Desde hace más de veinte años, las resecciones pulmonares para el tratamiento del cáncer de pulmón se practican mediante cirugía toracoscópica videoasistida (VATS)1–3. Sin embargo, en muchos servicios de cirugía torácica, la lobectomía mediante VATS y disección ganglionar sistemática, se convirtió en el procedimiento estándar del tratamiento del carcinoma pulmonar no microcítico (CPNM) inicial solo tras la publicación, a principios de los años 2000, de un estudio que exponía, en gran detalle, la amplia experiencia de un centro que había obtenido muy buenos resultados4 y de un estudio multicéntrico, en el que once cirujanos de seis centros, sometieron sus casos a un sistema de acreditación destinado a garantizar la uniformidad del procedimiento5. Estos estudios demostraron que el empleo de esta técnica reducía la morbilidad postoperatoria y la estancia hospitalaria6, y obtenía tasas de supervivencia a 5 años comparables7,8.

Diversos metaanálisis han abordado la seguridad y la eficacia de la lobectomía mediante VATS en los primeros estadios del CPNM, y han sugerido que las tasas de recidiva y de mortalidad a 5 años son más bajas en los pacientes intervenidos utilizando la técnica VATS9,10, a pesar de que Mathisen11, en un comentario reciente, y otro estudio12 lo han cuestionado y han clamado por que se lleven a cabo estudios aleatorizados.

En el Servicio de Cirugía Torácica del Hospital Universitario de A Coruña (CHUAC) comenzamos a practicar resecciones mediante VATS con asiduidad en 2007. Conocedores de la experiencia del Grupo Duke, que solo utilizaba dos puertos13 de forma natural, comenzamos a emplear esta técnica en los casos favorables14.

En 2010, basándose en la descripción de un grupo de investigación chino15, algunos cirujanos de nuestro servicio introdujeron la VATS uniportal. Se realizaba al principio solo en lobectomías inferiores y, de forma gradual, la técnica se extendió a otros tipos de resección quirúrgica.

La VATS habitual y la técnica UP presentan diferencias obvias como, por ejemplo el campo de visión, la capacidad de llegar a todas las zonas de la cavidad torácica, la posibilidad de contaminación bacteriana u oncológica, debido a la mayor frecuencia de inserción de instrumental quirúrgico a través de una incisión desprotegida y la necesidad de dejar un tubo de drenaje en la incisión.

No obstante, estudios efectuados por grupos diversos han demostrado que la técnica UP permite llevar a cabo diferentes tipo de resección con resultados iniciales prácticamente similares16–18, y en un reciente artículo «Uniportal VATS - a new era in lung cancer surgery», Ng et al.19 comentan las supuestas ventajas de esta técnica.

Estos resultados a corto plazo podrían ser suficientes si nos estuviésemos refiriendo a patologías benignas20 pero, en el caso del cáncer de pulmón, el aspecto más importante es la supervivencia del paciente a largo plazo.

Por consiguiente, cinco años después de que en nuestro hospital comenzásemos a utilizar la técnica UP, decidimos realizar una revisión retrospectiva de las lobectomías pulmonares practicadas en nuestro servicio, a pacientes con enfermedad maligna después de un seguimiento mínimo de un año, con el objetivo de analizar su supervivencia a largo plazo.

Se trata de un estudio retrospectivo efectuado en el CHUAC, España. El Comité Ético de Investigación Clínica de Galicia aprobó el estudio, y todos los pacientes otorgaron su consentimiento informado por escrito antes de la operación. El criterio de valoración principal del estudio fue la supervivencia de la nueva técnica de resección pulmonar con VATS UP frente a la VATS habitual de dos/tres puertos.

Revisamos las historias clínicas electrónicas de los 276 pacientes con patologías malignas que se sometieron a lobectomía pulmonar mediante VATS, con intención curativa en el CHUAC, durante el período comprendido entre abril de 2010 y diciembre de 2013, y que habían recibido o no quimioterapia de inducción preoperatoria.

Las variables analizadas incluyeron la edad, sexo, comorbilidades, tabaquismo, volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV1) y capacidad vital forzada (FCV), abordaje quirúrgico, estadios TNM y anatomopatológico, tipo histológico, quimioterapia neoadyuvante o coadyuvante, tiempo transcurrido hasta la recidiva o metástasis, última visita de seguimiento y fecha de fallecimiento.

Los criterios de operabilidad determinan si el paciente podrá tolerar la anestesia general y la resección pulmonar. Los pacientes con angina o enfermedad cardiovascular conocida se estratificaron según el nivel de riesgo obtenido a partir de pruebas funcionales adicionales. Se evaluó la funcionalidad general y se practicaron pruebas de función pulmonar con FVC, FEV1 y capacidad de difusión de monóxido de carbono a todos los pacientes con el fin de evaluar la extensión de la resección quirúrgica que el paciente podría tolerar.

En los casos en los que la (TAC) y/o (PET) mostraban la presencia de nódulos mediastínicos con un eje corto de más de 1cm, o en presencia de algún ganglio que mostrara una recaptación estandarizada máxima (SUVmax) superior a 1,5 veces el valor anterior, se realizaba una estadificación mediastinoscópica o endoscópica.

Durante la cirugía se realiza habitualmente una disección sistemática del mediastino o muestreo ganglionar para confirmar o no la existencia de afectación metastásica ganglionar.

En muchos procedimientos quirúrgicos se practicó una toracoscopia inicial para evaluar la extensión de la enfermedad. Habitualmente, los pacientes con tumores en estadios I o II se sometieron a resección quirúrgica videoasistida del tumor primario, y cánceres de pulmón más avanzados se resecaron mas frecuentemente por toracotomía.

La conveniencia del tratamiento neoadyuvante en los pacientes con cáncer de pulmón en estadio N2, y en algunos de los que presentaban afectación hiliar, se consideró caso por caso en una sesión clínica multidisciplinaria.

Cada cirujano decidió el tipo de abordaje quirúrgico caso por caso. Antes del inicio del estudio, todos los cirujanos habían acumulado una experiencia de más de dos años de uso de la técnica VATS con 2/3 puertos.

Los aspectos técnicos de las técnicas VATS habitual y uniportal (UP) ya se describieron en artículos publicados con anterioridad14,18. En todos los pacientes se diseccionaron adenopatías hiliares o mediastínicas. Para la estadificación del cáncer de pulmón se utilizó el sistema de referencia para el cáncer de pulmón, el AJCC 200921.

La información relativa al estadio TNM y a si la resección había sido o no completa se obtuvieron a partir del informe anatomopatológico.

Las muertes se recabaron a través de una revisión de las historias clínicas de los pacientes y de la base de datos índice del Registro Civil. En el estudio no hubo pérdidas de seguimiento.

Como procedimiento para la evaluación de seguimiento de posibles recidivas y/o metástasis, durante el periodo postoperatorio se practicó TAC toracoabdominal cada 3-6 meses a todos los pacientes.

El tratamiento quimioterapéutico se evaluó caso por caso en una sesión clínica multidisciplinaria.

El empleo de técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas se ha generalizado. En cirugía torácica, el tránsito de la toracotomía clásica a la técnica VATS ha supuesto enormes cambios en la respuesta postoperatoria de los pacientes, debido a que este tipo de cirugía produce menos dolor y menos complicaciones postoperatorias, reduce la estancia hospitalaria y posiblemente la respuesta inflamatoria22 y, en general, mejora la calidad de vida de los pacientes después de la intervención quirúrgica23.

Esta carrera por la cirugía minimamente invasiva y la mejora en los instrumentos de trabajo (opticas, equipos de video, instrumental etc) parece que anima a llevar al extremo la mínima invasión20, sin que esté claro que esta progresión represente una mejora para los pacientes. Debemos preguntarnos, si prescindir de una o mas incisiones de pocos mm, que nos proporciona mejores posibilidades de visión, separación y mejor acceso, mejorará el postoperatorio del paciente. En particular, debemos valorar si este tipo de abordaje nos permite alcanzar, como mínimo, los mismos resultados oncológicos.

Es indudable que el objetivo principal de la cirugía del cáncer de pulmón es la supervivencia del paciente y, a pesar de que algunos estudios que han comparado las técnicas VATS con la toracotomía6–10, han mostrado resultados similares en relación con la supervivencia, no se ha alcanzado el consenso respecto a este punto, y algunos estudios han planteado dudas en este sentido12,24. En referencia a estas técnicas, Mathisen afirmó recientemente que: «No debemos renunciar a esos pocos puntos porcentuales de supervivencia que con tantas dificultades hemos ganado a lo largo de las cuatro últimas décadas» y abogó por llevar a cabo estudios de fase III que permitan evidenciar la eficacia de las técnicas VATS respecto al objetivo principal de la cirugía: la supervivencia del paciente a largo plazo11.

Por lo que sabemos, este es el primer estudio comparativo de pacientes sometidos a cirugía mediante las técnicas VATS y UP, con el objetivo de analizar la supervivencia a largo plazo de pacientes con cáncer de pulmón.

Comparamos 2 cohortes de pacientes, fijando como único criterio de selección el interés del cirujano por usar una u otra técnica, y también verificamos la homogeneidad de ambas series, exceptuando los valores espirométricos (FEV1, FCV), que fueron significativamente más bajos en el grupo sometido a la técnica VATS habitual.

Las tasa de supervivencia global a uno y cuatro años fueron del 88,1 y el 67,6%, respectivamente. Estos valores se encuentran dentro del rango habitual para el cáncer de pulmón21. El hecho de que las tasas de supervivencia de los pacientes que presentan comorbilidades (es decir, pacientes con mayor riesgo quirúrgico), y de aquellos con tumores en estadios más avanzados, sean significativamente peores parece coherente. A los pacientes que son candidatos dudosos al tratamiento quirúrgico se les administra quimioterapia neoadyuvante con la intención de mejorar su estadio preoperatorio, para así poder ofrecerles las ventajas de la cirugía. A los pacientes ya operados de tumores en estadios avanzados se les ofrece quimioterapia coadyuvante y tratamiento multidisciplinar, lo que suele asociarse a peores tasas de supervivencia. Obviamente, las tasas de supervivencia son significativamente peores cuando el tumor es muy indiferenciado o no puede resecarse completamente.

El hecho de que la técnica UP también sea un factor condicionante de la supervivencia con mayor riesgo de muerte (HR=1,78), parece justificado, sobre todo porque el periodo libre de recidiva y de metástasis es mayor en el grupo tratado con la técnica VATS convencional. Esto resulta en un peor porcentaje de supervivencia en el grupo de UP. La significación estadística del estadio I parece estar claramente asociada a que se trata de un estadio predominantemente quirúrgico, donde la técnica quirúrgica puede estar más directamente relacionada con los resultados. Sin embargo, en estadios más avanzados, en los que habitualmente se recibe más tratamiento multidicciplinar, los resultados a largo plazo están más influenciados por la diseminación de las células cancerosas a través de los ganglios, estructuras adyacentes o metástasis y la respuesta del paciente a la quimioterapia o la radioterapia.

Aunque tratamos el cáncer de pulmón en estadios iniciales, en nuestra opinión y a pesar de las limitaciones de un estudio retrospectivo, la diferencia en supervivencia debería estar relacionada con la diseminación de células tumorales durante la cirugía o la persistencia de células tumorales a nivel hiliar, mediastínico o subcarínico. La falta de protección de la incisión quirúrgica, la mayor necesidad de manipulación como consecuencia de tener que trabajar con una sola incisión e insertar todo el instrumental a través de ella podría favorecer la diseminación de células cancerosas, que pueden crecer a nivel local o desarrollar metástasis. Al mismo tiempo, es posible que los estadios de los pacientes tratados con la técnica UP fueran inferiores a los reales, debido a la menor capacidad de recolectar ganglios a través de la técnica UP, lo que causaría una menor supervivencia.

Respecto a la significación del tamaño del tumor, tiene cierto sentido que los tumores mas pequeños < 3 cm en los que incluso las segmentectomias atípicas producen un alto índice de curación no se observe significación. Sin embargo, en el caso de los tumores T2 (entre 3 y 7 cm) se observan diferencias significativas ya que requieren una cirugía más compleja, mayor manipulación del espécimen quirúrgico e incluso muestran dificultades para la extracción del propio espécimen.

El análisis comparativo de los porcentajes de supervivencia al cabo de uno, dos y cuatro años con UP (90,1, 80,7 y 61,6% respectivamente) y con la VATS habitual (90,6, 85,1 y 73,6% respectivamente) parecerían demostrar que, aunque ambas técnicas pueden ser útiles para llevar a cabo una resección pulmonar, esa tasa de supervivencia significativamente peor tras el segundo año, puede indicar que no se debería usar en pacientes con cáncer de pulmón que tendrían mayor probabilidad de supervivencia con la técnica VATS convencional.

Los resultados de nuestro estudio aportan datos que contradicen la opinión de otros que sugieren que la UP abre una nueva era del tratamiento del cáncer de pulmón19, basándose únicamente en unos pocos estudios descriptivos a corto o medio plazo. En 2014, uno de los autores de este artículo sugirió una modificación de la UP25, sobre la que comentó que «hasta la fecha no se han comunicado ventajas respecto al abordaje con doble incisión. Además, la técnica UP estándar se asocia con las posibles desventajas siguientes: la cámara compite con el instrumental quirúrgico y el tubo torácico se debe colocar en los 4-6cm de la incisión de acceso».

En este punto, debemos considerar la revisión publicada por Chang26 de dos estudios aleatorizados que compararon la radiocirugía estereotáctica con la cirugía en el cáncer de pulmón en estadio I. La diferencia en la tasa de supervivencia a 3 años fue estadísticamente significativa (p=0,037) y favorable a la radiocirugía (95%), a pesar del hecho de que la tasa de supervivencia observada con la cirugía (79%) fue muy similar a la del grupo VATS de nuestro estudio (80,6%). Estos estudios invitan a reflexionar sobre si el objetivo de los cirujanos debe estar más centrado en mejorar la supervivencia a largo plazo, que en obtener pequeñas mejorías en la fase postoperatoria, donde nunca podremos competir con la radiocirugía.

La principal limitación de este estudio es su carácter retrospectivo, que ha dificultado la recogida de datos, en particular los relativos a las regiones ganglionares escaneadas y el número de adenopatías extirpadas, las complicaciones de la herida quirúrgica, tales como infecciones o hernias de la pared torácica, y la posible diseminación del tumor a la incisión quirúrgica. En cualquier caso, estas limitaciones no han influenciado los objetivos principales del estudio, que fueron la supervivencia y las recurrencias y metástasis. Aparte de la decisión del cirujano de usar una u otra técnica, no aplicamos ningún otro criterio de selección. Además, las dos series fueron homogéneas, con la excepción de los resultados espirométricos, cuyos valores fueron significativamente mejores en el grupo UP, hecho que también respalda los resultados obtenidos.

Sin olvidar que todavía no se ha efectuado ningún estudio de fase II que demuestre la efectividad de la técnica UP en el tratamiento del cáncer de pulmón, los resultados de nuestro estudio apoyan la idea de que, en el tratamiento del cáncer de pulmón, este abordaje solo se debería utilizar como parte de un ensayo clínico, proporcionando al paciente información precisa y detallada sobre sus posibles beneficios y desventajas de la misma.

José M. Borro ha participado en el diseño del estudio, interpretación de los datos, redacción del manuscrito, y revisión del mismo tras las cuestiones de los revisores.

Francisco Regueiro Mira ha participado en la revisión clínica de las historias, elaboración del protocolo base del estudio y revisión del manuscrito.

Sonia Pértega ha participado en el análisis e interpretación de los datos y revisión de la redacción de las conclusiones y limitaciones del estudio.

Manuel Constenla ha participado en la revisión de manuscrito.

Salvador Pita Fernández ha participado en el análisis estadístico de la base de datos obtenida en el estudio, en la interpretación de los resultados de dicho análisis y en las conclusiones derivadas de este, y en la elaboración de las limitaciones que presenta dicho estudio.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.