El siglo XXI será, sin duda, el siglo del estudio de la complejidad Stephen Hawking (1942-2018)
Aunque inicialmente definidas en función de una alteración estructural aparentemente simple (dilatación permanente de las vías aéreas), las bronquiectasias constituyen en realidad un «síndrome», entendido siguiendo a Scadding1 como «un conjunto de signos y síntomas que están relacionados entre ellos sin que, necesariamente, compartan una patogénesis única identificable». En este sentido, el «síndrome bronquiectasias» es heterogéneo (los elementos que lo componen aparecen en algunos, pero no en todos los pacientes y, además, pueden cambiar con el tiempo en un paciente determinado)2 y complejo (entendiendo «complejidad» como la existencia de una relación dinámica y no lineal entre los múltiples elementos que lo componen)2. Desafortunadamente, nuestro conocimiento actual del «síndrome bronquiectasias» es todavía limitado y, en consecuencia, el tratamiento ofrecido en función de los (escasos) ensayos clínicos existentes es, con frecuencia, insuficiente. Por tanto, el reto es cómo abordar de forma más eficaz su heterogeneidad y complejidad.
Cómo abordar la heterogeneidad del síndrome bronquiectasiasEn primer lugar, las «bronquiectasias» no deberían seguir siendo consideradas como meras dilataciones bronquiales, sino que el diagnóstico del «síndrome bronquiectasias» precisa, además, de la existencia de manifestaciones clínicas relevantes; ello reduciría drásticamente la heterogeneidad de su diagnóstico al descartar todas aquellas formas de dilataciones bronquiales asintomáticas que pueden aparecer en la población sana3. Otro paso importante ha sido la propuesta de algunas escalas como el (E)-FACED o el Bronchiectasis Severity Index (BSI) que cuantifican la gravedad y pronóstico de la enfermedad a partir de la valoración conjunta de diferentes dimensiones (clínica, microbiológica y radiológica), ofreciendo la posibilidad de indicar el nivel asistencial más adecuado para el control de cada paciente4. Por último, también ha sido importante el reconocimiento de la existencia de grupos homogéneos de pacientes con bronquiectasias (o fenotipos clínicos), como son el fenotipo con infección bronquial crónica por Pseudomonas aeruginosa5,6, el fenotipo agudizador7,8 y el fenotipo overlap con EPOC9. Todos ellos se asocian a diferencias en su presentación clínica, pronóstico y respuesta terapéutica10.
Integrar la mayoría de estas variables clave en una única herramienta multicomponente que proporcionase una visión más global de la enfermedad sería otro paso importante para abordar mejor la heterogeneidad del «síndrome bronquiectasias». Esta herramienta debería aglutinar, al menos, los 3 aspectos fundamentales (y tratables) de las bronquiectasias: su gravedad (scores multidimensionales), su impacto (calidad de vida y otros aspectos psicosociales) y su actividad (biomarcadores)11. Desde un punto de vista terapéutico, otra de las iniciativas recientes más interesantes en el ámbito de las enfermedades crónicas de las vías aéreas hace referencia a los denominados rasgos tratables (treatables traits). Este cambio de paradigma supondría considerar las enfermedades de la vía aérea como un espectro único con diversas alteraciones y tratar aquellos rasgos para los que exista una terapia disponible, siendo secundario la «etiqueta diagnóstica» que se utilice. Así, por ejemplo, es frecuente el paciente con bronquiectasias que, además, tiene rasgos tratables de EPOC (fumadores u obstrucción no reversible al flujo aéreo), o de asma (hiperreactividad bronquial o eosinofilia), por lo que el tratamiento basado en rasgos tratables tendría que ir dirigido a cada uno de ellos2,12.
Cómo abordar la complejidad del síndrome bronquiectasiasLa complejidad del síndrome (definida como la relación dinámica y no lineal entre los componentes del mismo) es más difícil de abordar que su heterogeneidad, ya que está determinada por la interacción entre el genoma del paciente y su ambiente a través de cambios epigenéticos. Sin embargo, la identificación de esta complejidad biológica constituye la base de la medicina de precisión, definida como aquellas «intervenciones terapéuticas dirigidas a las necesidades de un paciente individual sobre la base de las diferencias genéticas, de biomarcadores, presentación fenotípica o características psicosociales que le distinguen de otros pacientes con enfermedades similares»13. Aunque en el síndrome bronquiectasias se está todavía lejos de practicar medicina de precisión, en ninguna época como la actual se ha avanzado tan rápidamente en los 3 pilares fundamentales que la harían posible: el diagnóstico por la imagen (se estima que actualmente se aprovecha el 1% de la información que una TC proporciona), el desarrollo de las técnicas «ómicas» (incluyendo la genómica, proteinómica, metabolómica y microbiómica) que permitirán conocer mejor los múltiples endotipos (mecanismos) y biomarcadores asociados al síndrome14,15 y la bioinformática (capacidad computacional que permite manejar ingentes cantidades de datos [big data])16. Todo ello puede, eventualmente, permitir la identificación de nuevas dianas terapéuticas en diversos grupos (idealmente, individuos) afectos del síndrome bronquiectasias.
De acuerdo con el recientemente fallecido Stephen Hawking el siglo xxi será, sin duda, el siglo del estudio de la complejidad. En el ámbito médico ello llevará (está llevando ya en algunas especialidades como la oncología) a la medicina de precisión. El síndrome bronquiectasias no puede quedar al margen.
