Editorial
Nuevas perspectivas en infección tuberculosa latente
New Perspectives in Latent Tuberculosis Infection
a Servicio de Neumología, Hospital Universitario Central de Asturias, CIBER-Enfermedades Respiratorias, Instituto de Salud Carlos III, Oviedo, Asturias, España
b Division of Pulmonary and Critical Care Medicine, Department of Medicine, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, Estados Unidos de América
c Unidad de Referencia Regional de Micobacterias, Servicio de Microbiología, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, Asturias, España
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Se estima que aproximadamente 1.700 millones de personas, el 23% de la población mundial, están infectados por <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis</span> (Mtb), mayoritariamente de forma asintomática y latente. Las personas inmunocompetentes tienen un 5-10% de riesgo de desarrollar una enfermedad tuberculosa activa (TB) durante su vida, riesgo que se incrementa con la inmunosupresión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Se estima que en 2017 aproximadamente 10 millones de personas desarrollaron TB y 1,6 millones murieron con TB, incluyendo 300.000 muertes en coinfectados con VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. El control de la TB ha mejorado en muchos países, como es el caso de España y otros estados europeos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Sin embargo, para alcanzar niveles de erradicación de la TB será necesario incidir en las medidas de prevención, mediante una óptima detección y manejo de la ITL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dicotomía clásica entre enfermedad activa e ITL ha sido reconsiderada hacia un espectro dinámico y continuo que se extiende desde la esterilización de la infección latente, pasando por la ITL propiamente dicha, la infección tuberculosa incipiente y subclínica, hasta la TB activa en sus diferentes formas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1,4</span></a>. La respuesta inmunitaria del huésped puede prevenir la infección por Mtb eliminando los bacilos inmediatamente después de la entrada gracias a la inmunidad innata, o eventualmente a través de una respuesta inmunitaria adaptativa efectiva, que puede eliminar la infección en poco tiempo (infección transitoria) o años después<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Dicha respuesta inmunitaria frente a Mtb es compleja, dinámica y multifocal; diferentes células del sistema inmunitario participan formando granulomas en los órganos infectados y activando ganglios regionales, donde se puede contener la infección o incluso esterilizarla, aunque también pueden fracasar en impedir el progreso de la misma. Para controlar la progresión de la enfermedad o la reactivación, además de las células T, las células NK desempeñan un papel protagonista<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1,5</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Generalmente, las personas con alto riesgo de desarrollar una enfermedad tuberculosa activa pertenecen a una de estas 2 categorías: las que han sido infectadas recientemente por Mtb o aquellas con afecciones que debilitan el sistema inmunitario en diferentes contextos clínicos. En esta categoría se sitúan los agentes biológicos, como los antagonistas de TNF-α, usados para el tratamiento de enfermedades crónicas inflamatorias, así como los fármacos inmunosupresores utilizados para evitar el rechazo en pacientes trasplantados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico de la ITL se realiza mediante pruebas inmunológicas que detectan la sensibilización del individuo a antígenos del Mtb en ausencia de hallazgos clínicos y/o radiológicos compatibles con enfermedad tuberculosa activa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. La prueba de la tuberculina (PT) ha sido ampliamente usada, siendo sus limitaciones bien conocidas: falsos negativos en pacientes inmunodeprimidos (menor sensibilidad) y falsos positivos en sujetos vacunados con BCG o sensibilizados con micobacterias no tuberculosas (menor especificidad)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hace algo más de una década se introdujeron los <span class="elsevierStyleItalic">interferon gamma release assays</span> (IGRA), que miden la producción de interferón gamma en respuesta a antígenos específicos CFP-10 y ESAT-6 que se expresan en Mtb. La interpretación de los resultados es objetiva, aunque existen fuentes de variabilidad en los resultados con falsos positivos y negativos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>. Hay 2 tipos de IGRA disponibles: QuantiFERON® y T-SPOT.TB®. QuantiFERON® TB Gold Plus es la versión más reciente; además de los tubos de control positivo y negativo, incluye un tubo TB1 que contiene péptidos de ESAT-6 y CFP-10, diseñados para generar respuesta a partir de linfocitos T-<span class="elsevierStyleItalic">helper</span> CD4<span class="elsevierStyleSup">+</span>, y un tubo TB2, con dichos péptidos optimizados para inducir respuestas de linfocitos T-citotóxicos CD4<span class="elsevierStyleSup">+</span> y CD8<span class="elsevierStyleSup">+</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">6,8</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El T-SPOT.TB® se basa en un inmunospot (ELISPOT <span class="elsevierStyleItalic">enzyme-linked immunospot assay</span>); se estimulan células mononucleares de sangre periférica con los antígenos ESAT-6 y CFP10, en 2 pocillos separados, lo que permite visualizar el número de células efectoras T mediante el recuento del número de <span class="elsevierStyleItalic">spots</span>. Se estima que el QuantiFERON® (versión In-Tube) y el SPOT.TB® tienen una sensibilidad del 80 y el 90%, y una especificidad del 97 y el 95%, respectivamente, para el diagnóstico de ITL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. En comparación, la PT tiene una sensibilidad del 79% y una especificidad del 97% cuando el criterio de positividad es una induración<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en individuos sin exposición a la vacuna BCG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Sin embargo, ni los IGRA ni la PT diferencian entre ITL y TB activa, y tienen un valor predictivo de progresión a enfermedad inferior al 5%. En general, se recomienda su utilización de manera especial en países de baja incidencia debido a su alta especificidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1,7</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios recientes han presentado nuevas pruebas inmunológicas y de firmas de ARN que pueden diferenciar ITL y TB activa. Es posible que en el futuro nuevas pruebas permitan estratificar a los individuos con alto riesgo de progresión (infección incipiente) a TB activa, así como para valorar la respuesta al tratamiento preventivo, pero antes se necesitarán más estudios longitudinales de validación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">4,9</span></a>. Otros avances incluyen el desarrollo de nuevas técnicas diagnósticas. La prueba cutánea con antígenos ESAT-6/CFP-10 (C-Tb skin test) ha demostrado ser una técnica segura y con unas tasas de positividad similares a la PT tradicional y a QTF en niños y pacientes infectados por el VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. La detección de antígenos expresados en latencia (por ejemplo, DosR regulon-encoded antigens), el uso del IP-10 y los marcadores de diferenciación linfocitaria (por ejemplo, CD27) pueden diferenciar infección reciente y remota, y/o tuberculosis activa de ITL; sin embargo, cuentan con poca experiencia contrastada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">4,9</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adicionalmente, se han producido progresos importantes con terapias acortadas y efectivas para la ITL, como la combinación de rifapentina (aún no comercializada en España) e isoniazida semanal durante 3 meses, que está asociada a una mejor tasa de adherencia con una efectividad similar comparado con isoniazida diaria durante 9 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Estudios recientes también mostraron una eficacia similar de rifampicina diaria durante 4 meses, pero con una mejor adherencia y menos toxicidad que isoniazida durante 9 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Otro estudio en coinfectados con VIH en zonas endémicas de TB mostró que la combinación de rifapentina e isoniazida durante un mes era equivalente al uso de isoniazida durante 9 meses, pero estos resultados, aunque muy prometedores, aún deben validarse<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ha habido también progresos en relación con nuevas vacunas para prevenir la TB pulmonar. Un estudio multicéntrico reciente mostró una eficacia del 54% en personas residentes en zonas endémicas de TB que habían sido previamente vacunadas con BCG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. La vacuna M72/AS01E incluye 2 proteínas Mtb que se administran con el adyuvante AS01E. Otro estudio reciente mostró una protección del 45% con la revacunación con BCG en adolescentes sudafricanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Estos avances refuerzan la importancia de las colaboraciones a nivel internacional para que en un futuro no muy lejano podamos contar con nuevas vacunas eficaces frente a la TB.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, la detección de ITL y la prevención eficaz de la TB cada vez están cobrando mayor importancia en nuestros días, lo que justifica dedicar los recursos necesarios tanto a nivel de investigación como para poder incorporar nuevas técnicas diagnósticas y estrategias preventivas a la práctica clínica.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:15 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0080" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The ongoing challenge of latent tuberculosis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "H. 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|---|---|---|---|
| 2024 November | 12 | 4 | 16 |
| 2024 October | 87 | 26 | 113 |
| 2024 September | 78 | 21 | 99 |
| 2024 August | 119 | 39 | 158 |
| 2024 July | 74 | 17 | 91 |
| 2024 June | 110 | 30 | 140 |
| 2024 May | 115 | 40 | 155 |
| 2024 April | 71 | 32 | 103 |
| 2024 March | 71 | 20 | 91 |
| 2024 February | 47 | 36 | 83 |
| 2024 January | 2 | 0 | 2 |
| 2023 December | 2 | 2 | 4 |
| 2023 October | 17 | 0 | 17 |
| 2023 September | 2 | 3 | 5 |
| 2023 August | 2 | 2 | 4 |
| 2023 June | 1 | 0 | 1 |
| 2023 May | 2 | 1 | 3 |
| 2023 April | 1 | 0 | 1 |
| 2023 March | 27 | 4 | 31 |
| 2023 February | 85 | 35 | 120 |
| 2023 January | 58 | 31 | 89 |
| 2022 December | 88 | 55 | 143 |
| 2022 November | 113 | 54 | 167 |
| 2022 October | 109 | 54 | 163 |
| 2022 September | 53 | 28 | 81 |
| 2022 August | 55 | 63 | 118 |
| 2022 July | 47 | 58 | 105 |
| 2022 June | 59 | 47 | 106 |
| 2022 May | 66 | 50 | 116 |
| 2022 April | 77 | 48 | 125 |
| 2022 March | 88 | 58 | 146 |
| 2022 February | 134 | 49 | 183 |
| 2021 December | 1 | 0 | 1 |
| 2021 November | 2 | 0 | 2 |
| 2021 October | 6 | 6 | 12 |
| 2021 September | 5 | 2 | 7 |
| 2021 August | 4 | 0 | 4 |
| 2021 July | 8 | 2 | 10 |
| 2021 June | 5 | 2 | 7 |
| 2021 May | 1 | 2 | 3 |
| 2021 April | 1 | 2 | 3 |
| 2021 March | 18 | 16 | 34 |
| 2021 February | 7 | 0 | 7 |
| 2020 December | 1 | 2 | 3 |
| 2020 October | 4 | 2 | 6 |
| 2020 September | 16 | 12 | 28 |
| 2020 August | 28 | 6 | 34 |
| 2020 July | 33 | 21 | 54 |
| 2020 June | 96 | 24 | 120 |
| 2020 May | 92 | 54 | 146 |
| 2020 April | 86 | 38 | 124 |
| 2020 March | 65 | 32 | 97 |
| 2020 February | 309 | 161 | 470 |
| 2020 January | 88 | 30 | 118 |
| 2019 December | 47 | 27 | 74 |
| 2019 November | 48 | 25 | 73 |
| 2019 October | 79 | 38 | 117 |
| 2019 September | 83 | 24 | 107 |
| 2019 August | 68 | 43 | 111 |
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