Vivimos en una era de transición en que el interés en los procesos de cuidados de la salud ha tenido un realce y sigue una tendencia clara hacia un lugar preponderante en la atención a los enfermos. El deseo de mejorar la seguridad de los pacientes ha dado lugar a una serie de iniciativas que buscan implementar prácticas estándar para mejorar la calidad de la atención en salud1. Los indicadores de calidad son instrumentos de medida que indican la presencia de un fenómeno o suceso y su intensidad2. Las unidades de cuidados intensivos no escapan del modelo organizacional que puede ser medido en diferentes aspectos y mejorado identificando áreas de oportunidad. Sin duda uno de los trabajos más importantes para el desarrollo de indicadores de calidad basados en evidencia en cuidados intensivos es el de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC) junto con la Fundación Avedis Donabedian2,3. La SEMICYUC desarrolló indicadores de calidad que fueron adoptados por unidades de terapia intensiva españolas así como por otras sociedades científicas internacionales, como la European Society of Intensive Care Medicine y la Indian Society of Critical Care Medicine, proponiendo, además de indicadores generales, indicadores de calidad de atención para grupos específicos como es el caso de los pacientes con enfermedad de arterias coronarias, muchas veces manejados en unidades diseñadas para este propósito. Las unidades especializadas que atienden pacientes con características singulares requieren de indicadores que se adapten a sus necesidades y con estándares probablemente menos flexibles para algunos indicadores4.
El presente proyecto busca formular recomendaciones para la monitorización de calidad en unidades que por el tipo de pacientes que atienden reúnen características en común que les han dado la denominación de «unidades de cuidados intensivos respiratorios». La iniciativa nace de quienes encabezan las unidades de terapia intensiva de los servicios de tórax de hospitales de tercer y cuarto nivel de atención en México: 1)la Unidad de Cuidados Intensivos Respiratorios del Servicio de Neumología y Cirugía de Tórax del Hospital General de México; 2)la Unidad de Terapia Intensiva del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER); 3)la Unidad de Cuidados Intensivos Respiratorios del Centro Médico Nacional «La Raza», y 4) la Unidad de Terapia Intensiva del Servicio de Neumología y Cuidados Intensivos del Hospital Universitario de Monterrey.
En la primera reunión de los miembros del grupo de trabajo que se llevó a cabo en la 39.a Reunión Anual Nacional de la Asociación Mexicana de Medicina Crítica y Terapia Intensiva en León, Guanajuato, en octubre de 2012, se acordaron los objetivos generales de punto de partida. Estos objetivos fueron: a)enunciar las características que definen a una unidad de cuidados intensivos respiratorios (UCIR) en México, y b) determinar qué tipo de pacientes se atienden en estas unidades y cuáles son sus necesidades. En marzo de 2013, en una segunda reunión se definió a la UCIR como la unidad de terapia intensiva que atiende a pacientes con patología predominantemente respiratoria en condición crítica, haciendo hincapié en diferenciar este término del usado en publicaciones previas de otros países referente a unidades de cuidados intermedios y/o crónicos de retiro de la ventilación mecánica5. La información estadística disponible fue considerada insuficiente (tabla 1) y se acordó recabar información relevante en una cohorte prospectiva para concluir con la primera etapa del proyecto. Los objetivos específicos del proyecto que se desarrollarán en las 2etapas subsecuentes se describen en la tabla 2 y en la figura 1.
Datos estadísticos disponibles de 2 de las unidades participantesa
| UCIR Hospital General de México (n=715) | UTI INER (n=87) | |
|---|---|---|
| Edad, años±DE | 48±17 | 47,2±18,5 |
| Sexo, M/F (%) | 52/48 | 58/42 |
| SAPS 3,±DE | 50,7±18 | – |
| APACHE II,±DE | – | 17,0±7,9 |
| SOFA±DE | 5,1±4,6 | 6,4±3,4 |
| Diagnóstico de ingreso, % | ||
| Insuficiencia respiratoria aguda | 44,2 | 67,1 |
| Postoperado de tórax y cuello | 22 | 10,3 |
| Sepsis/choque séptico | 13 | 9,1 |
| Fallo cardiaco/choque cardiogénico | 7,6 | 6,8 |
| Fallo neurológico | 5,5 | – |
| Choque hipovolémico | 4 | – |
| Otros | 3,7 | 3,4 |
| Ventilación mecánica invasiva, % | 60,5 | – |
| Ventilación mecánica no invasiva, % | 12,5 | – |
| Procedimientos en UCIR, % | ||
| Traqueostomía | 9,4 | – |
| Broncoscopia | 13,2 | – |
| Toracocentesis | 4,5 | – |
| Pleurostomía | 6,2 | – |
| Procedimientos previos a UCIR, % | – | |
| Traqueostomía | 6,4 | – |
| Pleurostomía | 20,3 | – |
| Mortalidad, % | ||
| Predicha | 26,5 | 27,5 |
| Observada en UCIR | 30,3 | 28,7 |
| Hospitalaria | 37,9 | – |
| Tasa de mortalidad estandarizada | 1,43 | – |
| Días de estancia en UCIR,±DE | 8,12±12,4 | 10,8±7,1 |
APACHE II: Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II; DE: desviación estándar; INER:Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias; M/F: masculino/femenino; SAPS 3: Simplified Acute Physiology Score 3; SOFA: Sequential Organ Failure Assessment; UCIR: unidad de cuidados intensivos respiratorios.
Objetivos del proyecto
| Realizar un diagnóstico situacional de calidad por medio de la monitorización piloto de indicadores de calidad de atención médica más relevantes del grupo respiratorio en las unidades participantes (etapaii). |
| Revisar los indicadores de calidad basados en evidencia existentes que corresponden al grupo o especialidad «respiratorio», su aplicabilidad y relevancia para unidades de cuidados intensivos respiratorios (etapaii). |
| Modificar los indicadores de calidad más relevantes para el grupo «respiratorio» en función de la evidencia científica disponible para su uso en unidades especializadas en cuidados intensivos respiratorios y de acuerdo a las necesidades de las mismas (etapaii). |
| Desarrollar indicadores de calidad para unidades de cuidados intensivos respiratorios en función de la identificación de procesos «clave» propios de dichas unidades (etapaii). |
| Formular recomendaciones para el empleo de indicadores de calidad en unidades de cuidados intensivos respiratorios (etapaiii). |
| Difundir los resultados del proyecto en publicaciones científicas (etapaiii). |
Actualmente el grupo de trabajo cuenta con el apoyo de sus respectivas sedes hospitalarias (los centros de tercer y cuarto nivel pertenecientes al sistema de salud más importantes de México) y el apoyo del Consejo Mexicano de Neumología. En el futuro se pretende contar con el apoyo del Colegio Mexicano de Medicina Crítica, el de la Sociedad Mexicana de Neumología y Cirugía de Tórax y el de otras sociedades afines con el afán de lograr que la difusión de los resultados sea más amplia y aceptada.
