Hace algunos años, la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) elaboró unas recomendaciones para la organización y funcionamiento de las unidades especializadas en tabaquismo (UET)1. En esta normativa se especificaban los recursos materiales y humanos con los que aquéllas debían contar. Además, se exponían las funciones que deberían cumplir y se estimaba la población diana que podían atender. Desde aquel entonces y hasta el momento actual, en las diferentes comunidades autónomas de nuestro país se han desarrollado distintos planes integrales de prevención y control del tabaquismo. Un buen número de ellos ha incluido la creación de este tipo de unidades en los distintos centros sanitarios de la sanidad pública2–5. En muchos casos, los criterios que se han seguido para la instauración de dichas UET se han tomado de los expuestos en la normativa de la SEPAR5.

Más recientemente, la actualización de la «Guía de práctica clínica para el tratamiento del tabaquismo» del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE.UU. ha definido las características que debe cumplir un programa intensivo de tratamiento del tabaquismo para ser considerado como tal6. En estos casos, las intervenciones deben ser numerosas (4 o más sesiones a lo largo de un año de seguimiento) y duraderas (cada sesión debería durar más de 10min). Además, deben ser ofertadas por un equipo multidisciplinario —licenciados/as en medicina, especialistas/expertos en tabaquismo, especialistas en diferentes especialidades médicas, diplomadas/os en enfermería, licenciados/as en psicología, etc.— que prescriba tanto tratamiento farmacológico —tratamiento sustitutivo con nicotina (TSN), bupropión y/o vareniclina— como psicoterapia —técnicas cognitivas-conductuales y apoyo social intratratamiento—. Este tipo de intervenciones pueden pautarse en diferentes formatos: telefónico, individual y grupal6. Teniendo en cuenta estas características, parece que la UET, tal como se definía en las recomendaciones de la SEPAR, es el centro sanitario ideal donde llevar a cabo un programa intensivo de tratamiento del tabaquismo.

El objetivo de este artículo es presentar los resultados asistenciales a corto, medio y largo plazo que la UET de la Comunidad de Madrid ha tenido a lo largo de 5 años de experiencia (desde octubre de 2003 hasta octubre de 2008). La organización y el funcionamiento de dicha unidad se diseñaron siguiendo las recomendaciones de la SEPAR. Además, se presentarán datos sobre el gasto en fármacos que la UET ha tenido. Hasta donde sabemos, se trata del primer estudio español que analiza los resultados asistenciales y de gasto farmacéutico de una UET cuya organización y funcionamiento cumplen las líneas generales establecidas en las recomendaciones de la SEPAR.

Se presenta el primer estudio español que analiza la actividad asistencial y el coste en fármacos de una UET que trabaja en el contexto de la medicina pública, y cuyas líneas de organización y funcionamiento se han inspirado en las recomendaciones de la SEPAR1.

A lo largo de 5 años, y con recursos humanos y materiales cuya cantidad varió en el curso del tiempo, se realizaron un total de 21.418 consultas sanitarias que procuraron tratamiento para dejar de fumar a 3.920 fumadores. Entre las características más destacables de los fumadores que acudieron a la UET cabe señalar: a) la mayoría presentaba comorbilidad y más del 20% aquejaba otras drogadicciones, y b) alto grado de dependencia física por la nicotina. La comorbilidad, tanto psiquiátrica como de otras enfermedades asociadas al tabaquismo, es una constante en el grupo de fumadores que acuden a centros especializados. Un estudio reciente ha encontrado que más del 20% de los pacientes que acudieron al Nicotine Dependence Centre de la Clínica Mayo durante un período de 20 años presentaba depresión8. Igualmente, el alto grado de dependencia física por la nicotina entre quienes acuden a este tipo de centros es muy habitual. En nuestro medio, Nerin et al9 describen que el 76,3% de sus pacientes consumen el primer cigarrillo en los primeros 30min después de levantarse. Esta cifra es similar a la encontrada por nosotros (77,3%).

La actividad asistencial de la UET de la Comunidad de Madrid se ha ido incrementando de manera exponencial a lo largo de los años (tabla 4). De acuerdo con los datos del estudio de Croghan et al8, la actividad asistencial del Nicotine Dependence Centre también aumentó progresivamente desde su creación en 19888. Es de destacar que el número de pacientes atendidos en la UET durante los últimos 2 años y medio de su funcionamiento casi ha cuadriplicado el número de atendidos en los 2 primeros años.

En cuanto al tratamiento prescrito, cabe señalar que el 97% de los pacientes recibió tratamiento combinado. En sólo 42 casos no fue posible utilizar tratamiento farmacológico. Hoy día ha quedado claramente establecido que el tratamiento del tabaquismo exige una combinación de farmacoterapia, para aliviar la dependencia física por la nicotina, y psicoterapia, para combatir la dependencia psíquica por el consumo del tabaco6,10. Sólo en escasas circunstancias no es necesaria la utilización de fármacos. De los 42 pacientes que no recibieron tratamiento farmacológico, 14 tenían contraindicación médica para el uso de este tipo de medicamentos y el resto se negó a utilizarlos.

La prescripción de uno u otro tratamiento farmacológico se basó en las características clínicas, de tabaquismo y de preferencias personales de cada fumador6,10. Siempre se siguió la normativa de la SEPAR para pautar las dosis y el tiempo de utilización de los tratamientos farmacológicos prescritos10,11. El TSN fue el tratamiento más utilizado: se prescribió a casi el 56% de los pacientes que acudieron a la UET. El resto se repartió entre bupropión y vareniclina. No obstante, hay que destacar que la vareniclina apareció en el mercado español en 2006, y ésta es una razón que puede explicar estas cifras. En el análisis que realizamos para estudiar el gasto farmacéutico, el cual abarcó entre enero de 2007 y junio de 2008, período en que todos los tratamientos estaban disponibles en el mercado español, la utilización de vareniclina se incrementó al 35,5%, la de bupropión se redujo al 13% y el TSN se estabilizó en torno al 50%.

Cabe destacar que el 87% de los pacientes recibió tratamiento en formato individualizado. Todos los metaanálisis coinciden en señalar que la eficacia del tratamiento del tabaquismo es independiente del formato en que se ofrezca6,11,12. La indicación de uno u otro formato depende de las características de la población atendida y de la metodología de trabajo del equipo terapéutico. Nuestro grupo utiliza más frecuentemente el formato individual o telefónico que el grupal, y hemos tenido resultados similares con ambos13–15.

Nuestro programa de tratamiento, que ha reunido todas las características de los programas intensivos, ha obtenido un índice de abstinencia continua al año de seguimiento de casi el 55%. Ésta es una cifra destacable por cuanto se expresa en un parámetro muy estricto de abstinencia16. Las cifras obtenidas por programas de tratamiento menos intensivos apenas alcanzan el 31% de éxitos en la abstinencia continua al año de seguimiento14,17. Un estudio reciente analiza la eficacia de un programa de tratamiento similar al nuestro y encuentra cifras en torno al 62% de éxito en la abstinencia a los 6 meses de seguimiento9. Nuestro programa obtuvo un 58,5% de éxito al cabo de ese tiempo. No obstante, nuestro criterio de abstinencia es más estricto que el utilizado en el otro estudio.

La vareniclina fue el tratamiento farmacológico que más alto porcentaje de éxito consiguió. No obstante, el diseño de nuestro estudio no permite obtener conclusiones válidas en la comparación de la eficacia de los tratamientos utilizados.

Otros datos valorables son las cifras de abstinencia puntual a los 36 y 57 meses de seguimiento. El 42 y el 35% de los pacientes que habían cumplido 36 y 57 meses de seguimiento, respectivamente, permanecieron abstinentes. Aunque el criterio de abstinencia que utilizamos en esta ocasión es menos estricto que el exigido en la valoración a los 6 y 12 meses, el resultado no es por ello menos destacable. Probablemente la ausencia de confirmación de la abstinencia mediante la práctica de cooximetría a los 36 y 57 meses sea una de las limitaciones de nuestro estudio. No obstante, ciertos autores señalan que los fumadores incluidos en un programa de tratamiento prefieren abandonarlo antes que mentir en cuanto a su consumo de tabaco18. Es más, nuestro grupo, en otro estudio sobre 904 fumadores que recibieron tratamiento para dejar de fumar y en los que analizamos la fiabilidad de la respuesta dada por los pacientes sobre su abstinencia tabáquica, encontró que en el grupo de los que permanecen en el programa la fiabilidad es máxima, y que la práctica de la cooximetría es totalmente prescindible19.

Con nuestro estudio hemos estimado que el coste en fármacos por fumador atendido ha ascendido a 118 €, y que el coste por paciente que consigue dejar el tabaco al cabo del año de seguimiento ha sido de 215 €. Stapleton et al20, en su estudio sobre 412 pacientes atendidos en una unidad de tabaquismo inglesa, estimaron que el gasto por fumador atendido ascendía a aproximadamente 133,3 libras, y que el gasto por fumador con éxito al cabo de 12 semanas de seguimiento era de 206,4 libras. Las cifras de gasto que estimamos por fumador con éxito a los 36 y 57 meses de seguimiento son llamativas. Si bien es verdad que deben tomarse con prudencia por cuanto son sólo estimaciones, también es cierto que se ven apoyadas por las estimaciones que Stapleton et al20 hacen en su estudio. Por otra parte, es bien conocida la excelente relación coste/beneficio de los tratamientos para dejar de fumar21,22.

En resumen, presentamos los resultados asistenciales a corto, medio y largo plazo de una UET que ha sido diseñada siguiendo las directrices marcadas por la normativa SEPAR. A lo largo de 5 años se trató a un total de 3.920 fumadores. El índice de éxito a los 12 meses fue de casi el 55%, y a los 57 meses fue del 35%. Todos los pacientes recibieron tratamiento gratuito. El coste en fármacos por fumador atendido ascendió a 118 €, y el coste por fumador con éxito al cabo de 12 y 57 meses de seguimiento fue de 215 y 338 €, respectivamente.