El asma representa un problema de salud a nivel mundial que es especialmente relevante en los países industrializados al constatarse un incremento en su prevalencia, que puede oscilar entre el 8-10% de la población1. Este hecho supone un alto coste socioeconómico en términos de absentismo laboral y escolar, consumo de recursos (consultas, hospitalizaciones) y muertes. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que alrededor de 235 millones de personas sufren asma en todo el mundo2. En España se calcula que hay 3 millones de asmáticos3.

Aunque es posible que el incremento en las cifras de asma se deba a una mejora en las técnicas y criterios diagnósticos, también son relevantes, en países industrializados, factores como la contaminación ambiental4. En este sentido, los contaminantes ambientales pueden actuar agravando la enfermedad en pacientes con asma5–9 o bien siendo causa de la misma. Es bien conocido que, en pacientes con asma, niveles elevados de material particulado (partículas diesel), ozono, anhídrido sulfuroso y óxido nitroso (O3, SO2 y NO2) pueden precipitar la aparición de síntomas, incrementando el número de consultas a los servicios de urgencias y hospitalizaciones por descompensación de la enfermedad5. Sin embargo, es más controvertido si la contaminación ambiental puede ser causa de asma. Chanel et al.6, demostraron que vivir cerca de carreteras con mucho tráfico podría explicar el 15-30% de todos los nuevos casos de asma en niños. En la misma línea, Gehring et al.7 evidenciaron que la exposición a la contaminación ambiental en etapas tempranas de la vida podría contribuir al desarrollo del asma durante la infancia y la adolescencia. Finalmente, en adultos, el estudio SCAPE, demostró una asociación entre la aparición de nuevos casos de asma y un aumento de 10μg/m3 en la concentración ambiental de NO2, aunque no se halló esta asociación con el incremento de partículas PM8.

Para establecer causalidad no solo es necesario que existan asociaciones epidemiológicas significativas, sino que además se pueda demostrar una plausibilidad biológica. En este sentido, no se conocen en la actualidad los mecanismos exactos mediante los cuales la contaminación ambiental puede agravar o causar asma. En individuos con asma, la exposición a altas concentraciones de contaminantes ambientales parece que podría inducir cambios en la función pulmonar, básicamente por mecanismos irritativos a través de receptores TRP (del inglés, Transient Receptor Potential Cation Channel). Sin embargo, la exposición a concentraciones menores, como podrían ser las observadas en ciudades europeas, producirían cambios más específicos a nivel inflamatorio9. A modo de ejemplo, la exposición a ozono puede producir inflamación neutrofílica a nivel pulmonar y cambios en macrófagos y células epiteliales que generarían mediadores proinflamatorios como IL6, IL8 o TNFα10. Se ha demostrado que las partículas diesel pueden incrementar la inflamación neutrofílica y la producción de linfocitos TH17, mientras que su combinación con los alergenos puede provocar incrementos en la hiperrespuesta bronquial11.

En individuos sin asma previo se ha evidenciado que la combinación de determinados factores genéticos y la exposición a contaminantes ambientales podría ser causa de la enfermedad. En este sentido, estudios recientes han demostrado que existe relación entre los contaminantes ambientales y determinadas variantes alélicas de genes, algunas de las cuales están implicadas en el estrés oxidativo y la inflamación12,13. Así, algunos polimorfismos de genes que codifican para enzimas antioxidantes, como la glutatión S-transferasa, pueden incrementar el riesgo de producir respuestas asmáticas frente a la exposición a contaminantes. Además, a partir de la interacción de estos genes con el TNF se pueden producir modificaciones de la respuesta inflamatoria que faciliten la aparición de asma9.

Otro posible mecanismo por el cual la contaminación ambiental puede ser causa de asma es a partir de cambios epigenéticos. Los contaminantes ambientales pueden producir cambios epigenéticos de una forma directa. Por ejemplo se ha demostrado que la exposición a partículas diesel afecta a la metilación de genes implicados en la inmunidad innata14 y en el asma15. Esta contaminación también puede causar cambios epigenéticos de forma indirecta al modificar la composición del microbioma. Aunque los mecanismos exactos por los que un microbioma específico puede afectar al epigenoma no son conocidos, su actividad metabólica puede jugar un papel relevante16.

Además de estos factores genéticos y epigenéticos, también podrían tener un papel importante en el desarrollo de asma cambios en determinados mecanismos inmunológicos. Estudios en animales e in vitro sugieren que la exposición a contaminantes como las partículas diesel puede producir una diferenciación del sistema inmune hacia un mecanismo de tipo TH2 y TH17. Además, pueden producirse interacciones entre los alérgenos y las partículas diesel que podría incrementar la capacidad antigénica de estos y por lo tanto facilitar el desarrollo de asma11. En cualquier caso, para comprender mejor el efecto de los contaminantes atmosféricos en la incidencia de asma se necesitan más estudios con mejoras en la evaluación de la exposición individual y de la caracterización fenotípica del asma.

En definitiva es probable que, ante un paciente con asma, debamos incluir la contaminación ambiental como un factor a tener en cuenta, no solo ante una exacerbación, sino como posible causa de su enfermedad. A nivel global, aunque reducir los efectos para la salud de la contaminación escapa en gran medida a la voluntad de las personas que trabajan en sanidad, desde la comunidad médica se debe seguir concienciando a las autoridades de los graves efectos para la salud que la contaminación ambiental comporta. No cabe duda de que en los próximos años asistiremos a numerosos avances en la investigación en este campo, ya que es de gran interés tanto para la comunidad médica como para la sociedad en general.