Estudio prospectivo dirigido a identificar todos los episodios de AA en pacientes mayores de 14 años que fueron atendidos en 3 grandes hospitales universitarios de tercer nivel de Barcelona (Hospital Clínic, Hospital del Mar y Hospital Vall d’Hebron) y en 2 grandes hospitales de nivel 2 ubicados en el área del Hospital Clínic (Hospital del Sagrat Cor y Hospital de Barcelona), durante los meses de octubre y noviembre de 2003. Simultáneamente, se identificaron las AA atendidas en el domicilio del paciente por el SEM. La principal finalidad fue calcular la incidencia diaria de las AA que presentaba la población que tenía a dichos hospitales como referencia y, asimismo, describir las características clínicas de los pacientes atendidos en los 3 grandes hospitales terciarios universitarios.

El estudio fue aprobado por el Comité Ético del Hospital Vall d’Hebron.

Se identificaron los episodios de AA de los pacientes mayores de 14 años atendidos diariamente en algunos de los servicios de urgencias descritos, durante el período comprendido entre el 6 de octubre y el 30 de noviembre de 2003, en un total de 56 días. Sólo si el paciente reingresaba antes de transcurridos 15 días desde el alta de urgencias se consideraba recaída; por el contrario, si reingresaba después, se contaba como un nuevo episodio. La incidencia se calculó como tasa, según la fórmula que referimos en la sección “Análisis estadístico”. Semanalmente uno de los autores revisaba las hojas de recogida de datos de los servicios de urgencias que presentaban alguno de los siguientes diagnósticos: asma bronquial, broncoespasmo, hipersensibilidad bronquial, bronquitis asmática, bronquitis espástica, sibilantes, estado asmático, crisis asmática, ataque asmático agudo o grave y agudización grave del asma. Se aceptó el diagnóstico de asma si el paciente, además del diagnóstico de asma efectuado en el servicio de urgencias, cumplía los criterios clínicos establecidos por la Global Initiative for Asthma (GINA)6: historia de episodios de disnea, sibilantes y opresión torácica, así como variabilidad de estos síntomas; una historia familiar de asma y atopia favoreció el diagnóstico.

En los pacientes con AA atendidos en su domicilio por el SEM, el diagnóstico se basó en el criterio del médico del servicio. Los episodios atendidos en el domicilio y posteriormente remitidos a un hospital se contaron como un solo episodio. Se revisaron también los certificados de defunción por asma de las funerarias de los hospitales, así como las autopsias judiciales realizadas durante aquel período de tiempo.

Según el censo de la ciudad de Barcelona7, en la zona del Hospital Vall d’Hebron viven 449.210 personas; en la zona del Hospital del Mar, 285.188, y en la del Hospital Clínic y los 2 hospitales de segundo nivel, 625.604, es decir, en total 1.360.000 individuos. Dado que la población menor de 14 años representa el 11,73% (115.942 niños), la población por encima de esta edad está por lo tanto formada por 1.245.060 individuos. El porcentaje de asmáticos en la población de Barcelona, que se determinó en un estudio previo, efectuado en personas de entre 20 y 44 años, era del 6,5%8; así pues, extrapolando estos datos a la población mayor de 14 años, el total de asmáticos del área estudiada fue de 80.928 individuos.

Se recogieron en una hoja confeccionada ad hoc los datos personales de cada paciente, la fecha y el lugar donde comenzó la AA9, y si el inicio fue súbito (síntomas de disnea instaurados en menos de 30min10,11) o agudo (instaurado en menos de 3h). Se identificaron los eventuales desencadenantes: si la AA iba precedida de un catarro de vías altas de instauración lenta, en 1–2 días, se presumió una etiología vírica; por el contrario, si la instauración de la rinitis fue rápida, en minutos o pocas horas, con estornudos y conjuntivitis, se presumió una etiología alérgica; productos irritantes (aerosoles, amoníaco, humo, vapor, etc.), estrés familiar/desencadenante psicológico, ejercicio, fármacos y otros. También se interrogó sobre los síntomas y signos iniciales de la AA: disnea, tos, expectoración, sibilantes, opresión torácica, rinorrea, estornudos, prurito nasal, síntomas oculares u otros. Se preguntó por el tratamiento de base que venía administrándose el paciente y los fármacos que recibió en las 12h previas a su admisión en el servicio de urgencias11. El grado de gravedad de la agudización se determinó de acuerdo con los criterios de la GINA 200212, que contemplan la frecuencia y respiratoria, la gasometría, la saturación arterial de oxígeno y el pico de flujo espiratorio; cuando los diferentes parámetros considerados no eran concordantes, el episodio se calificó según el parámetro que indicaba mayor gravedad. El episodio se consideró casi fatal cuando se daba al menos uno de los siguientes criterios: a) paro respiratorio; b) ventilación mecánica, o c) presión arterial de anhídrido carbónico superior a 50mmHg10. Se registró el número de pacientes que fueron hospitalizados, entendiendo como tales aquellos que habían permanecido más de 24h en el hospital de día o habían sido admitidos en una planta de hospitalización. Se calculó el índice de comorbilidad de Charlson para cada grado de gravedad13.

Alrededor de 15 días después del alta de los hospitales terciarios, se estableció contacto telefónico con los pacientes para invitarles a realizar una entrevista y evaluar su estado tras el alta. Asimismo se registraron las readmisiones acaecidas en los primeros 15 días tras el alta.

La tasa de frecuentación se calculó según la siguiente fórmula: Tasa=n.o de episodios×105 habitantes×n.o de días. Los resultados se describen mediante medias, desviación estándar y porcentajes. Las comparaciones entre grupos se efectuaron mediante el test de Kruskal-Wallis para variables cuantitativas. El riesgo de las tasas de incidencia entre los 2 años se estimó por la regresión de Poisson usando como offset el logaritmo neperiano de personas-tiempo. El nivel de significación estadística se fijó en el 5% bilateral y el análisis se realizó con el paquete estadístico SAS versión 9.1.3. (SAS Institute Inc., Cary, NC, EE.UU.). Para el análisis de los resultados se utilizó el paquete estadístico SPSS 11.0 para Windows.

Durante los 56 días del estudio se identificaron un total de 262 AA, 143 en los servicios de urgencias de los hospitales terciarios universitarios y 45 en los 2 hospitales de nivel 2. El SEM atendió en este período 82 AA, si bien 8 de estos pacientes fueron remitidos a algunos de los hospitales, por lo que para la cifra de AA atendidas en el SEM sólo contabilizamos 74. Por lo tanto, la tasa de incidencia fue de 0,37 AA/105 habitantes/día (fig. 1), de las que 0,27/105 fueron atendidas en los SUH y 0,1/105 habitantes/día por el SEM (un 27% del total de las AA). Durante este período se registró una muerte por asma en un paciente de 49 años, acaecida antes de su ingreso en el hospital.

Figura 1.

Tasa de las agudizaciones asmáticas (AA) atendidas en los servicios de urgencias hospitalarios y en el domicilio del paciente por el servicio de emergencia médicas (SEM).

*Teniendo en cuenta que un 6,6% son asmáticos, el número de asmáticos es de 82.174.

(0.1MB).

La tasa de incidencia en los mismos 56 días del año 2002 había sido de 0,3 AA/105 habitantes4; por lo tanto, no hubo diferencias estadísticamente significativas entre los 2 años (riesgo relativo=1,1963; intervalo de confianza del 95%, 0,9977–1,4344; p>0,05).

De los 143 pacientes atendidos en los SUH, 65 (45%) correspondieron al Hospital Vall d’Hebron, 49 (35%) al Hospital Clínic y 29 (20%) al Hospital del Mar. De ellos, 87 (60%) eran mujeres. La edad media (±desviación estándar) fue de 41±17 años, y un 63% eran menores de 45 años. Eran fumadores 57/138 (41%), no fumadores 58/138 (41%) y exfumadores 23/138 (17%).

De los 143 pacientes atendidos en los SUH, se pudo entrevistar a un total de 123 (86%), a 73 (59%) personalmente y a 50 (41%) por teléfono.

Pudieron identificar el lugar de comienzo de la agudización 61 pacientes: en su domicilio 36 (59%), en la calle 8 (16%), en el trabajo 8 (13%) y en otros lugares 7 (11%). De ellos 39 recordaban la actividad que estaban realizando; destaca que en 6 la agudización se inició mientras dormían (15%), en 5 mientras caminaban (13%) y en 4 mientras limpiaban (10%). El resto de actividades referidas por los pacientes al iniciarse la agudización eran variadas.

En 132 AA pudo conocerse la rapidez de la instauración, que fue súbita (<30min) en 4 pacientes (3%), aguda (<3h) en 12 (8%) y en menos de 24h en 39 (27%); en 88 casos (61%) el episodio se instauró paulatinamente a lo largo de más de 24h. El tiempo que transcurrió entre el inicio de los síntomas de agudización y la llegada al SUH pudo averiguarse en 103 pacientes: fue menor de 1h en 4/103 pacientes (4%); de 1 a 4h en 12 (12%); de 4 a 8h en 16 (16%); de 8 a 24h en 10 (10%), y superior a 24h en 61 (59%).

En cuanto al reconocimiento de un factor eventualmente desencadenante de la AA (fig. 2), refirieron haber presentado antes de ésta un catarro nasal de instauración lenta 78/123 pacientes (63%), y rinitis y estornudos de instauración rápida, en minutos o en pocas horas, 26/121 (21%). Reconocieron un desencadenante psicológico de tipo familiar, laboral, etc., 23/120 pacientes (19%), y un factor ambiental inicial de tipo irritante (aerosoles, amoníaco, humos, vapores, etc.) 21/121 (17%). Estaban realizando ejercicio físico 8/120 pacientes (7%). Declararon que inmediatamente antes de la AA habían tomado un fármaco 9/120 pacientes (8%): 2 un inhibidor de la enzima conversiva de la angiotensina, 2 ansiolíticos (tepacepam y diacepam), uno paroxetina, uno ácido acetilsalicílico, un antiinflamatorio no esteroideo, uno amilodipino, uno risperidona y uno un antiséptico. Los síntomas iniciales en las primeras 3h de la AA se exponen en la figura 3.

Figura 2.

Pacientes que reconocían uno o más de un factor desencadenante previo a la agudización (n=123).

(0.14MB).

Figura 3.

Síntomas en las primeras 3h de la agudización (n=113).

(0.16MB).

El tratamiento de base que venían realizando los pacientes antes de acudir al servicio de urgencias, así como el que añadieron durante las 12h previas a su llegada a dicho servicio, se muestra en la tabla 1.

Diagnósticos recogidos en la hoja de anamnesis inicial en el servicio de urgencias. Constaban los diagnósticos de asma en 120/137 pacientes (88%), rinitis en 26/134 (19%), urticaria en 3/134 (2%), eccema en 8/135 (6%), conjuntivitis en 5/135 (4%) y un efecto adverso con algún medicamento en 8/134 (6%).

Datos al inicio del ingreso. La gravedad de la crisis pudo determinarse en 75 pacientes, de los que constaban las 4 determinaciones que permiten establecerla (frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, pulsioximetría y pico de flujo espiratorio). La AA se consideró leve en 38 (51%), moderada en 28 (37%), grave en 8 (11%) y casi fatal en uno (1,3%). El número de determinaciones y la contribución de cada una de ellas en la calificación de la gravedad se exponen en la tabla 2, donde se comprueba que una frecuencia cardíaca baja es un buen marcador de AA leve; que una frecuencia respiratoria alta, de hasta 29 respiraciones/min, es frecuente en las AA moderadas, y que una saturación de oxígeno inferior al 90% es el mejor indicador de AA grave.

La temperatura se registró en 123 pacientes, de los que 70/123 (57%) estaban por debajo de 36,5°C; por encima de esta cifra se hallaban 53 pacientes (43%), de los que 42 (34%) presentaban más de 37°C.

Medicación administrada en el servicio de urgencias durante las primeras 2h. Se muestra en la tabla 1. Se administró además oxigenoterapia a 37 pacientes (30%), adrenalina a 2 (2%) y teofilina a 2 (2%).

Destino tras el ingreso en el servicio de urgencias (fig. 4). Debieron ingresar 25/137 pacientes (18%), de ellos 23 en la planta de hospitalización y 2 en la unidad de cuidados intensivos. No recibieron el alta hasta transcurridas más de 24h 19 pacientes; sumados éstos a los 25 ingresados en planta, pueden considerarse ingresados 44/137 pacientes (32%). Así pues, 93/137 (68%) obtuvieron el alta antes de las 24h. El índice de comorbilidad de Charlson sumó 17 puntos en los pacientes considerados ingresados y 6 en los que fueron dados de alta antes de las 24h.

Figura 4.

Destino de los pacientes tras el ingreso en el servicio de urgencias. UCI: unidad de cuidados intensivos.

(0.11MB).

Tratamiento indicado al alta desde el servicio de urgencias. Los datos se muestran en la tabla 1.