• 1.

  La TM se refiere a la práctica en remoto de la medicina utilizando las TIC con el objetivo de mejorar la atención médica, la colaboración entre profesionales de la salud y las vías de atención a los pacientes.

• 2.

  La TM tiene un amplio rango de posibilidades: diagnóstico, seguimiento, trabajo y gestión. Su grado de evidencia en ocasiones es limitado. Los principales factores de éxito incluyen: individualizar a los sujetos, determinar las enfermedades y en qué fase se encuentran. No todos los procesos clínicos precisan de TM. Su aplicación debe atenerse a situaciones concretas bien establecidas y de forma progresiva para implementarla de un modo sólido. Su aplicación total y transferencia al sistema sanitario a gran escala aún no es posible. En la actualidad su uso se debe promover, pues la TM ha venido para quedarse.

• 3.

  Existen 2formas de TM: la sincrónica y la asincrónica. La primera implica un contacto en tiempo real (videoconferencias) y la segunda, un contacto en tiempo diferido (datos emitidos por los equipos); la asincrónica es mucho más fácil y es la que debería emplearse inicialmente.

• 4.

  Es preciso entender que los médicos deben aplicar su criterio profesional sobre el uso apropiado de la TM para un paciente y no deben comprometer su obligación ética de brindar atención clínicamente adecuada en aras de la adopción de las nuevas tecnologías. Hay que procurar que la TM cumpla con los mismos estándares de la práctica clínica, tal y como si el médico estuviera viendo al paciente en persona. Es esencial entender que la TM nunca sustituye a una visita médica si claramente es necesaria.

• 5.

  La TM precisa que se cumplan los requisitos técnicos, deontológicos y legales pertinentes: 1) verificar que los equipos cumplan la normativa de producto sanitario; 2) los datos obtenidos deben ser tratados respetando las normas de protección de datos personales y 3) asegurarse de que los pacientes estén debidamente informados y acepten el uso de dichas técnicas a través de un consentimiento informado.

• 6.

  Es imprescindible una formación adecuada respecto a los equipos y las técnicas de TM. Este aspecto debe ser considerado como un elemento clave, tanto para los diversos profesionales sanitarios como para los pacientes y las empresas. El fallo de una adecuada preparación y coordinación empeora la práctica clínica.

• 7.

  Los profesionales médicos deben demostrar una adecuada preparación y formación mediante el examen de la Federación Española de Medicina del Sueño (FESMES) y han de contribuir e implicarse en el liderazgo de este cambio tecnológico y, a su vez, del cambio valorable de la práctica clínica en los próximos años. El apoyo de profesionales no sanitarios, como ingenieros biomédicos o empresas, es necesario.

• 8.

  La colaboración entre los diferentes actores que intervienen en el control y seguimiento es esencial. En este sentido, las empresas fabricantes de equipos, las prestadoras de servicios y, obviamente, los profesionales sanitarios deben colaborar estrechamente mediante el establecimiento de protocolos conjuntos de atención. Es imprescindible tener en cuenta los conceptos de derechos y deberes.

• 9.

  Respecto a los TRS, aunque existen algunas divergencias en su uso, este comité aconseja el uso de la TM en 2situaciones concretas: en sujetos que no cumplen de forma adecuada el tratamiento con CPAP y en pacientes con VMNI, en especial, al inicio o cuando requieran control según criterio médico.

• 10.

  En la actualidad la TM, aun siendo muy útil, no siempre puede utilizarse en todos los sujetos al inicio del tratamiento con CPAP. Además, no existen factores predictivos de qué sujetos serán malos cumplidores. Sin embargo, dado el buen cumplimiento que existe en la actualidad, la TM podría incorporarse tras el primer mes de mal cumplimiento. Por último, debe tenerse en cuenta que, dado que evita los desplazamientos y la pérdida de horas de trabajo, o en el caso de pacientes con dificultades de transporte, la TM puede ser coste efectiva.

A modo de resumen, el grupo de trabajo cree que la TM es beneficiosa e importante en la prestación de servicios de salud, especialmente si se individualizan de manera adecuada los sujetos, sus enfermedades y en qué estado se encuentran. Es imprescindible establecer la normativa de calidad tecnológica y las indicaciones clínicas precisas y legales. La pandemia de COVID-19, ha mostrado como el uso de la TM se incrementará de un modo exponencial, tanto en visitas y controles médicos como en otras actividades profesionales o en diversos procedimientos, e incluso en la docencia. La telemedicina ha venido para quedarse.

La Organización Mundial de la Salud se refiere a la TM como el procedimiento que utiliza las TIC para el suministro de servicios de atención sanitaria en los casos en que la distancia es un factor crítico, que procedimiento que es llevado a cabo por profesionales en el ámbito de la sanidad, para el diagnóstico, prevención, tratamiento y seguimiento de enfermedades. La TM puede contribuir de un modo notable en la formación continuada de los profesionales, en diferentes actividades de investigación y evaluación, así como en mejorar el estado de bienestar de los sujetos y comunidades, y en establecer circuitos eficientes y coste efectivos1-3.

En este documento de posicionamiento nos referiremos a los TRS y su relación con los diferentes circuitos asistenciales, los elementos necesarios y también los diferentes actores que intervienen en el uso de la TM.

La figura 1 y las figuras del apéndice A.1 y A.2 muestran de un modo esquemático los principales elementos que van a intervenir y los conceptos básicos para su implementación, que debe ser simple y a su vez continuada y permitir una consolidación sólida y coste efectiva.

Los coordinadores de este documento de posicionamiento entienden que, para que la SEPAR exprese y difunda mejor sus directrices respecto a la TM en los TRS, este debe adoptar el formato descrito por la American Academy of Sleep Medicine (AASM) y también por la ATS board of directors4,5. Por lo tanto, después de las recomendaciones iniciales, el manuscrito se divide en diversos apartados que abordarán aspectos teóricos, se plasmará la visión de las empresas como un aspecto novedoso que tener en cuenta, se discutirán los aspectos prácticos y tecnológicos, y se describirán las actuales consideraciones legales y de protección de datos (que también consideramos un aspecto trascendental). Por último, se hará una propuesta de entramado de trabajo global que consideramos útil para entender la TM en el contexto de la atención clínica, especialmente cuando se trabaja con diferentes niveles asistenciales en red.

El desarrollo de cada uno de los capítulos está basado en la bibliografía seleccionada en la base de datos PubMed (2000-2018) con las siguientes palabras clave: continuous positive airway pressure, CPAP, mechanical ventilation, sleep apnea, information and communication technology, TIC (tecnologías de la información y la comunicación), ICT (information and communication technology), TM (telemedicina), trastornos respiratorios del sueño (TRS), además de la bibliografía que aporta a título individual cada uno de los autores.

Existen 2 tipos bien diferenciados de TM (tabla 1): una es conocida como sincrónica, es decir una interacción a tiempo real (videoconferencias o coaching telefónico) y otra es asincrónica e implica un contacto en tiempo diferido (mensajería electrónica automática, plataformas de monitorización remota)6-9. La tabla A.1 del apéndice muestra una serie de estudios listados en relación con el tipo de TM empleado.

Las TM sincrónica se refiere a los mecanismos con los cuales la atención médica se brinda en tiempo real y esto incluye videovisitas o videoconsultas. En esta modalidad el encuentro está destinado a funcionar como una visita presencial. Los contactos de vídeo y teléfono proporcionan beneficios para los pacientes, tales como el costo y el tiempo asociado con el viaje o la pérdida de horas en el trabajo10. Además, en muchos de los casos se podría utilizar para llevar a cabo el seguimiento crónico rutinario de pacientes con CPAP o con VMNI, revisar el cumplimiento y también controlar la enfermedad asociada. Si el médico precisa algún tipo de examen físico, esto va a representar una limitación; sin embargo, en la medicina del sueño muchos pacientes estables pueden ser adecuadamente evaluados sin un examen físico presencial. En caso de precisarlo, una adecuada coordinación con la medicina primaria (trabajo en red) podría solventar el problema en muchos casos11,12, o quizá con una simple visita presencial. Es evidente que tanto los profesionales como los propios sujetos necesitan de un aprendizaje para atender, evaluar y gestionar adecuadamente.

Existen consideraciones específicas para esta modalidad que han sido expuestas por la AASM, las más notorias de las cuales son las siguientes: 1) habilidades técnicas para aplicar este tipo de TM con un portal ancho de banda apropiado y sistemas de apoyo; 2) documentación para el paciente, incluyendo asesoría para cualquier prueba y terapias empleadas y prescripciones,todo ello reflejando las normas de las visitas presenciales13-15.

En la TM asincrónica, también llamada almacenar y enviar, el encuentro entre los pacientes y el proveedor de salud no se produce en tiempo real. Se utiliza el modo asincrónico en aquellos casos en los que el diagnóstico o la consulta de la información enviada no implican una situación urgente y se puede hacer de forma diferida. Esta modalidad constituye el mayor volumen de actividad actual. Ejemplos que incluyen esta modalidad son: 1) mensajes electrónicos del proveedor al paciente (correo electrónico, mensajes de texto y de WhatsApp) para comunicar citaciones o decisiones; 2) monitorización en remoto con recepción diferida (equipos que transmiten señales); 3) almacenado de datos de pruebas médicas para analizar posteriormente; 4) acceso a información sobre terapias recopiladas en bases de datos (plataforma Encore Anywhere de Philips o Airview de ResMed) y, por último, 5) sistemas automatizados de cuidado y autogestión, como plataformas con sistemas de retroalimentación para el paciente, basados en cuestionarios o datos recopilados de la terapia con CPAP o VMNI, diseñados para suministrar consejos o recomendaciones respecto a la información obtenida. Los dispositivos móviles personales (smartphones o tabletas) pueden tener instaladas aplicaciones relacionadas con la terapia citada o vinculadas a otros dispositivos médicos. Los datos se pueden analizar en función de un conjunto de criterios o filtros preestablecidos (umbrales de cumplimiento, índice de eventos respiratorios residuales, fugas de la máscara) y de las acciones clínicas descargadas automáticamente que pueden programarse15-33.

En este contexto existen unas consideraciones básicas que tener en cuenta: entender el sueño como fuente de salud; respecto a la enfermedad, es imprescindible la adecuada selección del sujeto y la personalización del diagnóstico y el tratamiento; por último, es necesario optimizar los circuitos y los aspectos de gestión.

Los autores indican que existen 3puntos básicos de los cuales depende la adecuada transferencia clínica de la TM: 1) debe ser fácil de usar y personalizada, pues en ocasiones su complejidad puede producir problemas y el abandono de su uso32; 2) globalmente su incorporación debería ser paulatina y tener en cuenta que no siempre es precisa en todos los ámbitos asistenciales que intervienen en el manejo de los sujetos, y 3) la TM también debe favorecer el trabajo de gestión clínica. Sin embargo, tal como se muestra en la citada tabla A.1, diferentes estudios no siempre concuerdan en sus conclusiones, probablemente debido a sus diferentes características.

La utilización de tecnología interconectada en sanidad (eHealth) está revolucionando la manera en que los pacientes y profesionales interactúan con los sistemas de salud. Estas tecnologías pueden actuar en diferentes ámbitos: permitir el acceso a la información clínica, promover hábitos saludables, e incluso interactuar en el control clínico de diversos grupos de pacientes, en especiallos crónicos, que tienen una gran demanda de servicios sanitarios34-36. La TM constituye un elemento potencialmente útil en este cambio que se está produciendo en la actualidad. Tal como se ha mencionado, la personalización de los pacientes en el proceso es esencial. La tabla 2 muestra las diversas funciones en relación con la TM.

A la hora de entender los diferentes conceptos hay que considerar que en la actualidad las soluciones tecnológicas implementadas permiten la monitorización y control de los equipos de CPAP y VMNI mediante la interconexión de estas vías por bluetooth, módem celular (3G/4G) o módem, wifi con plataformas o sistemas de información alojados en servidores remotos que permiten que empresas, pacientes y clínicos dispongan de información, siempre en un entorno con las adecuadas consideraciones legales. En este apartado se van a discutir 2puntos: primero, las principales ventajas de las TIC y sus posibilidades para el clínico, el prestador de servicios y el paciente y, segundo, qué nos va a aportar la tecnología en un futuro.

En relación con el primer punto, las TIC permiten que el clínico tenga acceso a la información completa de los equipos (presión, fugas, eventos residuales y cumplimiento). Además, en casos como en la CPAP, existe la posibilidad de cambiar la prescripción de manera remota. En la VMNI los cambios de parámetros en remoto aún no están permitidos de modo definitivo en todos los pacientes. Probablemente en los sujetos no graves es una opción que va a ser real en un futuro próximo.

Tanto las empresas fabricantes como los prestadores de servicios deben trabajar de manera conjunta con los profesionales clínicos con el objetivo de tener un intercambio fluido de información. Ello va a permitir la disponibilidad de los datos on line, lo que va a facilitar la redistribución eficiente de recursos y procesos.

El paciente obligatoriamente debe implicarse en el control de su enfermedad. Se debe conseguir su empoderamiento para un mejor cumplimiento, mediante un establecimiento de sus propios objetivos (autocontrol) y ofreciéndole toda la información detallada de la evolución de su tratamiento para implantar las medidas correctoras en caso de necesidad.

Tras la descripción de las posibilidades actuales cabe preguntarse qué nos aportará la tecnología en el futuro. En este sentido pueden considerarse los siguientes puntos:

• 1.

  Tal como se ha mencionado, una corresponsabilidad de los sujetos en el control de su enfermedad. Su relación con el personal sanitario, fabricantes y empresas de servicios va a ser mejor, aunque es imprescindible su personalización y el desarrollo de tecnología amigable36. La aparición de apps es otra de las opciones útiles en la actualidad, no solo en el sentido de recibir datos de los equipos, sino también en el control clínico de los sujetos37. Esta nueva relación deberá apoyarse en nuevos modelos de formación entre los diversos actores que intervienen en los procedimientos.

• 2.

  Hacia una terapia personalizada por clústeres. La incorporación de la telemonitorización irá acompañada de una elevada generación de datos (big data) en los diferentes entornos para dictar mejores procedimientos y manejo de sujetos en los diferentes escenarios, es decir, para personalizar el tratamiento.

• 3.

  La tecnología será un elemento esencial para la gestión global de los TRS, pero deberá estar basada en la cooperación, la compartición de información y en la corresponsabilidad entre proveedores, prestadores de servicios, pacientes, profesionales sanitarios y administración sanitaria.

• 4.

  En la actualidad el reto está en incorporar la innovación en los TRS de un modo adecuado, desde el punto de vista legal y regulatorio y con un nivel de reembolso apropiado, probablemente en función de los resultados y de la calidad de los servicios.

La TM puede aportar otras muchas opciones en la gestión clínica de pacientes con apneas durante el sueño (fig. 2), desde la primera entrevista clínica hasta el seguimiento del tratamiento38, y todo ello en relación con los conceptos actuales de medicina de precisión y 4P39,40. En la tabla 3 se comparan, desde un punto de vista tecnológico global, los procedimientos actuales con el potencial uso de la TM en el futuro. En este apartado se van a considerar aspectos de los equipos de CPAP, las nuevas posibilidades diagnósticas y, finalmente, la VMNI.

Desde el punto de vista legal, los tratamientos médicos relativos a los TRS deben observar lo siguiente: 1) la regulación normativa de los productos sanitarios involucrados en su tratamiento y la gestión del servicio de equipos de CPAP; 2) la implicación del paciente en su proceso (consentimiento informado) y 3) la obtención y transmisión de datos de pacientes a través de los más modernos sistemas de TM. En la tabla 4 se esquematizan los puntos más importantes que considerar.

La regulación normativa de los equipos de CPAP, que son productos sanitarios, se controlan en España por el Real Decreto 1591/2009, en el que se definen como: cualquier instrumento, dispositivo, equipo, programa informático, material u otro artículo, utilizado solo o en combinación, incluidos los programas informáticos destinados por su fabricante a finalidades específicas de diagnóstico o terapia y que intervengan en su buen funcionamiento, destinado por el fabricante a ser utilizado en seres humanos. Asimismo, conforme dicha normativa, un accesorio al producto sanitario es el destinado específicamente por el fabricante a ser utilizado de forma conjunta con un producto para que este último pueda utilizarse de conformidad con su finalidad prevista. Dicha normativa se enmarca en el reglamento europeo (UE) 2017/745 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 5 de abril de 2017, sobre los productos sanitarios. Las indicadas regulaciones establecen determinadas obligaciones para tales productos, que resumimos: 1) el cumplimiento de los requisitos para su fabricación, importación, distribución en España y Unión Europea y 2) el marcado CE de conformidad (regulado en la Directiva 93/68/CEE).

Las principales casas comerciales que actúan en nuestro país son las obligadas a cumplir con tales requerimientos, no obstante, es necesario que los profesionales médicos y las instituciones sanitarias los conozcan y exijan. Adicionalmente, en el Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización, en su anexo se incluye, en el apartado 5, la indicación o prescripción y la realización, en su caso, de procedimientos diagnósticos y terapéuticos. Por ello, los hospitales públicos y los servicios de salud licitan periódicamente la gestión del servicio público de las prestaciones de terapia respiratoria a domicilio y otras técnicas de ventilación asistida, que se rigen actualmente por la Ley 9/2017 de contratos del sector público.

La implicación del paciente en el proceso de la terapia CPAP (el consentimiento informado). De conformidad con la Ley estatal 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, en las terapias CPAP, y otras análogas de trastornos del sueño, el imprescindible consentimiento informado del cliente puede obtenerse de forma verbal si se considera que son procedimientos que no suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente. No es pues obligatorio, pero sí recomendable, recoger por escrito la autorización del paciente.

En cualquier caso, deben reflejarse «en tiempo real», siempre por el facultativo correspondiente, en la historia clínica del paciente, los eventos y circunstancias relativas a todo el proceso asistencial correspondiente a tales terapias y a la conformidad del paciente a ellas, así como debe transmitirse al propio paciente que en cualquier momento puede retirar su consentimiento a la indicada terapia. Debemos recordar que el paciente siempre tiene derecho a acceder a su historia clínica y obtener copia de ella. En los documentos escritos que recojan los consentimientos informados de los pacientes es recomendable incluir, al menos, los siguientes apartados: 1) identificación del facultativo que informa, 2) datos sobre el uso y envío de la información que realiza el CPAP desde el domicilio del paciente (utilidades, parámetros, etc.), 3) manejo de los datos obtenidos/transmitidos en el hospital o consulta por el médico y 4) actuación del paciente ante circunstancias no previstas o urgentes.

La obtención y transmisión de datos de pacientes a través de los más modernos sistemas de TM. La reciente normativa europea en vigor, Reglamento UE 2016/679 General de protección de datos, refuerza el sistema de protección de las personas físicas, además, en aplicación de dicho reglamento, se aprobó la Ley Orgánica 3/2018. En nuestro caso los sistemas y aplicaciones de TM transmisores de datos de terapia CPAP o similares deben garantizar las más altas condiciones de seguridad para evitar fugas de información y tales condiciones deben incluir, entre otras, las siguientes medidas: 1) la seudonimización y el cifrado de datos personales; 2) la capacidad de garantizar la confidencialidad, integridad, disponibilidad y resiliencia permanentes de los sistemas y servicios de tratamiento; 3) la capacidad de restaurar la disponibilidad y el acceso a los datos personales de forma rápida en caso de incidente físico o técnico y 4) un proceso de verificación, evaluación y valoración regulares de la eficacia de las medidas técnicas y organizativas para garantizar la seguridad del tratamiento.

En caso de que tales datos se transmitan o pueda accederse a ellos desde países no miembros de la Unión Europea (servidores alojados o proveedores de servicios en terceros países) debe verificarse previamente que dicho país ofrece semejantes garantías a las de la Unión Europea. Por último, es necesario significar 2cuestiones importantes en este tipo de terapias y la teletransmisión de los datos obtenidos: 1) el consentimiento del paciente al tratamiento de sus datos es consustancial e inseparable al consentimiento de la terapia, por lo que es recomendable unificar ambos en el mismo documento (y si se manejan en 2documentos diferentes, facilitarlos a la vez) y 2) el responsable del tratamiento de los datos médicos del paciente obtenidos y teletransmitidos será siempre el hospital o la consulta médica, mientras que las empresas involucradas (el fabricante, el proveedor de servicios o de mantenimiento, etc.) serán los encargados de dicho tratamiento, por lo que deben suscribir expresamente documentos con dicho hospital o consulta conforme los requisitos del Reglamento UE 2016/679.

En la actualidad los problemas más importantes en la enfermedad respiratoria del sueño, y especialmente en el SAHS, son las listas de espera y los costes, las enfermedades asociadas, el buen seguimiento de los pacientes y la falta de una adecuada coordinación entre la medicina primaria, la hospitalaria y las empresas. Por último, hay que tener en cuenta que la VMNI es un aspecto importante, por lo que representa de futuro en la neumología, y requiere un alto grado de preparación.

Por ello, es imprescindible un trabajo coordinado para atender a todos los pacientes que incluya la medicina primaria y la especializada, además de las empresas de servicios, para no desequilibrar el sistema. Este equilibrio es trascendental. La implementación de la TM puede ser amplia tal, como muestran las figuras 1-3 y también las figuras A.1 y A.2, que dibujan diferentes opciones.

Figura 1.

Diferentes niveles en la atención a los pacientes y aspectos básicos que tener en cuenta para la implementación de la telemedicina. Reproducido con la autorización de © ERS 2020. ERS Monogr. 2015.

(0.18MB).

Figura 2.

Diferentes posibilidades de la aplicación de telemedicina. Desde la visita inicial hasta el seguimiento en un contexto de multidimensional.

(0.24MB).

Figura 3.

Ejemplo de la aplicación de la telemedicina en la práctica diaria.

(0.53MB).

La figura 3 nos muestra un ejemplo para ilustrar un posible entramado de trabajo, conjugando la TM con la práctica clínica habitual. La atención primaria detecta y trata aspectos básicos; los hospitales que no son de referencia, con tecnología no sofisticada, atienden casos no complejos y los hospitales de referencia atienden los más complicados. La forma de seguimiento se lleva a cabo dependiendo de las características de los sujetos. La utilización de la TM en la VMNI va a tener sin duda una gran utilidad de acuerdo con el protocolo establecido por SEPAR.

En todo este contexto, como puede verse en la figura 3, la TM así como las nuevas tecnologías (como instrumentos que son) van a ser muy útiles si se aplican adecuadamente. En la actualidad la penetración de la TM y las TIC se ha dado en las áreas de seguimiento y tratamiento, y es de esperar que se incremente de modo notable en visitas o consultas, pues la tecnología lo permite: existen unidades virtuales o reuniones telemáticas, como se hace por ejemplo en diferentes entidades o consultas que implican a profesionales a distancia. También los nuevos sensores y equipos van a permitir procesos diagnósticos. Cabe mencionar de nuevo que su implantación debe ser mesurada, atendiendo a las diversas opciones clínicas y a los actores implicados, pues si no, podría ser contraproducente.

Por último, y este es un dato muy importante, la pandemia de COVID-19 ha puesto de manifiesto la necesidad de utilizar la TM y ha potenciado el teletrabajo también en diferentes ámbitos de la práctica clínica y la docencia. Es casi seguro que otras opciones aún no puestas de manifiesto van a desarrollarse próximamente88-90.

Josep M. Montserrat Canal ha recibido apoyo de Philips a uno de sus investigadores. Javier González-Cappa y María Tato Cerdeiras (Philips Ibérica, S.A.) no han intervenido en las conclusiones finales del manuscrito. Monique Suárez-Girón, Carlos Egea, Cristina Embid, Mónica Matute-Villacís, Luis de Manuel Martínez, Ángel Orteu, Olga Mediano declaran no tener ningún conflicto de interés.

Instituto de Salud Carlos III (PI17/01068).