Los tumores carcinoides de origen bronquial son raros en el síndrome de neoplasias endocrinas múltiples tipo 1 (MEN1). La prevalencia de casos con confirmación histológica es aproximadamente del 5%–8%, aunque en estudios más recientes se estima que podría ser más alta y, en ellos, se contempla una posible relación con la presencia de hipergastrinemía. Aportamos una paciente con síndrome de MEN1, sin síntomas respiratorios, con hipergastrinémia, y que en una tomografía computarizada se detectó un nódulo de 5mm de diámetro en la pared del bronquio principal izquierdo. La biopsia bronquial confirmó que se trataba de un carcinoide bronquial típico y el Octeoscran® mostró un único foco de hipercaptación coincidente con esta lesión. Se realizó una broncotomía con extirpación de 3 anillos bronquiales, que también demostró que se trataba de un carcinoide típico.
Carcinoid tumours of bronchial origin are rare in type 1 multiple endocrine neoplasia (MEN1) syndrome. The prevalence of histologically confirmed cases is approximately 5–8%, although in more recent studies it is estimated that it could be much higher and a possible relationship with the presence of hypergastrinaemia is suggested. We report a patient with a type 1 MEN syndrome, with no respiratory symptoms, with hypergastrinaemia, and in whom a 5mm diameter nodule was detected in the wall of the left main bronchus by computed tomography. The bronchial biopsy confirmed that it was a typical bronchial carcinoid and the octreoscan showed a single focus of high uptake coinciding with this lesion. A bronchoplastic (sleeve) was performed with extirpation of 3 bronchial rings, which also demonstrated that it was a typical carcinoid.
El síndrome de neoplasias endocrinas múltiples tipo 1(MEN1) se transmite de forma autosómica dominante por la mutación de un gen supresor situado en el cromosoma 11q13. La secuenciación sobre este gen identificó más de 250 mutaciones, pero sin correlación con la expresión fenotípica1.
Los tumores carcinoides (TC) en el síndrome de MEN1 se localizan fundamentalmente en el tracto gastrointestinal y, en el timo y el pulmón, son muy infrecuentes2. La prevalencia broncopulmonar es del 5%, aunque estudios más recientes encuentran que podrían alcanzar el 38%, y contemplan una relación con el nivel de gastrina en sangre2,3.
El papel de la gastrina para producir TC bronquiales se piensa que sería estimular las células neuroendocrinas bronquiales, induciendo hiperplasia, displasia y transformación maligna. Un estudio reciente encuentra que la hipergastrinemia fue más frecuente en pacientes con síndrome de MEN1 y nódulos pulmonares2.
Aportamos una paciente con síndrome de MEN1 que presenta un carcinoide bronquial típico, detectado precozmente, y con la peculiaridad de que se asocia con hipergastrinemia.
Observación clínicaMujer de 53 años, sin hábitos tóxicos, diagnosticada de síndrome de MEN1 en 1990. El estudio genético familiar confirmó afectación del padre y varios hermanos, y la paciente mostró que era portadora de la mutación molecular del gen MEN-1 (11q13) en el exón 2,360insTG. Los síntomas comenzaron a los 40 años por hipoglucemia, secundarios a un insulinoma que se trató con resección del 80% del páncreas. Posteriormente, presentó hiperparatiroidismo primario, tratado en el 2004 mediante paratiroidectomía total con reimplante de tejido paratiroideo en el músculo supinador del brazo derecho. Además, se detectó hiperprolactinemia secundaria a microadenoma hipofisario e hipergastrinemia, y varios años antes le habían extirpado un lipoma en la axila y un neurofibroma cutáneo en el hombro derecho.
Desde su diagnóstico, se realiza seguimiento con analítica y, ocasionalmente, estudios de imagen. En el último control, la analítica general era normal y la determinación de gastrina fue 717pg/ml (VN<100), la cromogranina A: 340ng/ml (VN 19,4–98,1). Las hormonas tiroideas fueron normales. El calcio en orina de 24h fue normal, y el ácido 5-hidroxi-indolacético 4,35mg (VN 2,0–9,0). Desde el año 2000 al 2008, se realizaron varias determinaciones de gastrina en sangre, y sus valores oscilaron entre 700–900pg. En la tomografía toracoabdominal, se descubre la presencia de un nódulo de 5mm de diámetro en el bronquio principal izquierdo (BPI) (fig. 1). Ante este hallazgo, se realizó una gammagrafía con octreotide marcado radiactivamente (octreoscan), que mostró un foco hipercaptante a nivel del mediastino (fig. 2) coincidente con la lesión que se observa en la TC. La broncofibroscopia confirmó la existencia de una lesión tumoral de bordes nítidos y muy vascularizada en la pared del BPI a más de 2cm de la carina principal, y la biopsia bronquial y estudios de inmunohistoquímica confirmaron que era un carcinoide típico.
La función pulmonar era normal y en abril de 2008 se realizó resección de 3 anillos del BPI con anastomosis terminoterminal. El estudio histológico también confirmó un carcinoide típico.
DiscusiónEl síndrome de MEN1 o síndrome de Wermer incluye neoplasias de paratiroides, páncreas e hipófisis y, menos frecuentemente, carcinoides del intestino anterior, feocromocitomas, lipomas viscerales o subcutáneos, angiofibromas y colagenomas dérmicos1. Se hereda con carácter autosómico dominante, y aparece como consecuencia de mutaciones «inactivantes» en un supuesto gen supresor (MEN-1) localizado en el cromosoma 11q13, que codifica una proteína de 610 aminoácidos, llamada menina. Esta proteína funciona como un regulador de la transcripción, aunque su papel exacto se desconoce1,2.
Los tumores neuroendocrinos broncopulmonares representan el 20% de las neoplasias de pulmón, y surgen de las células neuroendocrinas del epitelio broncopulmonar3. La Organización Mundial de la Salud los clasifica en 4 subgrupos: tumor carcinoide típico (bajo grado de malignidad), tumor carcinoide atípico (de grado intermedio de malignidad), y 2 neoplasias de alto grado: carcinoma neuroendocrino de células grandes y carcinoma neuroendocrino de células pequeñas. Los 2 primeros subtipos se engloban conjuntamente como tumores carcinoides3,4.
El carcinoide típico representa el 80–90% de los tumores carcinoides esporádicos5 y, también, es el más frecuente en este síndrome, aunque también se ha descrito el carcinoide atípico con alto potencial de malignidad en el mediastino y en el pulmón2,6. La edad de presentación más frecuente es en la quinta-sexta década de la vida, pero también se pueden ver en niños, y es la neoplasia de pulmón más frecuente en la infancia. Cuando se asocian al síndrome de MEN1, hay un predominio en la mujer, y se presenta en edades más tempranas2.
A diferencia de otras neoplasias pulmonares, no se relacionan con el hábito tabáquico3,5. Generalmente ocurren de forma aislada, pero, como sucede en este caso, pueden observarse en el seno del síndrome de MEN1. También se han descrito varios casos en una misma familia sin alteraciones genéticas ni síndrome de MEN7,8 y, por otra parte, se han observado algunas mutaciones genéticas del síndrome de MEN1 en pacientes con carcinoide esporádico y en el carcinoma neuroendocrino de células grandes, cuyo significado desconocemos9,10.
La mayoría de los TC típicos tiene una localización central, y los atípicos pueden ser centrales o periféricos y tienden a ser de mayor tamaño5. Las metástasis ganglionares son más frecuentes en los carcinoides atípicos (57 vs. 13%5) y también en hígado, hueso y sistema nervioso central (21 vs. 3%). El diagnóstico diferencial entre carcinoide típico y atípico es un reto para el patólogo11, y muy importante para decidir el tipo de resección en el acto quirúrgico.
Los síntomas relacionados con la liberación de serotonina (síndrome carcinoide) son raros en estos tumores3,5. Un rasgo hormonal diferencial del carcinoide asociado a síndrome de MEN1 es que no se ha descrito secrección de serotonina por el tumor12,13.
El diagnóstico de TC, además de los marcadores séricos, como la cromogranina A, y urinarios, como el ácido 5-hidroxi-indolacético, se realiza con pruebas de imagen. La TC, la RM, la PET y la gammagrafía con octreotide (análogo de la somastotatina marcado con octreoscan)6,14 son importantes para la localización y estudio de extensión. El 80% de los TC broncopulmonares expresan receptores de somatostatina (SST2) y así la sensibilidad del octreoscan en los tumores carcinoides es del 73–89%, pero tiene falsos positivos en granulomas, enfermedades tiroideas y áreas con agregados de linfocitos activados, que obligan a confirmar los hallazgos del octreoscan mediante técnicas de imagen y biopsia.
El tratamiento curativo de los TC es la cirugía. En pacientes con carcinoide típico, otra opción terapéutica es el tratamiento endoscópico con láser Nd-YAG y la crioterapia, pero esta opción terapéutica debe reservarse para pacientes en los que la cirugía no es factible15. Sin embargo, en pacientes con síndrome de MEN1, que presentan tumores en otras localizaciones, este tratamiento estaría más justificado que en pacientes con carcinoides esporádicos.
El pronóstico del TC típico es bueno, con índices de supervivencia a los 5 años del 87 al 89%, aunque puede haber recidivas tardías16 y aparición de otro segundo tumor carcinoide metacrono17. No conocemos si el diagnóstico precoz por técnicas de imagen tiene importancia en el pronóstico pero sabemos que en 129 pacientes la TC no tuvo peor pronóstico, aunque se precisan más estudios en este sentido2.
Como conclusiones de este caso, queremos resaltar la rareza de un tumor carcinoide bronquial en el síndrome de MEN 1, su asociación con hipergastrinemia y la importancia de las técnicas de imagen para el diagnóstico precoz.
