Los criterios establecidos por los estudios NOTT y MRC se han mantenido invariables a lo largo de más de 30 años, a pesar de los avances conseguidos en el tratamiento de las enfermedades respiratorias, la incorporación de la ventilación mecánica no invasiva domiciliaria, la identificación de los pacientes con síndrome de apnea del sueño o la mejor discriminación de los pacientes con EPOC en la línea de la definición de fenotipos. Todos ellos factores de confusión en pacientes con insuficiencia respiratoria crónica. Esto ha sido propiciado fundamentalmente por la ausencia de estudios relacionados con la OCD durante este tiempo8. Se han realizado tímidos intentos de valorar la eficacia de la oxigenoterapia en pacientes con hipoxemia moderada (PaO2 55-65mmHg), como el estudio de Gorecka et al.9 o el de Haidl et al.10, sin que se haya podido demostrar una mejor supervivencia en estos pacientes. Estudios muy limitados desde un punto de vista metodológico por otra parte y sin información sobre el efecto del oxígeno sobre otras variables clínicas, como la disnea o la calidad de vida. En este sentido, un metaanálisis reciente11 seleccionando estudios muy heterogéneos ha objetivado que la oxigenoterapia produce una mejoría significativa de la disnea. Otro estudio, igualmente sustentado en datos muy parciales, indica que la OCD podría mejorar la calidad de vida relacionada con la salud, la depresión y la función cognitiva de los pacientes, así como podría tener un impacto positivo en la frecuencia de hospitalizaciones12. Estos datos apuntan la posibilidad de que estemos pasando por alto variables clínicas sobre las que la OCD pudiera ser eficaz si solo nos fijamos en la supervivencia y abre las puertas a estudios que nos permitan conocer mejor cuales son los objetivos que debemos alcanzar cuando prescribimos OCD.

Otras situaciones que han sido discretamente abordadas por la comunidad científica se refieren a la utilización del oxígeno en pacientes con desaturación aislada en esfuerzo o nocturna. Aunque la oxigenoterapia durante el ejercicio puede aumentar la tolerancia al esfuerzo y reducir la disnea, no se ha demostrado que tenga impacto en la supervivencia13,14. En este escenario de incertidumbre, la normativa SEPAR recomienda la utilización de oxígeno durante el ejercicio en estos pacientes, siempre que se demuestre la corrección de la hipoxemia con su administración, mejore la disnea o la tolerancia al ejercicio con un incremento de la distancia recorrida en el test de marcha de 6 min de al menos 25-30 m6,15–17. Dicha normativa contempla también la administración de oxígeno a los pacientes con desaturación en ejercicio incluidos en programas de rehabilitación con objeto de aumentar la duración e intensidad del entrenamiento6,18.

En cuanto a los pacientes que presentan hipoxemia nocturna sin insuficiencia respiratoria diurna, también se dispone de escasa información sobre el efecto de la oxigenoterapia. La hipoxemia nocturna se ha definido de forma arbitraria como la presencia de más de un 30% de la noche con una SpO2 por debajo de 90%19, aunque algunos autores han utilizado otros criterios más laxos20. La evidencia disponible actualmente indica que la oxigenoterapia nocturna no parece mejorar la supervivencia de pacientes con EPOC que solo tienen desaturación nocturna21. La normativa SEPAR finalmente recomienda, con bajo nivel de evidencia, la utilización de la oxigenoterapia nocturna en pacientes con desaturación nocturna (SpO2 < 90% más del 30% del registro) y repercusión clínica debido a la hipoxia (poliglobulia o signos de insuficiencia cardiaca derecha)6.

Desde la publicación del NOTT y del MRC se ha avanzado muy poco, como hemos visto, en el campo de las indicaciones de la OCD. Sin embargo, durante estos años lo que sí hemos evidenciado son innumerables problemas relacionados con su prescripción: se ha extendido su uso en pacientes no EPOC con insuficiencia respiratoria; se ha demostrado la necesidad de titular el flujo de oxígeno, siendo una realidad que no somos capaces de corregir la hipoxemia de forma significativa en muchos pacientes pero sí empeorar su situación clínica22,23; se ha puesto de manifiesto una alta tasa de incumplimiento terapéutico24; se mantiene la oxigenoterapia en pacientes que continúan fumando25; se prescribe OCD en sujetos que no se encuentran en situación de estabilidad clínica y se mantiene después de su recuperación; se utiliza el oxígeno como tratamiento sintomático de la disnea y en pacientes con cáncer terminal con finalidad paliativa, cuando se ha demostrado la superioridad de los opiáceos en estas situaciones26; se asocia el oxígeno a otras terapias como presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) nocturna o equipos de ventilación mecánica no invasiva, sin que se haya demostrado hasta la fecha la adecuación de esta práctica habitual27, y muchas indicaciones se realizan aplicando los criterios definidos a nivel del mar a todos los pacientes, independientemente de la altitud donde residan28.

En definitiva, el campo de prescripción y la forma de realizar la OCD han evolucionado mucho más allá del contenido explícito de la guías clínicas y normativas, mostrando una importante falta de adherencia a las mismas. Algunos trabajos han intentado diferenciar, además, la utilización continua del oxígeno (la OCD propiamente dicha) de su utilización discontinua como alivio de la disnea (short-burst), donde desempeña un importante efecto placebo29, generalizándose la sensación de que el oxígeno vale para todo, para todos y en todas las situaciones. Y esto genera conflictos continuos entre neumólogos, pacientes y familiares, cuando intentamos racionalizar el uso del oxígeno. Estos conflictos se agravan ante el hecho de que el suministro dependa de diferentes empresas, según la zona de residencia del paciente. Ello conlleva problemas en el mantenimiento domiciliario de equipos y fungibles, y hace más compleja la movilidad de los pacientes, en definitiva, el cumplimiento de la terapia30.

En este horizonte lleno de incertidumbre, la C Conferencia de consenso en oxigenoterapia celebrada en Denver en 198731 marcó un hito en la historia de la OCD al considerar que el oxígeno debía ser utilizado tanto dentro como fuera de casa en los pacientes capaces de realizar una vida activa, consolidándose el concepto de oxigenoterapia de deambulación. Los equipos de oxigenoterapia destinados a tal fin debían ser ligeros y disponer de una autonomía mínima que garantizara el suministro adecuado de oxígeno al paciente durante la realización de actividades lejos del domicilio. Tras un periodo donde las botellas de oxígeno comprimido de pequeño tamaño eran la única posibilidad para recibir oxígeno fuera de casa, el oxígeno líquido apareció como una alternativa atractiva a la OCD convencional32. Este nuevo escenario planteaba nuevos problemas. Problemas técnicos relacionados con las fuentes de oxígeno, problemas clínicos relacionados con la selección de pacientes candidatos a beneficiarse de los equipos de oxígeno portátil y, como es obvio, problemas económicos al aumentar el coste de la terapia. En la orden de 3 de marzo de 1999 del Ministerio de Sanidad y Consumo, se estableció que la indicación de oxigenoterapia mediante el uso de fuentes de oxígeno líquido solo se podía realizar en pacientes que requirieran flujos superiores a 5 lpm de oxígeno y en aquellos que pudieran desarrollar una actividad laboral o con capacidad de deambulación y que no pudieran prescindir del suministro de oxígeno33. Para comprobar la eficacia de esta modalidad de oxigenoterapia, la citada orden exigía demostrar la mejoría de la tolerancia al esfuerzo mediante la realización de 3 pruebas de marcha de 6 min con y sin oxígeno (basal, de titulación y de evaluación de la respuesta), 4 si se realizaba una previa de aprendizaje.

La prescripción de oxígeno líquido ha dado lugar a una mayor complejidad en la OCD: no disponemos de evidencias sobre su eficacia34; las tasas de incumplimiento terapéutico son, al igual que con la OCD convencional, muy elevadas35,36; la falta de titulación del flujo de oxígeno correcto que corrija la hipoxemia permite que los pacientes sigan desaturados en esfuerzo a pesar de recibir oxígeno; se prescribe a todo tipo de pacientes sin discriminar entre EPOC y otras enfermedades, incluido el cáncer, y la realización de la prueba de marcha necesaria para su prescripción es anecdótica, recomendándose habitualmente la utilización de oxígeno líquido sobre la base de criterios subjetivos por parte de médicos, pacientes y familiares. A todo ello contribuye que la prueba de marcha de 6 min no es tan sencilla como a veces se presenta. No toda caminata hecha en un hospital delante de alguien con una bata es una prueba de marcha37. Para que sea un instrumento válido de medida, se necesita estructurarla de forma estricta según los estándares vigentes38. Y ello ha propiciado que su utilización haya sido muy errática. En definitiva, si estábamos mal con la OCD convencional, la incorporación del oxígeno líquido ha acentuado la situación de descontrol en oxigenoterapia.

La aparición del oxígeno líquido trajo otras consecuencias en paralelo. Para aumentar la autonomía de los equipos portátiles se incorporaron los sistemas de ahorro de oxígeno, como el catéter transtraqueal, las válvulas de demanda inspiratoria y los reservorios espiratorios, haciendo un poco más complejo el mundo de la OCD39.

Para terminar de complicar la situación, recientemente han aparecido en el mercado los concentradores portátiles de oxígeno (CPO)40. Estos equipos tienen mayores posibilidades de utilización fuera de casa al depender de baterías y suministro eléctrico, pero la mayoría de los actualmente disponibles liberan el oxígeno en bolos o pulsos, con flujos discontinuos que tienen pendiente demostrar su eficacia frente a los flujos continuos41. Además, no pueden ser utilizados junto a equipos de presión (CPAP, respiradores de doble nivel de presión) y no se recomienda su uso durante el sueño, aunque últimamente están apareciendo equipos que incluyen esta indicación42,43. Todo ello propicia que los pacientes deban disponer de varias fuentes de oxígeno en casa, el concentrador fijo, una botella de oxígeno comprimido por si falla el suministro eléctrico y un concentrador portátil para uso fuera del domicilio, lo que complica aún más la OCD44. Los problemas de titulación se agravan y no se ha demostrado tampoco que se mejore la adherencia al tratamiento. Por último, plantean un problema de incremento de costes a las empresas proveedoras de terapias respiratorias domiciliarias, lo que ha obligado a ser restrictivos en sus indicaciones como se refleja en los conciertos de terapias domiciliarias de las administraciones sanitarias7.

Una característica inherente a la oxigenoterapia con CPO es la alta dependencia de la innovación tecnológica. Los diferentes fabricantes han ido poniendo a nuestra disposición modelos cada vez más sofisticados, que salen al mercado antes de haber contrastado la eficacia de modelos anteriores (tabla 3). Y esto es un tema de enorme importancia. Chatburn et al.41 analizaron el rendimiento de 4 CPO (Invacare XPO[2]®, Philips-Respironics EverGo®, AirSep FreeStyle® e Inogen One®), comprobando diferencias importantes entre ellos en relación con el volumen de oxígeno liberado en cada pulso, la duración del pulso, la sensibilidad del disparador del CPO y la concentración de oxígeno liberada al paciente. Resultados que enfatizan la necesidad de comprobar en un paciente concreto que el CPO que queremos prescribirle satisface sus necesidades tanto en reposo como en actividad y obligan a regular con precisión los parámetros del CPO. En este contexto, no es correcto prescribir oxígeno a 2 l por minuto, por ejemplo. Es imprescindible conocer que cada CPO tiene diferentes posibilidades de regulación (p. ej., FreeStyle® de 1 a 3, Inogen One G2® de 1 a 5, Evergo® de 1 a 6) y que cada una de estas regulaciones libera diferentes volúmenes de oxígeno, según los criterios empleados por los fabricantes, por lo que la titulación de la oxigenoterapia pasa a ser un aspecto esencial en su prescripción. Es fundamental también conocer la dependencia que tienen los CPO de la frecuencia respiratoria del paciente, tema muy importante cuando hablamos de utilizarlo en ejercicio, y de la respiración nasal, imprescindible para que el trigger pueda ser activado. En algunos CPO, el volumen de oxígeno liberado en cada pulso disminuye al aumentar la frecuencia respiratoria. Son CPO que funcionan con un volumen de oxígeno fijo por minuto (ml O2/min). Es el caso del Inogen One®. Otros CPO son capaces de mantener constante el volumen de pulso cuando aumenta la frecuencia respiratoria. En este caso, el volumen de oxígeno por minuto es variable y relacionado con dicha frecuencia. El FreeStyle® se encontraría en este grupo. El Evergo® de Philips-Respironics presenta un comportamiento mixto. En posiciones 1 y 2 el volumen de pulso se mantiene constante, en posición 3 se sigue manteniendo constante si la frecuencia respiratoria es menor a 25rpm y en posiciones 4, 5 y 6, el volumen se reduce al aumentar la frecuencia. El Inogen One® regulado en la posición 5 puede producir 750ml O2/min, lo que significa que a 15 respiraciones por minuto, el paciente recibe 50ml oxígeno en cada bolo (datos del fabricante). El Evergo® puede liberar un máximo de 1050ml O2/min, y en posición 6 podrá liberar 70ml oxígeno en cada bolo a 15 respiraciones por minuto (datos del fabricante). Algunos CPO incorporan la posibilidad de flujo continuo, como es el caso del SimplyGo® de Philips-Respironics, que puede regularse hasta 2 lpm e incluye un modo de sueño en el que si el aparato no detecta respiración alguna, pasa a modo continuo automáticamente.

Como vemos, el mundo de los CPO es lo suficientemente complejo como para requerir algo más de atención de la que se le presta en la actualidad cuando lo prescribimos. La normativa SEPAR de oxigenoterapia continua domiciliaria establece que el uso del CPO debe estar restringido a aquellos pacientes que precisan flujos bajos de oxígeno (< 3 l/min) y siempre debe comprobarse su eficacia con una prueba de esfuerzo6 (tabla 4).

Dos preguntas habituales en las discusiones sobre OCD son: ¿se debe realizar un ensayo clínico para volver a demostrar todo lo que ya ha sido demostrado hace 30 años? ¿Admitirían los comités de ética ensayos clínicos en oxigenoterapia? Los estudios NOTT4 y MRC5 incluyeron a 290 pacientes solamente, pacientes de los años 80. En el NOTT, el criterio de inclusión principal fue tener un FEV1/FVC<0,7 y en el MRC un FEV1<1,2l. Además, en este último estudio se puso un límite de edad en 70 años. Hoy los criterios de inclusión de un estudio similar serían completamente diferentes. Se han producido grandes avances en el tratamiento de la EPOC desde entonces. Todos asumimos que la supervivencia y la calidad de vida de nuestros pacientes es mejor hoy que hace 40 años45. Nuestros pacientes no se parecen a los del NOTT/MRC.

La mayor sensibilidad de los profesionales hacia problemas alternativos, como la apnea del sueño (pacientes EPOC overlap en tratamiento con CPAP) y la hipoventilación obesidad (pacientes «Blue Bloater» clásicos, hoy tratados con ventilación no invasiva con o sin oxígeno añadido), ha cambiado nuestra aproximación terapéutica a estos pacientes. La descripción de fenotipos, el papel de la obesidad y las comorbilidades, el mejor conocimiento de las bronquiectasias, la antibioterapia inhalada, la infección bacteriana crónica, el reflujo gastroesofágico, etc., hacen plantearse al clínico cada día y ante cada paciente si el oxígeno desempeña el mismo papel que en los años 80.

Dicho todo esto, nadie se escandaliza ante el hecho de que en el asma o en la EPOC se diseñen continuamente estudios para avanzar en el conocimiento de la enfermedad y mejorar el tratamiento. Sí es sorprendente que en el siglo xxi sigamos sin estudios de mejor calidad que hayan actualizado nuestros conocimientos en OCD, perfilado mejor las indicaciones o identificado subgrupos de pacientes que se beneficien más de la OCD en términos de ¿supervivencia?, ¿disnea?, ¿capacidad de esfuerzo?, ¿calidad de vida?, ¿exacerbaciones? ¿Habrá algún día indicaciones diferentes de OCD para diferentes tipos de EPOC? En nuestra opinión, indudablemente es necesario realizar estudios en el ámbito de la OCD que den respuesta a estas y otras preguntas.

Es importante simplificar la situación en la que se encuentra la OCD. Los fabricantes deben trabajar desde un punto de vista tecnológico en la búsqueda del sistema de oxígeno ideal: un solo dispositivo que sea capaz de satisfacer el suministro de oxígeno al paciente en cualquier momento del día o la noche, dentro o fuera de casa. La denominada «deliveryless technology»46. En el momento actual, entran en esta consideración los concentradores portátiles y los concentradores estacionarios con capacidad de rellenar botellas de oxígeno gaseoso (p. ej., el sistema UltraFill®, Philips-Respironics) o de oxígeno líquido (p. ej., el sistema VIAspire® Liquefier, de Inspire Technologies)46. Los nuevos dispositivos deben cumplir requisitos de seguridad y eficacia y han de ser testados clínicamente.

Un segundo aspecto de vital importancia es el que se refiere a la adecuada selección de los pacientes que se van a beneficiar del oxígeno portátil, así como de la fuente de oxígeno, en función del perfil de movilidad de cada paciente y de la movilidad permitida por cada fuente44. Es preciso ajustar el flujo de oxígeno de tal manera que garantice la corrección de la hipoxemia y entender la necesidad del titular la oxigenoterapia.

En tercer lugar, es imprescindible establecer unos mecanismos de regulación y fiscalización de las terapias respiratorias domiciliarias, crear sistemas de información centralizada y disponer de acceso a datos de cumplimiento del paciente cuando salten alarmas de baja adherencia al tratamiento, que nos permitan tomar decisiones en el momento adecuado.

Es fundamental potenciar el papel de los profesionales en la educación de los pacientes con oxigenoterapia, incluyendo estos conceptos dentro de los programas de autocuidados y atención integral a la EPOC. Programas de atención domiciliaria han demostrado su utilidad en mejorar la adherencia a la OCD por lo que sería recomendable su generalización47.

Por último, es necesario plantear estudios que definan los pacientes que realmente se benefician de la OCD, las variables que debemos monitorizar y exigir criterios de indicación rigurosos (fig. 1). Pero sobre todo es imprescindible dignificar la OCD y concederle la importancia que se merece. Debe dejar de ser un tratamiento rutinario que utilizamos en todo tipo de enfermos y en todo tipo de situaciones. En definitiva, es necesario que tomemos conciencia de la situación de descontrol en la que se encuentra la OCD en el momento actual. Hay que generar una corriente de opinión que valore todos estos hechos y promueva una investigación de calidad en OCD. Ya es hora de dejar de hablar del NOTT y del MRC.

Figura 1.

Aspectos a mejorar en oxigenoterapia. PaO2: presión parcial de oxígeno en sangre arterial; SpO2: saturación arterial de oxígeno medida mediante pulsioximetría.

(0.39MB).

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.