El tabaquismo es una epidemia mundial que provoca la muerte de casi 7 millones de personas cada año5. Existe evidencia contundente sobre la relación que existe entre fumar y el desarrollo de enfermedades cardiovasculares, respiratorias y/o cáncer6,7. En los últimos años se han publicado estudios de cohortes de pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) que muestran una prevalencia aumentada de anormalidades pulmonares intersticiales (API)1 lo cual pudiera reflejar una potencial relación causal entre el tabaquismo y el desarrollo de EPID8. Sin embargo, dichos estudios no consideran, en muchos casos, variables de confusión. También se ha observado que el tabaquismo es un factor de riesgo para el desarrollo de ciertas enfermedades autoinmunes y que muchas de ellas pueden incluso presentar EPID, aunque se desconoce con exactitud si existe una relación independiente entre el tabaquismo y el desarrollo de esta patología en dicho contexto1. Por todo lo expuesto, resulta necesario determinar la relación causal entre el tabaquismo y el desarrollo de una EPID.

Se incluyeron 4 estudios: un estudio de casos y controles9 y 3 estudios de cohortes10–12.

En un estudio de casos y controles cuyo objetivo fue evaluar la asociación entre EPOC y la presencia de API9, se incluyeron pacientes provenientes de 2 estudios, un estudio sobre cribado de cáncer de pulmón (MILD trial)10 y otro, sobre hallazgos tomográficos en una población de pacientes con EPOC11. Se seleccionaron 457 pacientes (casos) con EPOC y 914 pacientes (controles) sin obstrucción. Las imágenes fueron evaluadas por 2 radiólogos independientes. El análisis de regresión logística mostró que el tabaquismo actual (OR: 4,05; IC 95%: 2,2-7,4) y una mayor carga tabáquica (OR: 1,01; IC 95%: 1-1,02) eran factores asociados a la presencia de API definitivas. Los sujetos con API fibróticas eran más frecuentemente hombres (OR: 8,58; IC 95%: 1,58-68,9) y de mayor edad (OR 1,17; IC 95%: 1,58-68,9). La presencia de obstrucción al flujo aéreo no se asoció significativamente con la presencia de API definitivas o de API fibrótica9.

Un estudio poblacional longitudinal retrospectivo de 9 años evaluó los factores de riesgo asociados con el desarrollo de EPID sobre un grupo de pacientes mayores de 40 años. Se analizaron 312.519 sujetos, de los cuales 1.972 desarrollaron EPID durante el período estudiado, siendo la incidencia de EPID de 70,1 casos por cada 100.000 personas/año. La presencia de EPID fue más frecuente en el sexo masculino y el riesgo de padecerla aumentaba con la edad. Finalmente, en el análisis multivariado se observó que el tabaquismo se encontraba asociado de manera significativa con el desarrollo de EPID (HR: 1,2; IC 95%: 1,1-1,4)12.

Por otro lado, hay estudios que muestran que el tabaquismo aumenta el riesgo de desarrollar enfermedades autoinmunes8, presentando muchas de ellas compromiso pulmonar intersticial. Se ha observado que los pacientes caucásicos fumadores con diagnóstico de miopatías inflamatorias presentaban mayor probabilidad de tener una EPID que los no fumadores (OR: 1,52; IC 95%: 1,002-2,29; p=0,049) y se encontró un aumento del 2% de posibilidades de presentar EPID por cada paquete/año en la población evaluada (OR: 1,02; IC 95%: 1,004-1,03; p=0,010)13.

Finalmente, un estudio, con muestra pequeña, analizó retrospectivamente la influencia del tabaquismo en un grupo de 31 pacientes con neumonía intersticial no específica, siendo 16 de ellos neumonía intersticial no específica idiopática y 15 neumonía intersticial no específica secundaria a enfermedad del tejido conectivo; el tabaquismo influyó negativamente en la progresión de la enfermedad (clínica-radiológica) (p=0,0489), así como en la reducción de la capacidad de difusión de monóxido de carbono ajustados al volumen alveolar (DLCO/VA); aunque las limitaciones del estudio no permitieron demostrar pronóstico ni causalidad14.

Evidencia MODERADA y recomendación FUERTE para considerar el tabaquismo como un factor de riesgo para el desarrollo y/o modificador de la progresión de EPID.

RECOMENDACIÓN 1B

El tabaquismo es la principal causa evitable de mortalidad y produce la muerte prematura del 50% de sus consumidores5.Por ello, resulta trascendental conocer si existe asociación en términos de mortalidad entre EPID y la condición de fumador.

Se incluyeron 5 estudios de cohorte15–19.

Analizando los resultados de grandes estudios poblacionales de cohorte como el Framingham Heart Study20, el Age Gene/Environment Susceptibility-Reykjavik study21, COPD gene22,23 y ECLIPSE24, el hallazgo de API fue asociado con mayor riesgo de mortalidad por todas las causas en un seguimiento promedio de 3 a 9 años. Si bien en 2 cohortes algunos datos resultaron discordantes20,21, el gran riesgo de mortalidad asociado con las API en el Framingham Heart Study entre los no fumadores se debió al pequeño número de muertes en este grupo16.

Se ha realizado un estudio prospectivo, aleatorizado y controlado de cribado de cáncer de pulmón, usando tomografía computarizada, en el que se incluyeron 4.101 hombres y mujeres de 50 a 70 años, con historia de tabaquismo de, al menos, 20 paquetes/año25. Posteriormente15, 1.920 pacientes de este estudio fueron incluidos en un segundo análisis a fin de investigar si el hallazgo incidental de AIP que en ellos se observó tenía un aumento de mortalidad en un seguimiento de 12 años. Un 16,7% de estos fumadores «sanos» tenían afectación intersticial y tuvieron mayor mortalidad por todas las causas que los pacientes sin compromiso intersticial, independiente del patrón histológico de EPID. Los hallazgos se asociaron con muerte tanto por cáncer de pulmón (HR: 3,2; IC 95%: 1,7-6,2; p<0,001) como por enfermedad maligna no pulmonar (HR: 2,1; IC 95%: 1,1-4; p=0,02)15.

En una propuesta de agrupación en fenotipos recientemente publicada, el fenotipo masculino, de mayor edad, fumador y con patrón en panal de abejas, fue el que mostró menor supervivencia17. Adicionalmente, entre los 8.266 pacientes reclutados en el COPD gene, en fumadores, la combinación de EPID y enfisema se asoció con mayor severidad clínica y funcional y un 82% de aumento en la mortalidad (p<0,01), con respecto a solo enfisema18.

En otro estudio que analizó los patrones de afectación intersticial y mortalidad en artritis reumatoide, ser fumador no fue asociado a mayor mortalidad, sin embargo, el 63% de los pacientes incluidos eran fumadores o exfumadores, lo que implica al tabaquismo como factor asociado a mayor prevalencia de artritis reumatoide y compromiso intersticial. Adicionalmente, el riesgo de mortalidad fue mayor entre los pacientes con DLCO<40% del predicho (HR: 2,48; IC 95%: 1,55-3,95). El sexo, el tabaquismo y la EPOC no se asociaron con la mortalidad19.

Evidencia MODERADA para identificar que existe un incremento de la mortalidad en la EPID independientemente de su patrón histológico. Evidencia BAJA para adjudicarlo al tabaquismo y recomendación FUERTE para identificar a los pacientes con EPID precozmente.

Se hace necesario nuevos estudios que evalúen el efecto de la cesación tabáquica en los pacientes con EPID.

RECOMENDACIÓN 1B

El consumo pasivo de tabaco es causante de graves enfermedades tumorales, cardiovasculares y respiratorias. Dicho daño presenta una relación directa con la intensidad y el tiempo de la exposición26. Convendría establecer si existe una relación entre el tabaquismo de segunda mano y la probabilidad de sufrir EPID.

Se evaluó un estudio transversal multicéntrico27 que analizó la relación entre el tabaquismo de segunda mano y el hallazgo de diversas alteraciones intersticiales en la tomografía computarizada de alta resolución de tórax en trabajadores expuestos al asbesto. La evaluación de la exposición al tabaco de segunda mano se valoró mediante cuestionarios. Los resultados mostraron que la exposición involuntaria al humo del tabaco se acompañaba de un incremento de las opacidades en vidrio deslustrado en la tomografía computarizada de alta resolución de tórax. Por otro lado, se observó una relación entre la exposición a lo largo de la vida y la presencia de opacidades lineales, aunque no alcanzó diferencias estadísticamente significativas. Cuando se analizó por separado la exposición a humo de tabaco de segunda mano en el hogar en los últimos 12 meses, se encontró una relación estadísticamente significativa con la presencia de opacidades lineales irregulares (OR: 1,873; IC 95%: 0,512-3,23; p=0,007) y con las imágenes de panalización (OR: 1,10; IC 95%: 0,675-1,524; p=0,0001). No obstante, existen algunas limitaciones en este estudio27.

Evidencia BAJA y recomendación DÉBIL para definir el impacto del tabaquismo de segunda mano en la EPID.

RECOMENDACIÓN 2C

Hay EPID en las que fumar está considerado el principal factor patogénico1. Se ha descrito una nueva entidad, la fibrosis intersticial asociada al tabaco (SRIF), que aparece casi exclusivamente en grandes fumadores28. Por otro lado, en la FPI y en la afectación intersticial en pacientes con artritis reumatoide el tabaco desempeña un papel de sinergia con factores genéticos importante1,8. Se sabe que, en las enfermedades intersticiales relacionadas con el tabaco, la cesación tabáquica es la principal recomendación para la curación o mejoría de estos procesos ya que no existe un tratamiento específico con demostrada eficacia. Se ha descrito estabilización radiológica o incluso mejoría de la función pulmonar en pacientes con histiocitosis pulmonar de células de Langerhans al abandonar el tabaco29,30. Por otra parte, el hecho de seguir fumando parece tener un efecto negativo en cuanto a la progresión de las enfermedades intersticiales31. Además, en los pacientes fumadores con enfermedad intersticial aumenta el riesgo de padecer cáncer de pulmón12. Por lo tanto, parece lógico pensar que en los pacientes con EPID el abandono del consumo del tabaco puede mejorar los resultados en salud y mejorar su pronóstico.

Se incluyeron 2 estudios: un caso-control32 y una cohorte33.

Nakanishi et al.32 estudiaron de manera retrospectiva los cambios que se producen en las alteraciones radiológicas y funcionales de 5 pacientes con bronquiolitis respiratoria-EPID diagnosticados por biopsia quirúrgica tras el abandono del tabaco como único tratamiento. Ninguno de ellos recibió tratamiento con esteroides o cualquier otra terapia inmunosupresora. El consumo de tabaco en los pacientes previamente era de 30, 32, 40, 28 y 56 paquetes/año respectivamente. Todos los pacientes dejaron de fumar tras el diagnóstico. El seguimiento se realizó durante 15-62 meses (46,4±20,8 meses). Se analizaron las alteraciones radiológicas mediante un método visual semicuantitativo. Todos los pacientes mejoraron su sintomatología tras dejar de fumar. Se produjo mejoría de la difusión de CO (DLCO) y en la oxigenación. También se produjo una mejoría de las alteraciones radiológicas en todos los casos. Los autores concluyeron que con solo dejar de fumar se produce una mejoría radiológica y funcional tras un seguimiento de 46,4±20,8 meses.

Fabre et al.33 analizaron de forma prospectiva la presencia de SRIF en 20 pacientes sometidos a lobectomía por cáncer de pulmón. Todos ellos eran fumadores. Se comparan con un grupo retrospectivo de SRIF obtenidos del estudio histológico de pacientes sometidos a trasplante de pulmón y con los resultados de los estudios publicados sobre SRIF. En el primer grupo el 40% (8/20) tenían SRIF y estos pacientes con SRIF tenían más probabilidad de ser fumadores que los no SRIF (p=0,02). En el grupo de pacientes trasplantados se encontró SRIF en un 10% de los pacientes con FPI y en un 35% entre los EPOC. Del análisis de todos los casos agrupados, los autores encuentran que los pacientes con SRIF son 15,05 años mayores que los no SRIF, tienen más probabilidad de ser antiguos fumadores y tienen menos alteraciones radiológicas de bronquiolitis respiratoria, lo que indica que el abandono del tabaco puede suponer una regresión en las alteraciones radiológicas derivadas del tabaco.

Evidencia BAJA para demostrar que la cesación tabáquica mejora los resultados de los pacientes diagnosticados de EPID. Los estudios hasta ahora no han sido diseñados para evaluar el desenlace objeto de la pregunta PICO.

Recomendación FUERTE para aconsejar la cesación tabáquica en casos de EPID en fumadores.

RECOMENDACIÓN 1C

La existencia de EPID asociadas exclusivamente al consumo del tabaco18, el conocimiento de que el tabaquismo es un importante factor de riesgo para el desarrollo de otras EPID1 e, incluso, la evidencia de que el consumo de tabaco puede ejercer un mal pronóstico en la evolución de enfermedades como la FPI34 o la EPID asociada a artritis reumatoide1,35,36 podrían justificar la búsqueda activa de casos de EPID en los programas de cesación tabáquica.

Se incluyó un estudio de cohorte37.

Lederer et al.37 llevaron a cabo el estudio MESA-Lung Study cuyo objetivo fue determinar si el consumo de tabaco se asociaba con enfermedades pulmonares parenquimatosas subclínicas valorado por restricción en la espirometría y áreas de alta atenuación en la tomografía computarizada. Los autores encontraron un 10% de restricción en la espirometría y que esta restricción aumentaba un 8% por cada 10 paquetes/año. Asimismo, encontraron que la media del volumen de alta atenuación fue de 119cm3 y que este se incrementaba a razón de 1,6cm3 por cada 10 paquetes/año. Los autores concluyeron que ser fumador activo y el acumulado previo de tabaco (paquetes/año) se asociaba independientemente con restricción en la espirometría y un incremento de la atenuación pulmonar.

Evidencia BAJA que demuestre la utilidad clínica o epidemiológica de la búsqueda activa de los casos de EPID en los programas de cesación tabáquica. Recomendación FUERTE para justificar la realización de espirometría durante la búsqueda activa de casos de EPID independientemente de su estatus actual de fumador, pero con tasa acumulada de tabaquismo previo, aun en casos asintomáticos.

RECOMENDACIÓN 1C