Se ha realizado un estudio observacional retrospectivo en el que se analizaron las características basales y el pronóstico a corto plazo de una cohorte de pacientes estables e inestables con TEP aguda sintomática.

Se incluyeron en el estudio todos los pacientes diagnosticados consecutivamente de TEP aguda sintomática en el servicio de urgencias del Hospital Ramón y Cajal (Madrid, España) entre enero de 2003 y junio de 2016. El diagnóstico de TEP se confirmó mediante el hallazgo en la angiotomografía computarizada (TC) de un defecto intraluminal parcial rodeado de contraste o una oclusión completa de una arteria pulmonar en dos cortes consecutivos de TC10. El diagnóstico de TEP mediante gammagrafía de ventilación/perfusión se realizó en los casos de alta probabilidad definidos según criterios PIOPED11 (al menos un defecto de perfusión segmentario o dos subsegmentarios con ventilación normal), o en los casos con sospecha clínica de TEP, gammagrafía no concluyente y ecografía de miembros inferiores diagnóstica que mostrase un defecto de compresibilidad de la luz venosa como signo de trombosis venosa profunda (TVP)12.

Los pacientes fueron tratados con heparina de bajo peso molecular (HBPM) a dosis ajustadas al peso del paciente cada 12h durante un mínimo de 5días. Se inició la administración de antagonistas de la vitaminaK junto con la HBPM entre el primer y el tercer día de tratamiento y la HBPM fue interrumpida cuando la razón normalizada internacional (international normalized ratio [INR]) era estable y superior a 2,0. La monitorización de los niveles de INR se realizó de acuerdo con las prácticas locales del centro.

El tratamiento de recanalización (trombolíticos, fragmentación o embolectomía) se empleó en los pacientes inestables hemodinámicamente a criterio del médico responsable. De forma general, la fragmentación mecánica y la embolectomía se reservaron para los pacientes inestables con contraindicación para la trombólisis. Se insertó un filtro de vena cava a los pacientes con contraindicación para la anticoagulación (sangrado activo o alto riesgo de sangrado).

Los pacientes del estudio fueron clasificados en uno o varios de los siguientes grupos:

• 1.

  SCT en los pacientes que realizaron un viaje de más de 4h de duración en el mes previo al diagnóstico de TEP, con independencia del medio de transporte.

• 2.

  Cáncer, activo o en tratamiento, en el año previo al diagnóstico de TEP.

• 3.

  Cirugía, en el mes previo al diagnóstico de TEP.

• 4.

  Inmovilización, en los pacientes no quirúrgicos encamados 4 o más días en el mes previo al diagnóstico de TEP.

• 5.

  Embarazo, puerperio, uso de anticonceptivos orales, en el mes previo al diagnóstico de TEP.

• 6.

  Idiopática, en ausencia de cualquiera de los desencadenantes anteriores.

Definimos como parámetro de valoración principal la mortalidad por todas las causas en el mes posterior al diagnóstico. Los parámetros secundarios fueron la mortalidad por la propia TEP, las recurrencias tromboembólicas no mortales objetivamente confirmadas y los sangrados mayores no mortales en el mes posterior al diagnóstico.

Los criterios diagnósticos de recurrencia trombótica no mortal fueron la presencia de un nuevo defecto intraluminal en el angio-TC o un nuevo defecto de ventilación/perfusión en la gammagrafía pulmonar; un nuevo segmento venoso no compresible, o el aumento del diámetro del trombo de al menos 4mm en la ecografía de miembros inferiores13.

Se definieron los sangrados mayores no mortales como aquellos que requirieron transfusión de al menos dos concentrados de hematíes, que requirieron cirugía, o las hemorragias de localización cerebral, retroperitoneal y articular14.

Las variables continuas se expresaron como media ±desviación estándar o la mediana (intervalo intercuartílico) según procediera, y se compararon con el test de la t de Student (o la prueba de la U de Mann-Whitney para los datos asimétricos). Las variables categóricas se representaron como porcentajes y se compararon con el test de chi-cuadrado, o con el test exacto de Fisher en caso necesario.

Se estimaron las curvas de incidencia acumulada mediante el método de Kaplan-Meier y se compararon mediante la prueba de log rank15,16. Para evaluar la posible asociación independiente entre el SCT y la mortalidad se construyó un modelo de regresión logística multivariable17. Se especificó un modelo máximo de 14 variables seleccionadas en función de la experiencia publicada y de la opinión de expertos. Las variables fueron: a)edad; b)sexo; c)enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC); d)insuficiencia cardiaca congestiva (ICC); e)frecuencia cardiaca; f)presión arterial sistólica; g)disnea; h)dolor torácico; i)síncope; j)SCT; k)cáncer; l)cirugía reciente; m)inmovilización, y n)escala Pulmonary Embolism Severity Index (PESI) simplificada18. El análisis fue construido partiendo del modelo máximo y por exclusión (backward) de variables. Se mantuvieron en el modelo las variables confusoras (es decir, el coeficiente de la variable evaluada se modificaba más del 10% cuando se eliminaba la variable confusora del modelo) del efecto del SCT sobre el parámetro de valoración principal. Se calcularon las odds ratio (OR) con su intervalos del confianza del 95% (IC95%).

Para el análisis estadístico empleamos el programa SPSS (versión 19.0, SPSS Inc., Chicago, Illinois, EE.UU.). Se consideró como resultado estadísticamente significativo un valor bilateral de p<0,05.

Durante el período de estudio se evaluaron 12.629 pacientes con sospecha de TEP aguda sintomática, y el diagnóstico se confirmó en 2.445 (19,4%). De ellos, 113 fueron perdidos durante el seguimiento, por lo que la muestra final fue de 2.333 pacientes (1.089 hombres y 1.244 mujeres), el 95% de la población evaluada (fig. 1). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre las variables basales de los pacientes incluidos y excluidos. Aproximadamente el 70% de los pacientes (1.659/2.333) fueron diagnosticados mediante angio-TC de tórax, 744 (32%) mediante gammagrafía ventilación/perfusión de alta probabilidad, y 76 (3%) tuvieron pruebas torácicas negativas y TVP confirmada mediante ecografía de miembros inferiores. Algunos pacientes tuvieron varias pruebas diagnósticas positivas simultáneamente.

Figura 1.

Diagrama de flujo de pacientes del estudio.TEP: tromboembolia de pulmón.

(0.15MB).

Las características de los pacientes incluidos en el estudio se muestran en tabla 1. El número de pacientes tratados con filtros de vena cava inferior fue bajo (2,2%; 52 de 2.333 pacientes). Un 4% (103 de 2.333 pacientes) fueron tratados con trombolíticos. Los pacientes con SCT eran menos frecuentemente varones (34% frente a 47%; p<0,01), más jóvenes (55,8±14,2 frente a 69,6±16,5; p<0,001) y tenían menos EPOC (0% frente a 8,1%; p<0,001), insuficiencia cardiaca (0,8% frente a 6,0%; p<0,01), cáncer (4,8% frente a 21%; p<0,001) y antecedentes de hemorragia reciente (0% frente a 3,4%; p=0,03). Una proporción mayor de pacientes con SCT fueron clasificados de bajo riesgo según la escala PESI simplificada (45% frente a 29%; p<0,001). La presentación de la TEP fue más grave en los pacientes con SCT. Comenzaron más frecuentemente con síncope (48% frente a 14%; p<0,001), taquicardia (37% frente a 21%; p<0,001), disfunción del ventrículo derecho (VD) (31% frente a 19%; p<0,01) y daño miocárdico (57% frente a 28%; p<0,001) que los pacientes con TEP idiopática o secundaria a otras etiologías. Los pacientes con SCT presentaron menos frecuentemente TVP residual (45% frente a 57%; p=0,02). En relación con el tratamiento, los pacientes con SCT recibieron con más frecuencia tratamiento trombolítico (9,8% frente a 4,1%; p<0,01).

De los 2.333 pacientes, 213 (9,1%; IC95%: 8,0-10,4) fallecieron durante los primeros 30días de seguimiento (tabla 2). Setenta y seis pacientes (36%) fallecieron por la propia TEP, 59 (28%) por cáncer, 25 (12%) por infección, 10 (4,7%) por insuficiencia cardiaca, 8 (3,8%) por hemorragia y 35 (16%) por otras causas. El evento secundario se produjo en 75 pacientes; 21 pacientes presentaron una recurrencia trombótica objetivamente confirmada, 50 pacientes sufrieron una hemorragia mayor no mortal y 4 pacientes sangraron y presentaron recurrencia simultáneamente.

Los pacientes con SCT tuvieron un riesgo significativamente menor de fallecer por cualquier causa que los pacientes con TEP idiopática o secundaria a otros desencadenantes (prueba de log rank, p<0,01; fig. 2). Por otra parte, la mortalidad por la propia TEP durante el primer mes de seguimiento no fue distinta en los pacientes con TEP secundaria a SCT que en el resto de pacientes (prueba de log rank, p=0,11). Ninguno de los pacientes con SCT experimentó una recurrencia tromboembólica, y solo uno (0,8%) presentó un sangrado mayor no fatal en los primeros 30días de seguimiento.

Figura 2.

Curva de supervivencia para la variable primaria considerada.Prueba de rangos logarítmicos, p < 0,01.

(0.15MB).

En el análisis univariable, la edad >80años (OR: 1,82; IC95%: 1,36-2,44; p<0,001), algunas comorbilidades (EPOC [OR: 2,15; IC95%: 1,41-3,28; p<0,001], insuficiencia cardiaca [OR: 2,59; IC95%: 1,64-4,07; p<0,001], cáncer [OR: 3,60; IC95%: 2,68-4,82; p<0,001], inmovilización de causa médica [OR: 1,82; IC95%: 1,33-2,49; p<0,001]), y la forma de presentación clínica (taquicardia [OR: 1,55; IC95%: 1,13-2,12; p<0,01], hipotensión [OR: 2,90; IC95%: 1,99-4,23; p<0,001], y una escala PESI simplificada de alto riesgo [OR: 7,25; IC95%: 4,11-12,80; p<0,001]) incrementaron significativamente el riesgo de muerte por todas las causas en los 30días posteriores al diagnóstico de la TEP (tabla 3). Por el contrario, los antecedentes de cirugía reciente (OR: 0,39; IC95%: 0,19-0,81; p=0,01) y el SCT (OR: 0,16; IC95%: 0,04-0,63; p<0,01) se asociaron a una reducción estadísticamente significativa del riesgo de muerte. En el análisis multivariable, el SCT se asoció de forma independiente a la mortalidad por todas las causas durante los primeros 30días de seguimiento (OR: 0,22; IC95%: 0,05-0,94; p=0,04) (tabla 4). El SCT no se asoció de forma independiente a la mortalidad por la propia TEP durante los primeros 30días de seguimiento (OR: 0,37; IC95%: 0,05-2,77; p=0,33).