El estudio de contactos de pacientes con tuberculosis (TB) conlleva un gasto sanitario importante. Diversas series analizan los costes causados por el diagnóstico o el tratamiento de la infección tuberculosa latente (ITL)1, pero hay pocas que evalúen todo el proceso2. Además, existe controversia sobre cuál sería el método diagnóstico de ITL más adecuado3.

Por ello, se diseñó este estudio observacional prospectivo, con el objetivo de conocer los costes derivados del rastreo de contactos de pacientes con TB y realizar un análisis de coste-efectividad de los métodos diagnósticos y regímenes de tratamiento de la ITL (TITL).

Los contactos de los pacientes diagnosticados de TB entre enero de 2018 y diciembre de 2019 fueron incluidos en la base de datos del Registro Nacional SEPAR del Programa Integrado de Investigación en Tuberculosis (PII-TB), a la cual se accedía mediante usuario y contraseña administrados a los miembros del Grupo. Participaron 12 centros, pertenecientes a 6 comunidades autónomas de nuestro país, y el estudio fue aprobado por el Comité de Ética e Investigación de cada uno de ellos.

Se establecieron las siguientes definiciones:

Caso índice: aquel que se reconoció como origen del contagio de los demás enfermos y/o infectados4.

Caso secundario: persona diagnosticada de TB, identificada a partir de los individuos estudiados como contactos.

Contacto: persona que tenía una relación de convivencia espaciotemporal con el caso índice4.

Infección tuberculosa latente (ITL): presencia de una prueba de la tuberculina (PT) con diámetro de la induración igual o superior a 5mm y/o QuantiFERON-TB Gold (QTF) positivo, con un punto de corte de 0,35UI/ml5, sin evidencia de enfermedad activa.

Estrategia diagnóstica: técnicas utilizadas en el diagnóstico de ITL, cuya secuencia se establecía a criterio del médico responsable. Se consideraron tres opciones: dual, cuando se realizaron PT más QTF, y PT o QTF, si únicamente se practicaba una de ellas por separado.

Los costes directos se recogieron a partir de los datos facilitados por el Servicio de Salud del Principado de Asturias6 y la Agencia de Salud Pública de Barcelona7, que se muestran en la tabla 1. Se asumieron como costes indirectos los derivados del tratamiento y seguimiento de los casos de TB activa detectados en el estudio de contactos, y se establecieron en 10.262€ por paciente8. Con nuestros resultados, se realizó un análisis de coste-efectividad de la estrategia diagnóstica y TITL. Se eligieron como estrategias base PT e isoniacida 6 meses (6H) respectivamente y como población diana la suma de los contactos de los 4.832 casos de TB diagnosticados en España durante 20189, estimando que cada uno de ellos daría lugar a una media de 4 contactos. Como medida de efectividad se adoptó el número de casos de TB evitados, asumiendo que el 10% de los contactos infectados desarrollarían TB durante su vida10, y que TITL reduce el riesgo general entre un 56% y un 75% según el régimen utilizado11. Para comparar entre las diferentes estrategias, se calculó el indicador coste-efectividad incremental (CEI). Cuando una estrategia era menos costosa y más efectiva que la base, no se calculó el CEI y ésta se consideró dominante.

La comparación de proporciones se realizó mediante la prueba de chi-cuadrado, y de medias independientes mediante la prueba t de Student o su equivalente no paramétrico, U de Mann-Whitney. Se consideró significativo un valor de p inferior a 0,05.

Se identificaron 1.035 contactos, de 265 casos índice, con una edad media de 37,96±20,13 años. La estrategia diagnóstica fue dual en 374 (36,4%), PT en 537 (51,9%) y QTF en 124 (11,7%); el porcentaje de ITL en cada una de ellas fue del 48,2%, 27,4% y 40,4%, respectivamente (p=0,01). Se diagnosticó ITL en 346 (33,4%) y 295 iniciaron tratamiento con: isoniacida más rifampicina 3 meses (3HR) en 156 (52,9%), 6H en 124 (42%), rifampicina 4 meses (4R) en 5 (1,9%) e isoniacida 9 meses en 10 (3,2%); la tasa de tratamiento completado fue del 91,1%, 89,1%, 80% y 70%, respectivamente (p=0,1). Se diagnosticaron 17 casos de TB (1,6%).

El coste total fue de 545.491,80€: 371.037,80€ por costes directos, 40,8% derivados de la asistencia a consultas médicas, 26,1% de TITL y 25,1% de los estudios diagnósticos. El coste medio por contacto estudiado fue de 548,23€, DE 142,97. Las estrategias dual y QTF fueron significativamente más costosas que PT, pero resultaron más efectivas y 3HR se mostró dominante sobre 6H. Los costes del diagnóstico y TITL con sus CEI se muestran en la tabla 2.

El coste por contacto estudiado fue superior al reportado por un estudio realizado en Alemania2, que lo estableció en 368,23€, pero éste no incluía los costes derivados del tratamiento preventivo, como hicimos en nuestra serie. En otro estudio en Noruega12, el coste medio fue 1.934€, significativamente más alto, debido a diferencias en el valor de los costes tarifados, especialmente de las consultas médicas. Si extrapolamos nuestros resultados al número aproximado de contactos que se evaluarían en nuestro país9, el coste total estimado del estudio de contactos sería de 10,6 millones de euros.

En cuanto a TITL, la pauta de 3HR resultó menos costosa y más efectiva, lo que confirma que sería mejor opción que 6H, como también se demostró en un estudio de coste-efectividad13, en el que todos los regímenes cortos, incluido 3HR, eran coste-efectivos con respecto a 6H, aunque 4R era ligeramente mejor, a diferencia de nuestro estudio; sin embargo, en este punto nuestros resultados deben interpretarse con cautela debido a la baja representación de 4R.

Con respecto al diagnóstico, las estrategias dual y QTF fueron más caras, pero más efectivas que PT, con un CEI de 8.865,61€ y 8.463,57€ por caso de TB evitado, respectivamente. Si tenemos en cuenta que se ha planteado que serían eficientes aquellas intervenciones sanitarias con un CEI de hasta 30.000€14, ambas serían coste-efectivas. Para intentar determinar cuál sería la mejor opción debemos analizar el CEI juntamente con el beneficio en términos de salud que produciría la intervención, en este caso identificar contactos con ITL, proponer TITL y reducir el riesgo de desarrollar TB, así como el entorno en que se lleva a cabo; dado que el porcentaje de ITL es mayor en la estrategia dual, creemos que ésta sería la más adecuada en un país con baja incidencia de enfermedad, como es España.

Diversas series realizadas en países de baja incidencia han puesto de manifiesto que el usar ambas técnicas, IGRA (Interferón-γ release Assays) y PT, es coste-eficaz en determinados grupos como convivientes3,15 y trabajadores sanitarios16. Además, guías clínicas publicadas en nuestro país recomiendan emplear esta estrategia en niños menores de 5 años, pacientes inmunodeprimidos, con VIH o que vayan a comenzar tratamiento con un fármaco biológico, mientras que para el estudio de contactos proponen añadir IGRA a PT únicamente en vacunados en los que ésta resulte positiva5,17. En nuestro estudio incluimos contactos habituales, con tiempo de exposición al caso índice superior o inferior a 6h diarias, y esporádicos, los cuales representaban el 36% del total; la tasa de ITL resultó más elevada cuando se utilizó PT y QTF en ambos colectivos, diferencia que fue especialmente llamativa entre los contactos esporádicos (54,6% versus 19,1% PT o 30,2% QTF por separado), lo que sugiere que la estrategia dual podría ser la más conveniente para el inicio del estudio de contactos, independientemente de la intensidad de la exposición.

Igualmente, Erkens et al.18, en una serie de 10.000 contactos, 39% esporádicos, apreciaron que el añadir IGRA a PT modificaba el diagnóstico de ITL en el 40% de los contactos, por lo que argumentan que el coste más elevado se vería balanceado por la mayor precisión en la indicación del tratamiento preventivo, y consideran que esta práctica es la más apropiada en países de baja prevalencia.

Nuestro estudio tiene limitaciones. En primer lugar, por su diseño, existe el riesgo inherente de un sesgo de selección. Es conveniente destacar que una de sus principales fortalezas radica en que todos los investigadores eran expertos en TB, con participación habitual en el PII-TB, lo que creemos influye positivamente en la adecuada recogida de datos y reduce esta posibilidad. En segundo lugar, para determinar la efectividad, consideramos que el 10% de los contactos infectados podrían desarrollar TB a lo largo de su vida, mientras que otros autores sugieren que este porcentaje es del 15%19; no obstante, pensamos que no reduciría la validez de los resultados obtenidos. Por último, no analizamos otros costes indirectos, como podrían ser los derivados del transporte o absentismo laboral, lo que podría infraestimar el coste total, pero en el primer supuesto es conveniente reseñar que se trata de un trabajo que se ha realizado en un país con recursos económicos elevados, por lo que pensamos que su posible impacto sobre los resultados finales sería marginal.

Concluimos que el estudio de contactos de pacientes con TB genera un gasto sanitario relevante, una parte importante derivada de las técnicas diagnósticas y el tratamiento de la infección tuberculosa latente; en este sentido, el uso secuencial de PT más QTF en todos los contactos, y el tratamiento con la pauta 3HR, creemos que es lo más adecuado.