Es necesario un espacio suficiente para poder colocar cómodamente al paciente, teniendo en cuenta la necesidad de maniobrar en silla de ruedas. Por ello, el espacio mínimo recomendable es de 2,5×3m, con puertas de 120cm de ancho. En laboratorios donde se contemple la posibilidad de hacer espirometrías en decúbito, el tamaño debería permitir la colocación de una camilla19. El espirómetro debe estar colocado en una mesa o mostrador que permita trabajar al técnico en diversas posiciones con respecto al paciente. El espacio debe contar con el mobiliario necesario para guardar todo el material.

Es preciso disponer de un tallímetro y una báscula certificados. Cuando los equipos no los lleven incorporados, se precisa un termómetro, un barómetro y un higrómetro que pasen verificaciones periódicas de exactitud o calibración.

Se diferencian 2grandes clases de espirómetros: los cerrados y los abiertos. Dentro de los cerrados están los húmedos y los secos, que constan de un sistema de recogida de aire que puede ser de pistón (caja que contiene en su interior un émbolo móvil) o de fuelle (más manejable) y de un sistema de inscripción montado sobre un soporte que se desplaza a la velocidad deseada. La mayoría de los espirómetros modernos también son capaces de derivar el valor del flujo a partir del volumen medido.

En la actualidad, los espirómetros más utilizados corresponden a los denominados sistemas abiertos, por carecer de campana o recipiente similar para recoger el aire9,20. Estos equipos miden directamente el flujo aéreo e, integrando la señal, calculan el volumen. Existen distintos sistemas, pero los más conocidos son los neumotacógrafos, que miden la diferencia de presión que se genera al pasar un flujo laminar a través de una resistencia conocida. En la actualidad la mayoría de los equipos usan una resistencia de tamiz, ya sea metálica y calentada para evitar la condensación o de tejidos sintéticos. Puesto que el cabezal transforma el flujo turbulento que pasa a su través en laminar, la diferencia de presión existente entre los extremos del neumotacógrafo es directamente proporcional al flujo. Un transductor de presión transforma la señal de presión diferencial en señal eléctrica, que luego es ampliada y procesada. La integración electrónica del valor del flujo proporciona el volumen movilizado6.

Existen otros sistemas abiertos, que utilizan otros principios2,20. El más empleado actualmente es el medidor de turbina, que se basa en que la velocidad de giro de las aspas, registrada mediante sensores ópticos, es proporcional al flujo que pasa a través del dispositivo20. Los espirómetros de hilo caliente, o termistores, presentan en su cabezal un hilo metálico (generalmente de platino) calentado a temperatura constante por medio de corriente eléctrica. Al pasar el flujo de aire enfría el hilo y se calcula el flujo. Los espirómetros de ultrasonidos se basan en una propiedad de estos, de modo que cuando forman un determinado ángulo con la dirección del flujo los ultrasonidos que van en el mismo sentido que el flujo tardan menos tiempo en llegar al receptor que los que van en sentido contrario. Esta diferencia de tiempo es tanto mayor cuanto mayor sea el flujo20. La elección del equipo depende del tipo de uso, pero también puede variar en función de otras circunstancias, como el desarrollo tecnológico o el coste. En general, los sistemas cerrados pueden considerarse más fiables, ya que son precisos y exactos en toda la gama de volúmenes, pero tienen el inconveniente de ser más voluminosos, tener más inercia y resultar más caros. Uno de sus mayores problemas son las dificultades de limpieza y de esterilización21.

Los sistemas abiertos, sin embargo, son de fácil limpieza y tienen muy bajo riesgo de contaminación21. Son precisos y exactos, una vez efectuados los ajustes necesarios, pero necesitan la comprobación de una adecuada calibración y de las condiciones de medida. Aunque inicialmente a los espirómetros de turbina se les achacaban problemas de falta de linealidad en la respuesta y cierto grado de inercia, hoy en día se dispone de espirómetros de turbina de muy alta fiabilidad20. A estas características unen su estabilidad, poca o nula necesidad de calibración —aunque esta debe comprobarse periódicamente—, fácil limpieza y bajo precio. Además, recientemente se han comercializado turbinas desechables.

La espirometría es una técnica aparentemente sencilla pero de compleja ejecución, que necesita de expertos para su realización y para el control de calidad. Recientemente, la European Respiratory Society (ERS) ha diseñado un procedimiento de entrenamiento, el European Spirometry Driving License, que se ha iniciado durante 201224. Hasta su instauración, es recomendable realizar cursos estructurados, y se necesitan al menos 3meses de experiencia específica, guiada por técnicos expertos, para garantizar la solvencia mínima en la realización de la prueba. El conocimiento de los aparatos y soluciones a problemas comunes requiere hasta un año de experiencia. Según las recomendaciones de la American Thoracic Society (ATS) y la ERS, el técnico debe tener formación suficiente para comprender los fundamentos técnicos y fisiológicos de las pruebas, así como los signos comunes de las enfermedades respiratorias y el manejo de los datos recogidos por los equipos de función. Dado que el procedimiento de broncodilatación incluye la administración de fármacos, es recomendable que el técnico tenga una titulación de graduado sanitario o, en su defecto, esté directamente supervisado por un graduado sanitario experto en función pulmonar, que asumirá la responsabilidad directa. El personal a cargo de la espirometría debe tener continuidad, posibilidad de reciclaje periódico y contacto con un laboratorio de referencia.

Al presentarse en el laboratorio, los pacientes deben traer (o debe figurar en la agenda electrónica) un volante con las pruebas requeridas. En el momento de la citación se deben entregar instrucciones por escrito en las que consten la pauta de retirada de los broncodilatadores (tabla 4), así como la abstención de fumar y realizar ejercicio físico en las horas previas a la prueba.

Antes de iniciar la exploración se debe explicar la prueba al paciente y resaltar la importancia de su colaboración. También se preguntará sobre la retirada de fármacos, posibles contraindicaciones o enfermedades infecciosas que requieran medidas especiales, en cuyo caso se recomienda retrasar la espirometría al final de la jornada, justo antes de la limpieza del equipo y la utilización de filtros antimicrobianos.

El paciente será medido descalzo y con la espalda apoyada en el tallímetro, pesado con ropa ligera, y se preguntará su fecha de nacimiento para calcular la edad en el día en que se realiza la prueba. En caso de deformidades torácicas se recomienda medir la envergadura (brazos en cruz de dedo corazón a dedo corazón) y estimar la altura a partir de la siguiente relación: talla=envergadura/1,0625. Otra posibilidad es utilizar las ecuaciones propuestas por Parker et al.25 válidas para diferentes grupos étnicos.

La prueba se realizará con el individuo sentado erguido, sin cruzar las piernas y sin ropa ajustada. En el caso de niños, puede realizarse indistintamente de pie o sentado, indicando la forma en que se efectúa y utilizando siempre el mismo procedimiento para un mismo individuo. Durante la maniobra la espalda estará apoyada en el respaldo, vigilando que no se incline hacia delante durante su realización. No es necesario retirar la dentadura postiza, salvo que dificulte la realización de las maniobras.

La utilización de pinza nasal en la espirometría forzada es controvertida, aunque resulta imprescindible en la medición de la VC, para evitar posibles fugas por la respiración nasal. Pese a que algunos autores no han identificado diferencias entre maniobras realizadas con o sin pinza nasal,26,27, se recomienda su utilización en adultos9.

Antes de iniciar la exploración, se comprobará que se ha verificado la calibración en el día de la prueba. También se introducirá o verificará, en caso de utilizar una estación meteorológica incorporada al equipo, la presión atmosférica, la humedad y la temperatura ambiental.

Antes de empezar, se darán al sujeto instrucciones precisas, claras y concisas. Tras colocar la boquilla en la boca y comprobar que no hay fugas y que el paciente no la obstruye o deforma se le pedirá que: a)inspire todo el aire que pueda con una pausa a capacidad pulmonar total (TLC) inferior a 1s28; b)sople rápido y fuerte, y c)prolongue la espiración seguido y sin parar hasta que se le indique. En los casos en los que solo se pretenda medir una espiración forzada o no se disponga de filtros antibacterianos, el paciente se colocará la boquilla tras el paso (a) y se procurará que no inspire del tubo. El técnico deberá controlar al paciente y visualizar la maniobra durante su realización. En caso de apreciar defectos que puedan alterarla, parará la maniobra para no cansar al paciente y corregirlos. Si se realiza también la inspirometría, sin sacar la boquilla de la boca se pedirá al paciente que inspire enérgicamente hasta TLC. En el caso de niños, es de utilidad el uso de incentivos gráficos para lograr una mayor colaboración, sobre todo en el tiempo y el volumen de la maniobra, así como realizar antes alguna maniobra de prueba29.

Para llevar a cabo la espirometría lenta, se indicará al paciente que debe: a)respirar tranquilamente a través de la boquilla, al menos 3respiraciones hasta verificar que la línea de base (capacidad residual funcional [FRC]) es estable; b)inspirar hasta TLC, y c)soplar lentamente hasta volumen residual (RV). Como alternativa, se puede realizar una espiración lenta hasta RV, antes de la inspiración hasta TLC, lo que suele facilitar la maniobra en caso de atrapamiento aéreo. En la espirometría lenta siempre se utilizará pinza nasal, para evitar posibles fugas de aire al respirar por la nariz. Se realizarán un mínimo de 3maniobras separadas 1min7.

La decisión sobre la aceptabilidad de una maniobra de espirometría forzada considerará su inicio, su transcurso y su finalización.

• 1.

  El inicio debe ser rápido y sin vacilaciones. El principal criterio de inicio adecuado exige un volumen de extrapolación retrógrada (VBE) inferior a 0,15l o al 5% de la FVC (0,08l o 12,5% FVC en preescolares)29,30. Como criterio adicional para valorar el inicio de la maniobra se puede utilizar el tiempo en alcanzar el flujo espiratorio máximo (PET), que debe ser inferior a los 120ms2. Si es mayor, se indicará al paciente que sople más rápido al inicio.

• 2.

  El transcurso de la maniobra espiratoria debe ser continuo, sin artefactos ni evidencias de tos en el primer segundo que podrían afectar el FEV1. Para verificarlo, debe observarse tanto la gráfica de volumen-tiempo como la de flujo-volumen. En caso de no obtener un transcurso de la maniobra correcto, generalmente debido a tos o a una excesiva presión y cierre de la glotis, se pedirá al paciente que la realice más relajado (sin dejar de soplar fuerte) y que no disminuya la fuerza generada hasta el final de la espiración.

• 3.

  La finalización no debe mostrar una interrupción temprana ni abrupta de la espiración, por lo que los cambios de volumen deben ser inferiores a 0,025l durante ≥1s. El final «plano» de la maniobra solo se ve en la curva volumen-tiempo. La maniobra debe tener una duración no inferior a 6s. Los adultos jóvenes pueden tener dificultad para mantener la espiración más de 4s, a veces menos. En estos casos hay que verificar que el final no haya sido abrupto. En niños menores de 6años debe intentarse que la duración no sea inferior a 1s; entre 6-8años, será igual o superior a los 2s30, y entre los 8-10años, a 3s29. En caso de una mala finalización, se pedirá al paciente que no pare hasta que se le indique, aunque le parezca que no sale aire.

Si se produce alguno de los errores detallados, los equipos suelen indicarlo. Una maniobra será considerada útil (de ella se derivaran los parámetros espirométricos) cuando tenga un buen inicio y no existan artefactos en el primer segundo. Se considerará que es aceptable (deberán tenerse en cuenta los errores para determinar si pueden utilizarse los parámetros espirométricos obtenidos) cuando no existan errores en el inicio, en el transcurso ni en la finalización.

Las circunstancias que con mayor frecuencia provocan maniobras incorrectas son:

• -

  Falta o incorrección de la calibración/verificación o de los datos ambientales.

• -

  Mala preparación del paciente, con incumplimiento de las recomendaciones farmacológicas y no farmacológicas.

• -

  Instrucciones deficientes, antes y durante la maniobra, por parte del técnico que la dirige.

• -

  Finalización precoz de la espiración (tiempo de espiración inferior al requerido, flujo final excesivo o morfología de finalización brusca); inicio titubeante, poco enérgico; presencia de tos o cierre de la glotis durante la maniobra; o fuga de aire durante la espiración forzada.

• -

  Poca colaboración del paciente. Si no mejora, tras advertirle que sin ella es imposible conseguir buenas maniobras, deberá indicarse junto con los resultados.

La diferencia entre las 2mejores VC, IC, FVC y FEV1 aceptables debe ser inferior a 0,15l. En pacientes con una FVC menor de 1l se recomienda utilizar un criterio de repetibilidad <0,10l9. En niños, se considerarán repetibles 2maniobras cuando la diferencia en la FVC y el FEV1 sean <0,10l o <10%. Se realizarán un mínimo de 3maniobras aceptables, con un máximo de 8, dejando entre ellas el tiempo suficiente para que el paciente se recupere del esfuerzo. En niños se considera adecuado un mínimo de 2maniobras aceptables, sin un máximo recomendado.

Se seleccionará las mayores VC, IC, FVC y el mejor FEV1 de todas las maniobras aceptables y sin artefactos, aunque sus valores no provengan de la misma maniobra. El resto de los parámetros se obtendrán de aquella curva aceptable donde la suma de los valores de FVC y FEV1 alcance su máximo valor (fig. 1).

Figura 1.

Diagrama de flujo para la aplicación de los criterios de aceptabilidad y repetibilidad.

Modificada de Miller et al.9.

(0.17MB).

En la actualidad, prácticamente todos los espirómetros incorporan algoritmos matemáticos que permiten evaluar de forma automática la calidad de la maniobra, seleccionando la mejor maniobra realizada. A pesar de su utilidad, es recomendable que sea el técnico quien verifique que la selección es la adecuada o que realice la selección de los mejores resultados de forma manual.

Se ha propuesto la utilización de un sistema de graduación para valorar la calidad de la espirometría en función del número de maniobras aceptables y la repetibilidad del FEV1 y la FVC (tabla 5)9,31,32. Se consideran espirometrías de buena calidad las de los grados A y B, de calidad suficiente las C. Las espirometrías de los grados D y superiores no son válidas para interpretación. Esta clasificación de la calidad se ha mostrado útil tanto en estudios epidemiológicos como en la práctica clínica, habiéndose implementado de forma automática en algunos espirómetros y referenciada en muchas publicaciones2,23,31,33.

No obstante, se debe tener en cuenta que en torno al 10-20% de los casos no es posible conseguir maniobras con buena calidad a pesar del esfuerzo del técnico y la buena colaboración del paciente31,33.

Los parámetros de las pruebas de función pulmonar presentan una gran variabilidad interindividual y dependen de las características antropométricas de los pacientes (sexo, edad, talla, peso y raza). La interpretación de la espirometría se basa en la comparación de los valores producidos por el paciente con los que teóricamente le corresponderían a un individuo sano de sus mismas características antropométricas. Este valor teórico o valor de referencia se obtiene a partir de unas ecuaciones de predicción34.

En general, se recomienda utilizar el conjunto de ecuaciones de predicción que mejor se ajuste a nuestra área. Sin embargo, lo más habitual es seleccionar unas ecuaciones próximas a nuestra población, y en este sentido la anterior normativa SEPAR recomendaba las ecuaciones de Roca et al.1,35,36. Pero estas ecuaciones no contaban con suficientes sujetos con edades superiores a los 70años y, por tanto, introducen sesgos en su interpretación. Además, cada vez existe una proporción más importante y creciente de pacientes subsidiarios de hacerse una espirometría mayores de esa edad o de ancestros no europeos. Recientemente, García-Río et al.37 publicaron ecuaciones en el rango de 65-85años que permiten cubrir adecuadamente esa franja de edad.

Desde esta normativa se recomienda considerar la utilización de los valores de referencia de Casan et al.35 para niños (rango 6-20años), los de Roca et al.36 para adultos (rango 20-65años) y los de García-Río et al.37 para ancianos (rango 65-85años) (tabla 7). Estas ecuaciones de referencia solo se deberían utilizar en sujetos de raza caucásica.

Hace apenas unos meses se han publicado nuevas ecuaciones de referencia multiétnicas en un rango de edad entre los 8 y los 95años de edad que han utilizado 97.759 espirometrías pertenecientes a 72centros en 33países38, que pueden tener un gran impacto en el futuro tanto por el número de sujetos incluidos en las ecuaciones como por el amplio rango de edad y que se pueden aplicar a diferentes etnias. Sin embargo, no se han efectuado comparaciones con los valores que hemos utilizado tradicionalmente en nuestro país, pero abren sin lugar a duda una gran esperanza para alcanzar la unificación internacional.

El tipo de broncodilatador, la dosis y el momento de medir el efecto influyen sobre la respuesta obtenida. Se recomienda la utilización de agonistas β2-adrenérgicos de acción rápida (SABA) o bromuro de ipratropio9, aunque el inicio de acción de formoterol es también suficientemente rápido para ser empleado68. Pese a existir un pequeño grupo de pacientes asmáticos que responden más al ipratropio69,70, en general el efecto broncodilatador de los SABA es mayor que el del ipratropio en estos enfermos69–71. Sin embargo, en muchos pacientes diagnosticados de EPOC el bromuro de ipratropio es más eficaz69,72, y la asociación de un SABA y bromuro de ipratropio todavía más73,74.

Salvo que alguna circunstancia —arritmias conocidas, temblor o reacciones adversas previas— haga preferible dar dosis más bajas, se recomienda la administración de 400μg de salbutamol en 4 pufs (100μg por puf) separados por intervalos de 30s. Si se usa bromuro de ipratropio se dará a una dosis total de 160μg (8×20μg). En ambos casos es preferible el uso de cartuchos presurizados con cámara de inhalación, siguiendo una técnica adecuada. La administración de terbutalina, tanto en cartucho presurizado como en polvo seco, puede constituir una alternativa al salbutamol. El uso de dosis altas, como las mencionadas, casi siempre asegura que el efecto del broncodilatador se aproxime a la zona máxima de la curva dosis-respuesta, minimizándose así la variabilidad debida a la distribución del aerosol y a la técnica del paciente9,75,76.

Quince minutos después de la inhalación de salbutamol o 30min tras la inhalación de bromuro de ipratropio se debe realizar una segunda serie de maniobras espirométricas, siguiendo los mismos criterios de calidad y repetibilidad anteriormente expuestos9. La administración de ambos fármacos midiendo la respuesta a los 30min aumenta la proporción de pacientes con EPOC que tienen una prueba broncodilatadora positiva77. No hay ninguna evidencia indicativa de la secuencia en la que se deben administrar ambos fármacos, o si deben darse consecutivamente o separados por un intervalo69.

El broncodilatador se puede administrar por cualquiera de los medios habituales (nebulizador, cartucho presurizado, inhalador de polvo seco). Cada laboratorio debe estandarizar el procedimiento y conocer las características de deposición del fármaco y sistema en la vía aérea. Esta normativa recomienda realizar la prueba de broncodilatadores con un agonista β2-adrenérgico de acción corta, a dosis equivalentes a 400μg de salbutamol en cartucho presurizado con cámara de inhalación19. La administración de un agonista β2-adrenérgico de acción corta y bromuro de ipratropio podría aumentar la sensibilidad de la prueba, particularmente en pacientes con EPOC73,73,77. Si se hace así debe reflejarse en el informe.

Los 3índices más comunes para evaluar la respuesta broncodilatadora son el porcentaje de cambio sobre el valor basal78–80, el porcentaje de cambio sobre el valor predicho30,74 y el cambio absoluto79,80. Por su mayor sensibilidad, se recomienda utilizar como criterio de reversibilidad una mejoría del FEV1 o de la FVC ≥12% y ≥0,2l63,81. La expresión del cambio como porcentaje del valor predicho normaliza el resultado para el sexo, el FEV1 inicial y la edad, y elimina el sesgo matemático (cuanto menor sea el FEV1 basal, mayor será el porcentaje de respuesta)23,58,82, pero tiene menor sensibilidad49,59,83, sobre todo en pacientes con una función más deteriorada59. En pacientes con enfisema, la FVC ha demostrado ser más sensible que el FEV184,85 y su respuesta parece correlacionarse más con los cambios clínicos y la tolerancia al esfuerzo de enfermos con hiperinsuflación84–88.

Se desaconseja el uso del FEF25-75% o de los flujos instantáneos para valorar la reversibilidad. Aunque se ha descrito que un aumento del 20% en el PEF puede resultar indicativo de reversibilidad89,90, tampoco se recomienda su utilización para la valoración de la reversibilidad en los laboratorios de función pulmonar o cuando la prueba de reversibilidad se realice con finalidad diagnóstica.

En muchos pacientes con limitación al flujo aéreo en los que no mejora significativamente el FEV1 o la FVC se observa, sin embargo, un aumento relevante de la IC75,88,91,92, que muestra una mejor relación con la mejoría clínica y de la capacidad de esfuerzo que los cambios en FEV186–88,93,94. Por ello, también se propone como criterio de reversibilidad un aumento en la IC del 10% con respecto al valor previo75. No obstante, este criterio de respuesta significativa no está suficientemente probado para recomendar su uso de forma generalizada.

La reversibilidad es una característica del asma, y por tanto la prueba de reversibilidad es útil y está indicada en todos los pacientes con sospecha de asma63,89,95,96. Sin embargo, la ausencia de reversibilidad significativa no permite descartar el diagnóstico de asma63,89,95,96.

La respuesta a broncodilatadores no permite diferenciar entre EPOC y asma43,97, aunque mejorías de más de 0,4l sugieren asma97 o, por lo menos, un fenotipo mixto98. Un concepto que ha cambiado en los últimos años, a raíz de los grandes ensayos clínicos, es que la presencia o ausencia de broncodilatación no parece predecir con suficiente exactitud ni el alivio sintomático, ni cambios en la capacidad de ejercicio, ni la respuesta a largo plazo a corticosteroides o broncodilatadores59,99 y, por tanto, la prueba de broncodilatadores no tiene valor como guía del tratamiento. Se ha encontrado que la reversibilidad se asocia a una disminución acelerada de la FEV1100, pero no todos los estudios confirman esta asociación.

Actualmente existen espirómetros que pueden utilizarse tanto en el ámbito de atención especializada como a nivel de «oficina»2,101–104. Sus principales ventajas radican en el menor coste y tamaño, aunque algunas de sus características pueden presentar limitaciones para su uso generalizado105–107. Los requisitos generales que deben poseer estos equipos son los siguientes2,108,109:

• 1.

  Los espirómetros de oficina «pueden» proporcionar solo valores de FEV1, FEV6y relación FEV1/FEV6. La utilización del FEV6 presenta diversas ventajas16,110: a)es más fácil para el paciente y el técnico cuando las maniobras duran solo 6s; b)evita problemas técnicos de los sensores de flujo relacionados con la precisión al tener que medir flujos muy bajos; c)el FEV6 es más repetible que la FVC en pacientes con obstrucción de vías respiratorias, y d)utilizando el FEV6, se reduce el tiempo total de realización de la prueba. Una limitación, sin embargo, es la existencia de menos valores de referencia que para la FVC y la posibilidad de infravalorar la capacidad real del paciente45. Se identificará la existencia de obstrucción cuando el FEV1/FEV6 y el FEV1 se encuentren por debajo de su LIN.

• 2.

  Estándares de calidad en la maniobra. Muchos de los estándares fundamentales para valorar la fiabilidad de las señales2,111,112 ya están incluidos en estos dispositivos. Es importante que exista la posibilidad de comprobaciones adicionales para evaluar la aceptabilidad de las maniobras en los espirómetros que no posean impresión o visualización de las curvas. El espirómetro debe mostrar los criterios de control de calidad, que deben estar monitorizados electrónicamente, junto con mensajes cuando se detectan errores. Los dispositivos deben presentar los resultados de la espirometría en valores numéricos y solo serán interpretados si todas las maniobras reúnen los criterios de calidad.

• 3.

  La existencia de pantallas y de representación gráfica de la curva flujo-volumen podrá ser opcional. La expresión gráfica de la espirometría implica la posibilidad de que los técnicos que realizan las pruebas, así como los médicos que interpretan los resultados, puedan reconocer si existen problemas respecto a la calidad de la prueba113. Sin embargo, una pantalla gráfica aumenta el tamaño, el coste y la complejidad de los espirómetros, reduciendo su aceptación en el ámbito de atención primaria. La mayoría de los dispositivos de oficina no muestran la curva flujo-volumen ni la curva volumen-tiempo durante la maniobra107.

• 4.

  Los materiales para explicar el funcionamiento de los espirómetros de oficina deben ser de fácil comprensión. Estos materiales deben incluir manuales de procedimiento, ayuda de instrucción audiovisual (tales como una cinta de vídeo o multimedia CD-ROM), documentos que describan los riesgos y beneficios potenciales de la espirometría, así como la interpretación de los resultados y las limitaciones de la prueba.

• 5.

  Deberían existir soluciones económicas que pudieran reemplazar el uso diario de jeringas de calibración de 3l2,109. Es recomendable la existencia de controles biológicos y, en dicho caso, el rango de las mediciones repetidas cada 10días de FEV1 y FEV6 no debe exceder el 10% de la media. La mayoría de los fabricantes afirman que sus dispositivos portátiles no tienen que ser calibrados antes de realizar las mediciones. Aunque esto es una ventaja potencial, es razonable afirmar que la calibración periódica o comprobación de espirómetros portátiles, a ser posible diariamente, es de vital importancia para demostrar la estabilidad de las mediciones.

• 6.

  Los parámetros deben corregirse a condiciones BTPS. El dispositivo debe detectar la temperatura automáticamente, haciendo la corrección automática a unidades BTPS (apéndice 2).

• 7.

  Medidas de higiene. El personal que realiza las espirometría debe ser instruido en lavarse las manos antes y después de asistir a cada paciente. La utilización de boquillas desechables es suficiente para minimizar el riesgo de la transmisión de infecciones, no siendo preceptiva la utilización de filtros ajustables a la boquilla siempre que el paciente solo haga la maniobra forzada y no inspire del aparato.

En definitiva, los fabricantes de espirómetros de oficina deben centrarse especialmente en la mejora de la precisión de las mediciones de la FVC, en los problemas de calibración y en la capacidad de mostrar curvas flujo-volumen y volumen-tiempo, con el fin de evaluar la calidad de las maniobras. Aunque el software de los espirómetros portátiles permite la expresión de volúmenes y flujo medidos como porcentaje del valor predicho, es esencial que el usuario tenga la posibilidad de utilizar valores de referencia que se corresponden con las características de la población de los pacientes estudiados (tabla 11).

Además de los medidores del flujo espiratorio máximo114, el desarrollo de espirómetros de bolsillo proporciona sistemas que incorporan medidas como el FEV1 y el FEV6115. Se recomienda su utilización para la monitorización domiciliaria de diversas enfermedades, como el asma, pero no como método diagnóstico. Las ventajas de estos espirómetros radican en que se trata de dispositivos simples, seguros y portátiles que normalmente son de bajo coste. Sin embargo, en comparación con la espirometría estándar, son relativamente insensibles para la detección de obstrucción leve y miden parámetros muy dependientes del esfuerzo, presentando una mayor variabilidad, lo cual, en caso de estudio anormal, obliga a confirmar dichos hallazgos mediante la prueba convencional.

En los últimos años las tecnologías de la información y de la comunicación aplicadas al ámbito sanitario están experimentado un desarrollo muy importante. Los nuevos sistemas, instalados habitualmente tanto en los centros de atención primaria como en el hospital, almacenan las prescripciones de un paciente en un único punto y permiten el intercambio de información. Según las leyes españolas es ilegal tener bases de datos en equipos que no cumplan la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, y esta cuestión debe plantearse a los gestores y a los fabricantes antes de adquirir un equipo. En el ámbito sanitario, para facilitar la integración de las aplicaciones se han desarrollado diversos estándares, como el XML, el DICOM o el HL7116. Estos estándares nacen de la necesidad de comunicar los diferentes sistemas periféricos sanitarios, cada vez más informatizados, con un único sistema central que permita mantener un historial común del paciente. De esta forma se logra una mayor fluidez de la información y más seguridad en todo el proceso.

Cada vez es mayor la demanda de integración de la información obtenida en la espirometría en documentos que utilizan formatos interoperativos (como HL7 o CDA R2) para tener acceso al historial de la espirometría del paciente a través de la historia clínica electrónica. La definición de estos estándares es imprescindible para asegurar su adopción por parte de los fabricantes de espirómetros117. Mediante este proceso se ponen las bases para facilitar el acceso a la espirometría desde todos los ámbitos asistenciales, y a su vez es un elemento técnico fundamental para diseñar los programas de control de calidad de las exploraciones118.

La utilización de estas tecnologías permite que los informes puedan compartirse a través de sistemas de información y que el médico pueda ver la espirometría digitalmente desde su estación de trabajo y acceder al historial de pruebas para cada paciente. Para completar este proceso también es necesario que los espirómetros de oficina tengan la capacidad de enviar los datos obtenidos, para funcionar no como un elemento aislado sino integrado en un sistema operativo común. Una vez que los espirómetros dispongan de salida digital de información, la forma de integración de la misma puede variar, existiendo diferentes experiencias desarrolladas en los últimos años (web-based system, TechEd's network, soporte telefónico o disquetes)119-122.