La trombosis venosa profunda (TVP) y el tromboembolismo pulmonar (TEP), ambas expresiones clínicas de una misma entidad, la enfermedad tromboembólica venosa (ETV), son una importante complicación relacionada con el acto quirúrgico.

La incidencia de TVP supera el 20% de los pacientes sometidos a cirugía mayor, llegando incluso al 40% en casos de cirugía ortopédica mayor1. El riesgo de TEP postoperatorio puede alcanzar el 5% en pacientes con alto riesgo trombótico y se asocia con el 1-10% de muertes intrahospitalarias2, siendo la causa de mortalidad prevenible más frecuente en el hospital.

Numerosos estudios describen la prevalencia de la ETV en pacientes sometidos a cirugía mayor. Sin embargo, a fecha de hoy, la prevalencia en el postoperatorio de cirugía torácica es poco conocida y hay pocos autores que hayan estudiado este problema3. El objetivo de este estudio es definir la prevalencia —global y por grupos de riesgo— de las complicaciones tromboembólicas en pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas torácicas programadas, cuantificar el riesgo de TEP en neumonectomía comparando estos pacientes con los sometidos a lobectomía y caracterizar a la población de riesgo de sufrir una ETV.

Desde enero de 1994 a noviembre de 2011, 6.004 pacientes fueron sometidos a procedimientos quirúrgicos torácicos programados bajo anestesia general. Los datos demográficos y preoperatorios del grupo de estudio se documentan en la tabla 2. En 1.378 casos se realizó una lobectomía y en 305 pacientes una neumonectomía. Entre las cirugías restantes se realizaron 118 bilobectomías, 59 segmentectomías regladas y 1.238 atípicas, 289 biopsias pulmonares, 137 resecciones de pared torácica, 74 timectomías y 168 tiroidectomías, entre otras. Entre los diagnósticos, el de cáncer de pulmón fue el más frecuente (2.245 casos); además, se registraron 522 casos de metástasis pulmonares, 442 casos de neumotórax espontáneo, 321 casos de nódulo pulmonar, 211 casos de derrame pleural, 178 casos de neumopatía intersticial, 161 casos de bocio, 149 casos de estenosis traqueal, 115 casos de sarcoidosis, 108 casos de tumores de pared torácica y 92 casos de timomas entre otros. Los factores de riesgo más frecuentes que presentaban los pacientes de nuestra serie fueron la edad superior a 60años (54%), la obesidad (18,1%) y el antecedente de cáncer (68,7%).

Todo acto quirúrgico genera un estado de estasis venosa e hipercoagulabilidad, así como cierto nivel de daño endotelial, los 3 factores que agrupa la tríada de Virchow y que favorecen el desarrollo de ETV en estos pacientes. La ETV es una importante complicación que afecta a pacientes hospitalizados y que está en estrecha relación con el acto quirúrgico.

Existen diferentes estudios que han descrito su prevalencia en pacientes sometidos a procedimientos torácicos específicos. Así, en un estudio de Ziomek et al.5 en el que se analizaron 77 pacientes sometidos a cirugía de resección pulmonar por cáncer de pulmón, 20 pacientes (26%) presentaron algún episodio tromboembólico en el postoperatorio, siendo 15 los casos de TVP y 5 los casos de TEP. Según otros autores, la mortalidad derivada de estas complicaciones tromboembólicas oscila entre el 15 y el 20%6. Kalweit et al.7 analizaron 1.735 pacientes sometidos a cirugía de resección pulmonar. En su serie, el TEP fue la segunda causa más frecuente de fallecimiento durante el postoperatorio, suponiendo el 15,2% de las muertes post-resección. La elevada incidencia de complicaciones tromboembólicas observadas es estas series podría deberse a la falta de protocolos habituales de profilaxis antitrombótica con heparina, como ocurría anteriormente a la década de los noventa. En un estudio más reciente, Dentali et al.8 describen, en una serie de 693 pacientes sometidos a toracotomía por cáncer de pulmón bajo protocolo de profilaxis antitrombótica, una incidencia de ETV y TEP del 1,7, y del 1,3%, respectivamente, siendo la mortalidad atribuida al TEP del 0,6%; son cifras más similares a las obtenidas en nuestra serie, en la que 8pacientes de los 1.749 sometidos a cirugía de resección pulmonar por cáncer de pulmón presentaron complicaciones tromboembólicas (0,005%), con una mortalidad por esta causa del 0,002%.

La incidencia de ETV en pacientes quirúrgicos sin profilaxis puede alcanzar el 80% en pacientes de muy alto riesgo trombótico4. Sin embargo, a pesar de que por sus características la mayoría de pacientes sometidos a procedimientos de cirugía torácica programada presentan un riesgo trombótico alto o muy alto (80,8%), en nuestro estudio la prevalencia de ETV fue del 0,18%. Esta baja prevalencia puede ser atribuible al empleo de protocolos de profilaxis antitrombótica, entre los que se incluyeron tanto el empleo de fármacos anticoagulantes como el uso de medidas mecánicas (sistemas de compresión intermitente y medias elásticas) y la deambulación precoz, siguiendo las guías de recomendación internacionales9. Teniendo en cuenta estos datos, resulta de vital importancia realizar una valoración individualizada de cada paciente determinando su riesgo trombótico con el fin de aplicar la mejor tromboprofilaxis posible basándose en las últimas recomendaciones de las guías.

El postoperatorio en cirugía torácica supone un riesgo aumentado de presentar ETV, tanto por la edad avanzada de los pacientes como por la elevada frecuencia de enfermedades neoplásicas como motivo de la intervención. Si bien la prevalencia precisa de la ETV se desconoce, sabemos que la incidencia de TVP en personas de 65 a 69 años es de 1,8 casos/1.000 habitantes/año y aumenta a 3,1 casos/1.000 habitantes/año entre 85 y 89años10. En nuestra serie, la edad media de los pacientes que presentaron ETV fue de 65,95años, edad considerablemente superior a la del grupo de pacientes que no presentaron dicha complicación (57,53años).

La presencia de neoplasia incrementa entre 6 y 7 veces el riesgo de ETV y en 3veces el de desarrollo de TEP11,12. Según una reciente revisión sistemática en la que se valoraron 26estudios, la prevalencia de TEP en pacientes con cáncer de pulmón fue del 3,6%13. El 90,9% de los pacientes que presentaron ETV en nuestra serie tenían un diagnóstico de neoplasia, ya fuera primaria o metastásica, siendo este el motivo de la intervención.

Entre los pacientes que se someten a resección quirúrgica por procesos oncológicos, la ETV se considera una causa mayor de mortalidad y puede servir como importante predictor de supervivencia. Según De Martino et al.14, la variación del riesgo de ETV entre los pacientes sometidos a resección quirúrgica no solo depende del tipo de cáncer, sino que también se asocia con la magnitud de la cirugía necesaria para la resección. En el caso de la cirugía por cáncer de pulmón recogen una incidencia postoperatoria o dentro de los primeros 30días tras la cirugía de TVP, TEP y EVT del 1,3, del 1,3 y del 2,3%, respectivamente. Como dato interesante, establece la estancia hospitalaria (>1semana) como uno de los grandes factores de riesgo asociado con ETV. Lyman et al.15 establecen que el riesgo de presentar un TEP fatal tras cirugía por cáncer de pulmón es 3veces mayor que en pacientes sometidos a la misma cirugía por causas benignas.

La neumonectomía se asocia con un mayor índice de complicaciones y de mortalidad que cualquier otro procedimiento de cirugía torácica. Los pacientes sometidos a neumonectomía tienen un mayor riesgo de ETV que los pacientes sometidos a lobectomía por cáncer de pulmón en estadios i y ii debido a una mayor activación de la coagulación que se pone de manifiesto a partir del séptimo día postoperatorio16. Datos concordantes a los observados en nuestra serie, donde los pacientes que presentaron ETV fueron sometidos a una neumonectomía (5casos), el procedimiento quirúrgico más frecuente, 3 de los cuales (todos ellos sometidos a neumonectomía derecha) fallecieron durante el postoperatorio como consecuencia de un TEP. Existen varios estudios que han determinado la prevalencia y la mortalidad asociada a episodios tromboembólicos en pacientes sometidos a neumonectomía por cáncer de pulmón. Mason et al.17 analizaron 336 pacientes, de los que 25 presentaron algún episodio tromboembólico tras la neumonectomía (17 casos de TVP, 5 casos de TEP y 3 casos de TVP+TEP), siendo el pico máximo de incidencia el séptimo día postoperatorio. En cuanto a la mortalidad, Weder et al.18, en su serie de 176 pacientes sometidos a neumonectomía por cáncer de pulmón tras quimioterapia neoadyuvante, describen una mortalidad del 3%, siendo la mitad atribuida a complicaciones tromboembólicas pulmonares. Sin embargo, en nuestra serie la prevalencia de complicaciones tromboembólicas en pacientes sometidos a neumonectomía fue inferior a la descrita por otros autores, siendo del 0,32% para la TVP y del 1,3% para el TEP. Esta baja prevalencia podría explicarse por el empleo de protocolos profilácticos antitrombóticos con fármacos anticoagulantes, así como por el uso de medidas mecánicas empleadas en nuestro centro de forma exhaustiva y rutinaria.

Siete de los pacientes que presentaron ETV en nuestra serie desarrollaron la complicación durante el ingreso hospitalario. Por ello es importante realizar un seguimiento clínico cercano con un alto nivel de sospecha para el diagnóstico precoz de dichas complicaciones. En 4 de los casos que presentaron ETV la complicación apareció tras el alta hospitalaria. Por ello, en pacientes de alto riesgo trombótico, como pacientes neoplásicos a quienes se realiza cirugía oncológica, se recomienda profilaxis tras el alta hospitalaria durante 2-3semanas4. De acuerdo con los resultados de 2 estudios aleatorizados, prolongar la duración de la anticoagulación más allá de 4semanas de la cirugía reduce el riesgo de ETV19,20.

Existen más de 20 guías internacionales que recomiendan la profilaxis de la ETV en pacientes de alto riesgo. La reciente guía «Terapia antitrombótica y prevención de la trombosis», de ACCP-99, recomienda el empleo de HBPM, HNF o medias de compresión neumática intermitente en pacientes de moderado riesgo trombótico. Para pacientes con alto riego trombótico y bajo riego hemorrágico recomienda el empleo de HBPM, HNF y medidas mecánicas, ya sea con medias elásticas o medias de compresión neumática intermitente. En pacientes con alto riesgo hemorrágico recomienda el empleo de medidas mecánicas, preferiblemente sistemas de compresión intermitente, hasta que el riesgo de sangrado disminuya y pueda iniciarse la profilaxis farmacológica. En nuestra serie de pacientes sometidos a cirugía torácica programada, el seguimiento rutinario de estos protocolos profilácticos antitrombóticos basados en una estratificación del riesgo trombótico ha demostrado ser altamente eficiente, con una baja prevalencia de ETV (0,18%) y resultados excelentes.

El presente estudio presenta algunas limitaciones importantes. En primer lugar, no en todos los pacientes con alteraciones radiológicas y disnea postoperatoria se utilizaron todas las técnicas para establecer el diagnóstico de ETV, por lo que la prevalencia real de la ETV podría ser diferente a la descrita en nuestros resultados. Por otra parte, se trata de un estudio retrospectivo, por lo que resulta imposible establecer causalidad entre los diferentes procedimientos de cirugía torácica y las complicaciones tromboembólicas. A pesar de que la recogida de datos fue prospectiva, podría existir un sesgo en la recogida de factores de riesgo en los casos que han presentado la complicación frente a los que no. En todos los pacientes de la serie se llevó a cabo una búsqueda activa de complicaciones tromboembólicas, aunque no se realizaron necropsias en todos los pacientes fallecidos, pudiendo ser el TEP la causa de muerte no sospechada en alguno de los pacientes que presentó otro tipo de complicación. Sin embargo, los resultados obtenidos en nuestra serie podrían ser utilizados para desarrollar estudios prospectivos de cohortes diseñados para validar el riesgo de ETV en pacientes sometidos a procedimientos de cirugía torácica.

Los pacientes sometidos a cirugía torácica programada tienen una baja prevalencia de ETV (0,18%), atribuible al empleo de protocolos de profilaxis antitrombótica basados en una adecuada estratificación del riesgo trombótico. Sin embargo, en pacientes sometidos a resección pulmonar, especialmente en neumonectomías, el riesgo no es despreciable y esta complicación debe ser tenida en cuenta como sospecha diagnóstica prioritaria en pacientes con episodios agudos respiratorios. Las cifras pueden ser utilizadas como valores de referencia, ya que se han extraído de una serie numerosa con registros prospectivos y criterios uniformes de diagnóstico.

Los autores declaramos no haber dispuesto de financiación alguna para llevar a cabo este estudio.

Los autores declaramos que no existen conflictos de intereses de ningún tipo en relación con la publicación de este documento.