Hace aproximadamente 2décadas las bronquiectasias (BQ) no asociadas a la fibrosis quística (FQ) fueron consideradas por Barker (1988) como una «enfermedad huérfana»: huérfana de estudios de investigación, de datos epidemiológicos y de interés por la industria farmacéutica1,2. Pero hay que decir que la situación está cambiando y las BQ representan actualmente una patología más frecuente de lo esperado, con un gran impacto sanitario y capaz de causar una importante morbimortalidad respiratoria.

Veinte años después seguimos con pocos datos sobre la incidencia y la prevalencia de las BQ, aunque se estima que estas son bajas en países desarrollados y mayores en países en vías de desarrollo. De este modo, en la población nativa de Alaska la prevalencia oscila entre 10-20/1.000 habitantes, mientras que en Estados Unidos se calcula que puede ser de unos 53 casos/100.000 adultos3,4. No obstante, son varios los datos que nos hacen considerar que su prevalencia sigue aumentado como consecuencia de los trasplantes, el tratamiento inmunosupresor, la epidemia del virus de la inmunodeficiencia humana, el regreso de la tuberculosis, una mayor esperanza de vida y, sobre todo, la cronicidad de las enfermedades respiratorias.

Sin lugar a duda, la causa del mayor número de diagnósticos de BQ se debe a la implantación de la tomografía computarizada de alta resolución (TCAR), que ha permitido ver mejor el parénquima pulmonar, demostrando que las BQ son más frecuentes de lo previsto y que incluso las formas cilíndricas son capaces de modificar el pronóstico de las enfermedades que las generan5,6.

Los estudios de calidad de vida en los pacientes con BQ son importantes para determinar la situación clínica, que a veces difiere de la función pulmonar o extensión radiológica, así como para valorar la respuesta general de los tratamientos7,8. En los últimos años se ha conseguido una mejoría de la calidad de vida de los pacientes con BQ gracias a un diagnóstico precoz por la TCAR, una mejoría notable en el tratamiento, la fisioterapia respiratoria y un adecuado manejo de las comorbilidades asociadas9.

Los pacientes con enfermedades pulmonares crónicas presentan con frecuencia síntomas de depresión, ansiedad o ambos, lo que condiciona un deterioro de la calidad de vida, del funcionamiento social y del recreativo, y en algunos casos afecta al cumplimiento terapéutico10. De esta manera es importante evaluar la situación del paciente desde el punto de vista psicológico y apreciar cómo estos trastornos pueden interferir en la vida diaria. Los pacientes con BQ, como pacientes crónicos, también pueden verse afectados por trastornos psicológicos, aunque los trabajos en este sentido son escasos11,12. Planteamos como hipótesis de trabajo que los pacientes con BQ no FQ podrían presentar una alta prevalencia de síntomas de depresión y ansiedad, y que estos pueden estar relacionados con distintos parámetros clínicos. El objetivo del estudio fue valorar la presencia de síntomas de ansiedad y depresión, mediante cuestionarios de cribado psicológico, en una muestra de pacientes con BQ no FQ que acuden a una consulta monográfica. Así mismo, valorar cómo influyen las principales variables clínicas y la calidad de vida en la morbilidad psicológica.

En el estudio se incluyeron 70pacientes diagnosticados de BQ mediante TCAR, usando una técnica de 1 o 1,5mm de colimación a intervalos de 10mm en inspiración máxima según los criterios de Naidich et al.13, que acudieron de forma consecutiva a la unidad monográfica de bronquiectasias del Hospital Universitario de La Princesa (Madrid). Se excluyó a los pacientes diagnosticados de FQ (prueba de sudor >60mmol/l o presencia de mutaciones con clínica compatible)9, a los enfermos con síntomas de agudización clínica en las 3 últimas semanas, así como a los pacientes que presentaban una enfermedad con peor pronóstico vital que las propias BQ o pacientes con enfermedades en situación terminal.

Se recogió la edad, el sexo, el índice de masa corporal (IMC) y el hábito tabáquico, clasificándose en no fumador, exfumador (cuando el paciente llevaba un año sin fumar) y fumador activo. Se establecieron las posibles etiologías de las BQ después de realizar las pruebas recomendadas en el algoritmo diagnóstico establecido en la Normativa SEPAR de Bronquiectasias9. Se evaluó el índice de comorbilidad de Charlson14, el grado de disnea según la escala de Medical Research Council (MRC)15, la cantidad en mililitros de expectoración habitual estimada por el paciente en 24h medida en cucharita de café (5ml), cuchara sopera (10ml), vaso de vino (100ml) o vaso de agua (200ml), y el aspecto macroscópico de las secreciones, clasificándolo en 4grados: mucoso (blanquecino), mucopurulento (amarillo claro), purulento (verdoso) y marronáceo. Se valoró la presencia de hemoptisis ≥100ml/día y de sinusitis (definida por síntomas sugestivos: obstrucción nasal, goteo posnasal, rinorrea y dolor local y/o TC de senos paranasales compatible). Se realizó la función pulmonar próxima a la cumplimentación del cuestionario mediante un espirómetro (Vmax Sensormedics). Se clasificaron las BQ por TCAR, según tipo (cilíndricas o quísticas) y según la extensión de su localización: localizadas, si afectaban a un único lóbulo; difusas, si afectaban a más de 4lóbulos (valorando la língula como lóbulo independiente); unilaterales, si existían en un único pulmón, y bilaterales, si se observaban en ambos pulmones. Se recogió la colonización bacteriana previa, definida como la presencia de un mismo microrganismo en 3muestras consecutivas con un intervalo mínimo de un mes, y si recibían tratamiento antibiótico en aerosol. Se evaluaron las exacerbaciones respiratorias, definidas como la necesidad de tratamientos antibióticos por incremento de los síntomas respiratorios, y las hospitalizaciones en los últimos 2años por este motivo, así como si recibían algún tratamiento para la ansiedad o la depresión.

Los enfermos cumplimentaron los siguientes cuestionarios de forma voluntaria y previa firma del consentimiento informado:

• -

  Inventario de Depresión de Beck (BDI-II). Es una escala de 21 ítems que se emplea para evaluar la gravedad (intensidad sintomática) de la depresión. El paciente tiene que seleccionar para cada ítem la alternativa de respuesta que mejor refleje su estado en el momento actual y durante la última semana. La puntuación total se obtiene sumando los valores de las frases seleccionadas, que van de 0 a 3. El rango de la puntuación obtenida es de 0 a 63 puntos. Los puntos de corte habitualmente aceptados para graduar la intensidad/severidad son los siguientes: de 0 a 9, no depresión; de 10 a 18, depresión leve; de 19 a 29, depresión moderada, y ≥30 puntos, depresión grave16. Sin embargo, en pacientes con patologías crónicas se aconsejan puntos de cortes más altos17. Por ello dividimos a los pacientes en 2grupos: «sin síntomas de depresión» (<14) y «con síntomas depresión» (≥14).

• -

  Cuestionario de Ansiedad Estado-Rasgo (STAI). Es un cuestionario que está compuesto de 20ítems que valoran la «ansiedad estado» (condición emocional transitoria influida por los factores ambientales que protegen o generan ansiedad) y otros 20 que evalúan la «ansiedad rasgo» (factor de personalidad que predispone a sufrir o no ansiedad). La puntuación de las 2partes clasifica a los pacientes en un percentil respecto a la población general. La clasificación de la población general está realizada por sexo y edad18 (tabla 1).

  Tabla 1.

  Puntuación por percentiles de ansiedad estado y ansiedad rasgo

  	Mujeres adultas		Hombres adultos
  	Ansiedad estado	Ansiedad rasgo	Ansiedad estado	Ansiedad rasgo
  P 50	22	22	19	19
  P 75	31	29	28	25
  P 85	36	33	33	29
  P 99	53	49	47	46

  P: percentiles.
• -

  Cuestionario Respiratorio St. George (SGRQ). Este cuestionario consta de 50ítems (76niveles) repartidos en 3escalas: síntomas, actividad e impacto. Se calcula una puntuación para cada una de las escalas y también una puntuación total. El rango de posibles puntuaciones se sitúa entre 0 (no alteración de la calidad de vida) y 100 (máxima alteración de la calidad de vida)19.

Los enfermos no fueron valorados por especialistas de salud mental.

En los últimos años se han publicado varios trabajos que han valorado los trastornos psicológicos en las enfermedades respiratorias crónicas20, hallándose una elevada prevalencia de síntomas ansiosos y depresivos. Así mismo, en los pacientes con BQ, aunque son muy escasos los estudios, se ha observado también una prevalencia de síntomas de ansiedad y depresión mayor que en la población general. La presencia de psicomorbilidad puede asociarse a una mala adherencia terapéutica21 y, consecuentemente, a un peor control de la enfermedad y deterioro de la calidad de vida. En España solo existe un estudio publicado recientemente que incluye una población mixta de pacientes con BQ, FQ y no FQ, pero con una mediana de edad más baja (32años) que los enfermos que normalmente vemos en la práctica clínica12. Por ello nos pareció interesante explorar la psicomorbilidad exclusivamente en enfermos con BQ sin FQ, abordándola mediante 2cuestionarios validados en castellano y específicos para cribado de depresión y de ansiedad, respectivamente.

En la literatura médica existen pocos estudios sobre este tema, y es destacable el que hemos referido de Olveira el al.12. En este trabajo se analiza la prevalencia de síntomas de ansiedad y depresión mediante la Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) y se valora la calidad de vida en pacientes con BQ (con y sin FQ). Los autores indican que el 20% de los enfermos presentan puntuaciones elevadas para depresión y el 38% para ansiedad. La edad se relacionó con síntomas tanto de ansiedad como de depresión, y la ansiedad se relacionó con exacerbaciones frecuentes. Una vez controladas las variables de confusión, demográficas (edad y sexo) y clínicas (exacerbaciones, producción diaria de esputo, etiología y valores de espirometría), ambas, la depresión y la ansiedad, predecían un empeoramiento de la calidad de vida.

Así mismo, el trabajo de O’Leary et al.11 valoró en 111enfermos con una edad media de 52años la ansiedad y depresión mediante la HADS y la calidad de vida mediante el SGRQ. Los autores hallan síntomas de ansiedad moderada a grave en el 17% de los casos y de depresión en el 9%, relacionándose ambos, con la calidad de vida. Ni la ansiedad ni la depresión se relacionaron con la extensión de las BQ en el TCAR, la función pulmonar, PaO2, ni el sexo. La depresión se relacionó con la disnea, la fatiga física y mental y la tolerancia al ejercicio.

Un estudio coreano realizado en enfermos ambulatorios —84 con EPOC, 33 con BQ y 7 con asma— evaluados con los mismos cuestionarios empleados en nuestro trabajo (BDI-II y STAI), describió en los pacientes con BQ un 55% de depresión (similar a los EPOC) y un 39% de ansiedad (mayor que en los EPOC y asmáticos). Se concluyó que los enfermos con BQ más afectados por los síntomas psicológicos eran los de mayor obstrucción bronquial y con historia de tabaquismo10.

En el presente trabajo se observa que más de la mitad de los enfermos presentaban puntuaciones por encima del percentil 50 en ansiedad, estado y rasgo, y un tercio depresión. En nuestro trabajo, a diferencia de los otros, solo se halló que la cantidad de expectoración y la colonización bacteriana, específicamente por Pseudomonas aeruginosa, se relacionaba con ansiedad. La mujeres tuvieron puntuaciones más altas de depresión, hallazgo no coincidente con los estudios mencionados, aunque sí con los datos referidos en la población general que describen una prevalencia 2 o 3veces mayor de depresión en mujeres22. No encontramos relación entre la calidad de vida y la morbilidad psicológica, aunque lo enfermos con depresión tuvieron las puntuaciones más altas, pero en ninguna escala fue significativa. Ello pudo ser debido a que los pacientes no tuvieron puntuaciones muy elevadas en SGRQ y que pudieron ser otros factores —como la edad, la obligación de realizar un tratamiento diario, así como algunos aspectos no contemplados, como el estado civil o factores sociales— los que pudieran haber motivado la alta prevalencia de síntomas de ansiedad y depresión.

Es relevante destacar la proporción de pacientes con síntomas de depresión y ansiedad existentes en nuestro trabajo. Estas diferencias pudieron ser debidas en una parte, a la mayor edad de los enfermos incluidos, pero principalmente, a las diferencias de sensibilidad de los cuestionarios, ya que en los trabajos precedentes se empleó la HADS, y en este, la STAI y BDI-II. De esta manera, en el estudio coreano los porcentajes se aproximaron más a los nuestros. BDI-II es más sensible que HADS, ya que evalúa un amplio espectro de síntomas depresivos, aunque al incluir síntomas no solo de la esfera cognitiva (ítems 1-14), sino también de la esfera somática (ítems 15-21), estos podrían solaparse con los de la propia enfermedad, sobreestimando la prevalencia de depresión. Para evitar esto incrementamos el punto de corte, según lo recomendado en la literatura para pacientes crónicos. Así mismo, el cuestionario STAI facilita más información que la HADS, ya que con sus 2subescalas permite diferenciar entre ansiedad transitoria (estado) y personalidad ansiosa (rasgo). Por otro lado, las características de los enfermos o las variables analizadas fueron distintas, y ello pudo influir igualmente en la divergencia de los resultados. Por ello es necesario realizar trabajos con un mayor número de pacientes empleando unos mismos cuestionarios para perfilar estas diferencias. Está claro que cualquier trastorno psicológico puede traer consecuencias en el cumplimiento terapéutico, y de esta manera en la evolución de la enfermedad, y por ello su diagnóstico es de gran relevancia. Los cuestionarios validados de cribado psicológico nos pueden ayudar, en la práctica clínica habitual, a seleccionar a los pacientes que debemos derivar a los especialistas de salud mental.

Los estudios de prevalencia de psicomorbilidad en los enfermos con BQ con FQ son algo más numerosos y muestran, también, una prevalencia elevada, aunque al analizar la relación con las variables clínicas no todos coinciden en sus resultados, como sucedió en nuestro caso. Mientras algunos encuentran concordancia entre las exacerbaciones y la ansiedad, no todos demuestran una relación entre la función pulmonar o extensión de las lesiones en TCAR con los síntomas de ansiedad o depresión23-25

El actual trabajo tiene algunas limitaciones: la primera, el número de pacientes incluidos; la segunda, no haber empleado, además de los cuestionarios referidos, la HADS, con la que existe experiencia previa en los pacientes con BQ, y la tercera, no haber remitido a todos los pacientes para entrevistas regladas psicológicas y haber podido establecer la sensibilidad y la especificidad de los cuestionarios.

Podemos concluir que existe una elevada prevalencia de síntomas de depresión y ansiedad en los pacientes con BQ no FQ, por lo que es necesario valorarla para realizar un manejo adecuado y evitar las consecuencias de la psicomorbilidad.

Los autores declaran no tener conflictos de intereses.