Editorial
Tratamiento del síndrome de apnea obstructiva del sueño en niños: más opciones, más confusión
Treatment of Obstructive Sleep Apnea Syndrome in Children: More Options, More Confusion
a Sleep Unit, Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Respiratorias (CIBERES), Instituto Carlos III, Hospital Universitario de Burgos (HUBU), Burgos, España
b Sleep Medicine Center, Department of Pediatric Cardiology and Pulmonology, Division of Pediatrics, School of Medicine, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile
c Section of Pediatric Sleep Medicine, Department of Pediatrics, Pritzker School of Medicine, Biological Sciences Division, The University of Chicago, Chicago, Illinois, Estados Unidos de América
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Mantener esta afirmación requiere revisar la evidencia disponible con respecto a la eficacia de la ATT y cómo se define la misma.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En uno de los primeros metaanálisis publicados la eficacia de la ATT se cifraba en el 82,9%; sin embargo, en posteriores revisiones sistemáticas esta cifra oscila entre el 59,8 y el 66,3%, siendo aún menor en niños obesos (12% para el índice de apnea/hipopnea [IAH]<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1/h y 49% para IAH<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5/h). El estudio prospectivo NANOS, realizado en niños obesos de la población general, mostró que un 43,5% continuaban teniendo SAOS residual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. El único estudio aleatorizado controlado existente hasta el momento actual, el estudio CHAT–The Childhood Adenotonsillectomy Trial–<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, diseñado para evaluar la eficacia de la ATT frente a lista de espera, confirma que el tratamiento quirúrgico mejora los parámetros respiratorios del sueño (79 vs.46%), y la obesidad, de nuevo, se identifica como un factor de peor respuesta al tratamiento. Sin embargo, resultados más favorables se obtienen en relación con la calidad de vida después de ATT, pero al mismo tiempo, una proporción de niños en lista de espera muestra una normalización de las alteraciones respiratorias durante el sueño<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Además de la obesidad, el antecedente de asma, la severidad del SAOS y una edad<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7 años fueron identificados como factores predictores de una peor respuesta al tratamiento en un estudio que incluyó a 578 niños, en el cual la resolución completa del SAOS (IAH<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1/h) solo se produjo en un 27,2%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Por tanto, la medida de eficacia de la ATT merece una reflexión más crítica, pues existe una gran heterogeneidad en las tasas de éxito publicadas y se han utilizado diferentes puntos de corte de IAH; en consecuencia, parece claro que el IAH «solo» puede no ser una buena medida de eficacia y que habría que incorporar otros procedimientos polisomnográficos o clínicos que provean de una mejor evaluación de la eficacia terapéutica en el SAOS.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La morbilidad asociada al SAOS plantea la posibilidad de analizar el tratamiento de estos niños basándonos en una estrategia «órgano diana», es decir, la eficacia en función del control de la morbilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. La ATT mejora los síntomas, la calidad de vida, el comportamiento, el patrón de crecimiento o los parámetros cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">1–3</span></a>, pero aún los resultados existentes son discordantes en cuanto el efecto a nivel de la esfera neurocognitiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>; incluso un análisis post-hoc de los datos del estudio CHAT demuestra que hay una mejoría de ciertas funciones cognitivas y conductuales cuando solamente los niños que presentaban alteraciones son analizados antes y después de ATT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pregunta fundamental es, por lo tanto, a <span class="elsevierStyleItalic">quién tratar</span>, pues no todos los niños con IAH<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1/h desarrollan morbilidad y en este sentido se están desarrollando estrategias basadas en la utilización de biomarcadores de daño orgánico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">10,11</span></a> que nos permitan dirigir el tratamiento de forma individualizada y que, a su vez, nos sirvan de control de tratamiento. En esta dirección, los niveles séricos de biomarcadores como la proteína <span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span> reactiva disminuyen después de ATT en los niños con SAOS, emergiendo como un potencial biomarcador del SAOS residual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Otro aspecto es el ligado a la utilización de marcadores metabólicos, y aunque algunos estudios, como el CHAT, no muestran cambios, otros evidencian mejorías significativas de la resistencia a la insulina y las lipoproteínas de alta densidad después de ATT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Un aspecto importante, y al mismo tiempo silencioso en su manifestación clínica, es la disfunción endotelial, un precursor de aterosclerosis vascular, detectada en una proporción importante de niños con SAOS, sobre todo en aquellos que son obesos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Tal y como hemos mencionado, biomarcadores específicamente centrados en la disfunción endotelial podrían servir como indicadores de su presencia y de respuesta al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro aspecto importante del tratamiento son las complicaciones. La ATT no está exenta de estas, siendo las respiratorias las más comunes (9,4%), hasta 5 veces más frecuentes que en los niños sin SAOS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Con el objetivo fundamental de disminuir las complicaciones se han explorado otras técnicas quirúrgicas, como la tonsilotomía. La comparación de tonsilectomía vs. tonsilotomía, en un reciente metaanálisis, no muestra diferencias significativas en la resolución del SAOS, sin embargo, el riesgo de recurrencia de este síndrome es significativamente mayor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Borgström et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>, en un estudio aleatorizado-controlado, muestran como un 13% de los niños a los que se realizó tonsilotomía requirieron una segunda cirugía.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la mayoría de las investigaciones y los conocimientos derivan del tratamiento mediante ATT, es necesario considerar la existencia de otras opciones de tratamiento.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La obesidad es un claro factor de riesgo y de peor respuesta a la ATT en niños con SAOS, estando el tratamiento dietético indicado en todos los niños con obesidad y sobre todo en aquellos con SAOS leve sin hipertrofia adenoamigdalar, observándose mejorías en los parámetros respiratorios tras pérdida ponderal en un 50%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Estudios tanto de cohorte como aleatorizados enfocados en el tratamiento médico con corticoides tópicos nasales y antiinflamatorios tipo antileucotrienos han demostrado su eficacia en los niños con SAOS leve<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">17,18</span></a>, y en cuanto al SAOS residual, Kheirandish et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> muestran una disminución del IAH de 3,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,2 a 0,3 ± 0,3 en 22 niños con SAOS leve residual post-ATT, que recibieron tratamiento durante 12 semanas; sin embargo, no se observaron cambios en el grupo de niños control que no recibieron tratamiento.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las alteraciones craneofaciales son otro factor predisponente de SAOS y, por tanto, la terapia ortodóntica podría tener un papel importante. Los dispositivos de expansión maxilar aumentan el diámetro trasverso del paladar duro, mejorando el IAH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. En un estudio aleatorizado secuencial (ATT<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>dispositivos de expansión maxilar vs. dispositivos de expansión maxilar<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ATT) no hubo diferencias entre ambos grupos, apuntando a la necesidad de tratamiento combinado. En cuanto al empleo de los dispositivos intraorales, no hay suficiente evidencia en el momento actual, y estos estudios serían de gran importancia, sobre todo en disminuir la frecuencia de SAOS residual y también por el efecto a largo plazo en la prevención de SAOS en la vida adulta.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los últimos años ha habido un creciente interés en la terapia miofuncional, sobre todo en relación con la prevención de la recurrencia y/o el tratamiento de la persistencia y con aspectos ligados a la rehabilitación, como el lenguaje y la respiración nasal; sin embargo, no está incorporada en la práctica clínica habitual y aunque se han comunicado mejorías, los datos existentes hacen referencia a un escaso número de niños, sin ningún estudio aleatorizado.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento con presión positiva sobre la vía aérea no es curativo y su implementación presenta importantes dificultades en los niños, fundamentalmente relacionadas con la adherencia, la tolerancia y los efectos secundarios. Las escasas series publicadas circunscriben su utilización básicamente a niños con alteraciones craneofaciales, SAOS residual severo sobre todo en niños obesos, enfermedades neuromusculares y presencia de contraindicaciones quirúrgicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">1–3</span></a>. El tratamiento con cánulas nasales de alto flujo puede ser una alternativa a la presión positiva sobre la vía aérea, sin embargo, los estudios publicados hasta el momento son series de casos, requiriéndose más investigación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podemos concluir que el abordaje del tratamiento del SOAS en el niño necesita ahora más que nunca, y con base en el nivel de conocimiento existente, un escenario de terapia en niveles y combinada, alejado del concento general «ronca-tiene apneas-ATT», caminando hacia un tratamiento individualizado. Desarrollar esta estrategia terapéutica en niveles se acompañará en los próximos años de investigación en la definición de fenotipos clínicos que no estén exclusivamente basados en medidas polisomnográficas, sino que incluyan también elementos de morbilidad y se basen en la incorporación de biomarcadores para la selección adecuada de los pacientes a tratar. Consecuentemente, además de estudios terapéuticos que incorporen metodologías punteras cuyo objetivo sea minimizar el riesgo y maximizar la eficacia, deberemos desarrollar medidas de eficacia que no estén solo basadas en el IAH. «Este es nuestro reto».</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Financiación</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">DG recibe soporte financiero de la cátedra pediátrica a nombre de Herbert T. 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| 2024 August | 110 | 31 | 141 |
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| 2024 March | 116 | 19 | 135 |
| 2024 February | 71 | 30 | 101 |
| 2023 May | 1 | 2 | 3 |
| 2023 March | 48 | 5 | 53 |
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| 2022 February | 166 | 47 | 213 |
| 2022 January | 168 | 47 | 215 |
| 2021 December | 118 | 56 | 174 |
| 2021 November | 121 | 66 | 187 |
| 2021 October | 76 | 67 | 143 |
| 2021 September | 83 | 53 | 136 |
| 2021 August | 92 | 67 | 159 |
| 2021 July | 89 | 42 | 131 |
| 2021 June | 97 | 86 | 183 |
| 2021 May | 96 | 61 | 157 |
| 2021 April | 139 | 131 | 270 |
| 2021 March | 120 | 54 | 174 |
| 2021 February | 111 | 42 | 153 |
| 2021 January | 90 | 43 | 133 |
| 2020 December | 91 | 41 | 132 |
| 2020 November | 110 | 48 | 158 |
| 2020 October | 88 | 61 | 149 |
| 2020 September | 96 | 38 | 134 |
| 2020 August | 67 | 26 | 93 |
| 2020 July | 9 | 2 | 11 |
| 2020 June | 1 | 0 | 1 |
| 2020 May | 5 | 0 | 5 |
| 2020 April | 1 | 0 | 1 |
| 2020 March | 65 | 22 | 87 |
| 2020 February | 132 | 44 | 176 |
| 2020 January | 148 | 32 | 180 |
| 2019 December | 127 | 36 | 163 |
| 2019 November | 144 | 45 | 189 |
| 2019 October | 142 | 35 | 177 |
| 2019 September | 157 | 37 | 194 |
| 2019 August | 95 | 46 | 141 |
| 2019 July | 131 | 36 | 167 |
| 2019 June | 74 | 37 | 111 |
| 2019 May | 93 | 48 | 141 |
| 2019 April | 85 | 64 | 149 |
| 2019 March | 74 | 40 | 114 |
| 2019 February | 60 | 37 | 97 |
| 2019 January | 9 | 3 | 12 |
| 2018 December | 72 | 0 | 72 |
| 2018 November | 3 | 0 | 3 |
| 2018 October | 4 | 2 | 6 |
| 2018 September | 3 | 4 | 7 |
| 2018 April | 0 | 1 | 1 |
| 2018 February | 0 | 3 | 3 |
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