En realidad, no creo que en el momento actual existan demasiadas dudas sobre el hecho de que un exceso de apneas o hipopneas obstructivas durante el sueño (IAH: índice de apneas/hipopneas) pueda constituir un factor de riesgo cardiovascular independiente de la somnolencia o sin necesidad de que ésta se manifieste. Por tanto, debo empezar por matizar este «contra» y transformarlo en un «se cuestiona», y se cuestiona, fundamentalmente, por las consecuencias que de esta afirmación pueden derivarse.

En cualquier caso, la pregunta preponderante que surge de la audiencia asistente, ya sea a conferencias o mesas redondas sobre las repercusiones vasculares del síndrome de apnea-hipopnea del sueño (SAHS) y su implicación como factor de riesgo, suele ser: «¿Deben tratarse los pacientes asintomáticos con IAH elevados?».

Y esto es así porque tras la revisión o los planteamientos por parte de los expertos del estado de la cuestión, no acostumbran a concluir con recomendaciones concretas a este respecto ni ofrecer, a posteriori, una respuesta contundente, a pesar de que los estudios revisados, en cualquiera de las ocasiones, suelen arrojar datos a favor del enunciado que encabeza este editorial («IAH como factor de riesgo independiente de la somnolencia»), lo cual no deja de ser «sintomático».

Por otro lado, son pocos los estudios publicados con resultados negativos al respecto, aunque actúan sin duda como contrapunto. Tal es el caso de dos estudios, el de Barbé et al1 y el de Robinson et al2, cuyos resultados mostraron que en los pacientes con IAH elevado no somnolientos la CPAP nasal no tiene efectos a corto plazo sobre la presión arterial. Pocos trabajos han abordado esta cuestión de forma tan directa o pocos con resultado negativo han visto la luz en publicaciones con impacto.

Podemos tejer una pieza de conocimiento bastante sólida con todo un hilo argumental a favor del dicho enunciado, empezando por enhebrarlo con los estudios epidemiológicos (las dos grandes cohortes de Estados Unidos: la del Sleep Heart Health Study [SHHS] y la de Wisconsin), que inicialmente en sus análisis transversales mostraron simplemente asociación con la hipertensión arterial (HTA)3,4, pero que se encuentran ya en disposición de ofrecernos análisis longitudinales que apoyan que un IAH elevado puede ser un factor de riesgo independiente para el desarrollo de patología cardiovascular, fundamentalmente en el caso de la HTA5,6, habiendo sido corregido por los factores de confusión más habituales. Pero además, resultados más recientes del SHHS han demostrado un mayor riesgo de ictus en hombres de menos de 70 años7. Todo ello obviando la somnolencia.

Podemos seguir tejiendo al hilo de la descripción de los mecanismos fisiopatológicos que a nivel molecular posibilitan la relación entre SAHS y patología cardiovascular, a través de la liberación de factores inflamatorios, procoagulantes y generación de estrés oxidativo8–10, y en último término rematar con la implicación del SAHS en la génesis de la arteriosclerosis como causa fundamental de la patología cardiovascular11,12. Sin olvidar la corrección positiva que sobre esta última puede ejercer la CPAP nasal13. También obviando aquí la somnolencia.

Refuerzan, además, este tejido los datos de estudios que muestran una mayor mortalidad cardiovascular en presencia de SAHS14, o un peor pronóstico15, e incluso un efecto protector del tratamiento con CPAP nasal, como pone de manifiesto el ya clásico artículo de Marín et al16, que muestra una mayor morbimortalidad cardiovascular en aquellos pacientes con IAH >30 que no toleraron la CPAP nasal. No debemos olvidar que se trata de un estudio no aleatorizado y, por tanto, sometido a posible sesgo. También con esta limitación debemos valorar los interesantes estudios de Martínez et al17 en pacientes con ictus i SAHS, que demuestran que los que no toleraron la CPAP tienen un mayor índice de recurrencias y de mortalidad. En paralelo o posteriormente a los citados, muchos datos han nutrido la literatura científica en este sentido con una política de publicación, en general, a favor de los resultados positivos, e incluso, en ocasiones, con metodologías cuestionables.

Por otro lado, se han demostrado efectos deletéreos del IAH elevado sobre la cardiopatía isquémica18, las arritmias cardiacas, fundamentalmente la fibrilación auricular19, la insuficiencia cardiaca20 o el ictus15,21, en el sentido de empeorar su pronóstico, tanto por lo que se refiere a su recuperación funcional como a recurrencias y mortalidad. Más recientemente el SAHS también se ha visto implicado como factor que contribuye a la resistencia a la insulina y, por tanto, al síndrome metabólico22, en este caso con resultados contradictorios y con estudios negativos, especialmente en cuanto a los efectos de la CPAP nasal23.

Todo parece entrelazarse al hilo argumental de la relación SAHS-patología cardiovascular, incluso la corrección de los fenómenos moleculares básicos acontecidos con CPAP nasal, pero esto no se traduce necesariamente en una mejora contundente de la morbimortalidad en estudios aleatorizados cuando se aplica el tratamiento de elección y probadamente eficaz con CPAP nasal en el control de la somnolencia en los pacientes diagnosticados de SAHS24. Y así, de repente, el argumento parece simplemente estar hilvanado. Y es que los pocos estudios existentes planteados como ensayos clínicos aleatorizados obtienen en general resultados tímidos a favor de los grupos tratados con CPAP25, pero con disminuciones de la hipertensión arterial, incluso en pacientes asintomáticos, si consideramos por separado el grupo de buenos cumplidores (CERCAS)26, menor incidencia de la HTA (estudio CEPECTA)27 y mejorías en la insuficiencia cardiaca28 o en la enfermedad vascular cerebral en cuanto a la recuperación funcional29.

¿Y por qué es así? ¿Por qué se rompe este hilo argumental que parecía tan firme y lógicamente ligado? Probablemente la respuesta es múltiple. Por un lado, tal vez sea demasiado tarde para actuar con la CPAP nasal cuando ya se han establecido las lesiones vasculares que inducen a la morbimortalidad cardiovascular. Por otro lado, es obvio que, en todo caso, el SAHS sería un factor de riego más, asociado a los ya conocidos y consagrados (obesidad, dislipidemia, hiperglucemia, tabaquismo) que actúan como factores confusores y que, a pesar del esfuerzo por controlarlos, resulta a menudo difícil establecer la ponderación correspondiente a cada factor. También cuenta que ahora consideramos precaria la metodología utilizada hasta el momento, con pocos ensayos aleatorizados, con muestras que acaban quedando pobres para obtener suficiente potencia estadística y con seguimientos cortos.

Por tanto, dado el estado de la cuestión, la principal recomendación, en este sentido, sería la prudencia y la individualización del tratamiento en los casos que sea necesaria, al margen de las recomendaciones generales que aún no estamos en disposición de emitir. Es más, en términos generales la respuesta a la cuestión que se plantea sería «Depende». Y ¿de qué depende? Pues, entre otros factores, de la edad30,31, de la ocupación del paciente, del valor del IAH, de la existencia de comorbilidad cardiovascular, fundamentalmente la HTA, y de su adecuado control.

La somnolencia es un síntoma bastante inespecífico y su medida objetiva resulta difícil, pero queda claro que los somnolientos mejoran con CPAP nasal. Sin embargo, no creo que el debate deba en el futuro descansar sobre si en el paciente asintomático el SAHS constituye o no un factor de riesgo, o si cuando es asintomático debe tratarse (a pesar de que la somnolencia esté ligada a determinadas hormonas que pueden relacionarse con ella, y finalmente con la patología cardiovascular y jugar un rol en la encrucijada). Tenemos múltiples ejemplos de condiciones asintomáticas que constituyen factores de riesgo consagrados (la dislipidemia, la propia HTA). La clave está en demostrar el efecto de la CPAP nasal a largo plazo, con muestras suficientes y mediante estudios controlados y aleatorizados, como pretende el proyecto SAVE (Sleep Apnea Cardiovascular Endpoints): un ensayo multicéntrico internacional, prospectivo, encaminado a determinar la efectividad de la CPAP nasal en la reducción de la morbimortalidad cardiovascular en pacientes con SAHS moderado y severo, o el estudio ADVENT-HF (Adapatative Ventilation in Heart Failure), que plantea un estudio con metodología similar, con ventilación servoadaptativa pero en pacientes con insuficiencia cardiaca, con la idea de soslayar las deficiencias observadas en experiencias anteriores y deshacer mitos. Sin embargo, no debemos olvidar que ambos estudios generan algunas incomodidades éticas, ya que no deja de ser cuestionable dejar pacientes con un IAH superior a 30 sin tratamiento. Mientras tanto, actuemos con cautela y sentido común y pongamos las aseveraciones en tela de juicio.