitualmente solo se diagnostica una, aun cuando ambas estén presentes1. Esto probablemente es así porque las manifestaciones principales de ambas patologías son la disnea y la intolerancia al ejercicio. En la mayoría de los casos, las pruebas de función pulmonar permiten diferenciar entre EPOC e insuficiencia cardíaca, pero en presencia de un pulmón húmedo puede ser difícil evaluar la gravedad de la EPOC o decidir cuál de las enfermedades coexistentes es la causa principal de la disnea. La observación de líneas B en las imágenes ecográficas pulmonares permite inferir la existencia de un síndrome intersticial alveolar concomitante2. Recientemente, un análisis cuantitativo de la ecografía pulmonar ha permitido realizar una evaluación más sensible del líquido extravascular pulmonar en pacientes cardíacos sometidos a ventilación mecánica3. Es necesario investigar qué posibilidades de aplicación tiene este método en pacientes con EPOC e insuficiencia cardíaca congestiva concomitantes.

En pacientes con EPOC, la neumonía es una complicación frecuente, pero no siempre se distingue de la exacerbación de la EPOC. La ecografía ha demostrado una precisión comparable a la de la tomografía axial computarizada en la detección de consolidaciones pulmonares debidas a una neumonía adquirida en la comunidad4. Por consiguiente, puede constituir una herramienta útil para diferenciar las neumonías de las exacerbaciones de la EPOC, lo cual requiere una evaluación más profunda.

Evaluación de la función cardíaca

El uso de la ecocardiografía está muy generalizado en cardiología, para la evaluación funcional de los ventrículos izquierdo y derecho y la estimación de las presiones vasculares pulmonares. La hipertensión pulmonar y la insuficiencia cardíaca derecha son consecuencias conocidas de la EPOC, especialmente en los pacientes hipoxémicos, y son factores de predicción de la hospitalización y de la mortalidad de estos pacientes5. La gravedad de la EPOC se relaciona con cambios considerables en los volúmenes de las cavidades cardíacas, la frecuencia cardíaca y las propiedades de repleción del ventrículo izquierdo6, lo que respalda la hipótesis de que la alteración de la mecánica pulmonar tiene un efecto negativo sobre las funciones cardíacas derecha e izquierda. Algunos estudios han demostrado que existe una correlación entre la EPOC y eventos cardiovasculares mortales y no mortales. Diversos parámetros ecocardiográficos pueden ofrecer una evaluación más fiable de la función ventricular derecha que la fracción de eyección por sí sola. El desplazamiento sistólico del plano del anillo tricuspídeo (TAPSE) determina la distancia que recorre la pared del ventrículo derecho, definida por el plano de la válvula tricúspide, durante la sístole7. El índice de función miocárdica (índice TEI) es una medida del tiempo que el corazón derecho emplea en la contracción y relajación isovolumétricas respecto al tiempo que en realidad emplea bombeando sangre8. Este método se ha examinado en la hipertensión pulmonar y ha demostrado un buen potencial pronóstico8. La ecocardiografía tridimensional y los estudios de imagen de Doppler tisular se han desarrollado para proporcionar una imagen más completa de la relación presión-volumen que gobierna la función cardíaca derecha y para cuantificar la velocidad de la contracción y la eyección de sangre. Se han propuesto otros dos índices ecocardiográficos: el tiempo de aceleración de la arteria pulmonar ajustado a la frecuencia cardíaca (PAAcT) y la velocidad sistólica ventricular derecha (RVSmVTI). Son métodos sencillos, reproducibles y bien correlacionados con la presión arterial y la resistencia vascular pulmonares. Estos métodos deberían tomarse en consideración al evaluar a pacientes con EPOC en los que se sospecha hipertensión pulmonar, y pueden ser de especial interés en aquellos casos en los que la señal Doppler tricuspídea es inadecuada.

Una técnica más reciente es la ecocardiografía con la técnica de rastreo de señales miocárdicas speckle tracking, que proporciona una representación de la deformación del miocardio durante la contracción. Tanto los estudios de imagen de Doppler tisular como la técnica speckle tracking pueden utilizarse para estimar no solamente la anatomía de las cavidades, sino también el patrón bidimensional o tridimensional de deformación del músculo cardíaco. Estas mediciones dinámicas ofrecen una visión mecánica más completa de las cavidades cardíacas derechas e izquierdas, incluida una estimación de las relaciones presión-volumen, y actualmente se está investigando su utilidad para la monitorización a corto plazo y los valores pronósticos a largo plazo. La ecocardiografía speckle tracking ha demostrado ser muy sensible para identificar el aumento de la resistencia vascular pulmonar en pacientes con EPOC grave sometidos a cateterización cardíaca derecha9. En pacientes con EPOC de moderada a grave y fracción de eyección ventricular izquierda normal, Schoos et al6. demostraron que la deformación longitudinal total del ventrículo izquierdo era el único factor de predicción independiente de la mortalidad por todas las causas a largo plazo. En estos pacientes, también observaron que la disminución de la deformación longitudinal global y la alteración de la mecánica ventricular izquierda se asocian a aumentos del índice BODE10.

Evaluación del diafragma

Los pacientes con EPOC grave presentan una alteración de la eficiencia mecánica de la musculatura inspiratoria, principalmente debido a la hiperinsuflación pulmonar, que hace que el diafragma sea menos eficiente por su posición desfavorable. Esto reduce la capacidad de disminución de la presión pleural y del desplazamiento del diafragma durante la inspiración.

Desde los años 60, la ecografía M-mode se ha utilizado de forma generalizada para evaluar el desplazamiento diafragmático, sobre todo en patologías neuromusculares. Más recientemente, la ecografía B-mode se ha utilizado para evaluar no únicamente el movimiento, sino también el grosor y el engrosamiento del diafragma durante los movimientos respiratorios.

Se ha observado que una movilidad del diafragma reducida se correlaciona con disnea, grado de obstrucción del flujo aéreo, aumento del volumen residual y retención de CO211. Aunque en la mayoría de sujetos con EPOC no se observan diferencias respecto a la normalidad en el grosor y la contractilidad del diafragma12, la ecografía B-mode puede ser útil para evaluar de forma no invasiva el deterioro neuromuscular coexistente e identificar a los pacientes de alto riesgo antes de la anestesia general y la conexión y desconexión a ventilación mecánica. Más recientemente, se ha observado que la evaluación del grosor diafragmático mediante ecografía predice la desaturación nocturna en pacientes con EPOC e hipoxemia leve o no diurna13.

Conclusiones

La ecografía es una técnica que evoluciona con rapidez y cuyo uso es generalizado en la mayoría de campos. A pesar de que en pacientes con EPOC todavía está infrautilizada, puede constituir una herramienta útil para la evaluación de exacerbaciones de la enfermedad, neumonías, interacciones cardiopulmonares y disfunción diafragmática. En comparación con otras técnicas de imagen, sus ventajas son la ausencia de radiación, la rapidez, la reproductibilidad, la portabilidad, la disponibilidad amplia y la capacidad de proporcionar una evaluación funcional a pie de cama y en tiempo real.

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