Suele recomendarse la realización en un entorno de UCI o unidad de cuidados intermedios respiratorios o cumpliendo los estándares de una sala de broncoscopia con capacidad para abordar las complicaciones19.

El inicio de la VMNI en un paciente no ventilado previamente debe instaurarse, al menos, 15 o 20min antes de la FBC14,27.

No existen estudios comparativos entre diferentes modalidades de VMNI. Inicialmente se emplearon sistemas de doble presión, modalidad de soporte (IPAP de 17cm y EPAP de 5cm) y FiO2 del 100%30, pero han sido descritos procedimientos con presiones inspiratorias menores y FiO2 del 70%31. Se recomienda una presión de soporte de 10cm durante el procedimiento28. También se ha propuesto la realización de FBC con modo CPAP, en concreto CPAP Boussignac, acoplada a una mascarilla facial26. Este sistema se basa en el denominado principio de la conservación de la energía en movimiento, por el que la entrada de gas a alta velocidad procedente de un caudalímetro, y su paso por unos microcapilares, genera una aceleración en forma de microjets que provoca que las moléculas de aire del jet transfieran una parte de la energía cinética a las moléculas de aire situadas en el cuerpo de la CPAP, que son así aceleradas (efecto de turbulencia o válvula virtual). Esta transformación en presión de la velocidad del gas dependerá del flujo de gas aportado desde el caudalímetro32.

De manera orientativa, se recomienda comenzar con una IPAP de 14-15cm y EPAP de 5cm en sistemas bipresión (o 10cm de presión de soporte, en su caso) y 5cm cuando se emplee CPAP, salvo que se hubieran establecido parámetros diferentes previamente por las características clínicas del paciente27,28. Se suele utilizar una FiO2 que permita obtener una saturación de O2 mayor del 90%. A nivel práctico, ello implica una FiO2 mayor de 0,5 o un flujo entre 6-12 l/min. Preferentemente, suele iniciarse con FiO2 de 1 para disminuir según la tolerancia del paciente33. Obviamente, en la CPAP modelo Boussignac se empleará, para conseguir la presión deseada, el adecuado nivel marcado por el caudalímetro.

El resto de parámetros incluiría, a modo orientativo, el modo S/T (spontaneous/timed), una frecuencia de 4-8 respiraciones mandatorias y una relación I/E (inspiración/espiración) según las características del paciente (habitualmente 1:2, 1:3 en algunos pacientes con obstrucción a flujo aéreo y 1:1 en algunos pacientes restrictivos). En el ventilador que permitiera su monitorización, debiera lograrse un volumen corriente espiratorio (Vt) entre 8-10ml/kg y objetivarse una frecuencia respiratoria siempre menor de 25/min. La disponibilidad de la monitorización de la curva de presión y flujo puede ser de ayuda en la valoración de la interacción paciente-ventilador, aunque faltan aún datos que demuestren la utilidad en este escenario de VMNI y FBC.

En relación con la interfase o mascarilla, se han empleado casi todos los tipos de mascarillas. La más extendida es la mascarilla facial30,31, que permite la entrada por vía oral o nasal del fibrobroncoscopio.

Actualmente las mascarillas faciales endoscópicas suelen disponer de 2 orificios: uno para la administración del gas y un segundo orificio, obturado y distensible, que permite la introducción de un endoscopio (figs. 1 y 2).

Figura 1.

Máscara facial para ventilación mecánica no invasiva con diafragma para la entrada del fibrobroncoscopio. Inserción por vía bucal a través de mordedor.

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Figura 2.

Variante de máscara oronasal dotada de un diafragma de inserción, independiente del canal de suministro de la ventilación mecánica no invasiva.

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Algunos autores han propuesto modificaciones en las interfases y se basan en la presencia de un segundo orificio con un diafragma de silicona destinado a pasar el fibrobroncoscopio34. También existen conexiones en T universales para el acoplamiento a cualquier mascarilla (fig. 3). Cuando se utiliza una CPAP Boussignac para realizar una FBC, se emplea la máscara facial26. Antonelli describió la posibilidad de realizar FBC con VMNI utilizando una interfase tipo Helmet, que cubre por completo la cabeza del paciente, manteniendo el soporte ventilatorio35 (fig. 4).

Figura 3.

Máscara oronasal a la que se le ha acoplado una pieza en T, permitiendo la inserción del fibrobroncoscopio por vía nasal.

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Figura 4.

Interfase tipo Helmet para ventilación mecánica no invasiva. Inserción del fibrobroncoscopio a través de pieza fenestrada y realización de la técnica por vía nasal o bucal.

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Heunks36 ha diseñado un sistema sobre una máscara facial completa con la inserción de un cilindro de plástico sintético en la máscara para evitar la salida de aire durante la FBC. Sobre 12 pacientes hipoxémicos (PaO2/FiO2: 192±23) se realizaron FBC con LBA sin complicaciones importantes (fig. 5). Un sistema semejante se muestra en la figura 6.

Figura 5.

Máscara facial para ventilación mecánica no invasiva a la que se le ha acoplado una pieza cilíndrica fenestrada para la inserción del fibrobroncoscopio.

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Figura 6.

Variante de la expuesta en la figura 5, mediante máscara oronasal.

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Recientemente, Chiner et al.37 han publicado los resultados de un estudio prospectivo con 35 pacientes, en los que utilizando un sistema artesanal de acoplamiento de una membrana fabricada con un guante de látex a un mordedor bucal sobre el que se realiza una pequeña incisión, se logra la retención de la presión administrada mediante BIPAP a través de una mascarilla nasal, procediendo así a la FBC por vía bucal, con buenos resultados diagnósticos y terapéuticos (fig. 7).

Figura 7.

Ventilación mecánica no invasiva practicada con máscara nasal e inserción del fibrobroncoscopio por vía bucal. A) Introducción del mordedor bucal en un guante de látex y sujeción con un hilo de sutura. B) Recorte del material sobrante. C) Mínima incisión en la membrana del mordedor. D) Introducción del mordedor bajo ventilación mecánica no invasiva. E) Inserción del broncoscopio por vía bucal y realización de la técnica con ventilación no invasiva.

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La VMNI no implica necesariamente una mayor sedación. De hecho, no se desaconseja, aunque es fundamental disponer de la experiencia necesaria en el manejo de fármacos. Para la anestesia tópica suele emplearse la lidocaína, siguiendo el procedimiento habitual de la FBC. Algunos autores proponen el empleo de propofol para la práctica de la FBC bajo VMNI, lo que permite reducir el malestar de los pacientes sin que presente efectos adversos significativos38.

Es recomendable la práctica del procedimiento con el paciente semincorporado, lo que implica la vía anterior para la realización de la FBC. Sin embargo, la propia VMNI ha sido utilizada en decúbito supino para optimizar los parámetros respiratorios en otras exploraciones, como la ecografía transesofágica o la cardiología intervencionista (o en casos de diagnóstico de colapso dinámico de la vía aérea, que precisaron mantener al paciente en esta posición)39–41.

Hay autores que han usado tanto la vía nasal como la oral. En muchos casos está en relación con la interfase utilizada. En aquellos con mascarilla facial, puede emplearse la vía nasal o la oral27,28. La vía oral puede emplearse también con modificaciones y sistemas de acoplamientos a un mordedor bucal, con el empleo concomitante de una mascarilla nasal42. En las exploraciones practicadas con el Helmet, la entrada podría ser nasal u oral, con el paciente incorporado o en decúbito supino35. De igual manera, el uso de CPAP Boussignac permite, al ser un sistema abierto, la entrada por vía oral o nasal26. El control de la pérdida de presión no intencional (interfase) durante la FBC debe ser conocido para poder garantizar la eficacia de la VMNI.

Las técnicas empleadas estarán condicionadas por las características de los pacientes. Es habitual el empleo del broncoaspirado, LBA o el catéter protegido para el diagnóstico microbiológico o citológico28,37. Aunque no contraindicada formalmente, algunos autores recomiendan no realizar la biopsia transbronquial mientras el paciente esté sometido a ventilación mecánica, por mayor riesgo de neumotórax y sangrado14,43–45.

Como toda intervención en pacientes de riesgo, se recomienda el menor tiempo imprescindible para lograr el propósito de la intervención. Suele variar, aunque la media de duración de una FBC con VMNI en pacientes con neumonía se estableció en torno a 8min28.

Se mantendrá la VMNI con similares parámetros a los previos a la realización de la FBC y un tiempo mínimo entre 15 y 90min después de su finalización12,23,29,41.

Dado que la VMNI ofrece un flujo inspiratorio a presiones positivas, puede presentarse distensión gástrica con incremento del riesgo de broncoaspiración. La presión abdominal generada por la distensión intragástrica puede reducir la capacidad residual funcional y añadir un componente restrictivo46. La VMNI requiere que los pacientes aporten un grado elevado de colaboración, lo que facilita su acople al ventilador, disminuyendo la probabilidad de distensión gástrica y colapso alveolar de tipo restrictivo.

Existen también otras complicaciones propias de la FBC (desaturación, sangrado, mala colaboración, agitación, etc.), para cuya resolución se procederá como en un procedimiento habitual de FBC.

Menos frecuentes son las complicaciones mayores de tipo cardiovascular (arritmias malignas, síndrome coronario agudo, paro cardiaco), que pueden minimizarse por una adecuada selección del paciente y la monitorización durante la FBC.

Los ajustes inmediatos de la VMNI (hipoxemia, hipercapnia, desadaptación, incomodidad) durante la prueba se realizarán según la práctica habitual, que resumimos a continuación:

Se incrementará la EPAP de 2 en 2cmH2O hasta lograr una saturación de O2≥90% si existe hipoxemia. Debe tenerse en cuenta que valores muy altos (mayor de 10) pueden originar un mayor riesgo de distensión gástrica e intolerancia al paciente). En caso de persistir, se incrementaría el flujo o la FiO2.

La hipercapnia se corregiría subiendo la IPAP hasta conseguir buenos márgenes de pH (máximo 25cmH2O) y ajustando la EPAP para evitar rebreathing.

La desadaptación del paciente se objetivará con algunos signos o datos: contracción del esternocleidomastoideo (lo que condicionaría subir la IPAP), contracción abdominal o espiración activa (lo que recomendaría bajar la IPAP), inspiraciones fallidas (que justificarían la subida de la EPAP) y Vt bajo (que obligaría a ajustar la mascarilla, evitar una presión pico mayor de 30cmH2O y permitir fugas si el volumen espirado fuera adecuado)47.

Las lesiones faciales o nasales secundarias al uso de la mascarilla no se incluyen en este apartado, por considerarse que aparecen tras el uso prolongado (horas como mínimo) de la VMNI.

La desaturación persistente del paciente o el deterioro clínico obligarán a la suspensión del procedimiento y a la toma de medidas adicionales, que incluyen la IOT.

Por tanto, es importante subrayar que el procedimiento debe ser evaluado en un ambiente adecuado por personal experto en FBC con VMNI con rápido acceso a la IOT en caso de reanimación cardiopulmonar48.

Deben incluirse las propias de la VMNI, como paro cardiaco, encefalopatía grave, sangrado gastrointestinal grave, inestabilidad hemodinámica grave, antecedentes de traumatismo o cirugía facial, incapacidad de ser asegurada una vía aérea permeable o un elevado riesgo de aspiración22. Algunas contraindicaciones relativas son la agitación psicomotora, el fallo respiratorio provocado por causa neurológica o el estado asmático33. No deben olvidarse las relacionadas con las deformidades faciales o intervenciones quirúrgicas faciales, esofágicas o gástricas36. Otras, como la obstrucción de la vía aérea o la incapacidad de expulsar secreciones, pueden llegar a ser indicaciones de broncoscopia con VMNI28. Existen otras contraindicaciones absolutas propias de la FBC, como la falta de colaboración, el ángor inestable, el infarto agudo de miocardio reciente (menos de 20días), arritmias graves, trombopenia inferior a 60.000 o una actividad de protrombina menor del 60% si se prevé la realización de biopsias49. El asma bronquial es una contraindicación relativa con un FEV1 menor del 60%.

Es fundamental recordar que la incapacidad para mantener una saturación de oxígeno superior al 85% a pesar de mantener una elevada FiO2, es indicación de IOT si se plantea la realización de una broncoscopia50 e insistir en la necesidad de contar con una mínima colaboración del paciente. Si ello no fuera posible, se elegiría la IOT o el inicio de tratamiento empírico33.

La intubación con FBC se realiza habitualmente de forma urgente en las UCI o de forma programada en los casos de intubación difícil en los servicios de anestesia.

Puede ser peligrosa por el riesgo de hipoxia secundaria tras la apnea inducida por la anestesia general. Se ha empleado la VMNI para asegurar la realización de FBC en pacientes hipoxémicos o hipercápnicos, y podría plantearse su uso para asegurar la intubación traqueal con FBC, incluidas intubaciones previsiblemente difíciles, siempre que se utilice una técnica rigurosa51.

Las mascarillas empleadas serán las faciales con 2 orificios, comentadas previamente. Estas mascarillas permiten una FiO2 de 1 y aseguran una mezcla gaseosa sin fugas. Además, con la ventilación con presión positiva se obtiene una distensión de las estructuras faríngeo-traqueales durante la inspiración y mejora la visualización de la glotis durante la FBC. Al añadir una presión espiratoria positiva al final de la espiración (PEEP), se logra mantener la glotis abierta durante la espiración52.

Muchas intubaciones son nasotraqueales, y en estos casos la técnica consistiría en aplicar la anestesia local de fosas nasales y orofaringe, colocación de la mascarilla endoscópica sobre la cara, conexión al ventilador y, finalmente, introducción del broncoscopio a través del tubo orotraqueal previamente lubrificado progresando hasta llegar a 3cm de la carina principal. Algunos autores administran en este momento midazolam si la saturación con VMNI supera el 94%53. Otros autores prefieren administrarlo una vez visualizada la punta del tubo endotraqueal cuando sobrepasa el extremo distal del broncoscopio. Durante la progresión del tubo endotraqueal utilizando de guía el broncoscopio, este último permanecerá fijo para evitar su salida de la tráquea por la inercia que acompaña a la progresión del tubo endotraqueal sobre el fibrobroncoscopio. En el caso de apreciar una mínima resistencia al deslizamiento del tubo endotraqueal, podría ser útil una mínima retirada del tubo y con una entrada posterior acompañada de una ligera rotación en sentido horario al tiempo que se reintroduce54. Una vez el tubo se encuentra dentro de la tráquea, se hincha el balón del mismo, se retira el broncoscopio, se desconecta la mascarilla y el tubo endotraqueal se conecta al ventilador.

La IOT con fibrobroncoscopio a través de mascarilla facial endoscópica, pero con ventilación manual, es una técnica descrita por algunos grupos. Se trata de una técnica empleada cuando la intubación con laringoscopio no ha sido posible, pero sin antecedentes de empleo previo de la VMNI55.

Ocasionalmente puede realizarse la FBC previa IOT o intubación nasotraqueal con un tubo endotraqueal fino e introduciendo el FBC en paralelo, por fuera del tubo endotraqueal sin hinchar el manguito, lo que permite ventilar simultáneamente al paciente, siempre que el nivel de fuga sea tolerable. Se puede emplear para procedimientos rápidos que impliquen VMI transitoria (mantenimiento del tubo endotraqueal) o VMNI (reversión de sedación y extubación) tras su finalización. Como hemos comentado, estos procedimientos deben ser realizados por equipos con experiencia y en un ambiente de UCI o similar19,48.

Los pacientes pediátricos tienen un elevado riesgo de sufrir hipoxemia e hipercapnia durante la FBC debido al menor diámetro y a la mayor tendencia al colapso de sus vías aéreas. Además, existe un incremento de la resistencia en las vías creada por el propio broncoscopio56. Cualquier obstrucción por edema, lesión ocupante de espacio o elementos que disminuyan el diámetro transversal con el broncoscopio elevan de manera exponencial la resistencia al flujo de gases (ley de Hagen-Poiseuille), limitando la ventilación por disminuciones significativas en el volumen corriente, la presión pico inspiratoria y el flujo espiratorio57.

La CPAP incrementa la anchura del espacio laríngeo y disminuye la tendencia al colapso de las paredes laterales de la faringe, que son las estructuras más sensibles en la vía aérea superior58. La FBC en pacientes pediátricos con respiración espontánea se ha asociado con una disminución franca del volumen corriente y flujo respiratorio, que puede ser revertida con el uso de CPAP. En pacientes pediátricos con traqueomalacia, donde los volúmenes pulmonares son bajos y la resistencia al flujo espirado es alta, la VMNI mejora los volúmenes pulmonares y el flujo espiratorio59.

En estos pacientes la hipoxemia desencadenada durante la FBC, incrementada en ocasiones por el efecto de la sedación, puede ser verdaderamente importante, hasta el punto de que, aun sin ella, la hipercapnia en vigilia puede empeorar60. La VMNI contrarresta las presiones inspiratorias negativas y la hipotonicidad de los músculos de la vía aérea superior de estos pacientes, aplicando presión positiva sobre la orofaringe33. Además, en este tipo de pacientes se ha descrito que, en condiciones de sedación moderada, el colapso de algunas zonas como la hipofaringe puede limitar la visualización de las estructuras por el broncoscopio61. La presión positiva generada por la VMNI facilita la identificación de las estructuras laríngeas al paso del equipo por la hipofaringe y su introducción a través de las cuerdas. Este aspecto es fundamental en estos casos, que suelen ser considerados como de intubación difícil62.

Las mayores aplicaciones del broncoscopio rígido incluyen la FBC terapéutica (láser, electrocauterio o crioterapia), la colocación de stents traqueobronquiales, la resección de tumores, la dilatación de estenosis traqueobronquial y la extracción de cuerpos extraños, particularmente en niños. Otras indicaciones son el tratamiento de la hemoptisis y la toma de biopsias profundas, obtenidas con la pinza rígida de biopsia, complementada con otras técnicas como la crioterapia bronquial6,63.

La aplicación de presión positiva intermitente y la ventilación en jet son las 2 modalidades ventilatorias habituales que garantizan una ventilación efectiva durante la BR64. Los pacientes también pueden controlarse con una respiración espontánea asistida, pero puede dar lugar a bajos niveles de acidosis respiratoria.

Algunos autores propusieron el uso de la ventilación a presión negativa (VPN), una modalidad de VMNI, como un sistema de ventilación óptima para los procedimientos de BR. Con el objetivo de evaluar la eficacia de VPN mediante sistema de poncho (wrap) durante la aplicación de terapia con láser en lesiones endobronquiales, Vitacca desarrolló un estudio prospectivo aleatorizado y controlado, que confirmó su utilidad en pacientes con apnea, durante el procedimiento de laserterapia bajo anestesia general, evitando el desarrollo de hipercapnia, acidosis respiratoria secundaria y un aumento de las necesidades de aporte de O265. En un estudio posterior, el empleo de la VPN en pacientes sometidos a broncoscopia rígida demostró reducir el uso de opiáceos, el tiempo de recuperación, la posibilidad de reducir la acidosis respiratoria, la necesidad de ventilación manual asistida y la necesidad de O266.

La ultrasonografía endobronquial (EBUS) es una técnica diagnóstica mínimamente invasiva que complementa al broncoscopio flexible. Es una herramienta de última generación que combina la videoendoscopia tradicional con la ecografía, que permite obtener imágenes ecográficas de las estructuras que se encuentran fuera de las paredes bronquiales, como son los ganglios linfáticos67. Existen 2 técnicas de EBUS, dependiendo del tipo de transductor: EBUS radial y EBUS lineal.

La técnica se realiza bajo sedación por parte del broncoscopista o anestesia. Tras la colocación a nivel bucal de una cánula orolaríngea, se introduce el ecobroncoscopio por vía oral. Hasta el momento no hay estudios prospectivos publicados sobre la ventaja del uso de la VMNI en la ecobroncoscopia, aunque es probable su empleo en el futuro, probablemente aplicando modalidades de VMNI de alta frecuencia.