Editorial
Ecografía diafragmática: una herramienta de novedosa a rutinaria
Diaphragmatic Ultrasound: An Innovative Tool Has Become Routine
Javier Sayas Catalán
, Ana Hernández-Voth, María Victoria Villena Garrido
Corresponding author
Servicio de Neumología, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, España
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Su contracción producirá un desplazamiento caudal que aumenta el volumen de la caja torácica y genera una presión negativa necesaria para un flujo inspiratorio. La disfunción diafragmática resulta de problemas anatómicos, neuromusculares o biomecánicos que alteran su contracción<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las técnicas para su evaluación el <span class="elsevierStyleItalic">patrón oro</span> es la presión transdiafragmática, invasiva, incapaz de discriminar entre afectación uni- o bilateral y de escaso uso en la práctica clínica habitual. Otras, como las presiones (PIM o SNIP), o la capacidad vital en supino son no invasivas y sencillas, pero poco sensibles. Tampoco discriminan la naturaleza uni- o bilateral de la afectación. Entre las técnicas de imagen están las «clásicas» como la radioscopia (poco sensible si la afectación es bilateral) y herramientas de gran complejidad como la cinetomografía computarizada o la cinerresonancia magnética, que muestran el movimiento tridimensional y contenido muscular, pero con elevado coste y complejidad, por tanto poco prácticas para la evaluación rutinaria diafragmática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los últimos años, el desarrollo de la ecografía diafragmática ha supuesto una revolución, ya que permite evaluar de forma bilateral la morfología y función diafragmáticas en tiempo real, permite el seguimiento sin exposición a la radiación, siendo asequible y ubicua.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han propuesto varios métodos para evaluar la movilidad diafragmática desde la primera descripción por parte de Haber en 1975<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, que en la actualidad se resumen en dos: el desplazamiento de la cúpula, y el engrosamiento muscular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La medición del desplazamiento evalúa la capacidad del diafragma de generar cambios de volumen en la caja torácica. Se realiza un <span class="elsevierStyleItalic">abordaje subcostal</span>, usando una sonda convexa de baja frecuencia a nivel de la línea medio clavicular, buscando el tercio posterior de la cúpula diafragmática en el lado derecho, a través de la ventana hepática. En el lado izquierdo se utiliza la ventana esplénica, pero la cúpula es más difícil de localizar, especialmente si hay interposición de vísceras abdominales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Una alternativa es el <span class="elsevierStyleItalic">abordaje lateral</span>, colocando la sonda en posición perpendicular en los espacios intercostales inferiores a nivel de la línea medio axilar. Tras la localización de la cúpula en «modo 2D», el modo ecográfico «M anatómico» facilita la identificación de la porción de la cúpula con mayor movilidad, para su medición en un corte sagital. Se mide el desplazamiento en respiración en reposo (volumen corriente), en inspiración y espiración profundas (capacidad vital) o en maniobras de <span class="elsevierStyleItalic">sniff</span> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Puede medirse también su potencia (desplazamiento a lo largo del tiempo, en forma de pendiente de la curva de desplazamiento). En algunas situaciones en las que no se discrimina adecuadamente el diafragma, se puede medir el desplazamiento de vísceras abdominales (vena cava en el lado derecho, o del bazo en el izquierdo), con aceptables resultados. Esto se conoce como «método indirecto»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La medición del grosor diafragmático es otro método actualmente empleado, permite determinar la masa muscular diafragmática, y valorar la fracción de engrosamiento, o <span class="elsevierStyleItalic">«thickening fraction»</span> (TF)<span class="elsevierStyleItalic">.</span> Para esta medición se utiliza una sonda lineal de alta frecuencia, colocada entre los últimos espacios intercostales. De esta forma se localiza la «zona de aposición», donde el diafragma se inserta en la pared costal. El diafragma se identifica como la franja hipoecogénica limitada por dos líneas hiperrefringentes, que corresponden a la pleura y al peritoneo. El TF es la relación entre el grosor en reposo (capacidad residual funcional) y en máxima inspiración (capacidad vital) (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs. 1 y 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para ambas mediciones se han propuesto valores normales por distintos autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">6,8</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas medidas tienen una serie de aplicaciones prácticas muy relevantes. Una de las más estudiadas es la <span class="elsevierStyleItalic">predicción del éxito en la retirada de la ventilación mecánica en pacientes críticos</span>: un TF > 30% se asocia a un mayor éxito en el <span class="elsevierStyleItalic">weaning</span>, mientras que uno < 20% predice un «destete» prolongado, permitiendo evaluar el daño diafragmático inducido por ventilación mecánica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecografía en la <span class="elsevierStyleItalic">evaluación del paciente neuromuscular</span> es prometedora en patologías con especial predilección por el diafragma, como las glucogenosis o las miopatías mitocondriales. Es útil en pacientes cuya afectación bulbar impide la realización de pruebas funcionales respiratorias tradicionales. En concreto, ha demostrado ser un predictor de hipoventilación en pacientes con ELA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">2,9</span></a>, aunque discutida por otros autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el paciente con <span class="elsevierStyleItalic">EPOC</span> se ha propuesto el uso de la ecografía diafragmática para evaluar el efecto de la rehabilitación sobre el diafragma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>, y está descrita como predictor de éxito de la ventilación mecánica no invasiva en pacientes con exacerbaciones graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">También tiene utilidad en la detección y seguimiento de la disfunción diafragmática postoperatoria de cirugías que pueden cursar con lesiones frénicas, como la cardiaca o la torácica. Se puede valorar la indemnidad del nervio frénico mediante la estimulación de su trayecto cervical, observando la respuesta en desplazamiento y engrosamiento diafragmático.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En otras aplicaciones, como la titulación de los umbrales de estimulación de un marcapasos frénico, la ecografía diafragmática podría sustituir técnicas más invasivas, como el uso de la presión diafragmática transesofágica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, en nuestra opinión, existen todavía algunas limitaciones que lastran su desarrollo. La ausencia de valores estandarizados de normalidad, basados en grandes poblaciones (como lo son las ecuaciones predictivas de la espirometría), la variabilidad en las mediciones en función de la postura, ubicación del transductor, etc. han limitado su generalización. Otras cuestiones, como la necesidad de establecer un periodo previo de ventilación espontánea antes de evaluar el TF en pacientes sometidos a ventilación mecánica, deben tenerse en cuenta a la hora de usar esta técnica. Incluso al desconectar a ventilación espontánea, es posible que la fatiga muscular tarde algunos minutos en manifestarse, para poder ser evaluada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecografía diafragmática es una técnica cuyo desarrollo en la Neumología moderna la llevará a ser otra herramienta más en el arsenal diagnóstico del neumólogo. Su rápida implantación también obedece a la facilidad para obtener experiencia en su uso, con una rápida curva de aprendizaje<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Unido a la disponibilidad ubicua de ecógrafos, su uso a pie de cama, y las mejoras tecnológicas futuras, hacen de ella una pieza añadida en la evaluación funcional muscular respiratoria. Para generalizar más aún su uso, deberán estandarizarse los valores normales con grandes cohortes, protocolizar la técnica de medición y definir de forma más precisa su sensibilidad/especificidad en distintas patologías.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflicto de intereses</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Javier Sayas reconoce honorarios por tareas docentes relacionadas con la ventilación mecánica por parte de Chiesi, ResMed, Philips, Mundipharma. Es el investigador principal de un proyecto financiado parcialmente por Menarini, y es investigador asociado de un proyecto que incluye el uso de ecografía diafragmática financiado por Sanofi.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ana Hernández-Voth es la investigadora principal de un proyecto financiado por Sanofi, y ha recibido honorarios por actividades docentes de Chiesi.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Victoria Villena reconoce honorarios por tareas docentes por parte de Menarini.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xack473597" "titulo" => "Agradecimientos" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 650 "Ancho" => 2500 "Tamanyo" => 320725 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Cúpula diafragmática en modos «2D» y «M anatómico» y mediciones de desplazamiento de la cúpula en A) desplazamiento en volumen corriente, B) desplazamiento en capacidad vital, C) maniobras de sniff.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 815 "Ancho" => 2500 "Tamanyo" => 293620 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Diafragma en zona de aposición y medición de grosor, 2A) capacidad residual funcional, 2B) capacidad vital.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:15 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0080" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Dysfunction of the diaphragm" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "F.D. 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| 2024 October | 373 | 37 | 410 |
| 2024 September | 307 | 64 | 371 |
| 2024 August | 301 | 76 | 377 |
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| 2024 May | 244 | 43 | 287 |
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| 2024 March | 179 | 37 | 216 |
| 2024 February | 94 | 37 | 131 |
| 2024 January | 10 | 4 | 14 |
| 2023 December | 10 | 3 | 13 |
| 2023 November | 5 | 9 | 14 |
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| 2022 January | 1 | 2 | 3 |
| 2021 December | 3 | 4 | 7 |
| 2021 October | 5 | 10 | 15 |
| 2021 September | 10 | 2 | 12 |
| 2021 August | 1 | 2 | 3 |
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| 2021 April | 7 | 14 | 21 |
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| 2021 January | 13 | 6 | 19 |
| 2020 December | 14 | 4 | 18 |
| 2020 November | 26 | 7 | 33 |
| 2020 October | 8 | 8 | 16 |
| 2020 September | 7 | 2 | 9 |
| 2020 August | 9 | 10 | 19 |
| 2020 July | 82 | 47 | 129 |
| 2020 June | 309 | 91 | 400 |
| 2020 May | 428 | 135 | 563 |
| 2020 April | 914 | 330 | 1244 |
| 2020 March | 84 | 24 | 108 |
| 2020 February | 138 | 47 | 185 |
| 2020 January | 105 | 50 | 155 |
| 2019 December | 109 | 38 | 147 |
| 2019 November | 151 | 80 | 231 |
| 2019 October | 96 | 48 | 144 |
| 2019 September | 158 | 31 | 189 |
| 2019 August | 141 | 74 | 215 |
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