En primer lugar queríamos agradecer los comentarios realizados por los autores A. Esquinas y C. Zamarro sobre nuestro trabajo1.

El envejecimiento de la población es una realidad. A nivel mundial, se estima que en el año 2050 el número de personas mayores de 60años se situará en torno a los 2 billones2. Este fenómeno será más llamativo en países como España, Italia y Japón. El envejecimiento no es en sí mismo un estado patológico, pero supone una mayor fragilidad del individuo para que aparezcan comorbilidades3.

En esta situación debemos establecer estrategias específicas en población anciana en insuficiencia respiratoria aguda y, sobre todo, seguir profundizando en el entendimiento de qué pacientes se beneficiarán más de la ventilación mecánica no invasiva (VMNI).

En respuesta a las cuestiones planteadas por los Dres. Esquinas y Zamarro:

• 1.

  El 65% de los pacientes de nuestro estudio tenían órdenes de no intubación oro-traqueal (IOT). El principal motivo para firmar las órdenes de no IOT fue la situación basal del paciente y un estado avanzado de la enfermedad de base. Aunque no disponemos en la actualidad de un protocolo de actuación en casos de pacientes no intubables, la decisión es tomada por el neumólogo responsable de la Unidad de Monitorización Respiratoria (UMR) o el neumólogo de guardia, y en la gran mayoría de los casos de forma consensuada con la familia tras informales de la situación clínica del paciente.

  En este momento, nuestro grupo está desarrollando un estudio en pacientes con limitación del esfuerzo terapéutico (LET), cuyos datos pretendemos publicar próximamente, con el objetivo de determinar las características de esta población. En general, según nuestros datos preliminares, limitamos el esfuerzo en pacientes con mayor dependencia medida con el índice de Barthel, más comorbilidades y de mayor edad.

• 2.

  Estamos de acuerdo en que la insuficiencia cardíaca impactó en la mortalidad y fue una de la causas de la mayor mortalidad con respecto a otras series donde se incluyeron a más pacientes con diagnóstico de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)4.

  Según nuestro análisis, los pacientes con EPOC con peor pronóstico durante el ingreso mostraron niveles de pH más bajos y de PaCO2 más elevados. También mostraron una cifra más alta de proteína C reactiva (p<0,008) y un recuento mayor del porcentaje de neutrófilos (p<0,009). Otros factores que aumentaron el riesgo relativo (RR) de reingreso en este grupo fueron: oxigenoterapia en domicilio al alta (RR=1,65; intervalo de confianza al 95% [IC95%], –2,62 a 5,92) e ingresos previos en acidosis respiratoria con necesidad de VMNI (RR=2,18; IC95%, 1,77-2,59). No hemos analizado de forma específica los datos de la vida basal, aunque estamos desarrollando un protocolo para comprobar la hipótesis del posible impacto de la situación basal del paciente sobre el reingreso.

• 3.

  En nuestra experiencia los reingresos posteriores de los pacientes que requirieron VMNI también se realizaron en la UMR con el mismo protocolo asistencial. Salvo algunas excepciones, cuando se inicia la VMNI fuera de la UMR se intenta el traslado del paciente a la unidad en 24-48h en función de la disponibilidad de camas.

• 4.

  La atención de las complicaciones que pudiese presentar el paciente durante el ingreso en la UMR fueron atendidas por el neumólogo de la unidad o el neumólogo de guardia, incluyendo las cardiovasculares y las renales. En estos casos, cuando el paciente requería atención o la realización de técnicas específicas se comentaba el caso con el especialista correspondiente. La limitación en la realización de técnicas específicas, como la diálisis en el caso de la insuficiencia renal, o la utilización de aminas, se realizó individualmente tomando una decisión tras la valoración multidisciplinar del paciente y en consenso con él y/o los familiares.

  Respecto a la pregunta de cuándo limitar el inicio de la VMNI, en la actualidad no disponemos de datos para responder. En nuestra práctica se basa en un criterio clínico y consensuado con los deseos del paciente y la familia. Los datos del estudio de la LET que estamos realizando nos permitirán determinar mejor las características de los pacientes en los que se decide limitar el esfuerzo terapéutico y los motivos para tomar esta decisión. Consideramos que estos datos nos ayudarán para plantear trabajos más amplios y la realización de un protocolo de actuación.

• 5.

  La ventilación mecánica en domicilio (VMD) se pautó a los pacientes con EPOC que ingresaban por segunda vez en acidosis respiratoria y presentaban hipercapnia. En este subgrupo la VMD fue un factor protector de reingreso (RR=0,76; IC95%, 0,35-1,17).

• 6.

  No hemos realizado un análisis coste-eficacia, por lo que no podemos aportar datos específicos a este respecto. Según datos de otros estudios, la utilización de una cama de una UMR es más barata que una cama de UCI5. Por tanto, el uso de unidades específicas donde se acorta la estancia hospitalaria y se reducen las complicaciones debe suponer un ahorro de costes. En cualquier caso, nos parece interesante como base de un futuro estudio que confirme este supuesto.

En conclusión, estamos de acuerdo en la necesidad de la creación de espacios específicos para la realización de VMNI y de protocolos multidisciplinares, tanto durante el ingreso como al alta, dirigidos específicamente a población anciana.