He leído con gran interés el trabajo publicado recientemente por Cases et al1 acerca de su experiencia con el uso de un catéter tunelizado comercial en pacientes con derrame pleural maligno. Este trabajo ha demostrado ser una opción efectiva para el control del derrame pleural maligno recurrente, cuando existe la experiencia suficiente en su uso y las facilidades necesarias para el manejo del paciente como externo. No obstante, en países subdesarrollados, como el nuestro, la falta de disponibilidad de este dispositivo de drenaje pleural, la escasa experiencia en su uso y los elevados costos derivados de su cuidado, así como de la adquisición de botellas al vacío específicas, hacen muy poco factible su aplicación en nuestro medio. Esta situación hace del drenaje pleural con tubo, la toracocentesis repetida y el uso de catéteres de pequeño calibre, como los principales métodos paliativos en el tratamiento de pacientes con derrame pleural maligno sintomático. Con el objetivo de disminuir las incomodidades y los costos derivados de la hospitalización de estos pacientes y, a su vez, considerando la elevada carga de trabajo institucional en nuestro país, nosotros hemos utilizado una técnica personalizada de toracocentesis evacuadora con ayuda de la succión de pared. Bajo los mismos principios de la técnica de toracocentesis, y de preferencia guiándonos por ultrasonido en la localización del punto de mayor declive, nuestro método consiste en la aspiración de aquel liquido pleural libre de adherencias mediante el uso de una jeringa de 3ml como adaptador entre un angiocat fenestrado y una línea de 6mm de diámetro (Argyle connecting tube; Kendall-LTP; Chicopee, MA), procedente del sistema colector al vacío de pared (fig. 1). El regulador de succión de pared reduce las elevadas presiones negativas a niveles más fisiológicos. La succión debe ser suave y similar al flujo generado por una jeringa durante una toracocentesis convencional. Opcionalmente, puede interponerse una llave de 3 vías entre la jeringa y el catéter a manera de válvula reguladora manual o bien, con el objetivo de monitorear la presión intrapleural con alguna metodología descrita previamente. El procedimiento deberá ser interrumpido, si se asocia a dolor torácico opresivo, disnea u otro síntoma significativo, aún si persistiese una cantidad substancial de derrame pleural. Una ventaja de la aspiración continua es minimizar el riesgo de neumotórax iatrogénico, que en teoría pudiera presentarse mayormente durante la manipulación intermitente con jeringa. Al terminar de drenar el líquido, se introduce una guía metálica a través del angiocat y mediante la técnica de Seldinger se inserta a la cavidad pleural un catéter venoso central de 20cm de longitud y con 2 o 3 lúmenes (Arrow International, Reading, Pensilvania, EE.UU.). El catéter puede ser utilizado tanto para el drenaje diario de líquido pleural en aquellos casos recidivantes como para la realización de pleurodesis química en forma ambulatoria. La efectividad con el uso de catéteres de diámetro pequeño ya ha sido demostrada en estudios anteriores2,3. El inconveniente de su mayor probabilidad de obstrucción es compensado por su fácil manipulación y recambio en caso necesario. Además, la técnica de inserción es menos cruenta y por lo tanto requiere de menos anestesia local. No obstante, su uso pudiera verse limitado ante la presencia de fistula broncopleural maligna, situación en la que un catéter de mayor diámetro o un tubo torácico pudieran permitir mayores flujos durante la aspiración de líquido y/o aire. Aquí, pudiera ser de utilidad la conexión del tubo torácico a una bolsa urinaria, ya que esta posee un mecanismo valvular que impide el reflujo de su contenido y puede ser vaciada con facilidad4. Con las técnicas aquí descritas, nuestro objetivo principal es proponer ideas para mejorar la calidad de vida de aquellos pacientes con derrame pleural maligno en instituciones con escasos recursos cuya misión es la de brindar seguridad al paciente con acciones sencillas, económicas y de fácil implementación, con un sentido ético, humano y de calidad.

Figura 1.

Arriba, procedimiento de toracocentesis terapéutica con ayuda de la succión de pared. Abajo, angio-CAT fenestrado en su tercio distal con un bisturí y conectado a la tubería de succión por medio de una jeringa de 3ml.

(0.13MB).