El Cuestionario de Creencias sobre la Salud3 (CCS) es un instrumento autoadministrado (formato de respuesta en escala Likert de 5 pasos), formado por 19 frases agrupadas en 6 dominios: Actitud (4 ítems), Barreras (4 ítems), Frustración (3 ítems), Preocupación por la Salud (3 ítems), Beneficios para la Salud (2 ítems) y Gravedad Percibida (3 ítems). Su diseño se basa en escalas similares dirigidas a evaluar las opiniones sobre la salud de pacientes con hipertensión, diabetes o asma10–12.

El Cuestionario de Creencias sobre los Medicamentos9 (CCM), también autoadministrado, se compone de 2 subescalas que pretenden averiguar la opinión del individuo sobre los medicamentos en general (CCM-genérico) y sobre las medicinas que para su enfermedad, en este caso el asma, está tomando (CCM-específico). El CCM-genérico está constituido por 8 ítems agrupados en 2 dominios (Abuso y Daño), de 4 ítems cada uno, y el CCM-específico por otros 10 englobados en 2 dominios de 5 ítems (Necesidad y Preocupación). El formato de respuesta es una escala Likert de 5 pasos (de “Muy de acuerdo” a “Muy en desacuerdo”).

Las versiones originales de ambas escalas se sometieron a un doble proceso de traducción, primero del inglés al español, realizada por 2 de los autores del estudio (M.P. y A.B.), y después del español al inglés, en este caso por un traductor angloparlante, con el fin de comprobar que las traducciones se correspondían con el sentido original de las escalas. Estas versiones españolas iniciales se presentaron además a un grupo de 25 adultos con asma, de ambos sexos y en fase estable, con el propósito de conocer el grado de comprensión de los cuestionarios. Con la discusión de sus sugerencias por parte del grupo de investigadores surgieron las versiones definitivas.

Las versiones españolas definitivas del CCS y CCM se administraron a 126 pacientes (74 mujeres y 52 varones; edad media: 43 años) que acudían de forma regular a Consultas Externas y que cumplían los siguientes criterios: a) diagnóstico de asma según las indicaciones propuestas por la Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA)13; b) situación clínica estable, definida como síntomas y tratamiento no modificados durante al menos las últimas 4 semanas; c) duración de la enfermedad mayor de 2 años, y d) sin otras enfermedades crónicas, incluidos trastornos mentales incapacitantes.

La investigación se desarrolló de forma prospectiva a lo largo de 2 sesiones separadas por un intervalo de tiempo de 2-3 días. En la primera se efectuaba una entrevista donde se recogían las características sociodemográficas (edad, sexo y nivel de estudios) y los datos de la historia de asma (duración de la enfermedad, síntomas y medicación tomada durante el último mes), además de practicarse una espirometría forzada según recomendaciones de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR)14. En la segunda visita, los pacientes rellenaron los cuestionarios CCS y CCM, así como las versiones españolas del inventario de depresión de Beck15 y el Cuestionario de Ansiedad Estado-Rasgo (STAI)16.

De acuerdo con las indicaciones señaladas por el documento GEMA, 65 presentaban asma persistente leve, 45 persistente moderada y 16 persistente grave. Todos ellos recibieron información sobre la finalidad del estudio y dieron su consentimiento voluntario para participar en él.

Antes de rellenar los cuestionarios les entrevistó algún miembro del equipo investigador que procedió a explicarles cómo tenían que contestar las preguntas, solicitándoles que lo hicieran por sí mismos y con total sinceridad.

Para llevar a cabo el análisis de la consistencia interna de cada instrumento se determinaron los coeficientes alfa de Cronbach17 de cada subescala, considerando primero todos los ítems que las conforman y excluyendo después cada vez uno de dichos ítems. De acuerdo con Nunnally, valores de alfa superiores a 0,70 indican una fiabilidad excelente18. La validez de contenido se examinó mediante análisis de correlación de Pearson. Las matrices resultantes se sometieron a análisis factoriales exploratorios de componentes principales, con rotación ortogonal (varimax), una vez comprobada la independencia de los factores19. Para la extracción de factores se utilizó la prueba de sedimentación (scree test)20. El punto de corte exigido para la inclusión de un ítem en un factor determinado fue de 0,40.

El estudio de la validez concurrente del CCS y CCM se realizó mediante correlaciones bivariadas de Pearson. La asociación de ambos instrumentos con la edad, el sexo, la morbilidad clínica y el estado emocional (ansiedad y depresión) se llevó a cabo aplicando el método factorial con los mismos parámetros explicitados en el párrafo precedente.

Los datos se expresan como media±desviación estándar. Los valores de p inferiores a 0,05 se aceptaron como estadísticamente significativos. Todos los análisis se realizaron con el paquete estadístico SPSS versión 12.0.

La puntuación media (±desviación estándar) de la escala fue de 59,9±7,7, con una distribución ajustada a los parámetros de normalidad, y su consistencia interna resultó aceptable (α=0,68). No obstante, los valores de alfa de las subescalas oscilaron entre 0,04 (Beneficios para la Salud) y 0,69 (Barreras). La matriz de correlaciones entre las subescalas mostró asociaciones significativas entre la mayoría de ellas, excepto en el caso de Beneficios para la Salud, que no guardó relación alguna con el resto de las subescalas. Los coeficientes de correlación oscilaron entre 0,02 (Preocupación y Beneficios) y 0,41 (Frustración y Gravedad).

El estudio de la validez de contenido reveló que la versión española no reproducía la estructura hipotética de 6 factores propuesta por sus autores, ya que la prueba de sedimentación mostró únicamente 4 factores interpretables (variancia explicada [VE]: 48%) (tabla 1). El primer factor (VE=15%; α=0,75) recoge 5 ítems sobre falta de confianza en uno mismo para controlar la enfermedad e incluye preguntas de las subescalas iniciales de Barreras, Gravedad Percibida y Frustración. El segundo factor (VE=11,6%; α=0,70) agrupa 6 ítems referidos a la confianza en el médico y la preocupación por la salud, que inicialmente estaban contemplados en las subescalas Actitud y Preocupación. El factor 3 (VE=11,2%; α=0,74), de 5 ítems, expresa actitudes pesimistas sobre la enfermedad (7 ítems; VE=20,5%), que en la versión original formaban parte de las subescalas Actitud y Gravedad. El último factor (VE=10,2%; α=0,63) recoge 3 ítems sobre creencias en el destino y/o azar procedentes de la subescala Barreras.

Las puntuaciones medias de las subescalas CCM-genérico y CCM-específico fueron, respectivamente, de 21,4±4,4 y 34,4±5,8. En ambos casos las distribuciones se ajustaron a la normalidad.

El análisis de consistencia interna de las 2 partes del cuestionario reveló valores de alfa excelentes para 3 de las subescalas (Abuso, α=0,70; Necesidad, α=0,83; Preocupación, α=0,72), y moderados para Daño (α=0,68). Estos valores no se incrementaban si se eliminaba alguno de los ítems de cada subescala, lo que indica la utilidad de todos ellos para la configuración final. Las correlaciones entre las 4 subescalas fueron todas significativas, con la única excepción de Necesidad y Daño. La interacción entre Necesidad y Abuso fue de signo negativo.

El análisis factorial reveló que, para cada una de las partes del cuestionario, la mejor solución se ajustaba a la propuesta original; esto es, 2 factores independientes para el CCM-genérico y otros 2 para el CCM-específico. Los 2 factores en que se distribuyen los ítems del CCM-genérico explicaron un porcentaje de variancia prácticamente idéntico (Abuso: 24,3%; Daño: 24,9%). La distribución de los ítems se ajustó relativamente bien a la inicial, ya que el ítem 5 de la escala de Daño se incluyó en el factor Abuso, y el ítem 7 de Abuso se desplazó al factor Daño. Por lo que se refiere al CCM-específico, el factor Necesidad explicó algo más de variancia (29,4%) que el de Preocupación (24,3%). La composición de cada uno de estos factores fue idéntica a la de la propuesta original, mostrando, por lo tanto, una estructura extraordinariamente estable (tabla 2).

Comoquiera que los resultados con la configuración original del CCS no fueron satisfactorios, decidimos utilizar la estructura de 4 factores para examinar las asociaciones entre ambos instrumentos. En la tabla 3 se recogen las correlaciones entre los 4 componentes del CCS-reformulado y las subescalas del CCM. La subescala Necesidad (CCM) se asoció significativamente con Confianza en el Médico y Pesimismo, dominios del CCS-reformulado, mientras que la subescala Preocupación (CCM) guardó relación con las subescalas Falta de Autoconfianza y Creencias en el Azar del CCS-reformulado. La subescala Abuso (CCM) sólo se asoció con Falta de Autoconfianza (CCS-reformulado), y la de Daño (CCM) con Falta de Autoconfianza y con Creencias en el Azar (CSM-reformulado).

Por último, con el fin de examinar las asociaciones entre las subescalas de los 2 cuestionarios y el resto de variables consideradas (edad, sexo, nivel de estudios, duración de la enfermedad, gravedad clínica y estado emocional), se realizó un análisis factorial adicional. La prueba de sedimentación identificó 3 agrupaciones interpretables (VE=47,3%) (tabla 4). La primera de ellas (VE=20,1%) englobó el estado emocional (ansiedad y depresión) junto con las 3 subescalas del CCM que valoran creencias negativas (Daño, Preocupación y Abuso) y la de Falta de Autoconfianza del CCS-reformulado. El segundo factor (VE=14,3%) agrupó la gravedad del asma con la subescala Necesidad del CCM y las de Confianza en el Médico y Pesimismo del CCS-reformulado. El tercer factor (VE=12,9%) reunió 3 variables demográficas (edad, bajo nivel de estudios y sexo femenino) con duración de la enfermedad y el dominio Creencias en el Azar del CCS-reformulado.