La gasometría arterial (GSA) es el procedimiento clínico usual para el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia respiratoria crónica en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)1,2. En principio, la GSA practicada mediante punción arterial radial o de otra arteria periférica resulta la práctica más recomendada. La punción del lóbulo de la oreja sólo refleja la presión arterial de dióxido de carbono (PaCO2)3,4 y la pulsioximetría, que es la mejor alternativa no lesiva, sólo es útil para evaluar la evolución de la insuficiencia respiratoria y/o ajustar las pautas de oxigenoterapia5.

La insuficiencia respiratoria crónica se define como un estado o situación en el que los valores de PaO2 son inferiores a 60 mmHg (8 kPa), con o sin hipercapnia (PaCO2 ≥ 50 mmHg [6,7 kPa]) asociada, respirando aire ambiental (en condiciones estándares)6. Sin embargo, no todos los pacientes con EPOC, sobre todo aquellos con un estadio avanzado, presentan insuficiencia respiratoria hipoxémica o hipercápnica7,8. Dado que la GSA es un método diagnóstico lesivo, no siempre indicado en la práctica clínica, sería útil que otras variables funcionales mucho menos lesivas, como el FEV1 y la SaO2, pudieran orientar con la mayor precisión posible la práctica de una GSA para el diagnóstico de dicha insuficiencia respiratoria.

El primer informe de la Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) recomendó que la GSA fuera practicada en las condiciones estándares habituales en un paciente con EPOC estable cuando el FEV1 post-broncodilatador (BD) fuera inferior al 40% del valor teórico como mejor punto de corte9. Sin embargo, su más reciente actualización recomendó un valor inferior al 50%, consistente con la clasificación espirométrica grave (estadio 3) de la enfermedad10. Hay que destacar que la guía National Institute for Clinical Excellence (NICE) propone efectuar la GSA cuando el FEV1 pre-BD sea inferior al 30% del valor teórico y recomienda su realización en pacientes menos graves cuando el FEV1 pre-BD se sitúe entre el 30 y el 49% del valor teórico o la SaO2 sea igual o inferior al 92%5. Sin embargo, ninguno de estos puntos de corte ha sido validado hasta la actualidad.

Hay que destacar que tan sólo ha habido un trabajo, retrospectivo, que haya propuesto como punto de corte del FEV1 más adecuado para la práctica de la GSA un dintel inferior al 40% del valor teórico11. Es obvio que si el punto de corte es muy alto, todos los pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica o hipercápnica serán diagnosticados, si bien a muchos otros, cuyas cifras no se sitúen a dicho nivel, se les podría practicar de forma innecesaria una GSA, con sus riesgos y costes habituales12. Sin embargo, si el punto de corte del FEV1 es muy inferior, algunos pacientes con insuficiencia respiratoria quedarán sin diagnóstico, lo que puede comportar la aparición de complicaciones propias de la insuficiencia respiratoria subyacente.

La hipótesis que nos planteamos fue que deberían identificarse unos valores adecuados de FEV1 post-BD y SaO2 para descartar la presencia de insuficiencia respiratoria crónica, que ayudarían a orientar mejor la indicación de la GSA en pacientes con EPOC estable avanzada. El objetivo de nuestro estudio fue, por tanto, investigar los puntos de corte más adecuados para el FEV1 post-BD y la SaO2 evaluando las interrelaciones entre el FEV1 (expresado como porcentaje del valor teórico) y la SaO2 (como porcentaje), por un lado, y los valores de PaO2 y PaCO2 (en mmHg), por otro, en 150 pacientes con EPOC estable que abarcasen el espectro completo de la enfermedad.

La tabla 1 muestra las características principales de nuestra población en estudio. Un total de 39 pacientes con EPOC (26%) presentaron insuficiencia respiratoria crónica: 25 tenían hipoxemia arterial severa (PaO2 < 60 mmHg) aislada y 14 asociaban hipercapnia (PaCO2 ≥ 50 mmHg). Tanto los pacientes obesos (índice de masa corporal, 32 ± 2 kg/m2; n = 18; 12%) como no obesos (24± 3 kg/m2; n = 132; 88%) mostraron valores similares de PaCO2 (42 ± 6 y 41 ± 6 mmHg) y pH (7,39 ± 0,90 y 7,40 ± 0,10), respectivamente. La PaO2 en pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica (54 ± 5 mmHg) y en aquellos con insuficiencia respiratoria hipercápnica (52 ± 5 mmHg) no fue diferente (p = 0,11); por contra, la PaCO2 fue significativamente superior en el grupo de insuficiencia respiratoria hipercápnica (55 ± 5 mmHg) comparada con la de los que sólo tenían la variedad hipoxémica (44 ± 4 mmHg) (p < 0,05).

La figura 1 incluye las dos curvas ROC con los mejores puntos de corte del FEV1 post-BD para la evaluación de la insuficiencia respiratoria hipoxémica (fig. 1a) e hipercápnica (fig. 1b), incluyendo las AUC respectivas, todas ellas significativas (intervalo 0,81-0,82; p < 0,01 en todos ellos).

Figura 1.

Curvas ROC (línea continua), con sus respectivos IC 95% (línea punteada) para diferentes valores de FEV1 post-BD (expresados como porcentaje del valor teórico) y puntos de corte a considerar para el diagnóstico de insuficiencia respiratoria crónica hipoxémica (a) e hipercápnica (b). Los valores remarcados (en negrita) indican los valores de FEV1 que presentan mayor valor diagnóstico para la práctica de GSA. AUC: area under the curve.

(0.18MB).

La tabla 2 destaca los valores de sensibilidad, CP+, VPP, especificidad, CP− y VPN para predecir el diagnóstico de insuficiencia respiratoria hipoxémica aislada (PaO2 < 60 mmHg) o hipercápnica (PaO2 < 60 mmHg con PaCO2 ≥ 50mmHg). La tabla 2A indica que un FEV1 post-BD igual al 36% resulta ser el dintel con mayor capacidad de predicción de la insuficiencia respiratoria hipoxémica (sensibilidad: 0,87; CP+: 2,79; VPP: 0,49; especificidad: 0,68; CP−: 0,19; VPN: 0,94). Con el empleo de este punto de corte se encontró un número inferior de falsos positivos (n = 35; 23%) en comparación con un FEV1 post-BD < 50%10 (n = 56; 37%). Este último incluyó un número más reducido de casos falsos negativos (n = 0) que el punto de corte seleccionado (n = 5; 3%). El análisis de la curva ROC para los pacientes obesos con EPOC demostró que el mejor FEV1 post-BD para predecir insuficiencia respiratoria hipoxémica está muy próximo (34%) al de la población estudiada en nuestro trabajo.

La tabla 2B remarca un FEV1 post -BD igual al 33% como el punto de corte con mayor capacidad de discriminación para la insuficiencia respiratoria hipercápnica, al incluir las mejores cifras de sensibilidad (0,93), CP+ (2,65), VPP (0,21), especificidad (0,65), CP− (0,10) y VPN (0,99). Así, se observaron 30 casos falsos positivos (22%) en comparación con los 56 (37%) cuando se consideraba un FEV1 post-BD < 50%10, si bien no figuraban casos falsos negativos con este último valor. Se debe destacar que un FEV1 post-BD igual al 35% resultó ser un valor adecuado para descartar la insuficiencia respiratoria hipercápnica (CP−: 0).

Por último, la figura 2 incluye la curva ROC que identifica la cifra de 90% como el mejor valor de SaO2 para sospechar el diagnóstico de insuficiencia respiratoria hipoxémica (sensibilidad: 0,73; CP+: 24,33; VPP: 0,91; especificidad: 0,97; CP−: 0,27; VPN: 0,91). Asimismo, una SaO2 ≤ 91% (CP+: 15,20) resultó suficiente para sospechar el diagnóstico de insuficiencia respiratoria hipoxémica.

Figura 2.

Curvas ROC (línea continua) con sus respectivos IC 95% (línea punteada) para diferentes valores de SaO2 (expresado como porcentaje) y sus puntos de corte para el diagnóstico de insuficiencia respiratoria crónica hipoxémica. En negrita se remarca el punto de corte con valor diagnóstico. AUC: area under the curve.

(0.11MB).

Nuestro estudio sugiere, como novedad basada en la evidencia, que el 36% del FEV1 post-BD resulta ser el mejor punto de corte para el diagnóstico y la evaluación de la insuficiencia respiratoria crónica en la EPOC estable, cifra considerablemente inferior a la recomendada actualmente por el informe GOLD10. Además, un FEV1 ≥ 45% descarta insuficiencia respiratoria crónica. Más aún, para la insuficiencia respiratoria crónica hipercápnica el mejor punto de corte resulta todavía más bajo (33%) que los valores actualmente recomendados5,10. En cuanto a la SaO2, valores situados entre el 90 y el 91% dan la mayor capacidad de predicción de la insuficiencia respiratoria hipoxémica crónica.

No existen estudios previos que hayan identificado el mejor FEV1 para indicar la práctica de una GSA para el diagnóstico y la evaluación de la insuficiencia respiratoria crónica en pacientes con EPOC estable. En un estudio retrospectivo planteado con el objetivo de investigar la utilidad del FEV1 para determinar la presencia de hipoxemia arterial severa y desarrollar la mejor estrategia de oxigenoterapia continua domiciliaria, Lim et al19 concluyeron que el FEV1 sí resultaba adecuado para el cribado de insuficiencia respiratoria hipoxémica crónica, pero sin estimar el mejor FEV1 para la práctica de una GSA. En una línea más próxima a nuestro estudio, Franciosi et al20 investigaron cuáles podían ser los mejores marcadores clínicos y funcionales de gravedad en la práctica clínica en 145.000 pacientes afectados de EPOC. Concluyeron que la PaO2 era uno de los marcadores más relevantes para diferenciar los diversos estadios espirométricos de la enfermedad; no obstante, el valor más adecuado de FEV1 para practicar una GSA a un paciente con EPOC estable tampoco fue determinado. Mediante un análisis de componentes principales para evaluar el potencial de la estadificación multidimensional del paciente con EPOC estable, Celli et al.11 observaron que el mejor dintel para detectar insuficiencia respiratoria crónica podía corresponder a un FEV1 < 40% del valor teórico, cifra que no se basó en evidencias directas.

Aunque una PaCO2 ≥ 44 mmHg se ha identificado con un número superior de hospitalizaciones por EPOC agudizada21, la hipercapnia nunca se ha invocado como un marcador fiable de progresión de la EPOC20. Nuestros hallazgos confirman que un FEV1 post-BD del 33% es un buen punto de corte para indicar la práctica de una GSA para el diagnóstico de una insuficiencia respiratoria hipercápnica crónica en la EPOC.

El presente trabajo comporta una serie de limitaciones, entre las cuales destacarían la heterogeneidad de su población, el sesgo de género, el diseño transversal y la naturaleza retrospectiva. También se debe resaltar que los valores de SaO2 incluidos fueron derivados de las mediciones realizadas con las muestras de GSA, lo que contrasta con la práctica clínica diaria en la que los clínicos utilizan pulsioxímetros para su medición. Además, los niveles de carboxihemoglobina, que también modulan la SaO222, tampoco fueron medidos. Sin embargo, estas contrapartidas quedaron contrarrestadas por dos fortalezas importantes. Primero, los pacientes incluidos completan todo el espectro espirométrico de la EPOC; segundo, todos nuestros estudios fueron realizados por el mismo laboratorio y, lo que es todavía más importante, mediante una metodología y sistemática comunes para el análisis de GSA14.

Desde 2001, cuando se publicó el primer informe GOLD9, hasta las contribuciones más recientes5,10,23,24 se ha propuesto que un FEV1 igual al 50% se erigiría en la cifra ideal para practicar una GSA con el fin de diagnosticar y manejar la insuficiencia respiratoria crónica en la EPOC estable, cifra nunca validada. De acuerdo con nuestros resultados, se sugiere un valor de FEV1 post-BD igual al 36% como el punto de corte más adecuado para el diagnóstico, evaluación y manejo de la insuficiencia respiratoria crónica hipoxémica e hipercápnica en pacientes con EPOC estable. Asimismo y de forma complementaria, una SaO2 igual al 90% podría también considerarse para el diagnóstico de insuficiencia respiratoria crónica hipoxémica. Hay que destacar, sin embargo, que nuestros datos están poco alejados de las recomendaciones propuestas por el primer informe GOLD9 o la normativa NICE5, que sólo incluye valores de FEV1 pre-BD. De todos modos, nuestros resultados deberían ser replicados con un estudio prospectivo que incluyera una población mayor de pacientes.

En resumen, las guías clínicas o recomendaciones para la EPOC podrían considerar en el futuro los puntos de corte sugeridos para los valores de FEV1 y SaO2 de nuestro trabajo. Ello evitaría la práctica de punciones arteriales innecesarias, lo que siempre puede comportar efectos secundarios y molestias para pacientes y excesos de costes de los sistemas de salud.

Este estudio ha sido subvencionado en parte por: Generalitat de Catalunya (2005SGR-00822), Marató TV3 (# 040430), Laboratorios Esteve y Almirall. D. A. Rodríguez recibió subvención de ERS-SEPAR 2006 Long-Term Research Fellowship (#191).

Roberto Rodríguez-Roisin preside el Comité Ejecutivo de GOLD. El resto de autores no tiene ningún conflicto de intereses.