La espirometría es una técnica diagnóstica que mide los volúmenes dinámicos y flujos espiratorios y que es necesaria para el diagnóstico de numerosas enfermedades respiratorias crónicas. En asma, la Iniciativa Global para el Diagnóstico y Tratamiento de la enfermedad (GINA)1 recomienda la espirometría para medir la limitación al flujo aéreo, poner de manifiesto su reversibilidad y confirmar el diagnóstico de asma. En la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), la estrategia internacional para el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad (GOLD) indica que la espirometría es un requisito para poder diagnosticar la enfermedad y una herramienta necesaria para establecer el mejor tratamiento posible2. Asimismo, la Guía Española para la EPOC (GesEPOC) indica que los profesionales que atienden al paciente con EPOC han de tener competencias en el diagnóstico temprano de la enfermedad y la realización e interpretación de la espirometría forzada, y que debe utilizarse como prueba de confirmación ante la sospecha diagnóstica en un paciente que presenta síntomas respiratorios crónicos y es o ha sido fumador3. De hecho, la Estrategia en EPOC del Sistema Nacional de Salud recomienda establecer iniciativas para la generalización de la espirometría o para la puesta en marcha de programas de cribado4, de manera que la prevención y detección precoz de la EPOC constituye una de sus 6 líneas estratégicas. Además, la utilización de la espirometría en la valoración de las alteraciones ventilatorias restrictivas tiene un papel igualmente notable, como es el caso de las neumopatías intersticiales o las alteraciones de la caja torácica5,6.

Actualmente es conocido que la implantación de la espirometría en el Sistema Nacional de Salud español es muy variable según los territorios y el ámbito asistencial. En España, un estudio reciente (Estudio de Espirometría en España: Estudio 3E) evaluó el uso de la espirometría en atención primaria (AP) y en atención especializada (AE), mostrando importantes diferencias en el uso, el entrenamiento y el mantenimiento de los espirómetros en España7. Este estudio consistió en una entrevista telefónica dirigida a la persona encargada de realizar las espirometrías en una muestra aleatorizada de 805 centros españoles de AP y AE. Sin embargo, aunque los resultados de este proyecto se han publicado globalmente7, las diferencias entre las distintas regiones, denominadas comunidades autónomas (CCAA) del país no se han comunicado. En el presente trabajo se ha profundizado en el análisis de los datos para mostrar los resultados del estudio 3E dividido por CCAA con objeto de aportar información pormenorizada que sirva de base para evaluar la situación en los distintos territorios del país. Esto permitirá conocer la realidad de cada comunidad autónoma (CA) y aportar información que permita establecer estrategias concretas para mejorar las deficiencias encontradas en cada área geográfica.

La metodología del estudio 3E ha sido descrita en detalle previamente7. Brevemente, se trataba de un estudio observacional transversal consistente en una encuesta telefónica de 805 centros de AP y AE de España seleccionados aleatoriamente entre los que evalúan rutinariamente a los pacientes adultos con patología respiratoria crónica.

La encuesta iba dirigida al técnico encargado de la realización de espirometrías en cada centro. El cuestionario constaba de 36 preguntas que incluían aspectos relacionados con los recursos humanos y materiales, la formación recibida, la forma de realizar la espirometría, aspectos de la prueba broncodilatadora (PBD) y factores relacionados con la calibración y el mantenimiento de los equipos. La encuesta se realizó entre enero y marzo de 2012 por teléfono mediante una entrevista semiestructurada con ayuda de un ordenador con una duración promedia de 20min.

Los centros encuestados fueron seleccionados aleatoriamente dentro de cada CA con el objetivo de incluir el 20% de los centros de AP y el 25% de los centros de AE de cada región. Cuando un centro seleccionado declaró no tener espirómetro o no realizar espirometrías o rechazó la participación, fue sustituido por otro hasta que se alcanzó el tamaño de la muestra preestablecido.

La calidad de la realización de las espirometrías se evaluó considerando 8 criterios: tener un sitio específico, tener una agenda específica, recibir formación para la realización de espirometrías periódicamente, dar alguna recomendación al paciente antes de realizar la espirometría, disponer de información meteorológica, realizar calibración diaria, tener una persona encargada del mantenimiento y usar un filtro distinto en cada paciente. Debido a que el trabajo era una encuesta y no una auditoría de las espirometrías realizadas, no se pudo recoger información sobre la calidad de las espirometrías.

Se evaluó la realización de la PBD en comparación con las normativas actuales, y se identificaron 5 criterios de calidad: indicación de suspender inhaladores antes de la espirometría, el broncodilatador utilizado, la dosis administrada, el tiempo de espera de acuerdo con el fármaco utilizado y los criterios utilizados para identificar una prueba positiva. De acuerdo con las directrices actuales de la PBD8,9, se adoptaron como correctos los siguientes criterios. El salbutamol, la terbutalina y el ipratropio se consideraron los medicamentos correctos para el test. Las dosis adecuadas son 400mg (4 inhalaciones utilizando el inhalador de dosis medida [MDI]) de salbutamol, 1.000mg (2 inhalaciones mediante la presentación turbuhaler) para la terbutalina y 80μg (4 inhalaciones mediante la presentación MDI) de bromuro de ipratropio. El tiempo de espera considerado adecuado era ≥10min y hasta 15min después de un β2-agonista de acción corta y 30min después de un antimuscarínico de acción corta. Los criterios adecuados para una prueba positiva fueron el aumento del FEV1 de al menos 200ml y del 12% respecto al valor basal.

Se contactaron 1.259 centros de AP y AE, de los que finalmente participaron 805. La distribución de los centros incluidos por CCAA se refleja en la tabla 1. La información sobre el uso de los espirómetros entre CCAA se refleja en la tabla 2. La mayoría de los centros tanto de AP como de AE tenían entre uno y 2 espirómetros. Sin embargo, el número de espirometrías por semana fue significativamente inferior en AP que en AE (p<0,05). La distribución geográfica del número de espirometrías por semana divido por CCAA se muestra en la figura 1. Al preguntar sobre las necesidades para la realización y la interpretación, un elevado número de centros indicaron que no tenían ninguna necesidad (tabla 2). Entre las necesidades más solicitadas fueron tener una mayor formación y una sala adecuada, mientras que las necesidades más solicitadas para la interpretación de espirometrías fueron la formación adecuada, seguida de disponer de personal que sepa interpretarlas. La disponibilidad de espacios y horarios específicos para hacer espirometrías presentaba una notable variabilidad entre CCAA, aunque con escasas diferencias respecto a la media nacional (tabla 2).

Figura 1.

Distribución del número de espirometrías por semana (A-B) y de la cumplimentación de los criterios de calidad (C-D) en AP (A-C) y AE (B-D).

(0.37MB).

La mayoría de los centros habían recibido algún tipo de formación para la realización de las espirometrías (tabla 3). En la mayoría de los centros esta formación fue teórica y práctica, pero por lo general fue puntual en algún momento, con una media de 20,4meses para AP y 32,8 meses para AE desde el último entrenamiento, sin que posteriormente se repitiera esta formación. La formación para la interpretación era menos frecuente, mostrando una notable variabilidad entre CCAA.

En relación con el uso del espirómetro (tabla 4), en la mayoría de los centros la espirometría era realizada por personal de enfermería e interpretada por el médico de familia o por neumólogos en cada nivel asistencial. La mayor parte de las indicaciones eran para el estudio del asma o de la EPOC, con un número estimado de espirometrías consideradas no válidas por debajo del 15%.

La realización de la PBD (tabla 5) mostró una importante variabilidad en los diferentes aspectos medidos. La mayoría de los centros emplean agonistas β2 de acción corta para realizar la PBD, pero el número de inhalaciones suele ser insuficiente y el tiempo de espera es con frecuencia incorrecto. Sobre los criterios para considerar una PBD positiva, los encuestados refirieron una notable variabilidad, siendo correcto en algo menos de un tercio de los encuestados. De manera general, los centros que cumplían los 5 criterios considerados como de buena calidad eran muy pocos.

La relación del tipo de espirómetro y los valores de referencia eran desconocidos por la mayoría de los técnicos encuestados (tabla 6). La mayoría de los centros declararon que el espirómetro indicaba las curvas en pantalla, pero que estas no se imprimían en papel.

Finalmente, la información sobre el mantenimiento del espirómetro se resume en la tabla 7. No todos los centros calibraban el espirómetro a diario. Cuando se preguntó por el motivo de no calibrarlo, la respuesta más común fue por no disponer de jeringa de calibración, no precisarlo el espirómetro o no disponer de control meteorológico. La distribución del grado de cumplimentación de los 8 criterios de calidad para la espirometría fue muy variable y se refleja en la tabla 7 y en la figura 1.

El presente trabajo retrata la actual situación de la espirometría en España por CCAA según la respuesta de los técnicos que realizan las espirometrías en centros sanitarios que atienden a pacientes respiratorios adultos, tanto en AP como en AE. Los principales hallazgos de esta encuesta son la enorme variabilidad existente entre CCAA y la baja adecuación a los criterios de calidad establecidos por las normativas nacionales e internacionales sobre espirometría9.

Esta es la primera encuesta que se realiza en España con una cobertura nacional, y sus resultados globales han sido publicados recientemente7. En este trabajo se aporta la información pormenorizada a nivel de CA. Aunque en España existe un solo Sistema Nacional de Salud, cada CA tiene transferidas las competencias en sanidad. Por este motivo, cada CA tiene la capacidad de regular la prestación sanitaria acorde a su realidad local dentro del marco de la Ley General de Sanidad10. Consecuentemente, la aportación de los resultados de esta encuesta, divididos por CCAA, puede tener un gran valor para los gestores sanitarios de cada región del país.

Existen algunas consideraciones metodológicas que deben ser tenidas en cuenta. En primer lugar, la encuesta iba dirigida al técnico encargado de realizar las espirometrías. Este hecho aporta validez al proyecto, puesto que las preguntas estaban relacionadas con el manejo del espirómetro en el trabajo diario. Sin embargo, es posible que haya que tomar con precaución algunas preguntas más enfocadas a la interpretación que a la realización de la espirometría, como por ejemplo los criterios para considerar una PBD positiva o los valores teóricos empleados. Por ejemplo, un estudio español ha descrito que los criterios de reproducibilidad de las espirometrías no se cumplían en el 76% de los casos para el FEV1 y en el 39,7% para la capacidad vital11. Sin embargo, nuestro trabajo aporta cifras de percepción de la calidad muy distintas (tabla 4). Por otro lado, las encuestas telefónicas, como las de este proyecto, tienen la ventaja de poder llegar a un amplio número de centros, pero siempre conllevan cierto grado de no respuesta y es necesario confiar en la veracidad del encuestado en las respuestas. Es necesario reseñar, no obstante, que la administración de cuestionarios de calidad de vida mediante el teléfono o la telemonitorización han demostrado tener utilidad12-14. En nuestro estudio, el porcentaje de no-respuesta fue de 14,6% para AP y del 24,9% para AE, lo cual puede considerarse aceptable, aunque con notables desviaciones para algunas CCAA. A pesar de que no existe un estudio similar para evaluar la realización de la espirometría, creemos que la muestra recogida es representativa de lo que ocurre en el país.

Desde el punto de vista de los recursos, probablemente el resultado más llamativo es el escaso número de espirometrías que se realizan a la semana en AP. Llama la atención que, a pesar de que la mayoría de los centros tienen espirómetro y de que la mayoría de los centros disponen de un sitio y de un horario específicos para realizar las espirometrías, el número de espirometrías realizadas en AP es muy pobre. Teniendo en cuenta la alta prevalencia en España de EPOC15 y asma16 —las 2 principales enfermedades respiratorias para las que se solicita una espirometría—, su elevado infradiagnóstico y que además su evaluación funcional sea fundamental para discernir el solapamiento de ambas17, resulta insuficiente que se realicen 5,6 espirometrías a la semana en AP (oscilando entre 2,0 y 8,9). Este hallazgo está en consonancia con lo previamente descrito en nuestro país11,18. Aunque analizar los motivos de esta infrautilización de la espirometría en los dispositivos de AP en todo el país sale fuera de los objetivos del presente trabajo, se pueden plantear 2 posibles explicaciones. Una, que exista una interrelación entre los centros de AP y AE para la derivación de pacientes, de manera que las espirometrías se realicen preferentemente en un solo nivel asistencial. En segundo lugar, que esté relacionado con los recursos humanos disponibles. En cualquier caso, este hallazgo debe ser una señal de alerta para los gestores sanitarios como área de mejora prioritaria en sus respectivas zonas básicas de salud.

La formación en espirometrías es otro de los aspectos a mejorar en nuestro país. Aun siendo una técnica diagnóstica no excesivamente compleja y no invasiva, para realizar una espirometría es necesario tener un grado suficiente de formación para su correcta realización y posterior interpretación (tabla 3). En este sentido, nuestros datos muestran centros en los que la mayoría ha recibido alguna formación en alguna ocasión, pero esta no suele ser periódica. Esta periodicidad es importante para mantener un adecuado nivel de habilidad en la realización de las espirometrías, especialmente en AP, donde el escaso número de espirometrías puede comprometer la habilidad de los técnicos. Además, tener formación periódica garantiza que, al incorporarse nuevos técnicos, reciban ese curso de formación que de otra manera no tendrían. Esta formación es posible, así como posible es el mantenimiento de los conocimientos en el tiempo. Un reciente estudio realizado en Galicia evaluó un programa de entrenamiento teórico-práctico con un seguimiento supervisado, demostrando que este planteamiento consigue mejorar significativamente la calidad de las espirometrías en AP19. Análogamente, en el País Vasco se ha descrito la eficacia de un programa de entrenamiento en espirometrías por telemedicina con notables resultados14. Actualmente, la European Respiratory Society ha puesto en marcha el carnet de conducir espirométrico, una iniciativa que pretende fomentar y armonizar la formación en espirometrías en toda Europa20.

La realización de la PBD presenta una notable variabilidad entre CCAA (tabla 5). Por ejemplo, la mayoría de los centros emplean varios broncodilatadores de acción corta para la PBD, pero con un número de inhalaciones insuficiente (2,0 en La Rioja y 3,8 en Navarra para AP, y 2,0 en Andalucía, Cantabria y La Rioja y 3,3 en Madrid para AE) y un tiempo de espera frecuentemente incorrecto, entre 29,4% (Baleares) y 83,3% (La Rioja) en AP y entre 33,3% (Cantabria) y 87,5% (Navarra) en AE. La utilidad de la PBD en el diagnóstico y el tratamiento del asma y la EPOC ha sido y continúa siendo fuente de debate. A pesar de su simplicidad, sigue siendo difícil su interpretación y su traducción en estrategias terapéuticas concretas, especialmente en la EPOC21. En este punto es importante recordar que los estudios sobre el impacto de la PBD en los pacientes con broncopatías crónicas se hacen con la administración de uno o varios broncodilatadores usando una dosis suficiente y con un tiempo de espera adecuado al fármaco usado8. En nuestro país, además, existe una amplia variabilidad en cuanto a la adherencia de las guías internacionales en la ejecución de esta PBD. La cumplimentación de los 5 criterios diagnósticos en la PBD oscilaba entre 0 y el 42,3% en el País Vasco para AP y entre el 0 y el 27,3% también en el País Vasco para AE. Esta falta de adherencia a las recomendaciones constituye otra área de mejora en los centros que realizan espirometrías en nuestro país. En este sentido, es importante tener en cuenta que el presente trabajo preguntaba por la reversibilidad del FEV1. Sin embargo, la reversibilidad de la capacidad vital forzada también puede determinar una prueba positiva8.

Finalmente, el mantenimiento y la calibración de los espirómetros sería otro punto crítico en la realización de espirometrías en nuestro país. Como se refleja en nuestros resultados (tabla 7), no siempre se realiza un adecuado mantenimiento del dispositivo y no siempre se calibra a diario o se tiene la información meteorológica disponible. Sin embargo, una adecuada calibración y el correcto mantenimiento de los espirómetros son aspectos cruciales para hacer que los resultados de las exploraciones tengan relevancia clínica.

España actualmente experimenta una transformación demográfica, con una estabilización poblacional asociada a incrementos relativos de más mujeres y más ancianos. En este escenario, la monitorización de las tendencias de enfermedades crónicas —sobre todo las ligadas al envejecimiento y al tabaco, como la EPOC, en las cuales no solo el infradiagnóstico sino también el desconocimiento es generalizado22— debe ser una prioridad. Por tanto, la racionalización del uso de herramientas de medida como la espirometría, claves para la identificación de estas poblaciones, debe objetivarse, y han de aplicarse estrategias correctoras y de maximización de buenas prácticas. A pesar de que hay CCAA que cumplen más criterios que otras, la heterogeneidad encontrada es en sí misma variable entre CCAA, de manera que cada CA puede cumplir mejor determinados aspectos estando más débil en otros. En este sentido, el presente trabajo pretende ser un punto de partida para que los gestores sanitarios analicen las diferencias observadas en algunas CCAA y evaluar cómo han solucionado las limitaciones encontradas para aplicarlas al resto del país.

En resumen, el presente proyecto nos dibuja un cuadro con la situación actual de la espirometría en España dividido por CCAA en AP y AE, con notables diferencias entre CCAA. Las conclusiones del estudio 3E reflejan la tremenda variabilidad de los resultados entre CCAA y varias áreas de mejora, entre las que destacan el escaso número de espirometrías realizadas a la semana en AP, y en ambos niveles un insuficiente grado de formación y entrenamiento periódicos, deficiencias en la realización de la PBD y problemas en la calibración y el mantenimiento de los espirómetros. Este trabajo es solo el primer paso. Sería deseable realizar una auditoría presencial de las espirometrías en España para delimitar las fortalezas y las debilidades de su realización en la práctica clínica. Esta información podría ser tenida en cuenta por los gestores y responsables sanitarios de cada CA con el objeto de realizar labores de implementación de cambios que permitan en un futuro corregir estas deficiencias para conseguir realizar una espirometría que sea universal y de calidad.

Este trabajo ha sido financiado por Novartis España.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.