El TP está indicado en pacientes con enfermedad respiratoria avanzada y progresiva a pesar del máximo tratamiento médico posible. Los candidatos potenciales han de ser capaces de entender el procedimiento, someterse al proceso de selección, esperar el tiempo necesario en lista de espera y estar en una condición física que permita predecir que se beneficiará del TP.

El objetivo principal es mejorar la supervivencia de los pacientes y esto ha sido documentado en pacientes con fibrosis quística (FQ), fibrosis pulmonar (FP) e hipertensión arterial pulmonar (HAP)3. Esta mejoría de la supervivencia no parece tan clara en los pacientes con enfisema4,6.

Cómo llegar a un equilibrio entre la mejora de la supervivencia y la ganancia en calidad de vida es una cuestión no totalmente resuelta. En esta normativa consideramos que el TP debe mejorar ambas5. Salvo en casos excepcionales, la inclusión de los pacientes en lista de espera sólo por criterios de calidad de vida no parece lo más adecuado2.

Las siguientes condiciones se consideran contraindicaciones absolutas, dado que hacen muy improbable que el paciente aumente su expectativa de vida con el TP.

• 1.

  Neoplasia en los 2 años previos, con la excepción del carcinoma basocelular y espinocelular. Se

• 2.

  recomienda un período libre de enfermedad entre 3 y 5 años. La neoplasia pulmonar contraindica el TP. No obstante, su indicación en el carcinoma bronquioloalveolar es controvertida y, en todo caso, ha de hacerse de manera individualizada.

• 3.

  Deterioro cardiaco, hepático y renal avanzado e irreversible. En estos casos se podría considerar la posibilidad de un trasplante combinado.

• 4.

  Cardiopatía isquémica con mala función ventricular. Son permisibles las lesiones coronarias tratables siempre que solucionen el problema, no presenten complicaciones y la función ventricular no esté afectada.

• 5.

  Infección extrapulmonar incurable que incluye la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana y algunos casos de virus B y virus C de la hepatitis.

• 6.

  Deformidades importantes de la caja torácica o enfermedad neuromuscular progresiva.

• 7.

  Pacientes con demostrado y reiterado mal cumplimiento terapéutico que haga predecir la persistencia en esta conducta tras el TP.

• 8.

  Trastorno psiquiátrico mayor o desarraigo y ausencia de soporte social que haga prever dificultades en el seguimiento y tratamiento.

• 9.

  Adicción a tóxicos (alcohol, tabaco u otros). Los pacientes pueden ser aceptados siempre que hayan pasado un período de abstinencia suficiente que reduzca las posibilidades de recaer.

Estas condiciones pueden suponer un incremento del riesgo para el TP, por lo que cada equipo trasplantador, en función de su experiencia, tomará sus propias decisiones.

• 1.

  Edad mayor de 65 años para el trasplante unipulmonar, mayor de 60 años para el bipulmonar y 55 años para el trasplante cardiopulmonar. El último consenso internacional aboga por que la edad no sea una contraindicación absoluta al TP2 y hacer una valoración individualizada, teniendo en cuenta que, sin ninguna comorbilidad y con buena condición física, puede no ser un argumento suficiente su no aceptación a sabiendas de que los pacientes de más edad tienen una supervivencia postoperatoria menor que los jóvenes.

• 2.

  Estado clínico en el momento de su notificación o remisión: inestabilidad hemodinámica, ventilación mecánica invasiva o soporte de oxigenador de membrana, en un paciente que previamente no ha sido evaluado para TP. La contraindicación por ventilación mecánica invasiva en un paciente previamente evaluado será decisión de cada equipo según las características del paciente. La ventilación mecánica no invasiva domiciliaria no se considera contraindicación al TP.

• 3.

  Deterioro físico excesivo que impida la realización de rehabilitación ambulatoria o atrofia muscular grave que haga prever el fracaso de la extubación tras el TP.

• 4.

  Colonización por bacterias, hongos o micobacterias multirresistentes o panresistentes.

• 5.

  Obesidad definida como un índice de masa corporal superior a 30 kg/m2.

• 6.

  Otros problemas médicos como la diabetes mellitus, la hipertensión arterial, el ulcus péptico, el reflujo gastroesofágico o la osteoporosis sintomática deben ser adecuadamente tratados antes del TP.

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es la indicación más frecuente de TP en todo el mundo1. El TP en un paciente con EPOC debe considerarse cuando, a pesar del máximo tratamiento médico posible, el paciente continúa deteriorándose. En esta enfermedad, definir el tiempo adecuado para el TP es difícil, porque algunos pacientes muy sintomáticos pueden tener un buen pronóstico y otros pacientes, a pesar de valores espirométricos muy alterados, pueden presentar una calidad de vida muy aceptable.

Tras una hospitalización por una exacerbación aguda hipercápnica se ha descrito una supervivencia del 49% a los 2 años7. El ensayo clínico americano sobre cirugía de reducción de volumen pulmonar demostró que los pacientes con volumen espirado máximo en el primer segundo (FEV1) inferior al 20% y capacidad de difusión para el monóxido de carbono (DLCO) menor del 20% o enfisema homogéneo tenían una mediana de supervivencia de 3 años8. Está demostrado que las posibilidades de supervivencia en la EPOC decrecen con la edad del paciente y el grado de hipoxemia e hipercapnia. De la misma forma, se observa un aumento progresivo de la presión en la arteria pulmonar a medida que disminuye el FEV1, la DLCO y el peso corporal7. También la medida de la calidad de vida relacionada con la salud es capaz de predecir la mortalidad9. La aproximación más moderna al pronóstico de la EPOC se ha hecho mediante el índice Body; Obstruction; Densitometry; Exercise (BODE), una escala que analiza los parámetros de las siglas y va de 0 a 10 puntos. Se ha constatado que los pacientes con un BODE entre 7 y 10 tienen una mortalidad del 80% a 52 meses10.

No existen estudios prospectivos que evalúen el BODE en el TP. Un estudio retrospectivo en TP mostró que los pacientes candidatos a TP en nuestro medio presentan un BODE entre 7 y 1011. En otro estudio, casi el 30% de los pacientes trasplantados por EPOC sería excluido si el único criterio de TP hubiera sido un índice BODE igual o superior a 712. Consideramos pues que el índice BODE ha supuesto un avance importante en la valoración multidimensional de la EPOC, pero no contempla algunos parámetros que también tienen importancia pronóstica como el número de exacerbaciones, especialmente si se acompañan de hipercapnia o la presencia de hipertensión pulmonar con signos de insuficiencia cardiaca derecha13.

Teniendo en cuenta estas observaciones indicamos en los pacientes con EPOC:

• 1.

  Remisión: recomendación consistente, calidad de evidencia moderada. BODE superior a 5.

• 2.

  Trasplante: recomendación consistente, calidad de evidencia moderada. BODE 7-10 y alguno de los siguientes:

  • ∘

    Hospitalización con hipercapnia (pCO2 > 50 mmHg) documentada.

  • ∘

    Cor pulmonale.

  • ∘

    FEV1 < 20% y DLCO < 20% o enfisema homogéneo difuso.

La enfermedad pulmonar intersticial difusa (EPID) agrupa un conjunto de enfermedades entre las que la FP idiopática o neumonía intersticial usual (FPI o NIU) representa la segunda indicación de TP1. Se calcula que los pacientes con FPI viven un promedio entre 2 y 4 años desde el diagnóstico y son el grupo de pacientes con mayor mortalidad en la lista de espera1. Es importante el diagnóstico histológico, ya que las formas de EPID distintas de la NIU presentan un mejor pronóstico. La histología de NIU identifica también a los pacientes con peor pronóstico14,15. Por contra, los pacientes con histología de neumonía intersticial no específica (NINE) tienen un mejor pronóstico que empeora a medida que la NINE presenta rasgos de NIU16. Por todo ello, la recomendación internacional2 y de este consenso es que los pacientes con FPI sean remitidos a un centro de TP lo más precozmente posible.

Tanto la NIU como la NINE suelen ser idiopáticas pero también se observan asociadas a enfermedades del tejido conectivo como la esclerodermia, la artritis reumatoide o la enfermedad mixta de tejido conectivo. En este caso, el pronóstico es tan incierto como en el caso de las formas idiopáticas y, por tanto, el momento de remitir a un paciente con una enfermedad sistémica y afectación pulmonar sigue los mismos parámetros de gravedad que en las formas idiopáticas. En la práctica, la indicación de TP por enfermedad sistémica con afectación pulmonar representa un pequeño porcentaje del total1 y, en consecuencia, los resultados publicados de TP en este grupo de pacientes son más escasos17.

Otro factor pronóstico importante es la función pulmonar y la capacidad de esfuerzo. La presencia de una FVC inferior al 60% se ha asociado a un incremento de la mortalidad18, aunque recientes estudios observan que la mortalidad de pacientes con buenos volúmenes pulmonares es similar a la observada en los pacientes con baja FVC19. Probablemente es mejor hacer un juicio pronóstico de las mediciones seriadas de función pulmonar de los pacientes. En este sentido, estudios recientes muestran que el descenso de la FVC u otros parámetros de función pulmonar, o la saturación de oxígeno (SaO2) se asocian a una mayor mortalidad. Un descenso de la FVC mayor del 10% en 6 meses identificaría a los pacientes con mayor mortalidad con un valor predictivo positivo del 31% y un valor predictivo negativo del 91%20. Es importante considerar que, en la práctica, algunos pacientes pueden presentar un rápido deterioro que los lleve a la muerte en poco tiempo21. Datos similares se han observado en pacientes con formas fibrosas de NINE. También la DLCO inferior al 40% se ha identificado como parámetro predictor de mayor riesgo de muerte22. La SaO2 inferior al 88% durante la prueba de caminar seis minutos identificó a un subgrupo de pacientes con NIU de mal pronóstico23. La apariencia radiológica en la tomografía computarizada (TC) también ayuda a establecer el pronóstico, de tal forma que los pacientes que presentan imágenes claras de fibrosis tipo NIU tienen peor pronóstico24.

Los pacientes con NIU a día de hoy no tienen un tratamiento médico capaz de mejorar el curso de la enfermedad. Se han completado ensayos clínicos con prednisona25, prednisona más azatioprina26, colchicina25, interferón gamma27, perfenidona28, etanercept29 y bosentan30. Además, están en curso múltiples ensayos que incluyen la terapia celular y de los que se esperan resultados en los próximos años. Mientras éstos llegan, los pacientes con NIU o con NINE deben ser remitidos sin demora a un centro de TP aunque participen en un ensayo clínico.

• 1.

  Remisión (recomendación consistente, calidad de evidencia moderada):

  • ∘

    Evidencia histológica o radiológica de NIU, independientemente de la FVC.

  • ∘

    Evidencia histológica de NINE fibrótica.

• 2.

  Trasplante (recomendación consistente, calidad de evidencia moderada):

  • ∘

    Evidencia histológica o radiológica de NIU y alguno de los siguientes criterios:

    • 
      ▪

      DLCO inferior al 40%.

    • 
      ▪

      Descenso del 10% o más de la FVC en 6 meses.

    • 
      ▪

      Descenso de la SaO2 por debajo del 88% en la prueba de caminar durante 6 min.

    • 
      ▪

      Presencia de imágenes en panal en la TC de tórax.

  • ∘

    Evidencia histológica de NINE y algunos de los siguientes:

    • 
      ▪

      DLCO inferior al 35%.

    • 
      ▪

      Descenso del 10% o superior de la FVC o descenso del 15% de la DLCO en 6 meses.

La FQ es una de las tres indicaciones más frecuentes de TP1. El hecho diferencial más importante de este grupo de pacientes es la presencia de infección bronquial crónica con colonización de vía aérea superior y senos paranasales, hecho que probablemente aumenta el riesgo de infecciones por estos gérmenes en el postoperatorio. Además, la afectación multisistémica de la FQ hace que esta población sea peculiar. A pesar de todos estos problemas añadidos, se ha de constatar que la supervivencia de los pacientes trasplantados por FQ es muy buena, tanto en adultos como en niños4,31–39. Las infecciones por gérmenes resistentes a antibióticos pueden incrementar el riesgo del TP para estos pacientes aunque este hecho no constituye una contraindicación absoluta del TP. Se ha descrito que la colonización por Pseudomonas aeruginosa panresistente no influye en los resultados a corto plazo del TP37,40–42. Tampoco se considera una contraindicación la colonización por Staphylococcus aureus meticilin resistente, Stenotrophomonas maltophilia, Alcaligenes xylosoxidans o Aspergillus fumigatus2. La excepción parece estar en los pacientes que están colonizados por Burkholderia cepacia complex los cuales presentan una mayor mortalidad en el postoperatorio40,43, en particular el genomovar III44. El cuidado de los pacientes ha de incluir la realización de antibiogramas periódicos, en particular cuando están en lista de espera, para poder identificar la mejor combinación de antibióticos como profilaxis durante el proceso del TP.

La hepatopatía que acompaña a estos pacientes no suele ser lo suficientemente grave como para no poder realizar el TP en la mayor parte de casos. La presencia de la misma habitualmente no tiene impacto pronóstico en la supervivencia de los pacientes con FQ siempre que se trate de una hepatopatía no avanzada. En caso de un deterioro hepático severo, la valoración multidisciplinar con los equipos de trasplante hepático es la actitud adecuada.

La necesidad de ventilación mecánica invasiva en los pacientes que están en lista de espera y, por tanto, han sido evaluados y aceptados, no es una contraindicación absoluta para el TP, aunque el hecho de la ventilación supone probablemente aceptar un incremento del riesgo en la intervención1,45,46. Sea como fuere, es totalmente deseable intentar evitar esta situación. En el caso de que un paciente con FQ, en lista de espera para TP, necesite ventilación mecánica, ésta se ha de realizar solamente si se cumplen las siguientes premisas: a) paciente evaluado antes de la ventilación mecánica, ya que no existe ningún protocolo de evaluación de TP validado en pacientes en esta situación; b) el paciente y la familia deben conocer que el empeoramiento tras la ventilación puede obligar a la exclusión del paciente de la lista de espera; c) el paciente no debe tener otros órganos dañados que comprometan el éxito del TP y, por último, d) el paciente y la familia han de aceptar la ventilación mecánica.

Desde sus inicios hasta la actualidad, los estudios sobre factores pronósticos en la FQ han ido mejorando paulatinamente. De hecho, dos grandes estudios de cohorte en pacientes americanos han sido capaces de predecir la supervivencia a 2 y 5 años aunque con resultados discrepantes32,47. En el segundo estudio47, el modelo tiene un poder predictivo modesto, no superior a lo que puede predecir un FEV1 inferior al 30%. Esta dificultad en desarrollar modelos pronósticos fiables probablemente radica en que el pronóstico de la FQ es altamente variable entre diferentes individuos, como corresponde a una enfermedad compleja con afectación multisistémica.

En la práctica clínica, para tomar una decisión adecuada acerca de cuándo remitir al paciente a un centro de TP, se deben considerar tanto las variables pronósticas habituales como la opinión del paciente y la familia. Está claro que hay que remitir a los pacientes con un FEV1 inferior al 30% o que empeoren rápidamente y tras el alta hospitalaria de un paciente ingresado en la UCI por una exacerbación grave48. Se ha de intentar referir más temprano a pacientes jóvenes de sexo femenino porque se acepta que presentan peor pronóstico49. La decisión final de TP va a tener en cuenta múltiples factores como el FEV1, las necesidades de oxígeno, la presencia o no de hipercapnia, la necesidad de ventilación no invasiva, el curso clínico del paciente y su historial de agudizaciones, el estado funcional y la situación del resto de la economía del paciente.

• 1.

  Remisión (recomendación consistente, calidad de evidencia moderada):

  • ∘

    FEV1 inferior al 30% o descenso rápido, en particular en mujeres jóvenes.

  • ∘

    Exacerbación que requiera el ingreso en una UCI.

  • ∘

    Incremento de la frecuencia de exacerbaciones que requieran antibióticos.

  • ∘

    Neumotórax recurrente o refractario.

  • ∘

    Hemoptisis recurrente no bien controlada con embolizaciones bronquiales.

  • ∘

    Desnutrición incontrolable sin otra causa que la infección bronquial crónica.

• 2.

  Trasplante (recomendación consistente, calidad de evidencia moderada):

  • ∘

    Insuficiencia respiratoria que precisa oxigenoterapia continua.

  • ∘

    Presencia de hipercapnia.

  • ∘

    Presencia de HAP.

La HAP es una enfermedad grave y de curso progresivo que, en sus fases finales, cursa con insuficiencia ventricular derecha como causa fundamental de muerte de estos pacientes. La historia natural de la enfermedad sin tratamiento, descrita en los años ochenta50, objetivó una supervivencia media de 2,8 años. Durante los años ochenta y noventa, el TP era el único tratamiento disponible y un número significativo de pacientes en Europa recibió un trasplante cardiopulmonar, unipulmonar o, fundamentalmente, bipulmonar51. Lo mismo ocurrió en nuestro país52. A finales de los años noventa, la esperanza de vida de estos pacientes experimentó una clara mejoría, gracias a la combinación de tres familias de fármacos. Esto hizo que el 10% de TP indicados por hipertensión pulmonar se redujera al 3% en la actualidad1. Sin embargo, a pesar de estos avances tan importantes, no se ha logrado curar la enfermedad y hemos de considerar que el TP continúa siendo una herramienta muy importante para el tratamiento de los pacientes que evolucionan mal, tal como reflejan los consensos internacionales de diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad53,54.

Cuándo considerar el TP en los pacientes con HAP es una cuestión de gran dificultad en la práctica clínica. Aunque se conocen factores pronósticos que ayudan a tomar decisiones, elegir el momento adecuado de la remisión a un centro de trasplante y, especialmente, decidir el momento en el que el paciente debe trasplantarse son dos cuestiones que no han sido bien resueltas en la literatura. Dentro de los factores pronósticos, es bien conocido que los pacientes con HAP asociada a esclerodermia tienen peor pronóstico que los pacientes con HAP asociada a una cardiopatía congénita o los pacientes con HAP idiopática. Tanto la clase funcional como la distancia recorrida en la prueba de caminar durante 6 min se correlaciona bien con la supervivencia en los pacientes con HAP idiopática. La hemodinámica pulmonar puede identificar a un pequeño porcentaje de pacientes que son capaces de responder a una prueba vasodilatadora y que presentan un buen pronóstico. En el artículo clásico de D’Alonzo et al50 ya se describía que la presencia de un índice cardíaco inferior a 2 l/min/m2 y una presión media de aurícula derecha superior a 20 mmHg identificaba a los pacientes de peor pronóstico. La presencia de estos datos hemodinámicos no permite predecir la respuesta al tratamiento médico, el cual debe instaurarse siempre y maximizarse de acuerdo con las guías internacionalmente establecidas53–55. El contacto estrecho entre la unidad de referencia de hipertensión pulmonar y el centro trasplantador es de gran importancia para poder ofrecer el TP en el momento más adecuado.

• 1.

  Remisión (recomendación consistente, calidad de evidencia moderada):

  • ∘

    Clase funcional III o IV (NYHA) y mala respuesta al tratamiento.

  • ∘

    Enfermedad rápidamente progresiva.

  • ∘

    Necesidad de tratamiento con prostaciclinas endovenosas.

• 2.

  Trasplante (recomendación consistente, calidad de evidencia moderada):

  • ∘

    Persistencia de clase III o IV a pesar del máximo tratamiento médico posible.

  • ∘

    Prueba de caminar durante 6 min < 300 m o empeoramiento progresivo.

  • ∘

    No respuesta a epoprostenol o pauta equivalente.

  • ∘

    Signos hemodinámicos de mal pronóstico.

El TP es factible en toda enfermedad respiratoria crónica que evoluciona a insuficiencia respiratoria progresiva e invalidante. Entre estas enfermedades podemos destacar por su frecuencia, las bronquiectasias, la sarcoidosis, la linfangioleiomiomatosis y la histiocitosis de células de Langerhans. La neoplasia pulmonar contraindica el TP, aunque es controvertida la eventual indicación de TP en pacientes con carcinoma bronquioloalveolar localizado. En general, consideramos en este consenso que se deben aplicar los mismos principios generales de indicación de TP para estas patologías menos prevalentes, cuando se pueda establecer un mal pronóstico del paciente a 1-2 años y no exista contraindicación para el TP.

• 1.

  Remisión (recomendación consistente, calidad de evidencia baja):

  • ∘

    Disnea de pequeños-medianos esfuerzos.

  • ∘

    Discusión con el equipo de TP de la indicación.

• 2.

  Trasplante (recomendación consistente, calidad de evidencia baja):

  • ∘

    Mala función pulmonar y disnea de pequeños esfuerzos.

  • ∘

    En general, cuando exista necesidad de oxigenoterapia continua.