Recientemente se ha presentado la nueva versión actualizada de GEMA (Guía Española para el Manejo del Asma, edición 2009)1, un documento que recoge los últimos avances en el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad asmática, renovando y actualizando la edición previa de 20032. Se trata de una guía de práctica clínica, concebida y desarrollada para ayudar al profesional sanitario español en la actuación diagnóstica y terapéutica de los pacientes asmáticos. Es una herramienta práctica que, en un texto escueto y claro, compila una amplia colección de recomendaciones clínicas basadas en las pruebas disponibles en la fecha de su publicación. GEMA2009 es un proyecto independiente, consensuado entre expertos provenientes de las diversas sociedades científicas españolas implicadas en la atención a la enfermedad, desarrollado con la supervisión técnica del Centro Cochrane Iberoamericano y con el apoyo explícito de una representación formal de afectados por la enfermedad, a través del Foro Español de Pacientes. Por su calidad técnica y rigor metodológico el documento ha sido incluido en el catálogo oficial de la iniciativa GuíaSalud (Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud-Consejo Interterritorial SNS)3.

En su redacción han participado 33 expertos y 74 revisores representantes de 9 sociedades científicas españolas de diversas especialidades: SEPAR (Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica), SEAIC (Sociedad Española de Alergología e Inmunología Clínica), semFYC (Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria), SEMERGEN (Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria), SEMG (Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia), GRAP (Sociedad de Respiratorio de Atención Primaria), SEICAP (Sociedad Española de Inmunología Clínica y Alergia Pediátrica), SENP (Sociedad Española de Neumología Pediátrica) y SEORL (Sociedad Española de Otorrinolaringología).

Tras su presentación pública, el Comité Ejecutivo de la GEMA2009 se ha implicado en una amplia estrategia de difusión e implementación de sus contenidos en todas las especialidades interesadas. En este contexto, el presente proyecto pretende explorar el criterio personal de un amplio grupo de profesionales expertos en asma de todo el país, en torno a los contenidos principales que la guía ha analizado e incluido entre las recomendaciones de su edición 2009. La finalidad de esta iniciativa es contrastar, y en su caso corroborar, el refrendo profesional más amplio posible a la guía, ampliando el círculo de expertos que la conocen y apoyan, con otros profesionales que no participaron directamente en su redacción.

Para constatar el grado de acuerdo sobre las recomendaciones claves de GEMA2009 de este nuevo panel de expertos propuesto por las diversas sociedades científicas españolas implicadas en la atención del asma, se ha empleado el método Delphi modificado4, una técnica estructurada de consenso profesional, variante del procedimiento original desarrollado por Dalkeyet al en Rand Corporation5,6, que mantiene sus principales ventajas frente a otras alternativas técnicas (como las conferencias de consenso, los grupos nominales o las reuniones no estructuradas) y resuelve algunos de sus principales inconvenientes7.

Este procedimiento permite conocer y aproximar la opinión profesional de grupos muy heterogéneos sobre una cuestión de interés, preservando el anonimato de los panelistas, a quienes se garantiza disponer de un tiempo suficiente para la reflexión individual y de un mecanismo controlado de interacción con otros participantes, que minimiza el posible sesgo de influencia interna. Entre sus inconvenientes, la técnica no es inmune a la posibilidad de influencia de sus impulsores (en la elección del panel de expertos y en la discusión de los resultados). Para controlar estos riesgos, el presente trabajo ha sido planificado y codirigido por un equipo investigador multicéntrico de distinta procedencia e intereses, que ha seguido procedimientos sistematizados y objetivables en la selección de panelistas8 y en el análisis estadístico e interpretación de resultados9–13.

Los 74 profesionales que aceptaron participar en el proyecto completaron las 2 rondas de evaluación. En la primera vuelta, se lograron consensuar 49 de las 56 propuestas analizadas, según los criterios de evaluación preestablecidos. Tras la consideración por los panelistas de los resultados obtenidos, se rescataron por consenso otros 4 ítems de las 7 situaciones reevaluadas en segunda vuelta, hasta alcanzarse una opinión consensuada del panel sobre 94,6% del cuestionario planteado. Todos los ítems consensuados lo fueron en el acuerdo experto con las propuestas de la GEMA2009 evaluadas. En los 3 ítems restantes (5,3% del cuestionario) no pudo alcanzarse un consenso unánime entre los miembros del panel, bien por disparidad de opinión profesional (ítem 24 y 25), o por ausencia de un criterio claramente establecido en una fracción significativa de los participantes (ítem 42).

Las figuras 1 (recomendaciones para adultos) y 2 (recomendaciones pediátricas), resumen el consenso alcanzado tras las 2 rondas de encuesta, representando gráficamente los estadísticos correspondientes a cada ítem del cuestionario (media e IC95% de las puntuaciones 1–5 del conjunto del panel). En ambas figuras se pueden identificar visualmente las diferencias significativas de opinión entre ítems por la ausencia de solapamiento en los recorridos de sus respectivos IC95%. Se marcan en distinto color los ítems no consensuados.

Los ítems 24, 25 y 42 del listado (se detalla la descripción expresa de cada ítem en las tablas 1 y 2) recogen las recomendaciones de GEMA2009 en las que el panel no alcanzó un consenso de opinión suficiente entre los expertos. La tabla 3 recoge los parámetros estadísticos mediante los que, en cada caso, se ha descartado el consenso grupal. La tabla 4 describe las divergencias de posicionamiento entre los representantes de las distintas especialidades respecto a las 3 recomendaciones no consensuadas, y evalúa la posible significación de las diferencias apreciadas en relación a la especialidad.

Para este análisis, se han agrupado por su disciplina troncal (neumología o alergología) a los expertos de cada especialidad, tras comprobar la homogeneidad de sus opiniones con independencia de su dedicación asistencial a la práctica infantil o a la atención de pacientes adultos. Este criterio se estableció tras verificar la inexistencia de diferencias distribucionales en la localización y en la forma de las respuestas a los ítems referidos (24, 25 y 42) entre los expertos pediátricos y de adultos de cada especialidad troncal, mediante las correspondientes pruebas H de Kruskal-Wallis (en todos los casos se obtuvieron valores de significación p>0,05). Estos resultados no permiten descartar la hipótesis nula del test (que ambas muestras de subespecialistas proceden de una misma población troncal teórica que comparte un idéntico criterio profesional sobre las recomendaciones mencionadas), y legitiman la agrupación descrita, aumentando el tamaño muestral de los grupos de comparación y la potencia de los análisis subsiguientes.

Aunque una mayoría de panelistas encuestados se manifiestan en desacuerdo con el ítem 24 («En el asma alérgica por ácaros no se recomienda realizar medidas aisladas de control ambiental»), un análisis detallado de la distribución de las respuestas permite comprobar la distribución bimodal de la opinión experta sobre la cuestión (55% en contra, 34% a favor). Para valorar si esta circunstancia se debe a posibles diferencias de criterio entre especialidades, se efectúa una prueba no paramétrica de Kruskal-Wallis sobre las puntuaciones de cada subgrupo. Aunque el % de neumólogos partidarios de esta recomendación resulta algo mayor que el del resto de especialidades, el resultado del test (p=0,082) no permite asumir tal hipótesis (tabla 4).

Respecto al ítem 25 («En el asma alérgica bien controlada con niveles bajos o medios de tratamiento [escalones 2–4], siempre que se haya demostrado una sensibilización mediada por IgE frente a aeroalérgenos comunes, que sea clínicamente relevante, y se utilicen extractos bien estandarizados, se recomienda la inmunoterapia con alérgenos»), existe una clara mayoría de los de panelistas a favor de la recomendación (72,8%). Sin embargo, el coeficiente de variación de las puntuaciones, como medida adimensional de la dispersión de las respuestas de los encuestados, muestra un exceso de heterogeneidad en el panel. En este caso, una prueba de la mediana (p=0,001) permite comprobar como el 100% de los alergólogos y de los ORL ofrecen respuestas ≤ al valor mediano de la distribución (2), expresando un claro acuerdo con el ítem, mientras que la mitad de médicos de familia y neumólogos se posicionan por encima de dicha mediana, con puntuaciones 4 o 5 (en manifiesto desacuerdo con el ítem). Un análisis no paramétrico de Kruskal-Wallis, confirma la existencia de un criterio diferencial entre ambos grupos de especialistas (p=0,0001) sobre la recomendación.

El análisis de la distribución de respuestas del panel sobre el ítem 42 («En el síndrome reactivo de disfunción de la vía aérea, si se consigue el control del asma, con o sin tratamiento médico, no es necesario el cambio de lugar de trabajo»), permite verificar que aunque la mayoría de los expertos encuestados (48,5%) se manifiesta de acuerdo con la recomendación, no se alcanza el consenso porque otro 40% del panel declara no tener un criterio personal establecido al respecto (puntuación 3=ni de acuerdo, ni en desacuerdo). En este caso no se aprecian diferencias aparentes en la orientación de las opiniones entre especialidades sobre la cuestión (prueba de Kruskal Wallis, p=0,17).

La valoración externa por los expertos en asma de las diferentes especialidades que han formado parte del panel multicéntrico de ámbito estatal de este estudio constata un elevado nivel de acuerdo con la mayoría de las recomendaciones clínicas contenidas en GEMA2009 (94,6%), y refrendan el trabajo de recopilación, interpretación y síntesis bibliográfica realizado por los redactores de la guía. Conviene destacar que la gran mayoría de estas recomendaciones resultaron consensuadas en la primera ronda de encuesta y que la puntuación promedio de las respuestas de los expertos para cada uno de los ítems se sitúan en torno al valor 1,5 (entre «pleno acuerdo» y «más bien de acuerdo»), tal y como se observa en las figuras 1 y 2, expresando una clara sintonía de los encuestados con los contenidos de la guía GEMA2009. Ante estos resultados, parece legítimo interpretar que los contenidos de la edición 2009 de la guía obtienen un aval prácticamente unánime de los profesionales-clave de cada uno de los colectivos profesionales responsables de su aplicación en la práctica asistencial (todos ellos reconocidos expertos, seleccionados a propuesta de sus propias sociedades científicas).

Figura 1.

Resultados globales (todas las especialidades): valores promedio e IC95% de puntuaciones del panel para las recomendaciones GEMA sobre asma en el adulto (en rojo, los ítems en los que no se logra un consenso suficiente de opinión grupal.

(0.16MB).

Figura 2.

Resultados globales (todas las especialidades): valores promedio e IC95% de las puntuaciones del panel para las recomendaciones GEMA sobre asma en el niño.

(0.12MB).

La concordancia de criterio de los panelistas participantes en este estudio es superior a la habitualmente observada en otros proyectos de metodología similar4,11,12. Aunque la legitimidad de tal comparación es discutible, ya que la capacidad de concitar unanimidad de opinión es propia de cada estudio (según la heterogeneidad del panel profesional, y el grado de controversia existente en el tema a debate), debe destacarse que los resultados de este proyecto se han logrado con un grupo multiprofesional, con diferentes intereses y responsabilidades asistenciales.

De hecho, un valor principal del estudio es la integración del conocimiento y la experiencia clínica de expertos en asma procedentes de diversos ámbitos especializados y geográficos. A todos ellos se les solicitó expresamente que en el momento de posicionarse en el acuerdo o desacuerdo con las recomendaciones de guía GEMA2009, intentaran expresar su convicción profesional sobre la adecuación y aplicabilidad de cada recomendación, tomando en consideración su experiencia particular y el conocimiento directo del entorno sociosanitario y de las expectativas de sus pacientes. En este sentido, las conclusiones del consenso añaden un juicio basado en la competencia o maestría individual de los expertos (esto es, su experiencia clínica) a la síntesis de las mejores evidencias científicas propuestas por la guía. Se integran así los 2 elementos complementarios requeridos para el desarrollo de una auténtica medicina basada en la evidencia, según la formulación original de Sackett16.

Por otra parte, si se aceptan como suficientes las precauciones adoptadas para la selección de participantes en el estudio, los panelistas participantes podrían considerarse como una muestra representativa de la población teórica de clínicos expertos en asma, en distintas especialidades, que existen en el sistema sanitario español. En tal caso, los resultados logrados podrían interpretarse como un aval generalizado de dichos colectivos expertos a las propuestas de GEMA2009. Este aspecto, además de un refrendo teórico a la guía, puede considerarse una contribución relevante a la difusión y seguimiento por parte de los profesionales sanitarios de GEMA2009. Entre las múltiples causas aducidas como posibles responsables del pobre seguimiento de las guías de práctica clínica, figuran los diferentes criterios y normas de actuación existentes entre especialidades, lo que conlleva una variabilidad excesiva de prácticas, fomenta la confusión y en consecuencia, produce una menor implementación de las recomendaciones. Todas estas circunstancias, finalmente, contribuyen al deficiente control de la enfermedad asmática en las personas que la padecen17.

Las 3 únicas recomendaciones no consensuadas en el estudio señalan algunos aspectos de la práctica asistencial en asma en los que parece existir disparidad de opinión entre los especialistas participantes. La situación, sin duda, se relaciona con la ausencia de una evidencia científica sólida en dichas materias, o con la existencia de controversia entre distintas fuentes. Tales circunstancias justifican que, en el momento actual, resulte cuestionable establecer unas recomendaciones consistentes y de amplia aceptación en dichos apartados. En cualquier caso, estas recomendaciones controvertidas representan áreas susceptibles de un mayor esfuerzo investigador futuro, de cuyos resultados pueda derivarse la evidencia científica que permita proponer nuevas recomendaciones ampliamente asumibles por todos los grupos de expertos.

La falta de acuerdo constatada sobre el ítem 24 que recogía la recomendación «En el asma alérgica por ácaros no se recomienda realizar medidas aisladas de control ambiental», debe valorarse en un contexto científico cambiante que explica, en parte, la división de opiniones. Tradicionalmente se ha venido recomendando a los pacientes con alergia demostrada a los ácaros del polvo una conducta de evitación doméstica específica (fundas de colchón, uso de acaricidas, etc.). No obstante, meta-análisis recientes que tuvieron por objeto determinar la eficacia de dicha acción, constataron que es escasa sobre la rinitis18 y nula sobre el asma19 de los pacientes sensibilizados. Estos hallazgos han generado gran controversia en la literatura especializada, con posturas enfrentadas entre los detractores20 y los partidarios21 de la evitación a los ácaros. Algunos autores han cuestionado la idoneidad y heterogeneidad de los diseños de los estudios incluidos en los meta-análisis y, en consecuencia, el alcance de sus conclusiones21. Sin embargo, otros trabajos con intervenciones específicas combinadas sobre diferentes alérgenos domésticos, proporcionaron niveles significativos de eficacia clínica22. Posiblemente sean necesarios nuevos estudios prospectivos de diseño adecuado para responder con fiabilidad a la cuestión planteada. La observación en nuestro estudio de una distribución bimodal en el posicionamiento de los expertos respecto a esta recomendación, no hace más que reflejar, también en nuestro ámbito, la polémica existente sobre la cuestión. Aunque parece existir un mayor rechazo del enunciado entre los alergólogos (que serían más partidarios de las medidas de control ambiental) las diferencias apreciadas entre especialidades no resultan concluyentes.

Respecto al ítem 25 («En el asma alérgica bien controlada con niveles bajos o medios de tratamiento (escalones 2–4), siempre que se haya demostrado una sensibilización mediada por IgE frente a aeroalérgenos comunes, que sea clínicamente relevante, y se utilicen extractos bien estandarizados, se recomienda la inmunoterapia con alérgenos»), aunque el grupo se muestra mayoritariamente de acuerdo con la recomendación, el criterio no es suficientemente unánime como para considerar alcanzado un consenso estricto (no se cumplen todos los criterios detallados en la metodología del estudio). En este caso, si se identifica un criterio diferencial claro entre especialistas, ya que resulta una práctica unánimemente aceptada entre alergólogos y especialistas en ORL, mientras que es rechazada abiertamente por la mitad de los neumólogos y los médicos de atención primaria. Esta evidente heterogeneidad de criterio, expresa la controversia científica aún existente sobre el rol de la inmunoterapia en el tratamiento del asma.

La falta de consenso observada en el ítem 42 («En el síndrome reactivo de disfunción de la vía aérea -RADS-, si se consigue el control del asma, con o sin tratamiento médico, no es necesario el cambio de puesto de trabajo»), en gran medida motivado por que el 40% de los entrevistados se decantan por la opción 3 («ni acuerdo, ni desacuerdo»), puede guardar relación con el carácter especial del síndrome, que prácticamente queda relegado al ámbito de los profesionales familiarizados con el asma relacionada con el trabajo. El análisis de resultados por grupos de especialidad parece sugerir que los médicos de atención primaria tengan un criterio menos definido sobre la cuestión laboral que el resto de los especialistas, aunque no se pudo establecer la significación real de tal tendencia.

En la vertiente positiva de los resultados del estudio, hay que destacar las recomendaciones que obtuvieron la unanimidad prácticamente total de los entrevistados, con respuestas medias cercanas al 1 («pleno acuerdo»). Entre Estas valoraciones, las observadas en los ítems 6, 9, 30, 32, 36 y 48, reflejan el triunfo de conceptos relativamente nuevos sobre la enfermedad, como la preeminencia clasificatoria del concepto de control, tanto en adultos (ítem 9), como en niños (ítem 48), o la importancia del papel de la rinitis asociada al asma (ítem 32).

En definitiva, y en líneas generales, la guía GEMA2009 concita un elevado nivel de acuerdo entre los expertos españoles de diferentes especialidades médicas sobre el manejo diagnóstico y terapéutico de la enfermedad asmática. Las recomendaciones clínicas formuladas en la mencionada guía deben considerarse indicaciones para la práctica clínica sustentadas en sólidas evidencias y ampliamente refrendadas por la experiencia clínica, por lo que los profesionales implicados en el manejo la enfermedad pueden aceptarlas con confianza como orientaciones vigentes desde el momento de la publicación de la guía y hasta la aparición de nuevos datos científicos que justifiquen su futura revisión.