Agudización de la EPOC | Archivos de Bronconeumología

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C. isquémica: cardiopatía isquémica; ECG: electrocardiograma; SpO2: saturación arterial periférica de oxígeno." ] ] ] "textoCompleto" => "Puntos clave:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">•La agudización se define como un episodio agudo de inestabilidad clínica caracterizado por un empeoramiento mantenido de síntomas respiratorios.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">•Es necesario distinguir una nueva agudización de un fracaso terapéutico previo o de una recaída.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">•El diagnóstico de una agudización de la EPOC consta de 3 pasos esenciales: a) diagnóstico diferencial; b) establecer la gravedad, y c) identificar su etiología.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">•En la agudización de la EPOC de cualquier intensidad, la principal intervención es optimizar la broncodilatación, aumentando la dosis y/o la frecuencia de los broncodilatadores de acción corta.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">•Los antibióticos están especialmente indicados en presencia de esputo purulento.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">•Se deberá emplear una pauta corta de corticoides sistémicos en las agudizaciones moderadas, graves o muy graves.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">•La administración de oxígeno, cuando esté indicada, debe realizarse siempre de forma controlada.<a name="p2"></a></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">•La ventilación mecánica no invasiva (VMNI) se debe valorar en todo paciente que curse con acidosis respiratoria (pH < 7,35).</li></ul>Definición de agudizaciónLa agudización o exacerbación se define como un episodio agudo de inestabilidad clínica que acontece en el curso natural de la enfermedad y se caracteriza por un empeoramiento mantenido de los síntomas respiratorios. Desde el punto de vista fisiopatológico, las agudizaciones son eventos complejos habitualmente relacionados con un incremento de la inflamación local y sistémica, aumento de la producción de moco y un marcado atrapamiento aéreo. Estos cambios contribuyen a la aparición de síntomas, como el empeoramiento de la disnea, la tos, el incremento del volumen y/o los cambios en el color del esputo.Habitualmente estos cambios sintomáticos se acompañan de modificaciones en la medicación, y por eso en muchos ensayos clínicos y estudios epidemiológicos se valora la utilización de fármacos (antibióticos y/o corticoides sistémicos) o el uso de recursos sanitarios (visitas a urgencias, hospitalizaciones, etc.) como marcadores indirectos de agudización. Sin embargo, utilizando registros diarios de síntomas, se ha observado que más de la mitad de las agudizaciones no se comunican al médico (agudizaciones no documentadas)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>.En promedio, los pacientes con EPOC experimentan 1-4 exacerbaciones/año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. Sin embargo, la distribución es muy variable. Mientras algunas personas no presentan estos episodios, otras lo hacen de forma repetida (fenotipo agudizador)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. Muchos de estos episodios se observan agrupados en racimos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>, lo que plantea la duda de si realmente son nuevas exacerbaciones o son resoluciones incompletas del episodio precedente. Para distinguir estas situaciones, GesEPOC establece las siguientes definiciones (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>):<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">•Fracaso terapéutico: se define como un empeoramiento de síntomas que sucede durante la propia agudización y que requiere un</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">•tratamiento adicional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>. La recuperación media después de experimentar una agudización es de aproximadamente 2 semanas. No obstante, algunos pacientes no se recuperan de forma completa hasta las 4-6 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">•Recaída: cuando se produce un nuevo empeoramiento de síntomas entre la finalización del tratamiento de la agudización y las 4 semanas posteriores.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">•Recurrencia: se produce cuando los síntomas reaparecen en un plazo inferior a un año desde la agudización precedente, después de un período de relativo buen estado de salud. Para ello se establece que deben haber transcurrido al menos 4 semanas después de completar el tratamiento de la agudización previa o bien 6 semanas desde que se iniciaron los síntomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>. Las recurrencias son nuevas agudizaciones que se producen en un mismo año. Se considerarán precoces si aparecen entre 4 y 8 semanas tras el episodio anterior, y tardías si aparecen después de este intervalo de tiempo.</li></ul><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Impacto de las agudizacionesLa intensidad, la duración y la frecuencia de las agudizaciones varían enormemente de unos pacientes a otros e incluso en el mismo paciente, por lo que resulta difícil precisar sus consecuencias. Sin embargo, distintos estudios han demostrado que las agudizaciones producen un deterioro de la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS), generan elevados costes, afectan a la progresión multidimensional de la enfermedad y aumentan el riesgo de muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>,<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045">9–11</a>.DiagnósticoEn la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> se establecen los 3 pasos diagnósticos que hay que seguir para caracterizar adecuadamente una agudización. En primer lugar, se deberá confirmar que se trata de una agudización de la EPOC, descartando otros procesos que cursan con síntomas similares; en segundo lugar, se valorará la gravedad de la agudización, y finalmente<a name="p3"></a> se intentará establecer su causa. Para este último punto, las pruebas diagnósticas que hay que realizar pueden diferir según se trate de una agudización ambulatoria u hospitalaria.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Paso 1: diagnóstico de agudización de EPOCLa sospecha clínica de una agudización de EPOC se establecerá cuando se den los siguientes 3 criterios:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">1.Diagnóstico previo de EPOC. En los casos donde no esté previamente diagnosticada la EPOC con certeza y no se disponga de espirometría, no podrá establecerse el diagnóstico de EPOC y, por tanto, tampoco el de agudización de EPOC. En estos casos se recomienda utilizar el término “posible agudización de EPOC”. Una vez estabilizado el paciente, se deberá realizar una espirometría para confirmar el diagnóstico.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">2.Empeoramiento mantenido de síntomas respiratorios, especialmente aumento de la disnea respecto a la situación basal, aumento del volumen del esputo y/o cambios en su coloración. Para documentar que existe empeoramiento de síntomas se deberá conocer y describir cuál es la situación basal del paciente. Para valorar el grado de disnea se recomienda utilizar la escala modificada de la Medical Research Council (mMRC).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">3.No haber recibido tratamiento para otra agudización en las últimas 4 semanas. Si el paciente ha recibido tratamiento en las últimas 4 semanas por otra agudización no se puede etiquetar de nueva agudización, sino de recaída o fracaso terapéutico de la previa.</li></ul>Se confirmará el diagnóstico de agudización de EPOC en los casos en que, además de cumplir los 3 criterios previos, se hayan descartado otras causas secundarias de disnea (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Diagnóstico diferencial de la agudizaciónEn la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se muestran las principales enfermedades que cabe considerar en el diagnóstico diferencial de la agudización de la EPOC.<a name="p4"></a> Todas estas otras enfermedades también producen aumento de síntomas respiratorios en pacientes con EPOC, especialmente disnea. Sin embargo, la fisiopatología es distinta y el tratamiento, también, por lo que no se deben contemplar como causa de agudización, sino como diagnósticos alternativos.En algunas ocasiones, la agudización de la EPOC se asocia a algunas de las enfermedades que figuran como diagnóstico diferencial y en tales casos resulta muy difícil discriminar cuál es la causa y cuál, la consecuencia. En estos casos se recomienda utilizar el término “agudización de EPOC asociada a...”. Por ejemplo, se ha descrito que hasta un 30% de las agudizaciones graves se asocian a insuficiencia cardíaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>, o que un 15-20% se asocia a daño miocárdico con elevación de troponinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>.Fenotipos de agudizaciónLa agudización de la EPOC, al igual que sucede con la propia enfermedad de base, es heterogénea y compleja. Algunos estudios apuntan a la existencia de diferentes grupos o fenotipos clínicos de agudización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>, con diferentes mecanismos biológicos (endotipos) subyacentes. De confirmarse estos postulados, el tratamiento de la exacerbación podría personalizarse. Se ha sugerido que las exacerbaciones que cursan con incremento de eosinófilos en esputo o sangre periférica pueden responder mejor a los corticoides sistémicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>. Sin embargo, se necesitan más evidencias para poder establecer recomendaciones específicas.Paso 2: Valorar la gravedad de la agudizaciónUna vez establecido el diagnóstico de agudización de la EPOC es muy importante describir la gravedad del episodio. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se exponen los criterios de gravedad propuestos por GesEPOC. Los criterios de agudización grave o muy grave identifican riesgo de muerte, mientras que los criterios que se utilizan para identificar la agudización moderada están relacionados con el riesgo de fracaso terapéutico.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Disponer de escalas predictivas de riesgo puede ser de gran interés de cara a estratificar a los pacientes y diseñar actuaciones asistenciales de diferente intensidad y/o complejidad. Steer et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a> han desarrollado el índice DECAF (disnea basal, eosinopenia, consolidación, acidemia y fibrilación auricular) a partir de los 5 predictores de mortalidad con más peso específico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>). La disnea basal durante la fase estable de la enfermedad se valoró mediante la escala de la Medical Research Council extendida (eMRCD). En la escala, el grado 5 de disnea, que equivale al grado 4 de la escala mMRC recomendada por GesEPOC, se ha subdividido en 5a (para pacientes que son capaces de lavarse o vestirse de forma independiente) y 5b (para los que requieren asistencia para ambas tareas). Este índice mostró una excelente discriminación para mortalidad con un estadístico C de 0,86 (intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,82-0,89) y fue más preciso que otros predictores clínicos de mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a> muestra la mortalidad intrahospitalaria y a los 30 días tras hospitalización tras aplicar DECAF. Recientemente, se ha validado el índice DECAF (validación interna y externa) que ha demostrado ser un robusto predictor de mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>. Uno de los aspectos controvertidos de DECAF es que incluye la presencia de consolidación entre los ítems que hay que valorar. Actualmente, la presencia de neumonía en un paciente con EPOC excluiría el diagnóstico de agudización de EPOC. Sin embargo, de forma pragmática, el índice DECAF resultar útil tanto para la agudización de EPOC como para la neumonía en paciente con EPOC.<elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>Paso 3: diagnóstico etiológicoEn la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a> se recogen las causas más frecuentes de agudización de la EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>. Identificarlas es de gran importancia para un adecuado tratamiento. Sin embargo, en aproximadamente un tercio de los casos la etiología no se llega a conocer. Entre el 50 y el 70% de las ocasiones,<a name="p5"></a> la causa de la exacerbación es la infección del árbol traqueobronquial. La contaminación ambiental puede ser la causante del 5-10% de las exacerbaciones.<elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia>Las infecciones virales representan cerca del 30% de todas las exacerbaciones de causa infecciosa, aunque algunos estudios recientes que emplean técnicas diagnósticas más precisas elevan hasta el 50% el número de exacerbaciones infecciosas causadas por virus. Las bacterias identificadas con mayor frecuencia son Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae y Moraxella catarrhalis; aunque en agudizaciones graves, las enterobacterias y Pseudomonas aeruginosa pueden ser frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>. La presencia de coinfección por bacterias y virus se ha descrito hasta en un 25% de los pacientes hospitalizados, lo que sugiere una cierta susceptibilidad a la infección bacteriana tras el proceso viral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>.Reconocer la etiología de la agudización no resulta sencillo. El análisis del esputo (tinción de Gram y cultivo) estará especialmente indicado en los pacientes con agudizaciones graves o muy graves que presenten frecuentes agudizaciones, necesidad de ventilación asistida o ante un fracaso del tratamiento antibiótico. Sin embargo, en la mayoría de los casos la aproximación diagnóstica será clínica. Anthonisen et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a> demostraron que la administración de antibióticos en la EPOC era más eficaz que el placebo en las agudizaciones que cumplían al menos dos de los siguientes tres criterios: aumento de disnea, purulencia en el esputo o aumento del volumen del esputo. Sin embargo, de los tres criterios recomendados, el que mejor predice la infección bacteriana es el cambio en la coloración del esputo (purulencia)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>. Por el contrario, el esputo mucoso pocas veces se asocia a infección bacteriana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>.Existe una gran actividad de investigación sobre biomarcadores de infección bacteriana en las agudizaciones. En un metaanálisis reciente se sugiere que la procalcitonina podría ser de utilidad para disminuir la prescripción de antibióticos, sin que afecte a la tasa de fracasos terapéuticos, la duración de hospitalización, la recurrencia o la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>. Sin embargo, debido a limitaciones metodológicas, la evidencia todavía es baja o moderada, por lo que de momento no se puede establecer una recomendación general de uso de este biomarcador para establecer la etiología de una agudización.Para tratar de identificar la causa de la agudización y establecer adecuadamente el diagnóstico diferencial, se propone una aproximación diferente según el nivel asistencial donde se atienda la descompensación.Aproximación diagnóstica ambulatoriaLa <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">figura 4</a> señala el proceso diagnóstico que se debe realizar en el ámbito ambulatorio. A todos los pacientes se les deberá realizar una anamnesis y exploración física, de acuerdo con los criterios que se establecen a continuación. También es recomendable que se evalúe la saturación arterial de oxígeno (SaO2).<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>Historia clínica. La historia clínica de toda agudización deberá contener como mínimo la siguiente información:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">1.Sintomatología de la agudización:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085">•Disnea.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090">•Color del esputo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095">•Volumen del esputo.</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100">1.Historial de agudizaciones previas:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105">•La presencia de 2 o más agudizaciones moderadas o graves previas en el último año es un factor de riesgo de fracaso terapéutico (fenotipo agudizador). Por este motivo, su sola aparición ya indica agudización moderada y un tratamiento diferencial.</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110">1.Comorbilidad.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115">2.Gravedad basal de la EPOC.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120">3.Tratamiento previo.</li></ul>Exploración física. En la exploración física, se deberá registrar:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125">1.Nivel de consciencia.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130">2.Cianosis.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135">3.Utilización de la musculatura accesoria.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140">4.Edemas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145">5.Presión arterial.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150">6.Frecuencia respiratoria y cardíaca.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155">7.Temperatura corporal.</li></ul>Pulsioximetría. Se aconseja el uso de la pulsioximetría, que evalúa de forma no invasiva la SpO2. Sin embargo, esta no mide la PaCO2 (presión arterial de dióxido de carbono) o el pH. Por tanto, no sustituye a<a name="p6"></a> la gasometría en la valoración del intercambio de gases, especialmente en situaciones críticas o donde haya sospecha de hipoventilación (hipercapnia).El primer paso para reconocer la agudización de la EPOC es descartar la presencia de otras causas de empeoramiento sintomático (v. diagnóstico diferencial, <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).<ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160">•Radiografía de tórax: no se recomienda realizar la radiografía de tórax de rutina en medio ambulatorio. Sin embargo, sí será pertinente en el caso de mala evolución clínica o sospecha de complicación (neumonía, insuficiencia cardíaca, etc.).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165">•Electrocardiograma (ECG): permite descartar arritmias o valorar signos de cardiopatía isquémica, por lo que está indicado en caso de sospecha.</li></ul>Una vez confirmada la agudización de la EPOC, se deberá valorar el color del esputo. En caso de un cambio de color, lo más probable es que la etiología sea bacteriana.• Análisis bacteriológico del esputo: no está indicado de forma habitual en las agudizaciones ambulatorias.Aproximación diagnóstica hospitalariaA todos los pacientes se les deberá realizar una adecuada historia clínica y una exploración física, como se describe en la agudización ambulatoria. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">figura 5</a> se recogen las principales pruebas diagnósticas que hay que realizar para caracterizar adecuadamente la agudización hospitalaria.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170">•Historia clínica y exploración física.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175">•Analítica de sangre: debe incluir hemograma y parámetros bioquímicos como glucemia, urea, creatinina y electrolitos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180">•Gasometría arterial: siempre se deberá recoger la fracción inspiratoria de oxígeno a la que se realiza la técnica. En los pacientes que presenten hipercapnia y/o acidosis inicial deberá realizarse una segunda gasometría de control a los 30-60 min.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185">•Radiografía de tórax.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190">•ECG.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195">•Análisis microbiológico del esputo: se deberá realizar una tinción de Gram y cultivo aerobio. Está indicado en pacientes con frecuentes agudizaciones, en los que presenten fracaso terapéutico o en agudizaciones que precisen ventilación mecánica.</li></ul><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia>Tras la valoración inicial, se deberán descartar otras causas de disnea (v. diagnóstico diferencial, <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). La radiografía de tórax y el ECG pueden ser de ayuda para ello. La angiografía por tomografía computarizada (angio-TC) estará indicada en pacientes con sospecha moderada-alta de tromboembolia pulmonar (TEP) y también en las agudizaciones de causa no aclarada.La determinación de algunos biomarcadores plasmáticos, como el dímero D, la troponina o el péptido natriurético tipo B (BNP), puede ser de utilidad en caso de sospecha de TEP, cardiopatía isquémica o insuficiencia cardíaca, respectivamente. Algunos de estos biomarcadores, como la troponina T o el BNP, pueden estar elevados en agudizaciones de EPOC sin cardiopatía conocida asociada. En estos casos, la elevación de estos biomarcadores se asocia a un peor pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>.En los casos en que la etiología continúe sin conocerse después de esta valoración inicial, se buscará la posible existencia de una embolia<a name="p7"></a> pulmonar y se recomienda la determinación de dímero D y, si este es positivo, de angio-TC. Con probabilidad baja o intermedia, la determinación de dímero D negativa excluye la anticoagulación y la continuación del estudio en búsqueda de TEP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>. En una revisión sistemática reciente se ha identificado una prevalencia del 16,1% (IC del 95%, 8,325,8%) de TEP en pacientes con agudización de EPOC de causa no aclarada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>.Las pautas de tratamiento deberán ser las adecuadas para cada paciente en función de la posible etiología de la agudización y de su gravedad. En este sentido, se distinguen 2 escenarios de tratamiento: el ambulatorio y el hospitalario. Más del 80% de las agudizaciones se manejan de forma ambulatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>.En todos los casos, el tratamiento broncodilatador destinado al alivio inmediato de los síntomas se considera fundamental, mientras que el uso de antibióticos, corticoides sistémicos, oxigenoterapia, ventilación asistida, rehabilitación pulmonar (RP) o el tratamiento de la propia comorbilidad variarán según las características de la propia agudización. Se deberá valorar la necesidad de tratamiento antibiótico como se ha descrito previamente.Tratamiento farmacológico de la agudizaciónDiversos aspectos del tratamiento de la agudización de la EPOC han sido analizados recientemente en una normativa conjunta ERS/ ATS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>. Algunas de las recomendaciones recogidas en GesEPOC son consistentes con dichas recomendaciones.BroncodilatadoresEn la agudización de la EPOC, de cualquier intensidad, la principal intervención consiste en la optimización de la broncodilatación, aumentando la dosis y/o la frecuencia de los broncodilatadores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30</a>.Broncodilatadores de acción cortaLos BDCD son los broncodilatadores de elección para el tratamiento de la agudización. Se deberán emplear fármacos de acción corta y rápida, como los agonistas beta-2 (salbutamol y terbutalina), y, si fuera necesario, se pueden añadir al tratamiento los anticolinérgicos de acción corta (ipratropio).Dispositivos de liberación. Para administrar los fármacos inhalados durante la agudización, se pueden utilizar dispositivos presurizados de dosis medida (pMDI) con cámara de inhalación o nebulizadores. En una revisión sistemática sobre las formas de administración de los BDCD se concluye que cuando la técnica inhalatoria es buena, no hay diferencias significativas sobre el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) entre los cartuchos presurizados con o sin cámara espaciadora y los nebulizadores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>.La elección del sistema dependerá de la dosis que precise el paciente, de su capacidad para utilizar el dispositivo y de la posibilidad de supervisión de la terapia. Cuando se precisan dosis bajas de medicación (p. ej., 100-400μg de salbutamol) es preferible el pMDI con cámara, mientras que los nebulizadores pueden liberar dosis más<a name="p8"></a> elevadas con mayor facilidad. En los casos donde el nivel de colaboración sea insuficiente se podrá utilizar la medicación de forma nebulizada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>.En pacientes con hipercapnia o acidosis, la medicación nebulizada debe ser liberada utilizando dispositivos de aire comprimido y no mediante el uso de oxígeno a alto flujo, ya que esta última forma de administración puede empeorar la hipercapnia.Dosis. Las dosis recomendadas son para el caso del salbutamol de 400-600μg/4-6 h (4-6 inhalaciones/4-6 h) o terbutalina 500-1.000μg/4-6 h (1-2 inhalaciones/6 h), y en el caso de ipratropio, de 80-120μg/4-6 h (4-6 inhalaciones/4-6 h). En el caso de utilizar la medicación nebulizada, la pauta será de 2,5-10mg de salbutamol y/o 0,5-1mg de ipratropio cada 4-6 h.Broncodilatadores de larga duraciónLos BDLD constituyen el tratamiento de base de la EPOC y su eficacia en la agudización no está suficientemente documentada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a>. Sin embargo, es importante recordar que si el paciente ya utiliza BDLD para el control de su enfermedad de base, estos no deberán suspenderse durante el tratamiento de la agudización ambulatoria.Metilxantinas. Debido a la posible aparición de efectos adversos significativos, las teofilinas no se recomiendan habitualmente para el tratamiento de las agudizaciones de la EPOC. En una revisión sistemática se observó que las metilxantinas en pacientes con EPOC moderada-grave no mejoraron de forma importante el curso clínico de las agudizaciones, mostrando escasos beneficios sobre la función pulmonar (FEV1), con una incidencia significativa de efectos secundarios (náuseas y vómitos)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>.Optimizar el tratamiento de la comorbilidadEn la EPOC es frecuente la coexistencia de distintas comorbilidades, como hipertensión arterial, cardiopatía isquémica, arritmias, insuficiencia cardíaca o diabetes. Por ello será necesario optimizar su tratamiento.AntibióticosEn general, se recomienda utilizar antibióticos durante una agudización siempre que aparezca un cambio en el color del esputo, como expresión indirecta de posible infección bacteriana. La reciente normativa de la ERS/ATS recomienda el uso ambulatorio de antibióticos, en especial si hay cambios en el color del esputo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200">•En la agudización leve estará indicado el uso de antibióticos en presencia de esputo purulento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">35</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">36</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0205">•En la agudización moderada o grave, también estará indicado cuando, en ausencia de purulencia, exista incremento de la disnea y del volumen del esputo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0210">•En las agudizaciones muy graves, cuando el paciente requiere asistencia ventilatoria, la cobertura antibiótica es obligada, ya que ha demostrado reducir la incidencia de neumonía secundaria y también reducir de forma significativa la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37a</a>.</li></ul>P17. En los pacientes con EPOC, ¿se recomienda el uso de antibióticos en el tratamiento ambulatorio de las agudizaciones?Recomendación débil a favor. En un contexto de atención ambulatoria, en los pacientes con exacerbación de la EPOC con sospecha de infección, definida por la presencia de esputo purulento o cambios en el color del esputo, se sugiere la administración de antibióticos orales.Especificaciones. La selección del antibiótico debe considerar los patrones de resistencia locales a los patógenos más comunes. En exacerbaciones leves o moderadas, la presencia de un esputo purulento o cambio en el color del esputo se pueden considerar como indicadores de infección. La gravedad de la enfermedad de base es un factor que puede aconsejar el tratamiento antibiótico.Elección del antibióticoLa <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a> indica cuáles son los principales antibióticos que se pueden utilizar durante una agudización de la EPOC. Esta elección dependerá del conocimiento de las especies bacterianas involucradas, resistencias antibióticas locales, la gravedad de la propia agudización y del riesgo de infección por P. aeruginosa. Este riego se define por el uso de más de 4 ciclos de tratamiento antibiótico en el último año, una función pulmonar con un FEV1 < 50% del predicho, la presencia de bronquiectasias significativas o el aislamiento previo de Pseudomonas en esputo en fase estable o en una agudización previa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">37b</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia>Dosis y duraciónEn la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0035">tabla 7</a> se recogen las dosis recomendadas de cada fármaco, la vía de administración y su duración de acción.<elsevierMultimedia ident="tbl0035"></elsevierMultimedia>Corticoides inhaladosEn varios ensayos clínicos aleatorizados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195">38–40</a> se ha evaluado la utilidad de la budesonida nebulizada a dosis altas (2mg, 3 o 4 veces al día) frente a placebo en pacientes con EPOC hospitalizados por agudización moderada-grave no acidótica y han demostrado mejoría del FEV1 tras broncodilatación y de la PaO2 (presión arterial de oxígeno). En ambos casos se ha demostrado que este tratamiento puede ser una alternativa eficaz y segura, aunque más cara, a los corticoides orales cuando se produce una exacerbación de la EPOC.Profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosaLas agudizaciones graves o muy graves de la EPOC comportan un riesgo alto de enfermedad tromboembólica venosa, por lo que se recomienda el uso de heparinas de bajo peso molecular a dosis moderadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">41</a>. En las agudizaciones moderadas, en las que el paciente permanece encamado o inactivo, también está indicado su uso.Tratamiento del tabaquismo durante la agudizaciónEl abandono del tabaco es una medida deseable en cualquier momento de la evolución de la EPOC. En este sentido, se sugiere iniciar la terapia de deshabituación aprovechando el proceso de agudización de la EPOC.P18. En los pacientes con EPOC hospitalizados, ¿se recomienda realizar tratamientos de deshabituación tabáquica en un contexto de agudización de la EPOC respecto al tratamiento habitual?Recomendación débil a favor. De ser posible se sugiere iniciar la terapia de deshabituación tabáquica durante la hospitalización por agudización de la EPOC.Especificaciones. En los ámbitos donde existe un programa de deshabituación establecido, se debe verificar que la intervención se dé de forma intensiva y tenga un seguimiento de apoyo de al menos 1 mes tras el alta.Corticoides sistémicosLos corticoides sistémicos han demostrado acelerar la recuperación de los síntomas, mejorar la función pulmonar y disminuir los fracasos terapéuticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">42</a>. En las agudizaciones moderadas y en las graves-muy<a name="p9"></a> graves deberá emplearse una tanda corta de corticoides sistémicos durante 5 días<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">43</a>. También se valorará el uso de estos fármacos en los pacientes con agudizaciones leves que no responden satisfactoriamente al tratamiento inicial. Estudios recientes indican que los corticoides pueden ser menos eficaces en pacientes con cifras bajas de eosinófilos en sangre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>. La normativa ERS/ATS recomienda el uso de tandas cortas de corticosteroides orales en las agudizaciones ambulatorias que cursan con disnea importante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>.Dosis, duración y vía de administraciónSe recomienda administrar 0,5mg/kg/día por vía oral (máximo de 40mg/día) de prednisona o equivalentes durante 5 días<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">43</a>. En pacientes con EPOC hospitalizados por una exacerbación que no precisen ventilación mecánica, se sugiere utilizar también la vía oral.En la mayoría de los estudios, las tandas cortas de corticoides sistémicos se interrumpen de forma brusca, sin que se produzcan efectos secundarios. La reducción progresiva de la dosis de corticoides no ha sido estudiada.P19. En los pacientes con EPOC hospitalizados, ¿se recomienda administrar corticoides por vía intravenosa frente a corticoides por vía oral para el tratamiento de las exacerbaciones?Recomendación débil en contra. En pacientes con EPOC hospitalizados por una exacerbación que toleren la vía oral y que requieran la administración de corticoides sistémicos, se sugiere utilizar preferentemente la vía oral.Especificaciones. Los estudios excluyeron a los pacientes más graves, con necesidad de ventilación mecánica, pH < 7,26 o hipercápnicos (PaCO2 > 70 mmHg).Tratamiento no farmacológico de la agudizaciónOxigenoterapiaLa administración de oxígeno suplementario se considera una de las piezas clave del tratamiento de la agudización grave de la EPOC que cursa con insuficiencia respiratoria. El objetivo de la oxigenoterapia es alcanzar una SaO2 entre 88-92% para prevenir la hipoxemia de amenaza vital y optimizar la liberación de oxígeno a los tejidos periféricos. Sin embargo, en los pacientes con EPOC, la administración de oxígeno debe realizarse de forma controlada, ya que en algunos pacientes el principal estímulo del centro respiratorio depende del grado de hipoxemia más que del habitual estímulo hipercápnico. La administración de oxígeno de forma incontrolada puede producir supresión del estímulo respiratorio, carbonarcosis e incluso parada respiratoria.En la práctica clínica se deben administrar bajas concentraciones inspiratorias de oxígeno (del 24 o el 28%) mediante mascarillas de alto flujo tipo Venturi o mediante gafas nasales a bajos flujos de 2-4 l/min.Un estudio reciente demuestra que los niveles de bicarbonato y pH medidos en sangre venosa son parecidos a los que se obtienen en sangre arterial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">44</a>, lo que podría ser de utilidad para evitar gasometrías arteriales, siempre más dificultosas y molestas. Sin embargo, se necesitan<a name="p10"></a> datos adicionales para establecer la utilidad precisa de la sangre venosa en el contexto de la insuficiencia respiratoria. Los valores de PaCO2 no son concordantes entre ambos tipos de muestras sanguíneas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">44</a>.Durante las agudizaciones graves o muy graves se deberá realizar una gasometría arterial, antes y después de iniciar el tratamiento suplementario con oxígeno, especialmente si cursan con hipercapnia.Rehabilitación pulmonar precozEn pacientes hospitalizados por una agudización de EPOC, los programas de RP temprana reducen los reingresos y mejoran la CVRS y la capacidad de ejercicio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">45</a>. No obstante, estos resultados son variables según el momento de inicio del programa. La disminución de reingresos únicamente es significativa para programas iniciados tras el alta hospitalaria (hasta 3 semanas después del alta). Adicionalmente, se ha observado una tendencia al aumento de la mortalidad asociada a RP que es estadísticamente significativa en los programas iniciados durante el ingreso. Este efecto se observó en los resultados obtenidos en un ensayo realizado en el Reino Unido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">46</a>, aunque —debido al escaso número de eventos— no se puede descartar que se trate de un efecto espurio.P21. En los pacientes con EPOC hospitalizados por exacerbación de la EPOC, ¿se recomienda la rehabilitación pulmonar temprana frente a la atención habitual?Recomendación débil a favor. Se sugiere iniciar un programa de RP tras el alta en los pacientes que han sido hospitalizados por una exacerbación de la EPOC.Especificaciones. El grupo de elaboración de la guía considera que los programas de RP en los pacientes que han presentado una agudización grave (que ha requerido ingreso hospitalario) pueden ser beneficiosos para mejorar la capacidad funcional, reducir futuros ingresos hospitalarios y mejorar la CVRS de estos pacientes. El clínico debe valorar la disponibilidad de programas de RP en su entorno sanitario y si es factible que el paciente los pueda cumplir correctamente. Todavía hay dudas acerca del momento idóneo para iniciar un programa de rehabilitación y, hasta que no se disponga de información más fiable, se debería evitar el inicio de la RP durante el ingreso hospitalario.Ventilación asistidaEn los casos donde existe un fracaso ventilatorio grave, con alteración del nivel de consciencia, disnea invalidante o acidosis respiratoria, a pesar de tratamiento médico optimo, se debe considerar el empleo de soporte ventilatorio. Se puede administrar como VMNI o como ventilación mecánica invasiva (VMI).Ventilación mecánica no invasivaInstaurar la VMNI en pacientes hospitalizados con fallo respiratorio agudo hipercápnico disminuye la mortalidad, la necesidad de intubación y las complicaciones del tratamiento respecto al tratamiento habitual sin soporte ventilatorio. También disminuye la estancia hospitalaria y la estancia en la unidad de cuidados intensivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">47</a>. La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0040">tabla 8</a> señala cuáles son las indicaciones y contraindicaciones de la VMNI.<elsevierMultimedia ident="tbl0040"></elsevierMultimedia>P22. En los pacientes hospitalizados con una exacerbación de la EPOC, ¿se recomienda el uso de la ventilación no invasiva frente a la atención habitual?Recomendación fuerte a favor. Se recomienda iniciar la ventilación no invasiva en pacientes con EPOC que cursan con insuficiencia respiratoria hipercápnica y acidosis respiratoria moderada a pesar de tratamiento médico óptimo.Especificaciones. El grupo elaborador considera razonable definir insuficiencia respiratoria con hipercapnia si la PaCO2 es superior a 45 mmHg y acidosis cuando el pH es inferior a 7,35. Se deben considerar como contraindicaciones formales de la VMNI los trastornos del nivel de consciencia o somnolencia, alto riesgo de aspiración, malformaciones nasofaríngeas, uso de musculatura accesoria por disnea grave, o inestabilidad cardiovascular. El grupo elaborador considera que el seguimiento de los parámetros gasométricos antes y durante la VMNI es una buena práctica clínicaVentilación mecánica invasivaLa VMI debe considerarse en los casos donde se produzca acidemia y/o hipoxemia grave, junto con deterioro del estado mental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">48</a>. Tradicionalmente se ha asumido que los pacientes con EPOC que precisan VMI presentaban cifras de mortalidad muy elevadas, por lo que en muchas ocasiones su indicación podría ser controvertida. Sin embargo, datos consistentes refieren que la mortalidad observada se sitúa alrededor del 20%, una cifra incluso inferior a la observada para otras patologías tratadas con VMI. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0045">tabla 9</a> se muestran las indicaciones absolutas y relativas de la VMI.<elsevierMultimedia ident="tbl0045"></elsevierMultimedia>Adecuar el tratamiento de baseSi el paciente no recibía tratamiento previo, se deberá pautar un tratamiento adecuado para la fase estable de la enfermedad, de acuerdo con su nivel de riesgo y fenotipo específico.SeguimientoPara las agudizaciones ambulatorias se establece un control evolutivo con una visita a las 72 h del inicio del tratamiento, en el ámbito de atención primaria, con la intención de valorar la evolución del proceso<a name="p11"></a> de agudización. Este período es importante para poder identificar la existencia de fracasos terapéuticos precoces. En el caso de que el paciente haya precisado ingreso hospitalario, el control evolutivo inicial deberá realizarse dentro de las 2 primeras semanas tras el alta hospitalaria y es aconsejable una visita adicional a las 8-12 semanas.Según el estudio AUDIPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">49</a> —una auditoria clínica realizada en 129 hospitales españoles— la mortalidad global a los 90 días tras una hospitalización por agudización de EPOC fue del 11,6%, aunque con variaciones que oscilaron entre el 0 y el 50%. La tasa de reingresos fue del 37% y también presentó fuertes variaciones, entre el 0 y el 62%. Estos datos refuerzan la necesidad de un seguimiento cercano que reduzca la variabilidad y minimice las consecuencias.En la primera consulta se evaluarán la situación clínica y la respuesta terapéutica; se detectarán los casos con dificultad para la comprensión de las indicaciones y aquellas situaciones de riesgo especial, y se revisarán aspectos diagnósticos, de adherencia y tolerancia del tratamiento. Asimismo, se insistirá en aspectos educativos y preventivos y se potenciará la implicación de los pacientes y cuidadores en aspectos de autocuidado.Se recomienda efectuar una visita de seguimiento adicional a las 8-12 semanas para asegurar que el paciente ha retornado a la estabilidad. En esta visita se deben revisar sus síntomas, reclasificar el riesgo, el fenotipo clínico, la adherencia al tratamiento, los aspectos educativos y/o el ajuste del tratamiento preventivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">50</a>. Los pacientes que hayan precisado oxigenoterapia durante la exacerbación previa se deberán revaluar para valorar la indicación de oxigenoterapia continua domiciliaria.En todos los pacientes que no dispongan de espirometría previa, se etiquetará el caso como “Posible EPOC”. Se deberá realizar una espirometría de confirmación en fase de estabilidad.Criterios de valoración hospitalariaEn función de la gravedad de la agudización, el paciente deberá recibir asistencia ambulatoria u hospitalaria. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0050">tabla 10</a> se recogen los criterios que se deben considerar para remitir al paciente al hospital en el transcurso de una agudización.<elsevierMultimedia ident="tbl0050"></elsevierMultimedia>Algoritmos terapéuticos de la agudización de la EPOCAlgoritmo terapéutico ambulatorio de la agudización de la EPOCEn la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">figura 6</a> se expone el esquema terapéutico que se recomienda en pacientes con agudizaciones leves y moderadas. Los pacientes que cumplan criterios de agudización grave o muy grave deberán remitirse al hospital.<elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia>Aunque hay pautas terapéuticas comunes, la intensidad del tratamiento administrado dependerá de la gravedad de la propia agudización. La principal diferencia entre las agudizaciones leves y moderadas se encuentra en el uso de corticoides sistémicos, recomendados para las agudizaciones moderadas. La pauta antibiótica dependerá de la sospecha de infección bacteriana. No obstante, mientras en la agudización leve se exige un cambio en la coloración del esputo (amarillento, verdoso o amarronado), en la moderada podría pautarse antibiótico también en los casos donde —además de la disnea— aparece aumento de volumen del esputo, aunque no haya cambios en su color.Algoritmo terapéutico hospitalario de la agudización de la EPOCAunque el esquema terapéutico para todas las agudizaciones graves o muy graves es similar, la estructura y organización de la asistencia será diferente según el lugar donde se atienda al paciente: servicio de urgencias, sala de hospitalización o unidad especializadas de cuidados intermedios o de cuidados intensivos. Las recomendaciones para la atención al paciente en unidades de críticos no se recogen en esta guía.Asistencia en el servicio de urgencias hospitalariasLa asistencia al paciente con agudización de EPOC en el servicio de urgencias hospitalarias debe estar estructurada en 4 fases:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0215">•Fase 1: admisión y clasificación.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0220">•Fase 2: asistencia.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0225">•Fase 3: evolución, espera y observación.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0230">•Fase 4: resolución, orientación y transferencia.</li></ul>Fase 1. Admisión y clasificaciónAnte todo paciente que consulte en urgencias hospitalarias, lo primero que se debe hacer es realizar una clasificación con un sistema de cribado estructurado y validado. La base fundamental de cualquier sistema de cribado hospitalario moderno es el establecimiento de niveles o categorías en función de los síntomas que expresa el paciente y los signos observados. Los sistemas de cribado no se diseñan para realizar diagnósticos médicos, que son el resultado final de la asistencia, sino para conseguir una clasificación y priorización en la asistencia médica de los servicios de urgencia hospitalarios, y, así, conseguir una adecuación de los recursos disponibles según el nivel de gravedad de cada paciente en particular.Clasificación de prioridad asistencialEl Sistema Español de Triaje (SET) establece cinco niveles de priorización (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0055">tabla 11</a>), a partir de la combinación de las siguientes circunstancias:<elsevierMultimedia ident="tbl0055"></elsevierMultimedia>1. Categorización sintomática. En un paciente con una agudización de EPOC, el síntoma guía principal que le llevará a un servicio de urgencias hospitalario, en la gran mayoría de los casos, es el incremento de su disnea.En la categoría sintomática disnea se aplican inicialmente los algoritmos y/o escalas de valoración globales que determinan el riesgo vital del paciente en base a los parámetros de sus constantes vitales. Esta valoración general puede determinar por sí misma un nivel I de prioridad si encuentra inestabilidad hemodinámica.2. Valoración de los signos y síntomas. Las constantes y signos vitales alterados en el adulto discriminarán los pacientes entre el nivel II y III. Es decir, que 2 pacientes con idéntica sintomatología y situación clínica serán discriminados a nivel II si tienen las constantes o signos vitales alterados.<a name="p12"></a>El SET considera constantes vitales alteradas en el adulto, 2 o más de las siguientes:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0235">•Presión arterial sistólica < 90 o ≥ 200 mmHg.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0240">•Frecuencia cardíaca ≤ 40 o ≥ 125 lat/min.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0245">•Frecuencia respiratoria ≤ 10 o ≥ 30 resp/min.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0250">•SO2 < 92%.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0255">•Temperatura corporal < 35,5 o > 40 °C.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0260">•Glucemia capilar < 40mg/dl.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0265">•Glasgow ≤ 14.</li></ul><a name="p13"></a>Se consideran signos vitales alterados en el adulto:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0065"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0270">•Piel fría y pálida, o sudada y caliente o muy caliente.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0275">•Falta de pulso radial, pulso débil o pulso muy fuerte.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0280">•Pulso muy lento o muy rápido.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0285">•Respiración lenta y profunda o superficial y rápida.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0290">•Somnolencia o confusión.</li></ul>3. Escala de gravedad. La categoría disnea en el SET se evalúa de la siguiente forma:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0070"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0295">•Clase I (leve): ausencia de síntomas con la actividad normal. Equivale a disnea 0 o 1 en la escala mMRC.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0300">•Clase II (moderada): síntomas con la actividad moderada. Equivale a disnea 2 en la escala mMRC.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0305">•Clase III (grave): síntomas con escasa actividad. Equivale a disnea 3 en la escala mMRC.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0310">•Clase IV (muy grave): síntomas en reposo. Equivale a disnea 4 en la escala mMRC.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0315">•Clase V (pre-parada respiratoria).</li></ul>De acuerdo con esta clasificación del SET, y también atendiendo a los criterios de gravedad de la propia agudización (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0055">tabla 11</a>), de la presencia de insuficiencia respiratoria y/o de comorbilidad grave, se establecen 3 códigos asistenciales iniciales dentro del servicio de urgencias:• Código I (amenaza vital): el paciente es candidato a recibir atención en una unidad de cuidados intensivos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0060">tabla 12</a>). Los criterios para el traslado inicial a esta unidad son:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0075"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0320">–Pacientes en nivel I del SET.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0325">–Pacientes en nivel II del SET que además cumplan criterios de ingreso en intensivos.</li></ul><elsevierMultimedia ident="tbl0060"></elsevierMultimedia>• Código II (insuficiencia respiratoria sin amenaza vital): el paciente deberá ser atendido en una cama de observación.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0080"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0330">–Pacientes en nivel II del SET que no cumplan criterios de ingreso en intensivos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0335">–Pacientes en nivel III del SET.<a name="p14"></a></li></ul>• Código III (sin insuficiencia respiratoria): se podrá atender en el mismo box de urgencias.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0085"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0340">–Pacientes en nivel IV y V del SET.</li></ul>Fase 2. AsistenciaEn la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">figura 7</a> se muestra el esquema terapéutico que se recomienda en pacientes con agudizaciones graves o muy graves atendidas en el hospital. En ocasiones, pacientes con agudizaciones más leves también acuden a un centro hospitalario. En este último caso, se recomienda seguir el esquema planteado para la agudización ambulatoria.<elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia>Los pacientes que cumplan criterios de código I (amenaza vital) deberán ser trasladados al box de críticos para el inicio inmediato del tratamiento. Los casos en los que no se produce una adecuada respuesta y en todos los que cumplan criterios específicos deberán ser trasladados a una unidad de cuidados intensivos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0060">tabla 12</a>). En cuanto a los clasificados como código II y III, el tratamiento será muy similar, con broncodilatadores de acción corta y rápida, corticoides sistémicos y antibióticos, siempre que estén indicados. No obstante, los pacientes con código II deberán ser atendidos en camas de observación, ya que con frecuencia precisan oxigenoterapia controlada y/o tratamiento específico de comorbilidades graves (arritmias, insuficiencia cardíaca, etc.).Fase 3. Evolución, espera y observaciónTras el tratamiento inicial, se aconseja una revaluación a los 30-60 min. Si el paciente presentaba una hipercapnia inicial o acidosis, se deberá repetir la gasometría arterial para valorar la indicación de VMNI (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig. 8</a>). Se aconseja iniciar la VMNI de forma precoz, antes de las 4 h.<elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia>Se debe optimizar el tratamiento y mantener al paciente en la sala de observación durante un intervalo de tiempo de 6-12 h hasta decidir su destino.Fase 4. Resolución, orientación y transferenciaAlta domiciliariaLos pacientes que respondan favorablemente al tratamiento y cumplan los criterios de derivación domiciliaria podrán ser dados de alta. En este momento será muy importante adecuar el tratamiento de base para reducir fracasos terapéuticos, recaídas o recurrencias. Asimismo, se deberá realizar un control clínico en un plazo de 72 h. Para ello deben establecerse en cada territorio programas o protocolos destinados a asegurar esta continuidad asistencial.En todos los pacientes que no dispongan de espirometría previa, se etiquetará el caso como “Posible EPOC”. Se deberá realizar una espirometría de confirmación en fase de estabilidad.Hospitalización a domicilioLa hospitalización a domicilio representa una alternativa asistencial para pacientes con EPOC que experimentan exacerbaciones sin presentar acidosis. Este tipo de aproximaciones son seguras si se comparan con la hospitalización convencional. Los pacientes con alteraciones del estado mental, cambios radiológicos o electrocardiográficos agudos, necesidades de VMI, comorbilidades significativas y bajo apoyo social no deben incluirse en estos programas.P20. En los pacientes con un episodio de exacerbación de la EPOC, ¿se recomienda la hospitalización a domicilio como alternativa a la atención convencional?Recomendación débil a favor. En aquellos centros en los que ya se dispone de una estructura de hospitalización a domicilio se sugiere ofrecer esta opción a los pacientes que requieren una atención hospitalaría<a name="p15"></a> urgente por una exacerbación de la EPOC no acidótica. Se ofrecerá tras una valoración clínica y siempre que se cuente con un adecuado soporte familiar o social en el entorno del paciente.Especificaciones. En la mayoría de estudios se excluyó a los pacientes con alteraciones del nivel de consciencia, alteraciones del equilibrio ácido-base, cambios agudos en el patrón radiológico, necesidades VMI y/o patologías concomitantes graves o mal controladas (como demencia, cáncer, fallo renal, diabetes o hipertensión). Sin embargo, puede haber otros factores, por lo que la decisión de recomendar una hospitalización a domicilio debe ser individualizada y aceptada por los pacientes y cuidadores.Ingreso hospitalario en sala de hospitalizaciónEn la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0065">tabla 13</a> se exponen los criterios de ingreso hospitalario. Para los casos en que finalmente se requiera un ingreso hospitalario, la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">figura 9</a> muestra la pauta de tratamiento que se debe seguir. En pacientes de edad avanzada y comorbilidad (habitualmente código II) que, sin estar en situación crítica, se considere que un ingreso prolongado puede comportar riesgo y se prevea una posible mejoría en 48-72 h, debe considerarse el ingreso en unidades médicas de corta estancia en los hospitales en los que existan. También pueden ser candidatos al ingreso en este tipo de unidades los pacientes que inicialmente presenten criterios de derivación a hospitalización a domicilio y que no reúnan las condiciones psicosociales y/o familiares para ello.<a name="p16"></a><elsevierMultimedia ident="tbl0065"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia>HospitalizaciónCriterios de alta hospitalariaLa duración de la estancia hospitalaria es variable de unos pacientes a otros, y no existen suficientes datos para establecer la duración óptima de la hospitalización en pacientes individuales con agudización de EPOC. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0070">tabla 14</a> se exponen los criterios que se deben cumplir para proceder al alta hospitalaria.<elsevierMultimedia ident="tbl0070"></elsevierMultimedia>Tratamiento al alta hospitalariaSiempre que se produzca el alta hospitalaria, se deberá adecuar el tratamiento de base, con especial énfasis en reducir las posibles recaídas. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0075">tabla 15</a> se recogen las principales recomendaciones terapéuticas para el alta hospitalaria.<elsevierMultimedia ident="tbl0075"></elsevierMultimedia>Seguimiento tras el alta hospitalariaTras el alta hospitalaria se deberá realizar un seguimiento en un plazo de 2-4 semanas, en el que se deberá revisar el estado clínico del paciente, la resolución de la infección respiratoria, la cumplimentación, la técnica inhalatoria y la necesidad de OCD.En todos los pacientes que no dispongan de espirometría previa, se etiquetará el caso como “Posible EPOC”. Se deberá realizar una espirometría de confirmación en fase de estabilidad." 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"tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="5" align="left" valign="top">Agudización muy grave (o amenaza vital)</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Se debe cumplir al menos 1 de los siguientes criterios: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– Parada respiratoria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– Disminución del nivel de consciencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– Inestabilidad hemodinámica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– Acidosis respiratoria grave (pH < 7,30) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="10" align="left" valign="top">Agudización grave</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Se debe cumplir al menos 1 de los siguientes criterios, y ninguno de los criterios de amenaza vital: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– Disnea 3-4 de la escala mMRC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– Cianosis de nueva aparición \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– Utilización de musculatura accesoria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– Edemas periféricos de nueva aparición \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– SpO2 < 90% o PaO2 < 60 mmHg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– PaCO2> 45 mmHg (paciente sin hipercapnia previa) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– Acidosis respiratoria moderada (pH: 7,30-7,35) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– Comorbilidad significativa grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– Complicaciones (arritmias graves, insuficiencia cardíaca, etc.) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="4" align="left" valign="top">Agudización moderada</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Se debe cumplir al menos 1 de los siguientes criterios, y ninguno de los anteriores: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">FEV1 basal < 50% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– Comorbilidad cardíaca no grave \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– Historia de 2 o más agudizaciones en el último año \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Agudización leve \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No se debe cumplir ningún criterio previo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1535946.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "*" "nota" => "Cardiopatía isquémica reciente, insuficiencia renal crónica, hepatopatía" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Criterios para establecer la gravedad de la agudización de la EPOC" ] ] 11 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "DECAF: disnea, eosinopenia, consolidación, acidemia y fibrilación auricular; eMRCD: escala de la Medical Research Council extendida. Tomada con permiso de Steer et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="middle" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Variable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="middle" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Puntuación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " colspan="2" align="left" valign="bottom">Disnea</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">eMRCD 5a \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="bottom">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">eMRCD 5b \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="bottom">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">Eosinopenia (< 0,05 × 109/l) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="bottom">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Consolidación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="bottom">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="bottom">Acidemia (pH < 7,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="bottom">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fibrilación auricular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="bottom">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Total índice DECAF \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1535936.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Índice DECAF para pacientes hospitalizados por agudización de EPOC" ] ] 12 => array:7 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "DECAF: disnea, eosinopenia, consolidación, acidemia y fibrilación auricular; ND: no disponible." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Índice DECAF \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">n \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="bottom" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mortalidad intrahospitalaria (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sensibilidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Especificidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mortalidad a 30 días (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="bottom">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="bottom">201 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="bottom">0,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="bottom">1,00 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="bottom">0,00 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="bottom">1,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="bottom">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="bottom">291 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="bottom">2,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="bottom">0,99 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="bottom">0,24 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="bottom">3,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="bottom">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="bottom">226 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="bottom">8,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="bottom">0,93 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="bottom">0,59 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="bottom">11,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="bottom">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="bottom">125 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="bottom">24,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="bottom">0,73 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="bottom">0,84 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="bottom">27,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="bottom">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="bottom">57 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="bottom">45,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="bottom">0,42 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="bottom">0,96 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="bottom">45,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="bottom">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="bottom">20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="bottom">70,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="bottom">0,15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="bottom">0,99 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="bottom">70,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1535948.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "*" "nota" => "Se consideró bajo riesgo: índice DECAF 0-1; riesgo intermedio: índice DECAF 2; riesgo alto: índice DECAF ≥ 3 puntos. Tomada con permiso de Steer et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Índice DECAF y mortalidad intrahospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">*</a>" ] ] 13 => array:7 [ "identificador" => "tbl0025" "etiqueta" => "Tabla 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="6" align="left" valign="top">Virus</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="bottom">Rinovirus (resfriado común) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="bottom">Parainfluenza \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="bottom">Influenza \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="bottom">Coronavirus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="bottom">Adenovirus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Virus respiratorio sincitial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="4" align="left" valign="top">Bacterias</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="bottom">Haemophilus influenzae \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="bottom">Streptococcus pneumoniae \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Moraxella catarrhalis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Pseudomonas aeruginosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="2" align="left" valign="top">Organismos atípicos</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="bottom">Chlamydophila pneumoniae \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="bottom">Mycoplasma pneumoniae \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="4" align="left" valign="top">Polución ambiental</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="bottom">Ozono \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="bottom">Partículas ≤ 10μm de diámetro \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="bottom">Dióxido de sulfuro \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Dióxido de nitrógeno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1535949.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Causas de agudización de la EPOC" ] ] 14 => array:7 [ "identificador" => "tbl0030" "etiqueta" => "Tabla 6" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="middle" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Gravedad de la agudización \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="middle" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Gérmenes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="middle" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Antibiótico de elección \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="middle" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Alternativas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Agudización leve \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="bottom">Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae Moraxella catarrhalis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Amoxicilina-ácido clavulánico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cefditoren Moxifloxacino Levofloxacino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Agudización moderada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="bottom">Igual que grupo A + S. pneumoniae resistente a penicilina Enterobacterias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">Moxifloxacino Levofloxacino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Amoxicilina-ácido clavulánico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">Agudización grave-muy grave sin riesgo de infección por Pseudomona \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Igual que grupo B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">Moxifloxacino Levofloxacino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="bottom">Amoxicilina-ácido clavulánico Ceftriaxona Cefotaxima \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="bottom">Agudización grave-muy grave con riesgo de infección por Pseudomonas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="bottom">Igual que grupo B + Pseudomonas aeruginosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="bottom">Ciprofloxacino Levofloxacino a dosis altas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="bottom">Betalactamasa con actividad anti-Pseudomonas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1535941.png" ] ] ] "notaPie" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0015" "etiqueta" => "a" "nota" => "De 500mg cada 12 h." ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0020" "etiqueta" => "b" "nota" => "Ceftazidima, piperacilina-tazobactam, imipenem o meropenem, cefepima." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Recomendación sobre el uso de antibióticos en la agudización de la EPOC" ] ] 15 => array:7 [ "identificador" => "tbl0035" "etiqueta" => "Tabla 7" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="middle" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Antibiótico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="middle" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis recomendada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="middle" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Vía de administración \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="middle" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Duración del tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">Amoxicilina-ácido clavulánico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="bottom">875/125mg cada 8 h 1-2 g/200mg cada 6-8 h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="bottom">Oral Intravenosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">7 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="bottom">Cefditoren \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="bottom">200-400mg cada 12 h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="bottom">Oral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="bottom">5 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="bottom">Moxifloxacino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="bottom">400mg cada 24 h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="bottom">Oral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="bottom">5 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="bottom">Levofloxacino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="bottom">500mg cada 12-24 h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="bottom">Oral/intravenosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="bottom">7 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ciprofloxacino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="bottom">750mg cada 24 h 400mg cada 12 h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="bottom">Oral Intravenosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="bottom">Ceftrixona \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="bottom">1-2 g cada 12-24 h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="bottom">Intravenosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="bottom">7 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="bottom">Cefotaxima \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="bottom">1-2 g cada 6-8 h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="bottom">Intravenosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="bottom">7 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="bottom">Ceftazidima \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="bottom">2 g cada 8 h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="bottom">Intravenosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="bottom">7 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="bottom">Cefepima \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="bottom">2 g cada 8 h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="bottom">Intravenosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="bottom">7 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="bottom">Piperacilina-tazobactam \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="bottom">4/0,5 g cada 6 h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="bottom">Intravenosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="bottom">7 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="bottom">Imipenem \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="bottom">0,5-1 g cada 6-8 h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="bottom">Intravenosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="bottom">7 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Meropenem \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,5-1 g cada 6-8 h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Intravenosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1535944.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Dosis recomendada, vía de administración y duración de los principales antibióticos" ] ] 16 => array:7 [ "identificador" => "tbl0040" "etiqueta" => "Tabla 8" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "PaCO2: presión arterial de dióxido de carbono." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="bottom">Indicaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="bottom">• Acidosis respiratoria (pH < 7,35) con hipercapnia (PaCO2 > 45 mmHg) a pesar de tratamiento óptimo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Contraindicaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="bottom">• Parada respiratoria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">• Inestabilidad cardiovascular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">• Somnolencia que impida la colaboración del paciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">• Alto riesgo de aspiración \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">• Cirugía facial o gastroesofágica reciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">• Anomalías nasofaríngeas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">• Quemados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1535947.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Indicaciones y contraindicaciones relativas de la ventilación mecánica no invasiva" ] ] 17 => array:7 [ "identificador" => "tbl0045" "etiqueta" => "Tabla 9" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "PaO2: presión arterial de oxígeno; VMNI: ventilación mecánica no invasiva" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="bottom">Indicaciones absolutas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="bottom">• Parada respiratoria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="bottom">• Fracaso de la VMNI o presencia de criterios de exclusión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="bottom">• Hipoxemia grave (PaO2 < 40 mmHg) a pesar de tratamiento correcto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">• Empeoramiento de la acidosis respiratoria (pH < 7,25) a pesar de tratamiento correcto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">• Disminución del nivel de consciencia o confusión que no mejora con tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="bottom">Indicaciones relativas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">• Disnea grave con uso de musculatura accesoria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">• Complicaciones cardiovasculares (hipotensión, shock, etc.) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1535950.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Indicaciones absolutas y relativas de la ventilación mecánica invasiva" ] ] 18 => array:7 [ "identificador" => "tbl0050" "etiqueta" => "Tabla 10" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "mMRC: escala de disnea modificada de la Medical Research Council; PaO2: presión arterial de oxígeno; SpO2: saturación parcial de oxígeno." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="bottom">Agudización grave o muy grave \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="bottom">• Disnea 3-4 de la escala mMRC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="bottom">• Inestabilidad hemodinámica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="bottom">• Alteración del nivel de consciencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="bottom">• Cianosis de nueva aparición \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="bottom">• Utilización de musculatura accesoria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="bottom">• Edemas periféricos de nueva aparición \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="bottom">• SpO2 < 90% o PaO2 < 60 mmHg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="bottom">• Comorbilidad significativa grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="bottom">• Complicaciones (arritmias graves, insuficiencia cardíaca, etc.) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fracaso terapéutico en las agudizaciones moderadas (falta de respuesta al tratamiento) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Pacientes con EPOC estable graves/muy graves y agudizaciones frecuentes (≥ 2) en el año previo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Descartar otros diagnósticos (neumonía, neumotórax, insuficiencia cardíaca, embolia pulmonar, etc.) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Apoyo domiciliario insuficiente Deterioro del estado general \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1535943.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0025" "etiqueta" => "*" "nota" => "Cardiopatía isquémica reciente, insuficiencia renal crónica, hepatopatía moderada-grave, etc." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Indicaciones para remitir al paciente a valoración hospitalaria" ] ] 19 => array:7 [ "identificador" => "tbl0055" "etiqueta" => "Tabla 11" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Nivel \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="middle" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tiempo de atención de enfermería \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="middle" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tiempo de atención del facultativo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">I \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">Se adjudica a los pacientes que requieren resucitación, con riesgo vital inmediato \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">Disnea clase V (pre-parada respiratoria) Situación de shock \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">Inmediato \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">Inmediato \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="bottom">Pacientes en situación de emergencia o muy urgentes, de riesgo vital inmediato y cuya intervención depende radicalmente del tiempo, son situaciones de alto riesgo, con inestabilidad fisiológica o dolor intenso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Disnea clase IV (muy grave) Estridor > 2 constantes o signos vitales alterados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Inmediato \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5-15 min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="bottom">Lo constituyen las situaciones urgentes, de riesgo potencial, que generalmente requieren múltiples exploraciones diagnósticas y/o terapéuticas en pacientes con estabilidad fisiológica (constantes vitales normales) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">Disnea de clase III (grave) Estabilidad hemodinámica Síntomas y signos de insuficiencia respiratoria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">30 min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">15-60 min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="bottom">Son situaciones menos urgentes, potencialmente serias y de una complejidad-urgencia significativa. Suelen necesitar una exploración diagnóstica y/o terapéutica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">Disnea clase I-II (leve-moderada) Estabilidad hemodinámica Sin insuficiencia respiratoria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">60 min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">30-120 min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">V \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="bottom">Son situaciones no urgentes que generalmente no requieren ninguna exploración diagnóstica y/o terapéutica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">120 min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">40-240 min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1535939.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Niveles de priorización para la asistencia en el servicio de urgencias de la agudización de la EPOC según el Sistema Español de Triaje" ] ] 20 => array:7 [ "identificador" => "tbl0060" "etiqueta" => "Tabla 12" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "PaO2: presión arterial de oxígeno." 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Valorar RP tras hospitalización Mantener y ajustar el tratamiento habitual: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="bottom">• Revisar la técnica inhalatoria del paciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">• Broncodilatadores de larga duración de base \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="bottom">• Corticoides inhalados: indicados para pacientes con fenotipo agudizador o mixto. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="bottom">• Inhibidores de fosfodiesterasa 4: indicados para fenotipo agudizador con bronquitis crónica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">• Oxigenoterapia: reajustar según necesidades \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="bottom">Antibióticos si se cumplen las indicaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="bottom">Corticoides orales: 30-40mg de prednisolona o el equivalente durante 5 días VMNI domiciliaria. Considerarla en pacientes con agudizaciones acidóticas recurrentes y/o en paciente que asocien hipoventilación por otras causas (síndrome de apnea-hipoapnea, obesidad-hipoventilación, etc.) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="bottom">Control clínico en 2-4 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="bottom">Asegurar el correcto cumplimiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Planificación de cuidados de enfermería \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Garantizar la continuidad asistencial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1535945.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Recomendaciones de tratamiento al alta hospitalaria" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:51 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1." 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<span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> diagn&#243;stico diferencial&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> establecer la gravedad&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> identificar su etiolog&#237;a&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la agudizaci&#243;n de la EPOC de cualquier intensidad&#44; la principal intervenci&#243;n es optimizar la broncodilataci&#243;n&#44; aumentando la dosis y&#47;o la frecuencia de los broncodilatadores de acci&#243;n corta&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los antibi&#243;ticos est&#225;n especialmente indicados en presencia de esputo purulento&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se deber&#225; emplear una pauta corta de corticoides sist&#233;micos en las agudizaciones moderadas&#44; graves o muy graves&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La administraci&#243;n de ox&#237;geno&#44; cuando est&#233; indicada&#44; debe realizarse siempre de forma controlada&#46;<a name="p2"></a></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ventilaci&#243;n mec&#225;nica no invasiva &#40;VMNI&#41; se debe valorar en todo paciente que curse con acidosis respiratoria &#40;pH &#60; 7&#44;35&#41;&#46;</p></li></ul></p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Definici&#243;n de agudizaci&#243;n</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La agudizaci&#243;n o exacerbaci&#243;n se define como un episodio agudo de inestabilidad cl&#237;nica que acontece en el curso natural de la enfermedad y se caracteriza por un empeoramiento mantenido de los s&#237;ntomas respiratorios&#46; Desde el punto de vista fisiopatol&#243;gico&#44; las agudizaciones son eventos complejos habitualmente relacionados con un incremento de la inflamaci&#243;n local y sist&#233;mica&#44; aumento de la producci&#243;n de moco y un marcado atrapamiento a&#233;reo&#46; Estos cambios contribuyen a la aparici&#243;n de s&#237;ntomas&#44; como el empeoramiento de la disnea&#44; la tos&#44; el incremento del volumen y&#47;o los cambios en el color del esputo&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Habitualmente estos cambios sintom&#225;ticos se acompa&#241;an de modificaciones en la medicaci&#243;n&#44; y por eso en muchos ensayos cl&#237;nicos y estudios epidemiol&#243;gicos se valora la utilizaci&#243;n de f&#225;rmacos &#40;antibi&#243;ticos y&#47;o corticoides sist&#233;micos&#41; o el uso de recursos sanitarios &#40;visitas a urgencias&#44; hospitalizaciones&#44; etc&#46;&#41; como marcadores indirectos de agudizaci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; utilizando registros diarios de s&#237;ntomas&#44; se ha observado que m&#225;s de la mitad de las agudizaciones no se comunican al m&#233;dico &#40;agudizaciones no documentadas&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En promedio&#44; los pacientes con EPOC experimentan 1-4 exacerbaciones&#47;a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la distribuci&#243;n es muy variable&#46; Mientras algunas personas no presentan estos episodios&#44; otras lo hacen de forma repetida &#40;fenotipo agudizador&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Muchos de estos episodios se observan agrupados en racimos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; lo que plantea la duda de si realmente son nuevas exacerbaciones o son resoluciones incompletas del episodio precedente&#46; Para distinguir estas situaciones&#44; GesEPOC establece las siguientes definiciones &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fracaso terap&#233;utico&#58; se define como un empeoramiento de s&#237;ntomas que sucede durante la propia agudizaci&#243;n y que requiere un</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">tratamiento adicional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; La recuperaci&#243;n media despu&#233;s de experimentar una agudizaci&#243;n es de aproximadamente 2 semanas&#46; No obstante&#44; algunos pacientes no se recuperan de forma completa hasta las 4-6 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reca&#237;da&#58; cuando se produce un nuevo empeoramiento de s&#237;ntomas entre la finalizaci&#243;n del tratamiento de la agudizaci&#243;n y las 4 semanas posteriores&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recurrencia&#58; se produce cuando los s&#237;ntomas reaparecen en un plazo inferior a un a&#241;o desde la agudizaci&#243;n precedente&#44; despu&#233;s de un per&#237;odo de relativo buen estado de salud&#46; Para ello se establece que deben haber transcurrido al menos 4 semanas despu&#233;s de completar el tratamiento de la agudizaci&#243;n previa o bien 6 semanas desde que se iniciaron los s&#237;ntomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Las recurrencias son nuevas agudizaciones que se producen en un mismo a&#241;o&#46; Se considerar&#225;n precoces si aparecen entre 4 y 8 semanas tras el episodio anterior&#44; y tard&#237;as si aparecen despu&#233;s de este intervalo de tiempo&#46;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Impacto de las agudizaciones</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La intensidad&#44; la duraci&#243;n y la frecuencia de las agudizaciones var&#237;an enormemente de unos pacientes a otros e incluso en el mismo paciente&#44; por lo que resulta dif&#237;cil precisar sus consecuencias&#46; Sin embargo&#44; distintos estudios han demostrado que las agudizaciones producen un deterioro de la calidad de vida relacionada con la salud &#40;CVRS&#41;&#44; generan elevados costes&#44; afectan a la progresi&#243;n multidimensional de la enfermedad y aumentan el riesgo de muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#8211;11</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Diagn&#243;stico</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> se establecen los 3 pasos diagn&#243;sticos que hay que seguir para caracterizar adecuadamente una agudizaci&#243;n&#46; En primer lugar&#44; se deber&#225; confirmar que se trata de una agudizaci&#243;n de la EPOC&#44; descartando otros procesos que cursan con s&#237;ntomas similares&#59; en segundo lugar&#44; se valorar&#225; la gravedad de la agudizaci&#243;n&#44; y finalmente<a name="p3"></a> se intentar&#225; establecer su causa&#46; Para este &#250;ltimo punto&#44; las pruebas diagn&#243;sticas que hay que realizar pueden diferir seg&#250;n se trate de una agudizaci&#243;n ambulatoria u hospitalaria&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Paso 1&#58; diagn&#243;stico de agudizaci&#243;n de EPOC</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sospecha cl&#237;nica de una agudizaci&#243;n de EPOC se establecer&#225; cuando se den los siguientes 3 criterios&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diagn&#243;stico previo de EPOC&#46; En los casos donde no est&#233; previamente diagnosticada la EPOC con certeza y no se disponga de espirometr&#237;a&#44; no podr&#225; establecerse el diagn&#243;stico de EPOC y&#44; por tanto&#44; tampoco el de agudizaci&#243;n de EPOC&#46; En estos casos se recomienda utilizar el t&#233;rmino &#8220;posible agudizaci&#243;n de EPOC&#8221;&#46; Una vez estabilizado el paciente&#44; se deber&#225; realizar una espirometr&#237;a para confirmar el diagn&#243;stico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Empeoramiento mantenido de s&#237;ntomas respiratorios&#44; especialmente aumento de la disnea respecto a la situaci&#243;n basal&#44; aumento del volumen del esputo y&#47;o cambios en su coloraci&#243;n&#46; Para documentar que existe empeoramiento de s&#237;ntomas se deber&#225; conocer y describir cu&#225;l es la situaci&#243;n basal del paciente&#46; Para valorar el grado de disnea se recomienda utilizar la escala modificada de la Medical Research Council &#40;mMRC&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No haber recibido tratamiento para otra agudizaci&#243;n en las &#250;ltimas 4 semanas&#46; Si el paciente ha recibido tratamiento en las &#250;ltimas 4 semanas por otra agudizaci&#243;n no se puede etiquetar de nueva agudizaci&#243;n&#44; sino de reca&#237;da o fracaso terap&#233;utico de la previa&#46;</p></li></ul></p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se confirmar&#225; el diagn&#243;stico de agudizaci&#243;n de EPOC en los casos en que&#44; adem&#225;s de cumplir los 3 criterios previos&#44; se hayan descartado otras causas secundarias de disnea &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Diagn&#243;stico diferencial de la agudizaci&#243;n</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se muestran las principales enfermedades que cabe considerar en el diagn&#243;stico diferencial de la agudizaci&#243;n de la EPOC&#46;<a name="p4"></a> Todas estas otras enfermedades tambi&#233;n producen aumento de s&#237;ntomas respiratorios en pacientes con EPOC&#44; especialmente disnea&#46; Sin embargo&#44; la fisiopatolog&#237;a es distinta y el tratamiento&#44; tambi&#233;n&#44; por lo que no se deben contemplar como causa de agudizaci&#243;n&#44; sino como diagn&#243;sticos alternativos&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En algunas ocasiones&#44; la agudizaci&#243;n de la EPOC se asocia a algunas de las enfermedades que figuran como diagn&#243;stico diferencial y en tales casos resulta muy dif&#237;cil discriminar cu&#225;l es la causa y cu&#225;l&#44; la consecuencia&#46; En estos casos se recomienda utilizar el t&#233;rmino &#8220;agudizaci&#243;n de EPOC asociada a&#46;&#46;&#46;&#8221;&#46; Por ejemplo&#44; se ha descrito que hasta un 30&#37; de las agudizaciones graves se asocian a insuficiencia card&#237;aca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; o que un 15-20&#37; se asocia a da&#241;o mioc&#225;rdico con elevaci&#243;n de troponinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Fenotipos de agudizaci&#243;n</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La agudizaci&#243;n de la EPOC&#44; al igual que sucede con la propia enfermedad de base&#44; es heterog&#233;nea y compleja&#46; Algunos estudios apuntan a la existencia de diferentes grupos o fenotipos cl&#237;nicos de agudizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; con diferentes mecanismos biol&#243;gicos &#40;endotipos&#41; subyacentes&#46; De confirmarse estos postulados&#44; el tratamiento de la exacerbaci&#243;n podr&#237;a personalizarse&#46; Se ha sugerido que las exacerbaciones que cursan con incremento de eosin&#243;filos en esputo o sangre perif&#233;rica pueden responder mejor a los corticoides sist&#233;micos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Sin embargo&#44; se necesitan m&#225;s evidencias para poder establecer recomendaciones espec&#237;ficas&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Paso 2&#58; Valorar la gravedad de la agudizaci&#243;n</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez establecido el diagn&#243;stico de agudizaci&#243;n de la EPOC es muy importante describir la gravedad del episodio&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se exponen los criterios de gravedad propuestos por GesEPOC&#46; Los criterios de agudizaci&#243;n grave o muy grave identifican riesgo de muerte&#44; mientras que los criterios que se utilizan para identificar la agudizaci&#243;n moderada est&#225;n relacionados con el riesgo de fracaso terap&#233;utico&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disponer de escalas predictivas de riesgo puede ser de gran inter&#233;s de cara a estratificar a los pacientes y dise&#241;ar actuaciones asistenciales de diferente intensidad y&#47;o complejidad&#46; Steer et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> han desarrollado el &#237;ndice DECAF &#40;disnea basal&#44; eosinopenia&#44; consolidaci&#243;n&#44; acidemia y fibrilaci&#243;n auricular&#41; a partir de los 5 predictores de mortalidad con m&#225;s peso espec&#237;fico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; La disnea basal durante la fase estable de la enfermedad se valor&#243; mediante la escala de la Medical Research Council extendida &#40;eMRCD&#41;&#46; En la escala&#44; el grado 5 de disnea&#44; que equivale al grado 4 de la escala mMRC recomendada por GesEPOC&#44; se ha subdividido en 5a &#40;para pacientes que son capaces de lavarse o vestirse de forma independiente&#41; y 5b &#40;para los que requieren asistencia para ambas tareas&#41;&#46; Este &#237;ndice mostr&#243; una excelente discriminaci&#243;n para mortalidad con un estad&#237;stico C de 0&#44;86 &#40;intervalo de confianza &#91;IC&#93; del 95&#37;&#44; 0&#44;82-0&#44;89&#41; y fue m&#225;s preciso que otros predictores cl&#237;nicos de mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a> muestra la mortalidad intrahospitalaria y a los 30 d&#237;as tras hospitalizaci&#243;n tras aplicar DECAF&#46; Recientemente&#44; se ha validado el &#237;ndice DECAF &#40;validaci&#243;n interna y externa&#41; que ha demostrado ser un robusto predictor de mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Uno de los aspectos controvertidos de DECAF es que incluye la presencia de consolidaci&#243;n entre los &#237;tems que hay que valorar&#46; Actualmente&#44; la presencia de neumon&#237;a en un paciente con EPOC excluir&#237;a el diagn&#243;stico de agudizaci&#243;n de EPOC&#46; Sin embargo&#44; de forma pragm&#225;tica&#44; el &#237;ndice DECAF resultar &#250;til tanto para la agudizaci&#243;n de EPOC como para la neumon&#237;a en paciente con EPOC&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Paso 3&#58; diagn&#243;stico etiol&#243;gico</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a> se recogen las causas m&#225;s frecuentes de agudizaci&#243;n de la EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Identificarlas es de gran importancia para un adecuado tratamiento&#46; Sin embargo&#44; en aproximadamente un tercio de los casos la etiolog&#237;a no se llega a conocer&#46; Entre el 50 y el 70&#37; de las ocasiones&#44;<a name="p5"></a> la causa de la exacerbaci&#243;n es la infecci&#243;n del &#225;rbol traqueobronquial&#46; La contaminaci&#243;n ambiental puede ser la causante del 5-10&#37; de las exacerbaciones&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las infecciones virales representan cerca del 30&#37; de todas las exacerbaciones de causa infecciosa&#44; aunque algunos estudios recientes que emplean t&#233;cnicas diagn&#243;sticas m&#225;s precisas elevan hasta el 50&#37; el n&#250;mero de exacerbaciones infecciosas causadas por virus&#46; Las bacterias identificadas con mayor frecuencia son <span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus influenzae&#44; Streptococcus pneumoniae</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Moraxella catarrhalis&#59;</span> aunque en agudizaciones graves&#44; las enterobacterias y <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span> pueden ser frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; La presencia de coinfecci&#243;n por bacterias y virus se ha descrito hasta en un 25&#37; de los pacientes hospitalizados&#44; lo que sugiere una cierta susceptibilidad a la infecci&#243;n bacteriana tras el proceso viral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reconocer la etiolog&#237;a de la agudizaci&#243;n no resulta sencillo&#46; El an&#225;lisis del esputo &#40;tinci&#243;n de Gram y cultivo&#41; estar&#225; especialmente indicado en los pacientes con agudizaciones graves o muy graves que presenten frecuentes agudizaciones&#44; necesidad de ventilaci&#243;n asistida o ante un fracaso del tratamiento antibi&#243;tico&#46; Sin embargo&#44; en la mayor&#237;a de los casos la aproximaci&#243;n diagn&#243;stica ser&#225; cl&#237;nica&#46; Anthonisen et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> demostraron que la administraci&#243;n de antibi&#243;ticos en la EPOC era m&#225;s eficaz que el placebo en las agudizaciones que cumpl&#237;an al menos dos de los siguientes tres criterios&#58; aumento de disnea&#44; purulencia en el esputo o aumento del volumen del esputo&#46; Sin embargo&#44; de los tres criterios recomendados&#44; el que mejor predice la infecci&#243;n bacteriana es el cambio en la coloraci&#243;n del esputo &#40;purulencia&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Por el contrario&#44; el esputo mucoso pocas veces se asocia a infecci&#243;n bacteriana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe una gran actividad de investigaci&#243;n sobre biomarcadores de infecci&#243;n bacteriana en las agudizaciones&#46; En un metaan&#225;lisis reciente se sugiere que la procalcitonina podr&#237;a ser de utilidad para disminuir la prescripci&#243;n de antibi&#243;ticos&#44; sin que afecte a la tasa de fracasos terap&#233;uticos&#44; la duraci&#243;n de hospitalizaci&#243;n&#44; la recurrencia o la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Sin embargo&#44; debido a limitaciones metodol&#243;gicas&#44; la evidencia todav&#237;a es baja o moderada&#44; por lo que de momento no se puede establecer una recomendaci&#243;n general de uso de este biomarcador para establecer la etiolog&#237;a de una agudizaci&#243;n&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para tratar de identificar la causa de la agudizaci&#243;n y establecer adecuadamente el diagn&#243;stico diferencial&#44; se propone una aproximaci&#243;n diferente seg&#250;n el nivel asistencial donde se atienda la descompensaci&#243;n&#46;</p><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Aproximaci&#243;n diagn&#243;stica ambulatoria</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">figura 4</a> se&#241;ala el proceso diagn&#243;stico que se debe realizar en el &#225;mbito ambulatorio&#46; A todos los pacientes se les deber&#225; realizar una anamnesis y exploraci&#243;n f&#237;sica&#44; de acuerdo con los criterios que se establecen a continuaci&#243;n&#46; Tambi&#233;n es recomendable que se eval&#250;e la saturaci&#243;n arterial de ox&#237;geno &#40;SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Historia cl&#237;nica&#46;</span> La historia cl&#237;nica de toda agudizaci&#243;n deber&#225; contener como m&#237;nimo la siguiente informaci&#243;n&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sintomatolog&#237;a de la agudizaci&#243;n&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disnea&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Color del esputo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Volumen del esputo&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Historial de agudizaciones previas&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de 2 o m&#225;s agudizaciones moderadas o graves previas en el &#250;ltimo a&#241;o es un factor de riesgo de fracaso terap&#233;utico &#40;fenotipo agudizador&#41;&#46; Por este motivo&#44; su sola aparici&#243;n ya indica agudizaci&#243;n moderada y un tratamiento diferencial&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comorbilidad&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gravedad basal de la EPOC&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento previo&#46;</p></li></ul></p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Exploraci&#243;n f&#237;sica&#46;</span> En la exploraci&#243;n f&#237;sica&#44; se deber&#225; registrar&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel de consciencia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cianosis&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Utilizaci&#243;n de la musculatura accesoria&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Edemas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presi&#243;n arterial&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Frecuencia respiratoria y card&#237;aca&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Temperatura corporal&#46;</p></li></ul></p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pulsioximetr&#237;a&#46;</span> Se aconseja el uso de la pulsioximetr&#237;a&#44; que eval&#250;a de forma no invasiva la SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#46; Sin embargo&#44; esta no mide la PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#40;presi&#243;n arterial de di&#243;xido de carbono&#41; o el pH&#46; Por tanto&#44; no sustituye a<a name="p6"></a> la gasometr&#237;a en la valoraci&#243;n del intercambio de gases&#44; especialmente en situaciones cr&#237;ticas o donde haya sospecha de hipoventilaci&#243;n &#40;hipercapnia&#41;&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer paso para reconocer la agudizaci&#243;n de la EPOC es descartar la presencia de otras causas de empeoramiento sintom&#225;tico &#40;v&#46; diagn&#243;stico diferencial&#44; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Radiograf&#237;a de t&#243;rax&#58; no se recomienda realizar la radiograf&#237;a de t&#243;rax de rutina en medio ambulatorio&#46; Sin embargo&#44; s&#237; ser&#225; pertinente en el caso de mala evoluci&#243;n cl&#237;nica o sospecha de complicaci&#243;n &#40;neumon&#237;a&#44; insuficiencia card&#237;aca&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Electrocardiograma &#40;ECG&#41;&#58; permite descartar arritmias o valorar signos de cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; por lo que est&#225; indicado en caso de sospecha&#46;</p></li></ul></p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez confirmada la agudizaci&#243;n de la EPOC&#44; se deber&#225; valorar el color del esputo&#46; En caso de un cambio de color&#44; lo m&#225;s probable es que la etiolog&#237;a sea bacteriana&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8226; An&#225;lisis bacteriol&#243;gico del esputo&#58; no est&#225; indicado de forma habitual en las agudizaciones ambulatorias&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Aproximaci&#243;n diagn&#243;stica hospitalaria</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A todos los pacientes se les deber&#225; realizar una adecuada historia cl&#237;nica y una exploraci&#243;n f&#237;sica&#44; como se describe en la agudizaci&#243;n ambulatoria&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">figura 5</a> se recogen las principales pruebas diagn&#243;sticas que hay que realizar para caracterizar adecuadamente la agudizaci&#243;n hospitalaria&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Historia cl&#237;nica y exploraci&#243;n f&#237;sica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anal&#237;tica de sangre&#58; debe incluir hemograma y par&#225;metros bioqu&#237;micos como glucemia&#44; urea&#44; creatinina y electrolitos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gasometr&#237;a arterial&#58; siempre se deber&#225; recoger la fracci&#243;n inspiratoria de ox&#237;geno a la que se realiza la t&#233;cnica&#46; En los pacientes que presenten hipercapnia y&#47;o acidosis inicial deber&#225; realizarse una segunda gasometr&#237;a de control a los 30-60 min&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Radiograf&#237;a de t&#243;rax&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">ECG&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">An&#225;lisis microbiol&#243;gico del esputo&#58; se deber&#225; realizar una tinci&#243;n de Gram y cultivo aerobio&#46; Est&#225; indicado en pacientes con frecuentes agudizaciones&#44; en los que presenten fracaso terap&#233;utico o en agudizaciones que precisen ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la valoraci&#243;n inicial&#44; se deber&#225;n descartar otras causas de disnea &#40;v&#46; diagn&#243;stico diferencial&#44; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; La radiograf&#237;a de t&#243;rax y el ECG pueden ser de ayuda para ello&#46; La angiograf&#237;a por tomograf&#237;a computarizada &#40;angio-TC&#41; estar&#225; indicada en pacientes con sospecha moderada-alta de tromboembolia pulmonar &#40;TEP&#41; y tambi&#233;n en las agudizaciones de causa no aclarada&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La determinaci&#243;n de algunos biomarcadores plasm&#225;ticos&#44; como el d&#237;mero D&#44; la troponina o el p&#233;ptido natriur&#233;tico tipo B &#40;BNP&#41;&#44; puede ser de utilidad en caso de sospecha de TEP&#44; cardiopat&#237;a isqu&#233;mica o insuficiencia card&#237;aca&#44; respectivamente&#46; Algunos de estos biomarcadores&#44; como la troponina T o el BNP&#44; pueden estar elevados en agudizaciones de EPOC sin cardiopat&#237;a conocida asociada&#46; En estos casos&#44; la elevaci&#243;n de estos biomarcadores se asocia a un peor pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los casos en que la etiolog&#237;a contin&#250;e sin conocerse despu&#233;s de esta valoraci&#243;n inicial&#44; se buscar&#225; la posible existencia de una embolia<a name="p7"></a> pulmonar y se recomienda la determinaci&#243;n de d&#237;mero D y&#44; si este es positivo&#44; de angio-TC&#46; Con probabilidad baja o intermedia&#44; la determinaci&#243;n de d&#237;mero D negativa excluye la anticoagulaci&#243;n y la continuaci&#243;n del estudio en b&#250;squeda de TEP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; En una revisi&#243;n sistem&#225;tica reciente se ha identificado una prevalencia del 16&#44;1&#37; &#40;IC del 95&#37;&#44; 8&#44;325&#44;8&#37;&#41; de TEP en pacientes con agudizaci&#243;n de EPOC de causa no aclarada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pautas de tratamiento deber&#225;n ser las adecuadas para cada paciente en funci&#243;n de la posible etiolog&#237;a de la agudizaci&#243;n y de su gravedad&#46; En este sentido&#44; se distinguen 2 escenarios de tratamiento&#58; el ambulatorio y el hospitalario&#46; M&#225;s del 80&#37; de las agudizaciones se manejan de forma ambulatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos los casos&#44; el tratamiento broncodilatador destinado al alivio inmediato de los s&#237;ntomas se considera fundamental&#44; mientras que el uso de antibi&#243;ticos&#44; corticoides sist&#233;micos&#44; oxigenoterapia&#44; ventilaci&#243;n asistida&#44; rehabilitaci&#243;n pulmonar &#40;RP&#41; o el tratamiento de la propia comorbilidad variar&#225;n seg&#250;n las caracter&#237;sticas de la propia agudizaci&#243;n&#46; Se deber&#225; valorar la necesidad de tratamiento antibi&#243;tico como se ha descrito previamente&#46;</p></span></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Tratamiento farmacol&#243;gico de la agudizaci&#243;n</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversos aspectos del tratamiento de la agudizaci&#243;n de la EPOC han sido analizados recientemente en una normativa conjunta ERS&#47; ATS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Algunas de las recomendaciones recogidas en GesEPOC son consistentes con dichas recomendaciones&#46;</p><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Broncodilatadores</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la agudizaci&#243;n de la EPOC&#44; de cualquier intensidad&#44; la principal intervenci&#243;n consiste en la optimizaci&#243;n de la broncodilataci&#243;n&#44; aumentando la dosis y&#47;o la frecuencia de los broncodilatadores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Broncodilatadores de acci&#243;n corta</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los BDCD son los broncodilatadores de elecci&#243;n para el tratamiento de la agudizaci&#243;n&#46; Se deber&#225;n emplear f&#225;rmacos de acci&#243;n corta y r&#225;pida&#44; como los agonistas beta-2 &#40;salbutamol y terbutalina&#41;&#44; y&#44; si fuera necesario&#44; se pueden a&#241;adir al tratamiento los anticolin&#233;rgicos de acci&#243;n corta &#40;ipratropio&#41;&#46;</p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Dispositivos de liberaci&#243;n</span>&#46; Para administrar los f&#225;rmacos inhalados durante la agudizaci&#243;n&#44; se pueden utilizar dispositivos presurizados de dosis medida &#40;pMDI&#41; con c&#225;mara de inhalaci&#243;n o nebulizadores&#46; En una revisi&#243;n sistem&#225;tica sobre las formas de administraci&#243;n de los BDCD se concluye que cuando la t&#233;cnica inhalatoria es buena&#44; no hay diferencias significativas sobre el volumen espiratorio forzado en el primer segundo &#40;FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#41; entre los cartuchos presurizados con o sin c&#225;mara espaciadora y los nebulizadores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La elecci&#243;n del sistema depender&#225; de la dosis que precise el paciente&#44; de su capacidad para utilizar el dispositivo y de la posibilidad de supervisi&#243;n de la terapia&#46; Cuando se precisan dosis bajas de medicaci&#243;n &#40;p&#46; ej&#46;&#44; 100-400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g de salbutamol&#41; es preferible el pMDI con c&#225;mara&#44; mientras que los nebulizadores pueden liberar dosis m&#225;s<a name="p8"></a> elevadas con mayor facilidad&#46; En los casos donde el nivel de colaboraci&#243;n sea insuficiente se podr&#225; utilizar la medicaci&#243;n de forma nebulizada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con hipercapnia o acidosis&#44; la medicaci&#243;n nebulizada debe ser liberada utilizando dispositivos de aire comprimido y no mediante el uso de ox&#237;geno a alto flujo&#44; ya que esta &#250;ltima forma de administraci&#243;n puede empeorar la hipercapnia&#46;</p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Dosis&#46;</span> Las dosis recomendadas son para el caso del salbutamol de 400-600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;4-6 h &#40;4-6 inhalaciones&#47;4-6 h&#41; o terbutalina 500-1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;4-6 h &#40;1-2 inhalaciones&#47;6 h&#41;&#44; y en el caso de ipratropio&#44; de 80-120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;4-6 h &#40;4-6 inhalaciones&#47;4-6 h&#41;&#46; En el caso de utilizar la medicaci&#243;n nebulizada&#44; la pauta ser&#225; de 2&#44;5-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de salbutamol y&#47;o 0&#44;5-1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de ipratropio cada 4-6 h&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Broncodilatadores de larga duraci&#243;n</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los BDLD constituyen el tratamiento de base de la EPOC y su eficacia en la agudizaci&#243;n no est&#225; suficientemente documentada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Sin embargo&#44; es importante recordar que si el paciente ya utiliza BDLD para el control de su enfermedad de base&#44; estos no deber&#225;n suspenderse durante el tratamiento de la agudizaci&#243;n ambulatoria&#46;</p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Metilxantinas&#46;</span> Debido a la posible aparici&#243;n de efectos adversos significativos&#44; las teofilinas no se recomiendan habitualmente para el tratamiento de las agudizaciones de la EPOC&#46; En una revisi&#243;n sistem&#225;tica se observ&#243; que las metilxantinas en pacientes con EPOC moderada-grave no mejoraron de forma importante el curso cl&#237;nico de las agudizaciones&#44; mostrando escasos beneficios sobre la funci&#243;n pulmonar &#40;FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#41;&#44; con una incidencia significativa de efectos secundarios &#40;n&#225;useas y v&#243;mitos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Optimizar el tratamiento de la comorbilidad</span><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la EPOC es frecuente la coexistencia de distintas comorbilidades&#44; como hipertensi&#243;n arterial&#44; cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; arritmias&#44; insuficiencia card&#237;aca o diabetes&#46; Por ello ser&#225; necesario optimizar su tratamiento&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Antibi&#243;ticos</span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; se recomienda utilizar antibi&#243;ticos durante una agudizaci&#243;n siempre que aparezca un cambio en el color del esputo&#44; como expresi&#243;n indirecta de posible infecci&#243;n bacteriana&#46; La reciente normativa de la ERS&#47;ATS recomienda el uso ambulatorio de antibi&#243;ticos&#44; en especial si hay cambios en el color del esputo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la agudizaci&#243;n leve estar&#225; indicado el uso de antibi&#243;ticos en presencia de esputo purulento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0205"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la agudizaci&#243;n moderada o grave&#44; tambi&#233;n estar&#225; indicado cuando&#44; en ausencia de purulencia&#44; exista incremento de la disnea y del volumen del esputo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0210"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las agudizaciones muy graves&#44; cuando el paciente requiere asistencia ventilatoria&#44; la cobertura antibi&#243;tica es obligada&#44; ya que ha demostrado reducir la incidencia de neumon&#237;a secundaria y tambi&#233;n reducir de forma significativa la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37a</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">P17&#46; En los pacientes con EPOC&#44; &#191;se recomienda el uso de antibi&#243;ticos en el tratamiento ambulatorio de las agudizaciones&#63;</span></p><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n d&#233;bil a favor&#46;</span> En un contexto de atenci&#243;n ambulatoria&#44; en los pacientes con exacerbaci&#243;n de la EPOC con sospecha de infecci&#243;n&#44; definida por la presencia de esputo purulento o cambios en el color del esputo&#44; se sugiere la administraci&#243;n de antibi&#243;ticos orales&#46;</p><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Especificaciones&#46;</span> La selecci&#243;n del antibi&#243;tico debe considerar los patrones de resistencia locales a los pat&#243;genos m&#225;s comunes&#46; En exacerbaciones leves o moderadas&#44; la presencia de un esputo purulento o cambio en el color del esputo se pueden considerar como indicadores de infecci&#243;n&#46; La gravedad de la enfermedad de base es un factor que puede aconsejar el tratamiento antibi&#243;tico&#46;</p><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Elecci&#243;n del antibi&#243;tico</span><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a> indica cu&#225;les son los principales antibi&#243;ticos que se pueden utilizar durante una agudizaci&#243;n de la EPOC&#46; Esta elecci&#243;n depender&#225; del conocimiento de las especies bacterianas involucradas&#44; resistencias antibi&#243;ticas locales&#44; la gravedad de la propia agudizaci&#243;n y del riesgo de infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span>&#46; Este riego se define por el uso de m&#225;s de 4 ciclos de tratamiento antibi&#243;tico en el &#250;ltimo a&#241;o&#44; una funci&#243;n pulmonar con un FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> &#60; 50&#37; del predicho&#44; la presencia de bronquiectasias significativas o el aislamiento previo de <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas</span> en esputo en fase estable o en una agudizaci&#243;n previa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">37b</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Dosis y duraci&#243;n</span><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0035">tabla 7</a> se recogen las dosis recomendadas de cada f&#225;rmaco&#44; la v&#237;a de administraci&#243;n y su duraci&#243;n de acci&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0035"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Corticoides inhalados</span><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En varios ensayos cl&#237;nicos aleatorizados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">38&#8211;40</span></a> se ha evaluado la utilidad de la budesonida nebulizada a dosis altas &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; 3 o 4 veces al d&#237;a&#41; frente a placebo en pacientes con EPOC hospitalizados por agudizaci&#243;n moderada-grave no acid&#243;tica y han demostrado mejor&#237;a del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> tras broncodilataci&#243;n y de la PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#40;presi&#243;n arterial de ox&#237;geno&#41;&#46; En ambos casos se ha demostrado que este tratamiento puede ser una alternativa eficaz y segura&#44; aunque m&#225;s cara&#44; a los corticoides orales cuando se produce una exacerbaci&#243;n de la EPOC&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Profilaxis de la enfermedad tromboemb&#243;lica venosa</span><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las agudizaciones graves o muy graves de la EPOC comportan un riesgo alto de enfermedad tromboemb&#243;lica venosa&#44; por lo que se recomienda el uso de heparinas de bajo peso molecular a dosis moderadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; En las agudizaciones moderadas&#44; en las que el paciente permanece encamado o inactivo&#44; tambi&#233;n est&#225; indicado su uso&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Tratamiento del tabaquismo durante la agudizaci&#243;n</span><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El abandono del tabaco es una medida deseable en cualquier momento de la evoluci&#243;n de la EPOC&#46; En este sentido&#44; se sugiere iniciar la terapia de deshabituaci&#243;n aprovechando el proceso de agudizaci&#243;n de la EPOC&#46;</p><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">P18&#46; En los pacientes con EPOC hospitalizados&#44; &#191;se recomienda realizar tratamientos de deshabituaci&#243;n tab&#225;quica en un contexto de agudizaci&#243;n de la EPOC respecto al tratamiento habitual&#63;</span></p><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n d&#233;bil a favor&#46;</span> De ser posible se sugiere iniciar la terapia de deshabituaci&#243;n tab&#225;quica durante la hospitalizaci&#243;n por agudizaci&#243;n de la EPOC&#46;</p><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Especificaciones&#46;</span> En los &#225;mbitos donde existe un programa de deshabituaci&#243;n establecido&#44; se debe verificar que la intervenci&#243;n se d&#233; de forma intensiva y tenga un seguimiento de apoyo de al menos 1 mes tras el alta&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Corticoides sist&#233;micos</span><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los corticoides sist&#233;micos han demostrado acelerar la recuperaci&#243;n de los s&#237;ntomas&#44; mejorar la funci&#243;n pulmonar y disminuir los fracasos terap&#233;uticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; En las agudizaciones moderadas y en las graves-muy<a name="p9"></a> graves deber&#225; emplearse una tanda corta de corticoides sist&#233;micos durante 5 d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; Tambi&#233;n se valorar&#225; el uso de estos f&#225;rmacos en los pacientes con agudizaciones leves que no responden satisfactoriamente al tratamiento inicial&#46; Estudios recientes indican que los corticoides pueden ser menos eficaces en pacientes con cifras bajas de eosin&#243;filos en sangre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; La normativa ERS&#47;ATS recomienda el uso de tandas cortas de corticosteroides orales en las agudizaciones ambulatorias que cursan con disnea importante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Dosis&#44; duraci&#243;n y v&#237;a de administraci&#243;n</span><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda administrar 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a por v&#237;a oral &#40;m&#225;ximo de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41; de prednisona o equivalentes durante 5 d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; En pacientes con EPOC hospitalizados por una exacerbaci&#243;n que no precisen ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; se sugiere utilizar tambi&#233;n la v&#237;a oral&#46;</p><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mayor&#237;a de los estudios&#44; las tandas cortas de corticoides sist&#233;micos se interrumpen de forma brusca&#44; sin que se produzcan efectos secundarios&#46; La reducci&#243;n progresiva de la dosis de corticoides no ha sido estudiada&#46;</p><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">P19&#46; En los pacientes con EPOC hospitalizados&#44; &#191;se recomienda administrar corticoides por v&#237;a intravenosa frente a corticoides por v&#237;a oral para el tratamiento de las exacerbaciones&#63;</span></p><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n d&#233;bil en contra&#46;</span> En pacientes con EPOC hospitalizados por una exacerbaci&#243;n que toleren la v&#237;a oral y que requieran la administraci&#243;n de corticoides sist&#233;micos&#44; se sugiere utilizar preferentemente la v&#237;a oral&#46;</p><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Especificaciones&#46;</span> Los estudios excluyeron a los pacientes m&#225;s graves&#44; con necesidad de ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; pH &#60; 7&#44;26 o hiperc&#225;pnicos &#40;PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#62; 70 mmHg&#41;&#46;</p></span></span></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Tratamiento no farmacol&#243;gico de la agudizaci&#243;n</span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Oxigenoterapia</span><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La administraci&#243;n de ox&#237;geno suplementario se considera una de las piezas clave del tratamiento de la agudizaci&#243;n grave de la EPOC que cursa con insuficiencia respiratoria&#46; El objetivo de la oxigenoterapia es alcanzar una SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> entre 88-92&#37; para prevenir la hipoxemia de amenaza vital y optimizar la liberaci&#243;n de ox&#237;geno a los tejidos perif&#233;ricos&#46; Sin embargo&#44; en los pacientes con EPOC&#44; la administraci&#243;n de ox&#237;geno debe realizarse de forma controlada&#44; ya que en algunos pacientes el principal est&#237;mulo del centro respiratorio depende del grado de hipoxemia m&#225;s que del habitual est&#237;mulo hiperc&#225;pnico&#46; La administraci&#243;n de ox&#237;geno de forma incontrolada puede producir supresi&#243;n del est&#237;mulo respiratorio&#44; carbonarcosis e incluso parada respiratoria&#46;</p><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la pr&#225;ctica cl&#237;nica se deben administrar bajas concentraciones inspiratorias de ox&#237;geno &#40;del 24 o el 28&#37;&#41; mediante mascarillas de alto flujo tipo Venturi o mediante gafas nasales a bajos flujos de 2-4 l&#47;min&#46;</p><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un estudio reciente demuestra que los niveles de bicarbonato y pH medidos en sangre venosa son parecidos a los que se obtienen en sangre arterial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#44; lo que podr&#237;a ser de utilidad para evitar gasometr&#237;as arteriales&#44; siempre m&#225;s dificultosas y molestas&#46; Sin embargo&#44; se necesitan<a name="p10"></a> datos adicionales para establecer la utilidad precisa de la sangre venosa en el contexto de la insuficiencia respiratoria&#46; Los valores de PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> no son concordantes entre ambos tipos de muestras sangu&#237;neas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante las agudizaciones graves o muy graves se deber&#225; realizar una gasometr&#237;a arterial&#44; antes y despu&#233;s de iniciar el tratamiento suplementario con ox&#237;geno&#44; especialmente si cursan con hipercapnia&#46;</p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Rehabilitaci&#243;n pulmonar precoz</span><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes hospitalizados por una agudizaci&#243;n de EPOC&#44; los programas de RP temprana reducen los reingresos y mejoran la CVRS y la capacidad de ejercicio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; No obstante&#44; estos resultados son variables seg&#250;n el momento de inicio del programa&#46; La disminuci&#243;n de reingresos &#250;nicamente es significativa para programas iniciados tras el alta hospitalaria &#40;hasta 3 semanas despu&#233;s del alta&#41;&#46; Adicionalmente&#44; se ha observado una tendencia al aumento de la mortalidad asociada a RP que es estad&#237;sticamente significativa en los programas iniciados durante el ingreso&#46; Este efecto se observ&#243; en los resultados obtenidos en un ensayo realizado en el Reino Unido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#44; aunque &#8212;debido al escaso n&#250;mero de eventos&#8212; no se puede descartar que se trate de un efecto espurio&#46;</p><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">P21&#46; En los pacientes con EPOC hospitalizados por exacerbaci&#243;n de la EPOC&#44; &#191;se recomienda la rehabilitaci&#243;n pulmonar temprana frente a la atenci&#243;n habitual&#63;</span></p><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n d&#233;bil a favor&#46;</span> Se sugiere iniciar un programa de RP tras el alta en los pacientes que han sido hospitalizados por una exacerbaci&#243;n de la EPOC&#46;</p><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Especificaciones&#46;</span> El grupo de elaboraci&#243;n de la gu&#237;a considera que los programas de RP en los pacientes que han presentado una agudizaci&#243;n grave &#40;que ha requerido ingreso hospitalario&#41; pueden ser beneficiosos para mejorar la capacidad funcional&#44; reducir futuros ingresos hospitalarios y mejorar la CVRS de estos pacientes&#46; El cl&#237;nico debe valorar la disponibilidad de programas de RP en su entorno sanitario y si es factible que el paciente los pueda cumplir correctamente&#46; Todav&#237;a hay dudas acerca del momento id&#243;neo para iniciar un programa de rehabilitaci&#243;n y&#44; hasta que no se disponga de informaci&#243;n m&#225;s fiable&#44; se deber&#237;a evitar el inicio de la RP durante el ingreso hospitalario&#46;</p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Ventilaci&#243;n asistida</span><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los casos donde existe un fracaso ventilatorio grave&#44; con alteraci&#243;n del nivel de consciencia&#44; disnea invalidante o acidosis respiratoria&#44; a pesar de tratamiento m&#233;dico optimo&#44; se debe considerar el empleo de soporte ventilatorio&#46; Se puede administrar como VMNI o como ventilaci&#243;n mec&#225;nica invasiva &#40;VMI&#41;&#46;</p><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Ventilaci&#243;n mec&#225;nica no invasiva</span><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Instaurar la VMNI en pacientes hospitalizados con fallo respiratorio agudo hiperc&#225;pnico disminuye la mortalidad&#44; la necesidad de intubaci&#243;n y las complicaciones del tratamiento respecto al tratamiento habitual sin soporte ventilatorio&#46; Tambi&#233;n disminuye la estancia hospitalaria y la estancia en la unidad de cuidados intensivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0040">tabla 8</a> se&#241;ala cu&#225;les son las indicaciones y contraindicaciones de la VMNI&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0040"></elsevierMultimedia><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">P22&#46; En los pacientes hospitalizados con una exacerbaci&#243;n de la EPOC&#44; &#191;se recomienda el uso de la ventilaci&#243;n no invasiva frente a la atenci&#243;n habitual&#63;</span></p><p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n fuerte a favor&#46;</span> Se recomienda iniciar la ventilaci&#243;n no invasiva en pacientes con EPOC que cursan con insuficiencia respiratoria hiperc&#225;pnica y acidosis respiratoria moderada a pesar de tratamiento m&#233;dico &#243;ptimo&#46;</p><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Especificaciones&#46;</span> El grupo elaborador considera razonable definir insuficiencia respiratoria con hipercapnia si la PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> es superior a 45 mmHg y acidosis cuando el pH es inferior a 7&#44;35&#46; Se deben considerar como contraindicaciones formales de la VMNI los trastornos del nivel de consciencia o somnolencia&#44; alto riesgo de aspiraci&#243;n&#44; malformaciones nasofar&#237;ngeas&#44; uso de musculatura accesoria por disnea grave&#44; o inestabilidad cardiovascular&#46; El grupo elaborador considera que el seguimiento de los par&#225;metros gasom&#233;tricos antes y durante la VMNI es una buena pr&#225;ctica cl&#237;nica</p></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Ventilaci&#243;n mec&#225;nica invasiva</span><p id="par0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La VMI debe considerarse en los casos donde se produzca acidemia y&#47;o hipoxemia grave&#44; junto con deterioro del estado mental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; Tradicionalmente se ha asumido que los pacientes con EPOC que precisan VMI presentaban cifras de mortalidad muy elevadas&#44; por lo que en muchas ocasiones su indicaci&#243;n podr&#237;a ser controvertida&#46; Sin embargo&#44; datos consistentes refieren que la mortalidad observada se sit&#250;a alrededor del 20&#37;&#44; una cifra incluso inferior a la observada para otras patolog&#237;as tratadas con VMI&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0045">tabla 9</a> se muestran las indicaciones absolutas y relativas de la VMI&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0045"></elsevierMultimedia></span></span></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Adecuar el tratamiento de base</span><p id="par0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si el paciente no recib&#237;a tratamiento previo&#44; se deber&#225; pautar un tratamiento adecuado para la fase estable de la enfermedad&#44; de acuerdo con su nivel de riesgo y fenotipo espec&#237;fico&#46;</p></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Seguimiento</span><p id="par0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para las agudizaciones ambulatorias se establece un control evolutivo con una visita a las 72 h del inicio del tratamiento&#44; en el &#225;mbito de atenci&#243;n primaria&#44; con la intenci&#243;n de valorar la evoluci&#243;n del proceso<a name="p11"></a> de agudizaci&#243;n&#46; Este per&#237;odo es importante para poder identificar la existencia de fracasos terap&#233;uticos precoces&#46; En el caso de que el paciente haya precisado ingreso hospitalario&#44; el control evolutivo inicial deber&#225; realizarse dentro de las 2 primeras semanas tras el alta hospitalaria y es aconsejable una visita adicional a las 8-12 semanas&#46;</p><p id="par0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n el estudio AUDIPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a> &#8212;una auditoria cl&#237;nica realizada en 129 hospitales espa&#241;oles&#8212; la mortalidad global a los 90 d&#237;as tras una hospitalizaci&#243;n por agudizaci&#243;n de EPOC fue del 11&#44;6&#37;&#44; aunque con variaciones que oscilaron entre el 0 y el 50&#37;&#46; La tasa de reingresos fue del 37&#37; y tambi&#233;n present&#243; fuertes variaciones&#44; entre el 0 y el 62&#37;&#46; Estos datos refuerzan la necesidad de un seguimiento cercano que reduzca la variabilidad y minimice las consecuencias&#46;</p><p id="par0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la primera consulta se evaluar&#225;n la situaci&#243;n cl&#237;nica y la respuesta terap&#233;utica&#59; se detectar&#225;n los casos con dificultad para la comprensi&#243;n de las indicaciones y aquellas situaciones de riesgo especial&#44; y se revisar&#225;n aspectos diagn&#243;sticos&#44; de adherencia y tolerancia del tratamiento&#46; Asimismo&#44; se insistir&#225; en aspectos educativos y preventivos y se potenciar&#225; la implicaci&#243;n de los pacientes y cuidadores en aspectos de autocuidado&#46;</p><p id="par0605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda efectuar una visita de seguimiento adicional a las 8-12 semanas para asegurar que el paciente ha retornado a la estabilidad&#46; En esta visita se deben revisar sus s&#237;ntomas&#44; reclasificar el riesgo&#44; el fenotipo cl&#237;nico&#44; la adherencia al tratamiento&#44; los aspectos educativos y&#47;o el ajuste del tratamiento preventivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; Los pacientes que hayan precisado oxigenoterapia durante la exacerbaci&#243;n previa se deber&#225;n revaluar para valorar la indicaci&#243;n de oxigenoterapia continua domiciliaria&#46;</p><p id="par0610" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos los pacientes que no dispongan de espirometr&#237;a previa&#44; se etiquetar&#225; el caso como &#8220;Posible EPOC&#8221;&#46; Se deber&#225; realizar una espirometr&#237;a de confirmaci&#243;n en fase de estabilidad&#46;</p></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Criterios de valoraci&#243;n hospitalaria</span><p id="par0615" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En funci&#243;n de la gravedad de la agudizaci&#243;n&#44; el paciente deber&#225; recibir asistencia ambulatoria u hospitalaria&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0050">tabla 10</a> se recogen los criterios que se deben considerar para remitir al paciente al hospital en el transcurso de una agudizaci&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0050"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Algoritmos terap&#233;uticos de la agudizaci&#243;n de la EPOC</span><span id="sec0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Algoritmo terap&#233;utico ambulatorio de la agudizaci&#243;n de la EPOC</span><p id="par0620" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">figura 6</a> se expone el esquema terap&#233;utico que se recomienda en pacientes con agudizaciones leves y moderadas&#46; Los pacientes que cumplan criterios de agudizaci&#243;n grave o muy grave deber&#225;n remitirse al hospital&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0625" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque hay pautas terap&#233;uticas comunes&#44; la intensidad del tratamiento administrado depender&#225; de la gravedad de la propia agudizaci&#243;n&#46; La principal diferencia entre las agudizaciones leves y moderadas se encuentra en el uso de corticoides sist&#233;micos&#44; recomendados para las agudizaciones moderadas&#46; La pauta antibi&#243;tica depender&#225; de la sospecha de infecci&#243;n bacteriana&#46; No obstante&#44; mientras en la agudizaci&#243;n leve se exige un cambio en la coloraci&#243;n del esputo &#40;amarillento&#44; verdoso o amarronado&#41;&#44; en la moderada podr&#237;a pautarse antibi&#243;tico tambi&#233;n en los casos donde &#8212;adem&#225;s de la disnea&#8212; aparece aumento de volumen del esputo&#44; aunque no haya cambios en su color&#46;</p></span><span id="sec0175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Algoritmo terap&#233;utico hospitalario de la agudizaci&#243;n de la EPOC</span><p id="par0630" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque el esquema terap&#233;utico para todas las agudizaciones graves o muy graves es similar&#44; la estructura y organizaci&#243;n de la asistencia ser&#225; diferente seg&#250;n el lugar donde se atienda al paciente&#58; servicio de urgencias&#44; sala de hospitalizaci&#243;n o unidad especializadas de cuidados intermedios o de cuidados intensivos&#46; Las recomendaciones para la atenci&#243;n al paciente en unidades de cr&#237;ticos no se recogen en esta gu&#237;a&#46;</p></span></span><span id="sec0180" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Asistencia en el servicio de urgencias hospitalarias</span><p id="par0635" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La asistencia al paciente con agudizaci&#243;n de EPOC en el servicio de urgencias hospitalarias debe estar estructurada en 4 fases&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0215"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0640" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fase 1&#58; admisi&#243;n y clasificaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0220"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0645" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fase 2&#58; asistencia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0225"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0650" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fase 3&#58; evoluci&#243;n&#44; espera y observaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0230"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0655" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fase 4&#58; resoluci&#243;n&#44; orientaci&#243;n y transferencia&#46;</p></li></ul></p><span id="sec0185" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">Fase 1&#46; Admisi&#243;n y clasificaci&#243;n</span><p id="par0660" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante todo paciente que consulte en urgencias hospitalarias&#44; lo primero que se debe hacer es realizar una clasificaci&#243;n con un sistema de cribado estructurado y validado&#46; La base fundamental de cualquier sistema de cribado hospitalario moderno es el establecimiento de niveles o categor&#237;as en funci&#243;n de los s&#237;ntomas que expresa el paciente y los signos observados&#46; Los sistemas de cribado no se dise&#241;an para realizar diagn&#243;sticos m&#233;dicos&#44; que son el resultado final de la asistencia&#44; sino para conseguir una clasificaci&#243;n y priorizaci&#243;n en la asistencia m&#233;dica de los servicios de urgencia hospitalarios&#44; y&#44; as&#237;&#44; conseguir una adecuaci&#243;n de los recursos disponibles seg&#250;n el nivel de gravedad de cada paciente en particular&#46;</p><span id="sec0190" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0190">Clasificaci&#243;n de prioridad asistencial</span><p id="par0665" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Sistema Espa&#241;ol de Triaje &#40;SET&#41; establece cinco niveles de priorizaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0055">tabla 11</a>&#41;&#44; a partir de la combinaci&#243;n de las siguientes circunstancias&#58;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0055"></elsevierMultimedia><p id="par0670" class="elsevierStylePara elsevierViewall">1&#46; Categorizaci&#243;n sintom&#225;tica&#46; En un paciente con una agudizaci&#243;n de EPOC&#44; el s&#237;ntoma gu&#237;a principal que le llevar&#225; a un servicio de urgencias hospitalario&#44; en la gran mayor&#237;a de los casos&#44; es el incremento de su disnea&#46;</p><p id="par0675" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la categor&#237;a sintom&#225;tica disnea se aplican inicialmente los algoritmos y&#47;o escalas de valoraci&#243;n globales que determinan el riesgo vital del paciente en base a los par&#225;metros de sus constantes vitales&#46; Esta valoraci&#243;n general puede determinar por s&#237; misma un nivel I de prioridad si encuentra inestabilidad hemodin&#225;mica&#46;</p><p id="par0680" class="elsevierStylePara elsevierViewall">2&#46; Valoraci&#243;n de los signos y s&#237;ntomas&#46; Las constantes y signos vitales alterados en el adulto discriminar&#225;n los pacientes entre el nivel II y III&#46; Es decir&#44; que 2 pacientes con id&#233;ntica sintomatolog&#237;a y situaci&#243;n cl&#237;nica ser&#225;n discriminados a nivel II si tienen las constantes o signos vitales alterados&#46;<a name="p12"></a></p><p id="par0685" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SET considera constantes vitales alteradas en el adulto&#44; 2 o m&#225;s de las siguientes&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0235"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0690" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presi&#243;n arterial sist&#243;lica &#60; 90 o &#8805; 200 mmHg&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0240"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0695" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Frecuencia card&#237;aca &#8804; 40 o &#8805; 125 lat&#47;min&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0245"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0700" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Frecuencia respiratoria &#8804; 10 o &#8805; 30 resp&#47;min&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0250"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0705" class="elsevierStylePara elsevierViewall">SO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#60; 92&#37;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0255"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0710" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Temperatura corporal &#60; 35&#44;5 o &#62; 40 &#176;C&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0260"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0715" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Glucemia capilar &#60; 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0265"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0720" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Glasgow &#8804; 14&#46;</p></li></ul><a name="p13"></a></p><p id="par0725" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se consideran signos vitales alterados en el adulto&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0065"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0270"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0730" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Piel fr&#237;a y p&#225;lida&#44; o sudada y caliente o muy caliente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0275"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0735" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Falta de pulso radial&#44; pulso d&#233;bil o pulso muy fuerte&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0280"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0740" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pulso muy lento o muy r&#225;pido&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0285"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0745" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respiraci&#243;n lenta y profunda o superficial y r&#225;pida&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0290"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0750" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Somnolencia o confusi&#243;n&#46;</p></li></ul></p><p id="par0755" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46;</span> Escala de gravedad&#46; La categor&#237;a disnea en el SET se eval&#250;a de la siguiente forma&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0070"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0295"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0760" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Clase I &#40;leve&#41;&#58; ausencia de s&#237;ntomas con la actividad normal&#46; Equivale a disnea 0 o 1 en la escala mMRC&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0300"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0765" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Clase II &#40;moderada&#41;&#58; s&#237;ntomas con la actividad moderada&#46; Equivale a disnea 2 en la escala mMRC&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0305"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0770" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Clase III &#40;grave&#41;&#58; s&#237;ntomas con escasa actividad&#46; Equivale a disnea 3 en la escala mMRC&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0310"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0775" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Clase IV &#40;muy grave&#41;&#58; s&#237;ntomas en reposo&#46; Equivale a disnea 4 en la escala mMRC&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0315"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0780" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Clase V &#40;pre-parada respiratoria&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0785" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acuerdo con esta clasificaci&#243;n del SET&#44; y tambi&#233;n atendiendo a los criterios de gravedad de la propia agudizaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0055">tabla 11</a>&#41;&#44; de la presencia de insuficiencia respiratoria y&#47;o de comorbilidad grave&#44; se establecen 3 c&#243;digos asistenciales iniciales dentro del servicio de urgencias&#58;</p><p id="par0790" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8226; C&#243;digo I &#40;amenaza vital&#41;&#58; el paciente es candidato a recibir atenci&#243;n en una unidad de cuidados intensivos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0060">tabla 12</a>&#41;&#46; Los criterios para el traslado inicial a esta unidad son&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0075"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0320"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0795" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes en nivel I del SET&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0325"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0800" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes en nivel II del SET que adem&#225;s cumplan criterios de ingreso en intensivos&#46;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="tbl0060"></elsevierMultimedia><p id="par0805" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8226; C&#243;digo II &#40;insuficiencia respiratoria sin amenaza vital&#41;&#58; el paciente deber&#225; ser atendido en una cama de observaci&#243;n&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0080"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0330"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0810" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes en nivel II del SET que no cumplan criterios de ingreso en intensivos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0335"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0815" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes en nivel III del SET&#46;<a name="p14"></a></p></li></ul></p><p id="par0820" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8226; C&#243;digo III &#40;sin insuficiencia respiratoria&#41;&#58; se podr&#225; atender en el mismo box de urgencias&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0085"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0340"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0825" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes en nivel IV y V del SET&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0195" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0195">Fase 2&#46; Asistencia</span><p id="par0830" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">figura 7</a> se muestra el esquema terap&#233;utico que se recomienda en pacientes con agudizaciones graves o muy graves atendidas en el hospital&#46; En ocasiones&#44; pacientes con agudizaciones m&#225;s leves tambi&#233;n acuden a un centro hospitalario&#46; En este &#250;ltimo caso&#44; se recomienda seguir el esquema planteado para la agudizaci&#243;n ambulatoria&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><p id="par0835" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes que cumplan criterios de c&#243;digo I &#40;amenaza vital&#41; deber&#225;n ser trasladados al box de cr&#237;ticos para el inicio inmediato del tratamiento&#46; Los casos en los que no se produce una adecuada respuesta y en todos los que cumplan criterios espec&#237;ficos deber&#225;n ser trasladados a una unidad de cuidados intensivos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0060">tabla 12</a>&#41;&#46; En cuanto a los clasificados como c&#243;digo II y III&#44; el tratamiento ser&#225; muy similar&#44; con broncodilatadores de acci&#243;n corta y r&#225;pida&#44; corticoides sist&#233;micos y antibi&#243;ticos&#44; siempre que est&#233;n indicados&#46; No obstante&#44; los pacientes con c&#243;digo II deber&#225;n ser atendidos en camas de observaci&#243;n&#44; ya que con frecuencia precisan oxigenoterapia controlada y&#47;o tratamiento espec&#237;fico de comorbilidades graves &#40;arritmias&#44; insuficiencia card&#237;aca&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p></span><span id="sec0200" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0200">Fase 3&#46; Evoluci&#243;n&#44; espera y observaci&#243;n</span><p id="par0840" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras el tratamiento inicial&#44; se aconseja una revaluaci&#243;n a los 30-60 min&#46; Si el paciente presentaba una hipercapnia inicial o acidosis&#44; se deber&#225; repetir la gasometr&#237;a arterial para valorar la indicaci&#243;n de VMNI &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig&#46; 8</a>&#41;&#46; Se aconseja iniciar la VMNI de forma precoz&#44; antes de las 4 h&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia><p id="par0845" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe optimizar el tratamiento y mantener al paciente en la sala de observaci&#243;n durante un intervalo de tiempo de 6-12 h hasta decidir su destino&#46;</p></span><span id="sec0205" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0205">Fase 4&#46; Resoluci&#243;n&#44; orientaci&#243;n y transferencia</span><span id="sec0210" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0210">Alta domiciliaria</span><p id="par0850" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes que respondan favorablemente al tratamiento y cumplan los criterios de derivaci&#243;n domiciliaria podr&#225;n ser dados de alta&#46; En este momento ser&#225; muy importante adecuar el tratamiento de base para reducir fracasos terap&#233;uticos&#44; reca&#237;das o recurrencias&#46; Asimismo&#44; se deber&#225; realizar un control cl&#237;nico en un plazo de 72 h&#46; Para ello deben establecerse en cada territorio programas o protocolos destinados a asegurar esta continuidad asistencial&#46;</p><p id="par0855" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos los pacientes que no dispongan de espirometr&#237;a previa&#44; se etiquetar&#225; el caso como &#8220;Posible EPOC&#8221;&#46; Se deber&#225; realizar una espirometr&#237;a de confirmaci&#243;n en fase de estabilidad&#46;</p></span><span id="sec0215" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0215">Hospitalizaci&#243;n a domicilio</span><p id="par0860" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hospitalizaci&#243;n a domicilio representa una alternativa asistencial para pacientes con EPOC que experimentan exacerbaciones sin presentar acidosis&#46; Este tipo de aproximaciones son seguras si se comparan con la hospitalizaci&#243;n convencional&#46; Los pacientes con alteraciones del estado mental&#44; cambios radiol&#243;gicos o electrocardiogr&#225;ficos agudos&#44; necesidades de VMI&#44; comorbilidades significativas y bajo apoyo social no deben incluirse en estos programas&#46;</p><p id="par0865" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">P20&#46; En los pacientes con un episodio de exacerbaci&#243;n de la EPOC&#44; &#191;se recomienda la hospitalizaci&#243;n a domicilio como alternativa a la atenci&#243;n convencional&#63;</span></p><p id="par0870" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n d&#233;bil a favor&#46;</span> En aquellos centros en los que ya se dispone de una estructura de hospitalizaci&#243;n a domicilio se sugiere ofrecer esta opci&#243;n a los pacientes que requieren una atenci&#243;n hospitalar&#237;a<a name="p15"></a> urgente por una exacerbaci&#243;n de la EPOC no acid&#243;tica&#46; Se ofrecer&#225; tras una valoraci&#243;n cl&#237;nica y siempre que se cuente con un adecuado soporte familiar o social en el entorno del paciente&#46;</p><p id="par0875" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Especificaciones</span>&#46; En la mayor&#237;a de estudios se excluy&#243; a los pacientes con alteraciones del nivel de consciencia&#44; alteraciones del equilibrio &#225;cido-base&#44; cambios agudos en el patr&#243;n radiol&#243;gico&#44; necesidades VMI y&#47;o patolog&#237;as concomitantes graves o mal controladas &#40;como demencia&#44; c&#225;ncer&#44; fallo renal&#44; diabetes o hipertensi&#243;n&#41;&#46; Sin embargo&#44; puede haber otros factores&#44; por lo que la decisi&#243;n de recomendar una hospitalizaci&#243;n a domicilio debe ser individualizada y aceptada por los pacientes y cuidadores&#46;</p></span><span id="sec0220" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0220">Ingreso hospitalario en sala de hospitalizaci&#243;n</span><p id="par0880" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0065">tabla 13</a> se exponen los criterios de ingreso hospitalario&#46; Para los casos en que finalmente se requiera un ingreso hospitalario&#44; la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">figura 9</a> muestra la pauta de tratamiento que se debe seguir&#46; En pacientes de edad avanzada y comorbilidad &#40;habitualmente c&#243;digo II&#41; que&#44; sin estar en situaci&#243;n cr&#237;tica&#44; se considere que un ingreso prolongado puede comportar riesgo y se prevea una posible mejor&#237;a en 48-72 h&#44; debe considerarse el ingreso en unidades m&#233;dicas de corta estancia en los hospitales en los que existan&#46; Tambi&#233;n pueden ser candidatos al ingreso en este tipo de unidades los pacientes que inicialmente presenten criterios de derivaci&#243;n a hospitalizaci&#243;n a domicilio y que no re&#250;nan las condiciones psicosociales y&#47;o familiares para ello&#46;<a name="p16"></a></p><elsevierMultimedia ident="tbl0065"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia></span></span></span><span id="sec0225" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0225">Hospitalizaci&#243;n</span><span id="sec0230" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0230">Criterios de alta hospitalaria</span><p id="par0885" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La duraci&#243;n de la estancia hospitalaria es variable de unos pacientes a otros&#44; y no existen suficientes datos para establecer la duraci&#243;n &#243;ptima de la hospitalizaci&#243;n en pacientes individuales con agudizaci&#243;n de EPOC&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0070">tabla 14</a> se exponen los criterios que se deben cumplir para proceder al alta hospitalaria&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0070"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0235" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0235">Tratamiento al alta hospitalaria</span><p id="par0890" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siempre que se produzca el alta hospitalaria&#44; se deber&#225; adecuar el tratamiento de base&#44; con especial &#233;nfasis en reducir las posibles reca&#237;das&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0075">tabla 15</a> se recogen las principales recomendaciones terap&#233;uticas para el alta hospitalaria&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0075"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0240" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0240">Seguimiento tras el alta hospitalaria</span><p id="par0895" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras el alta hospitalaria se deber&#225; realizar un seguimiento en un plazo de 2-4 semanas&#44; en el que se deber&#225; revisar el estado cl&#237;nico del paciente&#44; la resoluci&#243;n de la infecci&#243;n respiratoria&#44; la cumplimentaci&#243;n&#44; la t&#233;cnica inhalatoria y la necesidad de OCD&#46;</p><p id="par0900" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos los pacientes que no dispongan de espirometr&#237;a previa&#44; se etiquetar&#225; el caso como &#8220;Posible EPOC&#8221;&#46; Se deber&#225; realizar una espirometr&#237;a de confirmaci&#243;n en fase de estabilidad&#46;</p></span></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Neumot&#243;rax&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Derrame pleural&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Traumatismo tor&#225;cico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Causas card&#237;acas&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Insuficiencia card&#237;aca&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Arritmias card&#237;acas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cardiopat&#237;a isqu&#233;mica aguda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Otras causas&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Obstrucci&#243;n de v&#237;a a&#233;rea superior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="5" align="left" valign="top">Agudizaci&#243;n muy grave &#40;o amenaza vital&#41;</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se debe cumplir al menos 1 de los siguientes criterios&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211; Parada respiratoria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211; Disminuci&#243;n del nivel de consciencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211; Inestabilidad hemodin&#225;mica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211; Acidosis respiratoria grave &#40;pH &#60; 7&#44;30&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="10" align="left" valign="top">Agudizaci&#243;n grave</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se debe cumplir al menos 1 de los siguientes criterios&#44; y ninguno de los criterios de amenaza vital&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211; Disnea 3-4 de la escala mMRC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211; Cianosis de nueva aparici&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211; Utilizaci&#243;n de musculatura accesoria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211; Edemas perif&#233;ricos de nueva aparici&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211; SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#60; 90&#37; o PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#60; 60 mmHg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211; PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#62; 45 mmHg &#40;paciente sin hipercapnia previa&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211; Acidosis respiratoria moderada &#40;pH&#58; 7&#44;30-7&#44;35&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211; Comorbilidad significativa grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211; Complicaciones &#40;arritmias graves&#44; insuficiencia card&#237;aca&#44; etc&#46;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="4" align="left" valign="top">Agudizaci&#243;n moderada</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se debe cumplir al menos 1 de los siguientes criterios&#44; y ninguno de los anteriores&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> basal &#60; 50&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211; Comorbilidad card&#237;aca no grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211; Historia de 2 o m&#225;s agudizaciones en el &#250;ltimo a&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Agudizaci&#243;n leve&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No se debe cumplir ning&#250;n criterio previo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="middle" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Variable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="middle" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Puntuaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " colspan="2" align="left" valign="bottom"><span class="elsevierStyleItalic">Disnea</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>eMRCD 5a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>eMRCD 5b&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle"><span class="elsevierStyleItalic">Eosinopenia &#40;&#60; 0&#44;05</span> &#215; <span class="elsevierStyleItalic">10</span><span class="elsevierStyleSup">9</span><span class="elsevierStyleItalic">&#47;l&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Consolidaci&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom"><span class="elsevierStyleItalic">Acidemia &#40;pH &#60; 7&#44;3&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Fibrilaci&#243;n auricular</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Total &#237;ndice DECAF</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="bottom" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mortalidad intrahospitalaria &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sensibilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Especificidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mortalidad a 30 d&#237;as &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">201&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">0&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">291&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">2&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">0&#44;99&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">0&#44;24&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">3&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">226&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">8&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">0&#44;93&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">0&#44;59&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">11&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">125&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">24&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">0&#44;73&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">0&#44;84&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">27&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">57&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">45&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">0&#44;42&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">0&#44;96&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">45&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">70&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">0&#44;15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">0&#44;99&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">70&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">Parainfluenza&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">Influenza&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">Coronavirus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">Adenovirus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Virus respiratorio sincitial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="4" align="left" valign="top">Bacterias</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom"><span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus influenzae</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom"><span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Moraxella catarrhalis</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="top">Organismos at&#237;picos</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom"><span class="elsevierStyleItalic">Chlamydophila pneumoniae</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom"><span class="elsevierStyleItalic">Mycoplasma pneumoniae</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="4" align="left" valign="top">Poluci&#243;n ambiental</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">Ozono&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">Part&#237;culas &#8804; 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m de di&#225;metro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">Di&#243;xido de sulfuro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Di&#243;xido de nitr&#243;geno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="middle" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">G&#233;rmenes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="middle" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Antibi&#243;tico de elecci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="middle" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Alternativas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Agudizaci&#243;n leve&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom"><span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae Moraxella catarrhalis</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Amoxicilina-&#225;cido clavul&#225;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cefditoren<br>Moxifloxacino<br>Levofloxacino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Agudizaci&#243;n moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">Igual que grupo A &#43; <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span> resistente a penicilina Enterobacterias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">Moxifloxacino<br>Levofloxacino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Amoxicilina-&#225;cido clavul&#225;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">Agudizaci&#243;n grave-muy grave <span class="elsevierStyleItalic">sin</span> riesgo de infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomona</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Igual que grupo B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">Moxifloxacino<br>Levofloxacino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">Amoxicilina-&#225;cido clavul&#225;nico<br>Ceftriaxona<br>Cefotaxima&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">Agudizaci&#243;n grave-muy grave <span class="elsevierStyleItalic">con</span> riesgo de infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">Igual que grupo B &#43; <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">Ciprofloxacino Levofloxacino a dosis altas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">Betalactamasa con actividad anti-<span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="middle" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Antibi&#243;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="middle" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis recomendada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="middle" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">V&#237;a de administraci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="middle" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Duraci&#243;n del tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">Amoxicilina-&#225;cido clavul&#225;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">875&#47;125<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 8 h 1-2 g&#47;200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 6-8 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">Oral<br>Intravenosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">7 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">Cefditoren&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">200-400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">Oral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">5 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">Moxifloxacino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 24 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">Oral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">5 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">Levofloxacino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12-24 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">Oral&#47;intravenosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">7 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ciprofloxacino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">750<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 24 h<br>400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">Oral<br>Intravenosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">Ceftrixona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">1-2 g cada 12-24 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">Intravenosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">7 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">Cefotaxima&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">1-2 g cada 6-8 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">Intravenosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">7 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">Ceftazidima&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">2 g cada 8 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">Intravenosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">7 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">Cefepima&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">2 g cada 8 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">Intravenosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">7 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">Piperacilina-tazobactam&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">4&#47;0&#44;5 g cada 6 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">Intravenosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">7 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">Imipenem&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">0&#44;5-1 g cada 6-8 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">Intravenosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">7 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Meropenem&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;5-1 g cada 6-8 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Intravenosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Acidosis respiratoria &#40;pH &#60; 7&#44;35&#41; con hipercapnia &#40;PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#62; 45 mmHg&#41; a pesar de tratamiento &#243;ptimo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Contraindicaciones</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Parada respiratoria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Inestabilidad cardiovascular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Somnolencia que impida la colaboraci&#243;n del paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Alto riesgo de aspiraci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Cirug&#237;a facial o gastroesof&#225;gica reciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Anomal&#237;as nasofar&#237;ngeas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Quemados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Parada respiratoria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Fracaso de la VMNI o presencia de criterios de exclusi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Hipoxemia grave &#40;PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#60; 40 mmHg&#41; a pesar de tratamiento correcto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Empeoramiento de la acidosis respiratoria &#40;pH &#60; 7&#44;25&#41; a pesar de tratamiento correcto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Disminuci&#243;n del nivel de consciencia o confusi&#243;n que no mejora con tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom"><span class="elsevierStyleItalic">Indicaciones relativas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Disnea grave con uso de musculatura accesoria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Complicaciones cardiovasculares &#40;hipotensi&#243;n&#44; shock&#44; etc&#46;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Disnea 3-4 de la escala mMRC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Inestabilidad hemodin&#225;mica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Alteraci&#243;n del nivel de consciencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Cianosis de nueva aparici&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Utilizaci&#243;n de musculatura accesoria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Edemas perif&#233;ricos de nueva aparici&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#60; 90&#37; o PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#60; 60 mmHg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Comorbilidad significativa grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Complicaciones &#40;arritmias graves&#44; insuficiencia card&#237;aca&#44; etc&#46;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fracaso terap&#233;utico en las agudizaciones moderadas &#40;falta de respuesta al tratamiento&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Pacientes con EPOC estable graves&#47;muy graves y agudizaciones frecuentes &#40;&#8805; 2&#41; en el a&#241;o previo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Descartar otros diagn&#243;sticos &#40;neumon&#237;a&#44; neumot&#243;rax&#44; insuficiencia card&#237;aca&#44; embolia pulmonar&#44; etc&#46;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Apoyo domiciliario insuficiente</span><br><span class="elsevierStyleItalic">Deterioro del estado general</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Nivel&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="middle" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tiempo de atenci&#243;n de enfermer&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="middle" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tiempo de atenci&#243;n del facultativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">Se adjudica a los pacientes que requieren resucitaci&#243;n&#44; con riesgo vital inmediato&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">Disnea clase V &#40;pre-parada respiratoria&#41; Situaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">shock</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">Inmediato&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">Inmediato&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">Pacientes en situaci&#243;n de emergencia o muy urgentes&#44; de riesgo vital inmediato y cuya intervenci&#243;n depende radicalmente del tiempo&#44; son situaciones de alto riesgo&#44; con inestabilidad fisiol&#243;gica o dolor intenso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Disnea clase IV &#40;muy grave&#41;<br>Estridor<br>&#62; 2 constantes o signos vitales alterados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Inmediato&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5-15 min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">Lo constituyen las situaciones urgentes&#44; de riesgo potencial&#44; que generalmente requieren m&#250;ltiples exploraciones diagn&#243;sticas y&#47;o terap&#233;uticas en pacientes con estabilidad fisiol&#243;gica &#40;constantes vitales normales&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">Disnea de clase III &#40;grave&#41; Estabilidad hemodin&#225;mica S&#237;ntomas y signos de insuficiencia respiratoria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">30 min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15-60 min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">Son situaciones menos urgentes&#44; potencialmente serias y de una complejidad-urgencia significativa&#46; Suelen necesitar una exploraci&#243;n diagn&#243;stica y&#47;o terap&#233;utica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">Disnea clase I-II &#40;leve-moderada&#41; Estabilidad hemodin&#225;mica Sin insuficiencia respiratoria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">60 min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">30-120 min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">V&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">Son situaciones no urgentes que generalmente no requieren ninguna exploraci&#243;n diagn&#243;stica y&#47;o terap&#233;utica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">120 min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">40-240 min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Parada respiratoria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Alteraci&#243;n del nivel de consciencia &#40;confusi&#243;n&#44; letargia o coma&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Inestabilidad hemodin&#225;mica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Acidosis respiratoria grave &#40;pH &#60; 7&#44;30&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">Disnea grave que no responde al tratamiento inicial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">Hipoxemia grave&#44; a pesar de tratamiento &#40;PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#60; 40 mmHg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">Hipercapnia o acidosis respiratoria &#40;pH &#60; 7&#44;25&#41; a pesar de ventilaci&#243;n no invasiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Necesidad de ventilaci&#243;n mec&#225;nica invasiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#60; 55 mmHg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#62; 50 mmHg en pacientes sin hipercapnia previa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Necesidad de ventilaci&#243;n mec&#225;nica no invasiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">Presencia de complicaciones o comorbilidades graves&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Neumon&#237;a&#44; siempre que se cumplan los criterios espec&#237;ficos de gravedad de la neumon&#237;a que indican ingreso&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Derrame pleural&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Neumot&#243;rax&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Enfermedad venosa tromboemb&#243;lica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Traumatismo tor&#225;cico con fracturas costales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Alteraciones cardiovasculares &#40;insuficiencia card&#237;aca&#44; cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; arritmias no controladas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Anemia grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Soporte domiciliario insuficiente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">La administraci&#243;n de broncodilatadores de acci&#243;n corta no se precisa con una frecuencia inferior a las 4 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">El paciente es capaz de caminar por la habitaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">El paciente es capaz de comer y dormir sin frecuentes despertares debidos a la disnea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Estabilidad cl&#237;nica de 12-24 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Estabilidad gasom&#233;trica durante 12-24 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Correcto uso de la medicaci&#243;n por parte del paciente y&#47;o del cuidador&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Garant&#237;a de la continuidad asistencial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Recomendaci&#243;n de ejercicio regular&#46; Valorar RP tras hospitalizaci&#243;n Mantener y ajustar el tratamiento habitual&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Revisar la t&#233;cnica inhalatoria del paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Broncodilatadores de larga duraci&#243;n de base&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Corticoides inhalados&#58; indicados para pacientes con fenotipo agudizador o mixto&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Inhibidores de fosfodiesterasa 4&#58; indicados para fenotipo agudizador con bronquitis cr&#243;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Oxigenoterapia&#58; reajustar seg&#250;n necesidades&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">Antibi&#243;ticos si se cumplen las indicaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">Corticoides orales&#58; 30-40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de prednisolona o el equivalente durante 5 d&#237;as VMNI domiciliaria&#46; Considerarla en pacientes con agudizaciones acid&#243;ticas recurrentes y&#47;o en paciente que asocien hipoventilaci&#243;n por otras causas &#40;s&#237;ndrome de apnea-hipoapnea&#44; obesidad-hipoventilaci&#243;n&#44; etc&#46;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">Control cl&#237;nico en 2-4 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">Asegurar el correcto cumplimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Planificaci&#243;n de cuidados de enfermer&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Garantizar la continuidad asistencial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Article information

ISSN: 03002896
Original language: Spanish

DOI:10.1016/S0300-2896(17)30369-1

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2019 September	2578	544	3122
2019 August	1605	375	1980
2019 July	1842	390	2232
2019 June	1908	382	2290
2019 May	2167	515	2682
2019 April	1976	519	2495
2019 March	1547	378	1925
2019 February	1405	369	1774
2019 January	1394	332	1726
2018 December	1246	225	1471
2018 November	895	264	1159
2018 October	923	165	1088
2018 September	577	133	710
2018 August	1	0	1
2018 July	1	0	1
2018 June	2	0	2
2018 May	148	4	152
2018 April	187	37	224
2018 March	119	37	156
2018 February	102	28	130
2018 January	93	35	128
2017 December	61	28	89
2017 November	75	42	117
2017 October	56	34	90

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