Se denomina benchmarking (BM) al procedimiento de comparación entre servicios. Su objetivo es la valoración de la eficacia y la eficiencia, buscando la excelencia en la práctica habitual1. Su desarrollo en los servicios sanitarios ha sido, hasta el momento, limitada, habiéndose descrito algunas experiencias en servicios de salud pública y algunas especialidades hospitalarias2,3.

En España, el primer proceso de BM en servicios de Cirugía Torácica se realizó en 2004, con datos de 2002 y 2003, participando 9 unidades4. En esta primera edición se propusieron medidas de mejora en cuanto al registro de información en los informes de alta, evitar ingresos innecesarios y la estandarización de medidas destinadas a la mejora de la calidad en las resecciones pulmonares. La segunda edición del BM se llevó a cabo en 2008, con la participación de 13 unidades5. Una tercera edición se ha desarrollado en 2013, con un total de 17 unidades, y sus resultados se presentan en este trabajo.

Se analizan los resultados del BM realizado entre 17 UCT españolas. De un total de 1.125.011 episodios hospitalarios, se han seleccionado 8.250 tratados en las UCT participantes. Tras excluir los episodios de las CDM 14 y 15 y los pacientes menores de edad, han quedado un total de 7.807 episodios.

Resultados globales

Las altas concedidas por las UCT han oscilado entre el 0,6 y el 1,6% con respecto al total de altas de sus respectivos centros. Han tenido una gran variabilidad, estando entre 168 y 794 (norma BM 432 y NE 366). El peso medio se ha hallado entre el 2,39 y el 5,02 (norma BM 3,2 y NE 2,9) (fig. 1). El peso relativo con respecto al BM ha variado entre 0,7 y 1,6. La composición de la casuística de cada UCT sigue la misma tendencia. Considerando los GRD 075, 077, 095 y 538, su distribución viene expresada en la figura 2, incluyendo el cálculo de la ratio N (GRD 538/(GRD 075+GRD 538).

Figura 1.

Peso medio e índice de complejidad de las unidades de Cirugía Torácica participantes, con comparación con respecto a las normas benchmarking y externa.

(0.22MB).

Figura 2.

Variabilidad de composición de la casuística, con indicación de los distintos grupos relacionados con el diagnóstico más frecuentes que la componen.

(0.33MB).

La EM de las diversas UCT ha sido también muy diversa, estando entre 4,1 y 10,7 (BM 7,5 y NE 7,1). El IEMA ha variado entre 0,5 y 1. La EM preoperatoria se ha hallado entre 0,2 y 1,7 (BM 0,9 y NE 1). La RFE ha sido de 0,2 a 4,5, confirmando también una elevada heterogeneidad.

La mortalidad ha oscilado entre el 0,2 y el 2,5% (BM 1,1% y NE 1%). El IMAR varía entre 0,1 y 1,2. La tasa de complicaciones ha oscilado entre 0,6-11,1% (BM 6,3% y NE 6,5%). El ICAR ha estado entre 0,2 y 1,6. Los empiemas posquirúrgicos se han producido entre el 0 y el 1,5% (BM y NE 0,7%); la fístula broncopleural, entre el 0 y el 1,1% (BM 0,4% y NE 0,3%); la neumonía nosocomial, entre el 0 y el 3,2% (BM 1,3% y NE 1,1%), y la dehiscencia de la herida operatoria, entre el 0 y el 0,9% (BM 0,3% y NE 0,2%). Las readmisiones antes de los 30 días han oscilado entre el 0 y el 6,4% (BM 4,5% y NE 4,4%). El IRAR ha estado entre 0-1,9.

La valoración de la actividad se expresa en la figura 3. El número de camas por cada UCT oscila entre 5 y 13 (BM 9), y el número de cirujanos, entre 2 y 7 (mediana de 4, como el BM). El número de camas por cirujano se halla entre 1 y 6, con una mayoría de UCT entre 1,5 y 3, siendo esta última cifra la norma BM. La medida de las UPH por cirujano da una norma BM de 363, aunque una mayoría de UCT está por debajo de ella. El porcentaje de ocupación ha variado entre un 33 y un 151% (NE 86%). La ratio de primeras consultas externas ha oscilado entre 0,6 y 5,4 (BM en 2,6).

Figura 3.

Actividad de las distintas unidades de Cirugía Torácica participantes.

(0.22MB).

Análisis de los procesos quirúrgicos

El porcentaje de actividad quirúrgica sobre el total de ingresos ha oscilado entre el 71 y el 91% (BM 84%). La EM quirúrgica ha estado entre 4,3-14 (BM 9,7 y NE 9,1) y el IEMA, entre 0,5 y 1. La tasa de mortalidad quirúrgica ha oscilado entre 1,3 y 6,1% (BM 3,02 y NE de 2,7%) y el IMAR entre 0,5 y 1,8. La tasa de complicaciones ha variado entre el 1 y el 14% (BM y NE de 9,5%) y el ICAR entre 0,3-1,6. El número de intervenciones ha oscilado ampliamente (fig. 3). Al analizar la actividad por cirujano, los datos también han variado mucho (34-158; BM de 42).

Lobectomías pulmonares

El 50% de las unidades han realizado entre 50 y 70 lobectomías (fig. 4) (BM 107, NE 79), con una EM entre 5,9-10,8 (BM 8,6 y NE 8,8) y un IEMA entre 0,6-1,2 (fig. 5). La EM preoperatoria ha sido de 0-1,3 (BM 0,9 y NE de 1). La RFE ha oscilando entre 0 y 2,8, estando la mayoría con más de 2. La tasa de mortalidad ha variado entre 0-5,2% (BM 2,2% y NE 1,9%) y el IMAR ha estado entre 0-1,6. La tasa de complicaciones ha oscilado entre 0-20% (BM 9,3% y NE 12,1%), estando el ICAR entre 0-2, con una mayoría de UCT entre 1,3 y 1,5. La tasa de readmisiones ha estado entre 0 y 8,6% (BM y NE 4,3%), con un IRAR entre 0-3,5.

Figura 4.

Número de resecciones lobares de las unidades de Cirugía Torácica participantes en el benchmarking.

(0.09MB).

Figura 5.

Estancia media e IEAR de las distintas unidades de Cirugía Torácica, comparándolas con las normas benchmarking y externa.

(0.22MB).

Otras intervenciones

Las neumonectomías han oscilando entre 3 y 20 al año (BM 9, NE 8), con la mayoría de UCT entre 8-9 al año, una EM entre 6,6-32,5 (BM 11,3 y NE 12,8) y un IEMA entre 0,7-2,1. Las complicaciones y la mortalidad han oscilado entre 0-35% y 0-25%, respectivamente.

Las lobectomías videoasistidas se han realizado en gran cantidad en algunas UCT (con un máximo de 68 y otras 4 con más de 30). El resto de las UCT ha realizado resecciones videoasistidas en menor número (entre una y 25 al año). La EM ha oscilado entre 3,7-12,6 (BM y NE de 7,4), con una EM 1,2 días menor a las lobectomías convencionales.

Las resecciones atípicas han oscilado mucho. En 4 UCT han efectuado 10 o menos resecciones, y otras 7, entre 20-33. El resto de las UCT ha efectuado este tipo de intervención en más de 40 ocasiones. La EM ha oscilado entre 4,3-11,2 (BM 7,5 y NE 7,9).

Los neumotórax también se han presentado en cantidades muy distintas entre las diversas UCT. El total ha oscilado entre 7 y 79 (BM 38 y NE de 33), con una EM entre 2,6-8 (BM 5,8 y NE 6,2).

Los procesos de BM se han incrementado en los últimos años6–8. A pesar de las supuestas ventajas de este tipo de estudios, no hay trabajos bien diseñados que hayan demostrado los beneficios clínicos de este tipo de práctica5. De hecho, los resultados de esta edición de BM repiten problemas previos, sobre todo la gran variabilidad entre las diversas UCT. Es evidente, por tanto, que sería necesario introducir y estandarizar medidas correctoras concretas en el sentido de crear estándares de calidad que deberían probablemente ser tratados en el seno de las comisiones ad hoc existentes en las sociedades científicas. Por otra parte, también se ha señalado que los procesos de BM podrían estar, como en este caso, patrocinados dentro de las sociedades médicas e, incluso, podrían crearse bases de datos prospectivas9,10.

La limitación más significativa de un BM es que se efectúa sin un análisis completo de los procesos, lo que va en contra de algunas condiciones citadas sobre la validez de usar bases de datos administrativas en la evaluación de la calidad asistencial11, aunque otros autores defienden la validez de su uso12–14. Otro problema es el origen de la información. El conjunto mínimo básico de datos tiene algunos defectos que se han puesto de manifiesto en anteriores publicaciones4,5. La creación de bases de datos prospectivas, con control de calidad interno, iniciativa de la European Society of Thoracic Surgeons15, puede ser de gran importancia para ulteriores estudios.

Un dato muy relevante, que se ha repetido en anteriores BM, ha sido la notable disparidad en los resultados de las diferentes UCT. El volumen de altas, el perfil de la casuística, la distribución de altas por GRD y el porcentaje de actividad quirúrgica han sido muy variables, lo que ha incidido en el peso medio y el índice de complejidad de las UCT participantes. También se ha reflejado en el porcentaje de GRD 075 en cada una de las UCT, que ha oscilado entre el 25 y el 50%, y en el número de lobectomías realizadas, que ha variado entre 25 y 200. Es, por tanto, trascendental realizar las medidas de complejidad y ajustes por riesgo que hagan comparables los datos de los servicios16. La medida de la severidad, no obstante, está muy condicionada por la calidad de los informes de alta que realizan los servicios, que deben incluir la comorbilidad de los pacientes y todas las complicaciones que se hayan producido, cuestión sobre la que se ha insistido mucho en las anteriores ediciones de BM4,5. De hecho, el análisis de las complicaciones ha demostrado también grandes diferencias entre los participantes, lo que puede haber estado condicionado por la ausencia de inclusión de estas en los informes de alta. La recomendación de mejora y sistematización de los informes de alta es una de las principales áreas de mejora para algunas UCT.

Algunas complicaciones específicas de la cirugía torácica se han presentado en proporciones de acuerdo con los estándares internacionales aceptados, al igual que la mortalidad17. Esta ha variado poco con respecto a los BM previos, si bien algunos centros deben realizar un análisis pormenorizado de sus datos y de la seguridad para el paciente que ello supone.

Los ingresos urgentes suelen afectar negativamente en la gestión clínica de los servicios clínicos. Entre los participantes, en el actual BM ha habido un número significativo de este tipo de ingresos, que ha oscilado entre el 17 y el 46%. Es otro parámetro a mejorar en el futuro, probablemente mediante medidas de estandarización en la admisión de los pacientes.

La EM es un indicador hospitalario muy utilizado18, que ha variado mucho entre las UCT participantes, quedando reflejado en el IEMA como dato más objetivo. En las resecciones pulmonares ha oscilado entre 5,9 y 10,8, con una media del BM de 8,6 y una RFE entre 0,6 y 1,2. La EM preoperatoria ha variado también mucho, hallándose entre 0,3 y 1,6.

Los resultados de las lobectomías han sido buenos en su conjunto, obteniéndose valores bajos del IEMA. La EM preoperatoria, sin embargo, es un dato a mejorar en el futuro. La mortalidad de las lobectomías ha sido baja (2%), pero la morbilidad ha sido muy heterogénea, con posible influencia de la diferente calidad de los informes de alta. Algunos servicios han presentado una gran cantidad de readmisiones urgentes relacionadas, dato reflejado en la amplia oscilación del IRAR, lo que exige una revisión de sus procedimientos de alta en este tipo de cirugía.

Las lobectomías videoasistidas se han utilizado de forma muy irregular entre los grupos participantes. Unos pocos centros han realizado más de 30 casos al año, mientras que otros han realizado muy pocas intervenciones de este tipo. Otro aspecto destacable es la moderada repercusión en la EM, de 1,2 días menos que la lobectomía convencional.

En la cirugía de resección pulmonar es necesaria la introducción de vías clínicas y procesos de fast track19. El BM es una iniciativa que, junto con las otras más convencionales de análisis de indicadores asistenciales10 y con los análisis de calidad percibida por los pacientes20, permiten analizar de forma global la actividad clínica realizada. La actividad, que no había sido estudiada en anteriores ediciones de BM, ha proporcionado datos muy dispares. Las cifras, entre 200 y 800 UPH, son una prueba de ello. Deberá estudiarse mejor este apartado en ulteriores ediciones, especialmente algunas actividades, como los datos de consultas externas.

Se ha hallado una considerable variabilidad en parámetros de calidad, actividad y eficiencia entre las UCT participantes.

Existen áreas de mejora evidentes. Algunas de ellas son la estandarización de los procesos de admisión, evitando ingresos urgentes y mejorando la estancia preoperatoria; agilizar las altas hospitalarias y mejorar los informes de alta, reflejando toda la actividad y complicaciones habidas.

Algunas UCT deben hacer una revisión profunda de sus procesos porque pueden tener algunos parámetros con una desviación excesiva de la norma. También deben mejorarse, en algunos centros, los procesos de codificación de diagnósticos y comorbilidades.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.