El cáncer de pulmón (CP) ha pasado de ser una enfermedad rara a principios del sigloxx a convertirse en la primera causa de mortalidad por cáncer en los países industrializados1,2. En 2012 se diagnosticaron más de 1,8 millones de casos en todo el mundo, que causaron 1,5 millones de muertes. En 2013 fallecieron en España 21.664 personas por CP (17.559 varones y 4.105 mujeres)3, un 19,5% de las muertes por tumores malignos. Aunque el incremento de su incidencia es cada vez menor (del 29,4% en el quinquenio 1980-1985 al 5,1% en 1995-2000), el número de casos nuevos sigue creciendo; respecto a 2012, las cifras de 2013 suponen un aumento del 0,8% en varones y del 7,3% en mujeres4.

A pesar de los avances en el diagnóstico y tratamiento del CP5, en Europa la supervivencia a 5años para todos los estadios oscila entre el 9,6% en el Reino Unido y el 17,9% en Austria, mientras que en España es del 12,6%, cifras por debajo de Estados Unidos (18,7%) y, sobre todo, de Japón (30,1%). En España la incidencia y la mortalidad por CP en varones se aproximan a la media europea, con tendencia a la estabilización. Sin embargo, aunque la incidencia del CP en mujeres es de las más bajas de nuestro entorno, tiende claramente al alza6,7. Actualmente, la relación de la incidencia del CP en varones:mujeres es 4,2:1,03. La mediana de edad al diagnóstico del CP en España es de 69años para las mujeres y de 70años para los hombres8.

La supervivencia del CP está relacionada con el estadio en el momento del diagnóstico. Lamentablemente, la mayoría de los CP todavía se diagnostican en estadios avanzados, lo que explica que su supervivencia a 5años para el conjunto de los pacientes sea inferior al 15%9,10.

Las estrategias que han tenido mayor impacto en la mortalidad por CP son las encaminadas a reducir el tabaquismo11. Durante las últimas décadas se ha investigado el valor de diferentes técnicas radiológicas y marcadores biológicos (p.ej., citología de esputo o biomarcadores séricos), pero no ha sido hasta la aparición de estudios sobre la utilidad del cribado con tomografía computarizada de baja dosis (TCBD) que se han generado resultados positivos. Siguiendo los pasos de distintas sociedades médicas internacionales que han hecho públicos sus posicionamientos12, el presente artículo recoge las reflexiones de un grupo de expertos designados por la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR), la Sociedad Española de Cirugía Torácica (SECT), la Sociedad Española de Radiología Médica (SERAM) y la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM) sobre el uso de la TCBD para el diagnóstico precoz del CP en personas con riesgo elevado de padecerlo, así como los pasos necesarios para evaluar su implementación en nuestro país.

Uno de los primeros estudios que analizó la utilidad de la TCBD para mejorar el diagnóstico del CP fue el National Lung Screening Trial (NLST)13, que incluyó a 53.454 fumadores y exfumadores de 55 a 74años, con un consumo acumulado mínimo de 30paquetes-año, o exfumadores con menos de 15años de abstinencia. Se realizó una prueba de cribado anual durante 3años y se comparó la utilidad de la radiografía simple de tórax con la TCBD. Los resultados mostraron una reducción relativa de la mortalidad por CP del 20% en el grupo con TCBD frente al grupo con radiografía de tórax (intervalo de confianza [IC] del 95%: 6,8-26,7%; p=0,004), y de la mortalidad global en un 6,7% (IC95%: 1,2-13,6%; p=0,02). La tasa de complicaciones mayores ligada a la TCBD fue del 0,06% en los casos positivos que finalmente no tuvieron CP y del 11,2% en los que sí lo tenían, y la mortalidad quirúrgica fue del 1%. El estudio fue interrumpido antes de completar el seguimiento previsto, al alcanzar el objetivo mínimo establecido de reducción de mortalidad.

El NLST fue precedido por tres ensayos de asignación aleatoria en los que no se encontró una reducción de la mortalidad frente al grupo control14-16. Los investigadores de otro estudio comparativo europeo, de mayor tamaño muestral (Nederlands Leuvens Longkanker Screenings Onderzoek [NELSON]) han publicado las características de los tumores encontrados, pero aún no los resultados de mortalidad17.

El International Early Lung Cancer Action Program (I-ELCAP) determinaba prospectivamente la supervivencia de los pacientes con CP en estadioi diagnosticados mediante TCBD18. Incluyó sin aleatorización 31.567 voluntarios asintomáticos con riesgo de desarrollar CP; 484 lo desarrollaron, y el 85% se diagnosticaron en estadioi, con una supervivencia estimada a 10años del 88%. La tasa de supervivencia de los 302 pacientes con CP en estadioi sometidos a resección quirúrgica antes de un mes desde el diagnóstico fue del 92%.

A pesar de los resultados del NLST, la generalización de la TCBD se ha visto limitada por algunos factores, como su baja especificidad, el sobrediagnóstico y el miedo a la radiación. En el seguimiento del NLST se diagnosticaron 112 cánceres más en el grupo de TCBD que en el de radiografía de tórax. Estos datos sitúan la tasa de sobrediagnóstico entre el 11 y el 18%13. El Danish Lung Cancer Screening Trial (DLCST) también encontró más tumores en el grupo de cribado con TCBD que en el control14. Sin embargo, un estudio anatomopatológico de la cohorte I-ELCAP confirmó que el 95% de los tumores diagnosticados por TCBD mostraban signos de invasión, por lo que el sobrediagnóstico sería menor18.

La especificidad de los hallazgos por TCBD está limitada por el hallazgo de nódulos benignos. En el NLST, un 96% fueron falsos positivos (FP), al seleccionar como punto de corte un diámetro de 4mm. Aunque la mayoría de resultados positivos en el NLST solo motivaron un seguimiento con TCBD, el 1,8, el 3,8 y el 4% de los sujetos con un resultado positivo en alguna de las tres rondas de cribado fueron sometidos a una punción percutánea, una fibrobroncoscopia o una intervención quirúrgica, que produjeron al menos una complicación en el 1,4% en el grupo cribado con TCBD y en el 1,6% en el grupo cribado con radiografía. En el 0,06% de casos la complicación fue catalogada de relevante. Además, el 0,9% de todos los sujetos positivos fueron sometidos a una cirugía en la que no se detectó CP13. El estudio NELSON demostró que el análisis volumétrico y del tiempo de duplicación de los nódulos detectados por TCBD reduce los FP (2,6% en el estudio basal y 1,8% en el control anual posterior) sin aumentar los falsos negativos (FN)19. En relación con el estrés debido a los resultados del cribado, un análisis NLST en un subgrupo de pacientes con resultado positivo observó que estos no vieron mermada su calidad de vida ni incrementada su ansiedad por este resultado20. Por contra, el estudio de los efectos a corto plazo en la calidad de vida de un subgrupo de sujetos con un resultado indeterminado en la ronda basal de cribado del estudio NELSON demostró que la puntuación en el test de ansiedad STAI fue significativamente superior respecto a la puntuación basal, resultado que se produjo aun explicando claramente el significado de un resultado de estas características, en particular el bajo riesgo de tener cáncer21.

En la 16 WCLC celebrada en Denver (EE.UU.) en septiembre de 2015 se presentó una actualización de datos del estudio NELSON22. La sensibilidad, la especificidad y los valores predictivos positivo y negativo de la TCBD para las tres primeras rondas de cribado fueron mejores que los del NLST. Además, la distribución por estadios en el estudio NELSON fue más favorable en las tres primeras rondas de cribado que en el NLST. En la cuarta ronda del NELSON, realizada 2,5años después de la tercera, los datos empeoraron de forma significativa, atribuyéndose a la prolongación del intervalo entre cribados.

Se ha especulado con que la exposición a radiación ionizante relacionada con el cribado por TCBD podría ocasionar una muerte por cáncer por cada 2.500 participantes23. Otros autores indican que el riesgo de desarrollar un cáncer debido a la radiación asciende a 5-7 casos por cada 1.000 varones y a 6-13 por cada 1.000 mujeres en un programa de cribado24. Sin embargo, un documento reciente de la Asociación de Física Médica de Estados Unidos cuestiona la metodología de estos trabajos y afirma que el riesgo oncológico atribuible a una dosis acumulada inferior a 50-100mSv es probablemente muy bajo o inexistente25. Además, las mejoras técnicas de los actuales equipos de TC permiten reducir la dosis de radiación hasta 0,2mSv sin menoscabo de la calidad de imagen, lo que limita significativamente el riesgo a desarrollar una neoplasia26. Por ello, es fundamental garantizar que las TC de los programas de cribado se realicen con la dosis más baja posible. Un estudio reciente calcula que dosis inferiores al mSv consiguen una reducción del riesgo atribuible a la radiación de 8,6 a 0,35 casos por 100.00027.

La evidencia científica favorable al uso de la TCBD como herramienta de cribado motivó que la U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) recomendara en 2014 este cribado con un grado de evidencia 2B en sujetos con los criterios de inclusión del NLST28. Otras sociedades científicas norteamericanas y grupos cooperativos también han incluido esta práctica entre sus recomendaciones29-33. Siguiendo la estela de estas sociedades, los programas federales y estatales de cobertura sanitaria estadounidenses Medicare y Medicaid incluyen el cribado entre sus prestaciones34. La European Society of Radiology (ESR) y la European Respiratory Society (ERS) han publicado un documento conjunto recomendando el cribado del CP con TCBD en los centros que dispongan de equipos multidisciplinares con experiencia en el diagnóstico y manejo del CP, de un programa de deshabituación tabáquica, de TCBD (1-3mSv), incluyendo a voluntarios sanos que cumplan los criterios del NLST. Además, se recomienda que el programa de cribado se integre en un registro o cohorte con trayectoria demostrada en el cribado35.

Un aspecto relevante para implementar cualquier estrategia de cribado es su impacto económico y el análisis coste/efectividad del programa. Tomando datos del NLST, el cribado con TCBD supone un incremento del coste de 1.631$ vinculado a una ganancia de 0,0316años por persona y de 0,0201años de vida ajustados por calidad36. Esto se traduce en un incremento de la relación coste/efectividad de 52.000$ (o de 81.000$ cuando se ajusta por calidad), lo que se ha considerado aceptable en Estados Unidos37. Este resultado puede ser muy variable y depende del entorno y de algunas características de la población a cribar, como el sexo, la edad, el tabaquismo y el riesgo de cáncer.

El análisis de coste/efectividad del NLST también dependía de supuestos no trasladables directamente a nuestro medio o entorno sanitario, como el coste de la TCBD, la supervivencia por estadio, los gastos relacionados con el tratamiento quirúrgico y su morbimortalidad asociada. En Europa, donde los costes sanitarios son muy inferiores, la relación coste/efectividad es más favorable que en Estados Unidos. Programas de cribado como el UK Lung Screen (UKLS), en el que los criterios de selección de los pacientes se basan no solo en la edad e historia de tabaquismo (como sucede en el NLST y NELSON) sino en modelos de estimación individual del riesgo estandarizados por edad, basados en factores asociados estadísticamente al riesgo de desarrollar un cáncer como son la duración del hábito tabáquico, el antecedente de neumonía, la historia personal de cáncer, la historia familiar de cáncer y la exposición al asbesto (Liverpool Lung Project risk model), han demostrado una relación coste efectividad más favorable38.

El American College of Radiology (ACR) y la Society of Thoracic Radiology (STR) han publicado un documento conjunto que describe las características que deben tener los equipos, el tipo de exploración a realizar, la dosis de radiación admisible, el tipo de informe estructurado y estandarizado que se debe realizar, y los controles de calidad necesarios en un programa de cribado mediante TCBD39. La publicación de la ERS y la ESR también incide sobre estos aspectos35,40.

Los programas de cribado deben realizarse con una TC de al menos 16 detectores y efectuar las exploraciones con dosis bajas (≤1,5mSv o CT Dose Index Volume [CTDIvol] ≤3mGy). El protocolo de escaneado debe adaptarse al índice de masa corporal (IMC), recomendándose una dosis de 1mSv para individuos con IMC ajustada a su peso ideal y de 3mSv para individuos obesos. Se pueden utilizar técnicas de reconstrucción iterativa y modulación de dosis. La exploración debe realizarse sin contraste intravenoso incluyendo todo el pulmón. El grosor de corte recomendado es ≤2,5mm, y a ser posible se deben incluir cortes submilimétricos. Se debe disponer de herramientas de posprocesado, como la Maximum Intensity Projection (MIP), que aumenta la sensibilidad en la detección de nódulos, y la Multiplanar Reformation (MPR), que ayuda a caracterizar los nódulos pericisurales. Es aconsejable emplear software que facilite la labor del radiólogo, incluyendo sistemas de ayuda al diagnóstico (Computer Aided Diagnosis [CAD]), utilizando mediciones volumétricas y lineales. Si se opta por una medición volumétrica, siempre debe ceñirse al mismo software. La tabla 1 resume los requisitos técnicos mínimos de una TCBD para el cribado del CP.

Para valorar los nódulos pulmonares y su manejo posterior se debe utilizar un protocolo estructurado y estandarizado. El criterio seguido por el NLST, que se asocia a una alta tasa de FP al considerar todo nódulo ≥4mm como un hallazgo positivo, se considera obsoleto. Posteriormente se han desarrollado nuevos criterios para el seguimiento y la intervención de nódulos pulmonares que garantizan un aumento de la especificidad sin perjudicar a la sensibilidad de la TCBD. El ACR ha publicado unos de los más aceptados, basados en características radiológicas y denominados Lung Imaging Reporting and Data System (Lung-RADS™), cuya utilización, analizada de forma retrospectiva, hubiera reducido el porcentaje de FP del NLST del 27,6% publicado en 2011 al 10%, aumentando el valor predictivo positivo de la TCBD del 6,9% al 17,3%41,42. El National Comprehensive Cancer Network (NCCN) y el Lung-RADS™ recomiendan un punto de corte de 6mm para considerar un nódulo de interés; incluso hay estudios que proponen situar el umbral en torno a los 7-8mm, con la consiguiente reducción de FP43,44. Otras iniciativas recientes con idéntico objetivo son el Lung Reporting and Data System (LU-RADS)45 y la metodología del estudio NELSON que considera la volumetría asociada al tiempo de duplicación17,19.

Los nódulos pulmonares detectados por TCBD deben clasificarse siguiendo un criterio estandarizado, y su seguimiento o manejo deberá ajustarse al protocolo preestablecido. Uno de los protocolos más aceptados, diseñado específicamente para programas de cribado, es el Lung-RADS™.

El Lung-RADS propone que los nódulos indeterminados considerados de bajo riesgo sean objeto de seguimiento mediante controles específicos relacionados con sus características radiológicas. La biopsia se reserva para nódulos altamente sospechosos que tengan un componente sólido ≥8mm39,41,44,45.

Todo paciente con CP detectado en el contexto de cribado abandonará el programa y será tratado y seguido en consonancia con las guías de estadificación y tratamiento del CP46-48.

Tanto las sociedades científicas europeas como norteamericanas recomiendan el cribado para los individuos que cumplen los criterios de inclusión del NLST. No obstante, estos criterios han sido cuestionados por los mismos autores, al demostrarse que tan solo un 26,7% de los pacientes con CP pulmón en Estados Unidos los cumplen49. Un estudio desarrollado por investigadores de Pamplona y Pittsburgh (EE.UU.) sugiere que aplicar los criterios de selección del NLST limita el beneficio del cribado. Así, el uso exclusivo de los criterios de cribado del NLST en la cohorte de pacientes del Pamplona-IELCAP (P-IELCAP) no hubiera detectado hasta un 39% de los casos de cáncer detectados en P-IELCAP debido a que ocurrían en pacientes más jóvenes o con menos exposición tabáquica50. La presencia de enfisema detectado en la primera ronda de cribado podría servir para seleccionar mejor a los candidatos de rondas sucesivas. La combinación de los criterios del NLST y la presencia de enfisema para seleccionar los candidatos a cribado hubiera resultado en una tasa mayor de detección de casos de cáncer con una reducción de hasta el 52% de los casos cribados50. Es posible que en el futuro el análisis de biomarcadores contribuya a dicha selección.

A pesar de la evidencia científica acumulada en relación con el cribado, persisten dudas acerca de la viabilidad de su implantación a gran escala. En este sentido, destacan la incertidumbre acerca de la selección de candidatos, la frecuencia y el número de escáneres a realizar, el manejo de los hallazgos, las variaciones regionales y los criterios de positividad.

Esta circunstancia ha generado iniciativas en los países de nuestro entorno destinadas a resolver alguna de estas dudas. Por ejemplo, en el Reino Unido se ha iniciado un estudio similar al NELSON que prevé incluir 32.000 personas con un cuestionario específico para evaluar el riesgo individual y el manejo de los nódulos detectados por TCBD51. En Francia se ha publicado una declaración que aconseja la realización del cribado a título individual, con recomendaciones específicas relativas a los criterios de positividad y los algoritmos de seguimiento52.

En nuestro país urge una reflexión sobre la conveniencia de poner en marcha alguna iniciativa propia en este sentido. En España ya existen programas de cribado, destacando los integrados en I-ELCAP, que han aportado más de 10.000 participantes a dicha cohorte. Con la evidencia disponible sobre la utilidad del cribado de una patología tan prevalente como mortal, la inacción no está justificada.

Los retos a los que se enfrenta el cribado mediante TCBD en nuestro medio incluyen: a)el fraccionamiento de nuestro Sistema Nacional de Salud, cuyas competencias corresponden a las comunidades autónomas; b)las exigencias legales que rigen en materia de cribado poblacional (Orden SSI/2065/2014)53, y c)las limitaciones de recursos, estructurales y de personal.

Sin embargo, es conveniente y posible establecer recomendaciones propias de nuestro entorno, incluyendo el diseño de uno o varios programas piloto que permitan analizar las ventajas y riesgos del cribado en nuestro medio. Consideramos que, de llevarse a cabo esta iniciativa, debería crearse un registro unificado de los procedimientos efectuados y los hallazgos obtenidos; ello aportaría información crucial para plantear la potencial implantación de un programa de cribado generalizado en la población de riesgo de nuestro país.

Un aspecto íntimamente relacionado tanto con la realización del cribado como con su coste/efectividad es la reducción del tabaquismo. Consideramos que un programa piloto de viabilidad debería ir unido a una consulta de deshabituación tabáquica54. Sería necesario crear consultas monográficas y vincular esta iniciativa al debate creado en torno a la financiación de iniciativas que faciliten el abandono del consumo de tabaco. Por otra parte, estas consultas deberían ser uno de los puntos de partida para una adecuada selección de los individuos objeto del cribado, lo que ayudaría a racionalizar los costes económicos.

Una situación especial es la de aquellos ciudadanos que demanden una TCBD de cribado. Dado que actualmente el acceso a la información es más fácil que nunca, es previsible una demanda creciente de TCBD dentro del sistema sanitario. Considerando la evidencia, parece difícil negar la prueba si insiste tras una consulta informativa que analice las ventajas y los riesgos individuales. Entonces se plantea el dilema de dónde remitirle, ya que la realización de cribado oportunista de forma aislada no repercute en la mejora de la calidad del sistema sanitario ni genera información compartida. Por ello es necesario formar equipos multidisciplinares entrenados que trabajen con criterios técnicos unificados y un protocolo de seguimiento consensuado.

A continuación se exponen las recomendaciones de este grupo de expertos para la implantación del cribado mediante TCBD en nuestro medio (tabla 2):

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  Consensuar los criterios mínimos de riesgo para que una persona sea incluida en el programa de cribado, la periodicidad de la prueba y el número de exploraciones a realizar. Los criterios de edad y tabaquismo utilizados en el NLST son un punto de partida (son los únicos que en el momento de escribir este manuscrito han demostrado asociarse a una reducción significativa de la mortalidad por cáncer y los que actualmente apoyan tanto la ATS/ACCP como la ERS/ESR), pero no es necesario ceñirse a ellos, ya que se podrían modificar para limitar el cribado a las personas de mayor riesgo (p.ej., enfisema).

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  Definir los criterios de positividad de los hallazgos en base al diámetro o volumen de los nódulos detectados, así como protocolizar su manejo posterior.

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  Implicar a los médicos de Medicina Familiar y Comunitaria en la realización de campañas de divulgación del programa de cribado mediante TCBD y en las acciones que de forma paralela deberían iniciarse con relación al abandono del hábito tabáquico y las ayudas necesarias para superar y mantener la deshabituación tabáquica. Además, al no ser un programa de cribado poblacional, la colaboración de los médicos de familia parece importante en la identificación de la población de riesgo seleccionada.

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  Implantar programas de formación para los profesionales implicados.

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  Crear un registro centralizado de los participantes en programas de cribado mediante TCBD para el análisis de las variables clínicas, los hallazgos, las exploraciones y tratamientos realizados y su coste, y finalmente la evolución y la supervivencia.

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  Para todo ello, sería recomendable la selección de centros específicos en las comunidades autónomas, acreditados y auditados en sus procesos y resultados. En estos centros se desarrollarían los programas de factibilidad del cribado de los casos seleccionados, que serían atendidos, estudiados y seguidos por equipos multidisciplinares formados específicamente, ciñéndose a los estándares de calidad establecidos y al protocolo consensuado de seguimiento. La información recogida por estos equipos multidisciplinares permitiría analizar, en un plazo razonable, el valor real de implantar un programa de cribado mediante TCBD a nivel nacional.