Definición, etiología, factores de riesgo y fenotipos de la EPOC

array:23 ["pii" => "S0300289617303575" "issn" => "03002896" "doi" => "10.1016/S0300-2896(17)30357-5" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2017-06-01" "aid" => "72886" "copyright" => "Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica" "copyrightAnyo" => "2017" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "fla" "cita" => "Arch Bronconeumol. 2017;53 Supl 1:5-11" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 31925 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 155 "HTML" => 29240 "PDF" => 2530 ] ] "itemSiguiente" => array:18 [ "pii" => "S0300289617303587" "issn" => "03002896" "doi" => "10.1016/S0300-2896(17)30358-7" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2017-06-01" "aid" => "72887" "copyright" => "Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "fla" "cita" => "Arch Bronconeumol. 2017;53 Supl 1:11-5" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 7558 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 131 "HTML" => 6039 "PDF" => 1388 ] ] "es" => array:9 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Comorbilidades en la EPOC" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "11" "paginaFinal" => "15" ] ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 945 "Ancho" => 2168 "Tamanyo" => 175937 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Comorbilidades más frecuentes. HTA: hipertensión arterial; SAOS: síndrome de apneas obstructivas del sueño." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "" "autores" => array:2 [ 0 => array:1 [ "colaborador" => "Grupo de Trabajo de GesEPOC" ] 1 => array:1 [ "colaborador" => "Working group of the GesEPOC" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0300289617303587?idApp=UINPBA00003Z" "url" => "/03002896/00000053000000S1/v2_201710131453/S0300289617303587/v2_201710131453/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:18 [ "pii" => "S0300289617303563" "issn" => "03002896" "doi" => "10.1016/S0300-2896(17)30356-3" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2017-06-01" "aid" => "72885" "copyright" => "Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "fla" "cita" => "Arch Bronconeumol. 2017;53 Supl 1:2-5" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 2002 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 129 "HTML" => 1170 "PDF" => 703 ] ] "es" => array:8 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Introducción" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "2" "paginaFinal" => "5" ] ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "" "autores" => array:2 [ 0 => array:1 [ "colaborador" => "Grupo de Trabajo de GesEPOC" ] 1 => array:1 [ "colaborador" => "Working group of the GesEPOC" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0300289617303563?idApp=UINPBA00003Z" "url" => "/03002896/00000053000000S1/v2_201710131453/S0300289617303563/v2_201710131453/es/main.assets" ] "es" => array:12 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Definición, etiología, factores de riesgo y fenotipos de la EPOC" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "5" "paginaFinal" => "11" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "" "autores" => array:2 [ 0 => array:1 [ "colaborador" => "Grupo de Trabajo de GesEPOC" ] 1 => array:1 [ "colaborador" => "Working group of the GesEPOC" ] ] ] ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 936 "Ancho" => 899 "Tamanyo" => 80311 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Confirmación diagnóstica de ACO. ACO: solapamiento asma y EPOC; GCI: glucocorticoides inhalados; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FEV,: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; FVC: capacidad vital forzada; LABA: agonistas beta-2 adrenérgicos de acción prolongada; PBD: prueba broncodilatadora. * Mantenida tras tratamiento con GCI/LABA (6 meses). En algunos casos, además, tras ciclo de glucocorticoides orales (15 días). Reproducido con permiso de la European Respiratory Society ©: Eur Respir J 2017;49:1700 068. DOI: 10.1183/13993003.00068-2017." ] ] ] "textoCompleto" => "Puntos clave:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">•La EPOC es una enfermedad respiratoria crónica, compleja y heterogénea.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">•El principal factor etiológico es el tabaco.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">•La identificación de fenotipos clínicos permite un tratamiento más personalizado.</li></ul>DefiniciónLa EPOC se define como una enfermedad respiratoria caracterizada por síntomas persistentes y limitación crónica al flujo aéreo, causada principalmente por el tabaco.La limitación al flujo aéreo se suele manifestar en forma de disnea y, por lo general, es progresiva. La EPOC suele presentarse con otros síntomas respiratorios como la tos crónica acompañada o no de expectoración. La EPOC se caracteriza también por la presencia de agudizaciones y por la frecuente presencia de comorbilidades que pueden contribuir a la gravedad en algunos pacientes.La espirometría no puede considerarse diagnóstica por sí sola, sino que debe utilizarse como prueba de confirmación ante la sospecha diagnóstica en un paciente que presenta síntomas respiratorios crónicos y es o ha sido fumador. En casos menos frecuentes podemos obtener una historia de exposición a otros agentes tóxicos inhalados en el hogar o en el lugar de trabajo.Etiología de la EPOCConsumo de tabacoDesde la década de 1950 se conoce que el tabaco es el factor de riesgo más importante en el desarrollo de EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. Su relación causal se ha establecido a través de numerosos estudios prospectivos de cohortes, entre ellos el del British Medical Research Council<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a> y del Framingham Heart Study Offspring<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>.En estudios de cohortes prospectivos se estima que el riesgo absoluto de desarrollar EPOC entre fumadores es 9 o 10 veces superior que entre no fumadores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>. Aun así, solo el 50% de fumadores desarrollarán a lo largo de su vida una EPOC diagnosticada mediante espirometría. Además, se ha demostrado que el riesgo es proporcional al consumo acumulado de tabaco, de tal forma que el riesgo pasa del 26% en los fumadores de 15-30 paquetes al año, al 51% en los fumadores de más de 30 paquetes al año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>.El consumo de tabaco está muy extendido tanto en los países industrializados como en los países en vías de desarrollo. En España, según los datos del Informe Anual del Sistema Nacional de Salud de 2015<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>, el 24,0% de la población mayor de 15 años fuma; el 3,1% lo hace ocasionalmente y el 19,6% se declara exfumador (ha dejado de fumar hace al menos un año). Por sexo, el porcentaje de fumadores diarios fue del 27,9% en varones y del 20,2% en mujeres. La prevalencia de fumadores entre los jóvenes de 15 a 24 años es de 21,7%, sin observar diferencias entre varones (22,5%) y mujeres (21%). En el grupo de edad entre 25 y 54 años, la población de varones fumadores supera el 30% y la de mujeres oscila entre el 28 y el 30%. En cuanto al consumo de los fumadores diarios, el 28, 7% consume entre 1 y 9 cigarrillos/día, el 35,8% fuma entre 10 y 19 y el 35,5% consume más de 20 cigarrillos al día.Tabaquismo pasivoUna proporción de casos de EPOC ocurre en personas que no han fumado nunca. Entre estas personas no fumadoras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>, el tabaquismo<a name="p2"></a> pasivo es un factor de riesgo que se ha implicado en la patogenia de la EPOC. El tabaquismo pasivo, también llamado humo ambiental de tabaco, es la inhalación involuntaria del humo de otra persona que fuma tabaco. Aunque se produzcan riesgos de salud inferiores a los del tabaquismo activo, obviamente, estos no solo son evitables, sino involuntarios.Diversos estudios observacionales han demostrado que el tabaquismo pasivo se asocia a un mayor riesgo de EPOC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050">10–13</a>. El estudio más definitivo que relaciona tabaquismo pasivo con EPOC se ha realizado en Guanzhou, China<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>. Se trata de un estudio en más de 6.000 participantes no fumadores. La mayoría (un 89,6%) eran mujeres y la media de edad fue de 61 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>. Más de la mitad de los participantes afirmó ser fumador pasivo, y la duración del tabaquismo pasivo resultó directamente relacionada con el riesgo de EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>.Un estudio hecho en España que evaluó la repercusión que tiene la exposición pasiva al tabaco sobre la función pulmonar de niños y adolescentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a> concluyó que los parámetros espirométricos son significativamente inferiores entre los niños con algún progenitor fumador y es mayor el efecto negativo del tabaquismo pasivo sobre los parámetros relacionados con la vía aérea distal.Según datos del Informe Anual del Sistema Nacional de Salud de 2015<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>, la exposición al humo de tabaco se redujo drásticamente en el trabajo (2,6%), en los lugares y transportes públicos cerrados (2,4%) y la más frecuente (17,8%) fue la exposición en el hogar. Un dato destacable encontrado en el segundo estudio nacional de tabaquismo pasivo en España (coordinado y desarrollado desde SEPAR) es el elevado porcentaje de niños menores de 13 años expuestos al humo ambiental de tabaco en el hogar, que llegó hasta el 39,2%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>.Quema de combustible biomasaA nivel mundial, aproximadamente el 50% de todas las casas y el 90% de las casas rurales usan el combustible de biomasa (madera, carbón vegetal, otras materias vegetales y el estiércol) como su fuente principal de energía doméstica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>.En diversas revisiones sistemáticas se ha identificado la biomasa y otros combustibles para uso en calefacción o en cocina en países en vías de desarrollo como factor de riesgo de EPOC en áreas rurales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>,<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080">16–19</a>. Un ejemplo de estos resultados es la revisión sistemática que analiza 15 estudios epidemiológicos (11 transversales y 4 casos y controles), y estima en las personas expuestas a la biomasa un riesgo de desarrollar EPOC más elevado que en los no expuestos (odds ratio = 2,44; intervalo de confianza del 95%, 1,90-3,33), tanto en varones como en mujeres, en pacientes con EPOC, fumadores y no fumadores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>.En España se ha documentado un riesgo aumentado de ingreso por EPOC en mujeres que habían estado expuestas de forma significativa en su infancia y juventud al humo de leña o de carbón. Este riesgo fue independiente del tabaquismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>. En un estudio reciente en Galicia, hasta un 24% de los pacientes con EPOC tenían como factor etiológico la exposición a humo de biomasa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>. Los antecedentes de exposición a humo de leña o carbón deben interrogarse, en particular en personas con obstrucción crónica al flujo aéreo, no fumadoras o con escasa exposición al tabaco.Factores de riesgo para el desarrollo de la EPOCContaminación atmosféricaLas revisiones recientes concluyen que los factores de riesgo para el desarrollo de EPOC son cada vez mejor identificados, e incluyen también muchas otras exposiciones ambientales, como la exposición ocupacional o ambiental al polvo y humos, tanto en países desarrollados como en vías de desarrollo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>. Los contaminantes específicos estudiados en relación con la EPOC son el ozono, las partículas en suspensión (PM), el monóxido de carbono (CO), el dióxido de sulfuro (SO2), el dióxido de nitrógeno (NO2) y otros gases<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>. La alta contaminación atmosférica, sobre todo asociada al tráfico rodado, es un factor desencadenante de exacerbaciones de la EPOC en individuos susceptibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>.Existen controversias respecto a la contaminación atmosférica como causa directa de EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a> y se considera que es cuantitativamente mínima. Un estudio reciente relaciona la exposición a largo plazo a niveles bajos de contaminación atmosférica y el aumento de riesgo de desarrollar EPOC grave; esta asociación se mantuvo significativa al tener en cuenta otros factores, como el tabaquismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>.Hay varios indicadores multicomponente de la calidad del aire que respiramos, que combinan según pesos variables las partículas PM con los diferentes gases y actualmente se puede realizar una monitorización continua a tiempo real y en muchos casos a pequeña escala geográfica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>, lo que permite alertar a individuos EPOC susceptibles, al igual que ocurre con los mapas de dispersión polínica en el asma y la rinitis.Exposición ocupacionalDiversos estudios de cohortes de trabajadores han identificado que la exposición ocupacional a diversos polvos, gases y humos tóxicos se asocia a un mayor riesgo de EPOC, incluso después de tener en cuenta los factores confusores como el tabaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>. Aquellos individuos con EPOC que están expuestos en su lugar de trabajo a polvos minerales o de todo tipo, gases o humos presentan una mayor gravedad de su EPOC comparados con los que no tienen una exposición profesional significativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>. Estos hallazgos justifican la investigación de la exposición profesional en todos los pacientes y adoptar medidas preventivas en el lugar de trabajo siempre que sea posible.Tuberculosis pulmonarLa tuberculosis pulmonar se asocia a EPOC. En un estudio realizado en China en 8.784 personas mayores de 50 años, los pacientes con radiografías de tórax que evidenciaban haber tenido una tuberculosis pulmonar presentaron un incremento de la obstrucción al flujo aéreo, independientemente de ser fumador, estar expuesto a biomasa o tener antecedentes de asma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>. En el estudio epidemiológico de EPOC en América Latina (PLATINO), el antecedente de tuberculosis se asociaba con un riesgo entre 2 y 4 veces mayor de desarrollar una EPOC, de forma independiente a otros factores de riesgo, en particular el tabaquismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>.Factores genéticosEl enfisema hereditario debido a la deficiencia de alfa-1-antitripsina es el principal ejemplo de un factor genético. El déficit congénito de alfa-1-antitripsina predispone a una destrucción y pérdida acelerada de parénquima pulmonar y al desarrollo de enfisema. Es una enfermedad autosómica de expresión recesiva que causa EPOC y cirrosis hepática<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145">29–31</a>. Se estima que es responsable del 1% de los casos de EPOC y del 2-4% de los enfisemas. En importante el diagnóstico precoz por tener un tratamiento específico con la infusión intravenosa de alfa-1-antitripsina procedente de plasma de donantes en los casos que cumplan los estrictos criterios de tratamiento establecidos por las normativas nacionales e internacionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>. Todo paciente con EPOC debe tener al menos una determinación de sus concentraciones plasmáticas de alfa-1-antitripsina para descartar esta deficiencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a>.Otros factoresOtros factores de riesgo que se han descrito son la edad, el sexo, el envejecimiento pulmonar, las infecciones respiratorias repetidas del niño o el adulto en edades tempranas y los factores socioeconómicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>. La mayoría de estos factores asociados con el desarrollo de EPOC no pueden ser modificados.En general, la prevalencia de EPOC aumenta con la edad y es más frecuente en los varones, aunque este hecho parece estar más relacionado con el efecto acumulativo de otros factores de riesgo a los que se<a name="p3"></a> ha expuesto el individuo a lo largo de la vida que con la edad o el sexo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>. Sin embargo, nuevos estudios con espirometría realizados en África han obtenido resultados paradójicos, como una mayor prevalencia de limitación al flujo aéreo en jóvenes que en ancianos, y también en mujeres adultas, en relación con la exposición acumulada al humo de biomasa para cocinar y calentar chozas mal ventiladas en áreas rurales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">35</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">36</a>. El papel de los antecedentes familiares es una mezcla de factores genéticos y ambientales.En las clases sociales más desfavorecidas hay un mayor número de factores que se asocian al desarrollo de la enfermedad: mayor consumo de alcohol y tabaco, peores condiciones de las viviendas, infecciones frecuentes en la infancia y menos recursos sanitarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>.Fenotipos clínicos de la EPOCLa EPOC es una enfermedad muy heterogénea y por ello no es posible describirla utilizando solo el volumen espiratorio forzado durante el primer segundo (FEV1). La denominación de fenotipo se utiliza para referirse a formas clínicas de los pacientes con EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a>. Un grupo de expertos internacional ha definido el fenotipo clínico de la EPOC como “aquellos atributos de la enfermedad que, solos o combinados, describen las diferencias entre individuos con EPOC en relación con parámetros que tienen significado clínico (síntomas, agudizaciones, respuesta al tratamiento, velocidad de progresión de la enfermedad o muerte)”<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a>. Por tanto, el fenotipo debería ser capaz de clasificar a los pacientes en subgrupos con valor pronóstico que permitan determinar la terapia más adecuada para lograr mejores resultados clínicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">38</a>.Los estudios existentes sobre fenotipificación de la EPOC han identificado diversos fenotipos clínicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">39</a>. La guía GesEPOC propone cuatro fenotipos que determinan un tratamiento diferenciado:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">1.No agudizador, con enfisema o bronquitis crónica.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">2.EPOC-asma (ACO del inglés asthma-COPD overlap).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">3.Agudizador con enfisema.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">4.Agudizador con bronquitis crónica.</li></ul>Se han propuesto otros posibles fenotipos como el declinador rápido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">40</a>, las bronquiectasias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">41</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">42</a> o el sistémico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">43</a>, pero su trascendencia a la hora de dirigir el tratamiento no está establecida, u otros que por su escasa prevalencia (déficit de alfa-1-antitripsina)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a> no se consideran de forma específica en esta guía.La importancia de establecer estos fenotipos es que el tratamiento se dirigirá según las características propias de cada paciente, en lo que constituye un enfoque personalizado del tratamiento farmacológico y de rehabilitación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">38</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">44</a>. Las denominaciones de ACO, enfisema y bronquitis crónica se basan en las manifestaciones clínicas predominantes y el cumplimiento de los criterios diagnósticos. Cualquiera de estos tres tipos de pacientes puede ser un agudizador, de manera que estas características se combinan para formar los cuatro fenotipos clínicos con tratamiento diferenciado: ACO, fenotipo agudizador con bronquitis crónica, fenotipo agudizador con enfisema y fenotipo no agudizador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">45</a>.Definición de fenotipo agudizadorSe define como fenotipo agudizador a todo paciente con EPOC que presente en el año previo dos o más agudizaciones moderadas, definidas como aquellas que precisan al menos tratamiento ambulatorio con corticosteroides sistémicos y/o antibióticos, o una grave, que precise ingreso hospitalario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">46</a>. Estas exacerbaciones deben estar separadas al menos 4 semanas desde la finalización del tratamiento de la agudización previa o 6 semanas desde el inicio de la misma en los casos en que no hayan recibido tratamiento, para diferenciar el nuevo evento de un fracaso terapéutico o una recaída<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">47</a>.La identificación del fenotipo agudizador se basa en la historia clínica y se ha demostrado que el diagnóstico basado en la declaración del paciente sobre su historial de agudizaciones es fiable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">48</a>. El fenotipo agudizador subraya la importancia de preguntar por la historia de agudizaciones en la entrevista clínica. Los pacientes con fenotipo agudizador son pacientes con mayor riesgo de hospitalización y aquellos con agudizaciones graves, de mortalidad; debido a la diferente respuesta a los tratamientos farmacológicos es importante diferenciar los que tienen un fenotipo enfisematoso o bronquítico crónico.Definición de fenotipo mixto de solapamiento asma-EPOCP1. ¿Cómo debemos diagnosticar el solapamiento asma-EPOC (ACO)?Concepto y definiciónEl asma y la EPOC son dos enfermedades respiratorias crónicas diferentes en su etiopatogenia, fisiopatología, epidemiología, diagnóstico y tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">49</a>. Sin embargo, en la práctica clínica es relativamente frecuente encontrar pacientes con características comunes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">50</a>. Se desconoce si esta superposición obedece a la mera coincidencia de dos enfermedades prevalentes o si, por el contrario, subyace algún elemento patogénico común. Estudios longitudinales reconocen al asma infantil como un factor de riesgo independiente para el desarrollo de EPOC, especialmente cuando coincide con el consumo de tabaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">51</a>. Sin embargo, en pacientes con EPOC bien caracterizada y sin antecedentes de asma previa, también se han identificado más de 100 genes que habitualmente codifican una señal inmunoinflamatoria Th2 (T helper-2) y que se han vinculado con una mayor reversibilidad en la prueba broncodilatadora, eosinofilia periférica y mejor respuesta al tratamiento con glucocorticoides inhalados (GCI)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">52</a>. A pesar de estos hallazgos, todavía no existe suficiente evidencia para justificar un origen común, por lo que la denominación que mejor describe la situación de este grupo de pacientes es la de solapamiento asma-EPOC o ACO (asthma-COPD overlap). Por consiguiente, el grupo de pacientes con ACO englobaría tanto a los asmáticos fumadores que desarrollan obstrucción persistente al flujo aéreo, como a los que presentan EPOC con características de asma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">53</a>.En líneas generales, este grupo de enfermos con ACO presentan más síntomas, peor calidad de vida y mayor riesgo de exacerbaciones que los pacientes con EPOC, aunque mejor supervivencia (en los pacientes tratados con GCI)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270">54–58</a>. La respuesta al tratamiento con GCI en ACO también se ha mostrado intermedia entre la corticosensibilidad de los fenotipos asmáticos Th2 alto y la corticorresistencia de gran parte de los fenotipos de EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">59</a>. Las diferencias en los desenlaces clínicos y en la respuesta al tratamiento del ACO respecto al asma y a la EPOC aconsejan un abordaje diferencial.El documento de consenso GesEPOC-GEMA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">96</a> define el ACO como la existencia de una limitación crónica al flujo aéreo persistente, en un paciente fumador o exfumador, que presenta características de asma. Esta definición engloba la necesaria coincidencia de tres aspectos básicos: a) limitación al flujo aéreo persistente en el tiempo, esencial para confirmar la existencia de una obstrucción fija que no se modifica de forma espontánea o tras el tratamiento; b) historia acumulada de tabaquismo (actual o pasado) como principal factor de riesgo, y c) características propias del asma, entre las que se incluyen manifestaciones clínicas, biológicas o funcionales.EpidemiologíaLa prevalencia de ACO en la población general oscila entre el 1,6 y el 4,5%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">53</a>,<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285">57–60</a>; en los pacientes con EPOC, entre el 12,1 y el 55,2%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">53</a>,<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290">58–61</a>, y en pacientes con asma, entre el 13,3 y el 61%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">57</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">62</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">63</a>. Estas amplias variaciones están relacionadas con el tipo de población analizada (análisis de bases de datos o estudios clínicos), los diferentes criterios empleados para la identificación de ACO y la definición de asma y de EPOC. Así, su prevalencia puede superar el 50% en los estudios retrospectivos<a name="p4"></a> que analizaron bases de datos y donde el único criterio diagnóstico de ACO en un paciente con EPOC, fue el haber sido diagnosticado previamente de asma.En un metaanálisis publicado recientemente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">64</a> que incluyó 19 estudios, la prevalencia de ACO entre los pacientes diagnosticados de EPOC fue del 27% en estudios poblacionales y del 28% en estudios de pacientes hospitalarios. En otros trabajos recientes oscila entre el 11 y el 25% dependiendo de la definición<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">53</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">65</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">66</a>. En España los resultados del reciente estudio CHAIN, que incluyó a 831 pacientes con EPOC procedentes de 36 hospitales universitarios, mostraron una prevalencia de ACO (utilizando criterios específicos mayores y menores modificados de GesEPOC) del 15%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">61</a>. Otros dos estudios observacionales efectuados en poblaciones españolas de 3.125 y 331 pacientes con EPOC constataron prevalencias del 15,9%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">67</a> y del 12,1%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">66</a>, respectivamente. Estos resultados son similares a los del estudio “COPDGene”, que fue del 13%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">55</a> y a los de MAJORICA (cohorte poblacional de Baleares), del 18,3%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">68</a>. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se muestran los resultados de los principales estudios que han evaluado la prevalencia de ACO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">56</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">57</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">60</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">61</a>,<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330">66–76</a>.<a name="p5"></a><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>En definitiva, si bien la prevalencia de ACO varía ampliamente según la fuente considerada y el criterio utilizado para definirlo, se podría establecer entre el 1,6 y el 4,5% de la población general adulta y entre un 15 a un 25% de la población adulta con obstrucción crónica del flujo aéreo.Confirmación diagnósticaEl diagnóstico se confirmará según la siguiente evaluación secuencial (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>):<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">1.Presencia de limitación crónica al flujo aéreo persistente (FEV1/ capacidad vital forzada tras broncodilatación < 70%) en un paciente ≥ 35 años, fumador o exfumador con una historia tabáquica de al menos 10 paquetes-año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">77</a>. En pacientes con diagnóstico reciente se revaluará este criterio tras tratamiento con agonistas beta-2 adrenérgicos de acción prolongada (LABA) y GCI y un seguimiento de al menos 6 meses; en algunos casos es recomendable efectuar además una pauta corta (15 días) de glucocorticoides orales (GCO). La reversión de la obstrucción espirométrica tras dichos tratamientos descartará el diagnóstico de ACO en favor del de asma.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">2.Diagnóstico de asma actual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">78</a>. Se deben incluir: a) antecedentes o síntomas de sospecha clínica: antecedentes familiares de asma, antecedentes personales de asma durante la infancia o antecedentes personales de atopia (sensibilización a determinados alérgenos), con síntomas respiratorios (sibilantes, tos, opresión torácica) de curso variable, en ocasiones en forma de crisis de disnea de intensidad también variable, o inflamación de la vía aérea superior (rinosinusitis con o sin poliposis nasal), y b) confirmación diagnóstica objetiva, por reversibilidad de la obstrucción de los flujos espirométricos mediante espirometría o una prueba broncodilatadora (PBD) positiva (≥ 12% y ≥ 200 ml), o una variabilidad circadiana del flujo espiratorio máximo ≥ 20% o una fracción exhalada de óxido nítrico ≥ 50 ppb.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">3.En el caso de que no se pueda establecer el diagnóstico de asma, se confirmará el diagnóstico de ACO ante la presencia de una PBD muy positiva (≥ 15% y ≥ 400 ml) o bien ante la presencia de eosinofilia en sangre (≥ 300 eosinófilos/pl), o ambas. Estas características, si bien no son diagnósticas de asma por sí mismas, orientan hacia la existencia de un patrón inflamatorio Th2 alto que, en un paciente fumador con obstrucción crónica del flujo aéreo, permite su clasificación bajo el mismo término de ACO.</li></ul><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>De este modo, el concepto de ACO englobaría a los pacientes con un verdadero solapamiento de asma y EPOC, ya que comparten ambos diagnósticos, más aquellos pacientes con una EPOC con rasgos asmáticos definidos por un componente inflamatorio eosinofílico y/o una gran reversibilidad de la obstrucción al flujo aéreo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">79</a>.TratamientoLos objetivos del tratamiento coinciden con los del asma y los de la EPOC por separado: prevenir las exacerbaciones, alcanzar y mantener un control aceptable de los síntomas y reducir la obstrucción bronquial.Los GCI constituyen el tratamiento de elección para el asma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">78</a>, y los pacientes con EPOC y expresión de Th2 alta responden a este tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">52</a>. Por lo tanto, todos los pacientes de alto riesgo con ACO recibirán GCI. En pacientes con EPOC se ha observado un incremento notable del riesgo de presentar neumonía con el uso de GCI, particularmente con dosis elevadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">80</a>. En el paciente con ACO se desconoce si el riesgo es similar, por lo que parece razonable asumir que la dosis administrada deba ser la mínima clínicamente eficaz. Por otra parte, la monoterapia con un LABA está contraindicada en el asma y la monoterapia con GCI, en la EPOC. Por todo ello, el tratamiento inicial de ACO será una combinación de GCI/LABA. No obstante, son escasos los estudios que han evaluado su eficacia en este contexto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">81</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">82</a> y ninguno ha comparado las diferentes combinaciones entre sí. En consecuencia, no es posible establecer una recomendación sobre cuál es la combinación de elección.El tiotropio reduce las exacerbaciones de la EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">83</a> y del asma en los pacientes insuficientemente controlados con una combinación de GCI/LABA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">84</a>. Por otra parte, ha demostrado mejorar la función pulmonar en asmáticos en quienes persiste una obstrucción bronquial a pesar de recibir tratamiento con una combinación de GCI/LABA, aunque el impacto sobre los síntomas y sobre la calidad de vida no parece clínicamente relevante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">84</a>. En consecuencia, se considerará la adición de tiotropio a una combinación de GCI/LABA si persisten exacerbaciones y/o síntomas relevantes. No hay experiencia en asma con otros LAMA (agentes antimuscarínicos de acción prolongada) —como aclidinio, umeclidinio o glicopirronio— que son eficaces en pacientes con EPOC.Asimismo, se deberá considerar, siempre que estén indicados, el uso de otros tratamientos complementarios como la cesación del tabaquismo, la rehabilitación pulmonar, los antiinflamatorios nasales o la oxigenoterapia.Por el momento no existe evidencia sólida para recomendar el uso de fármacos biológicos en el tratamiento del ACO, aunque su empleo esté recomendado en algunos casos de asma grave. No obstante, algunos estudios han mostrado resultados prometedores con algunos de ellos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425">85–87</a>.Definición de fenotipo agudizador con enfisemaEl enfisema se define como la afección de los pulmones caracterizada por un aumento de tamaño de los espacios aéreos situados más allá del bronquiolo terminal y que se acompaña de cambios destructivos en sus paredes. Debido a que el concepto de enfisema es anatómico, el diagnóstico de fenotipo enfisema es un diagnóstico clínico, radiológico y funcional que expresa la probabilidad de que los síntomas y signos del paciente puedan adscribirse a un estado morfológico de enfisema.El fenotipo enfisema incluye a los pacientes con EPOC con diagnóstico clínico/radiológico/funcional de enfisema que presentan disnea e intolerancia al ejercicio como síntomas predominantes. Los pacientes con fenotipo enfisema tienen tendencia a presentar un índice de masa corporal reducido. No debe confundirse el diagnóstico de fenotipo enfisema con la presencia de enfisema pulmonar. Los signos de enfisema pueden encontrarse en cualquiera de los fenotipos, e incluso en fumadores sin criterios de EPOC.<a name="p6"></a>Este fenotipo de la EPOC se caracteriza por la presencia de datos funcionales de hiperinsuflación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">88</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">89</a>, por la detección de enfisema en el estudio por TACAR, y/o por un test de difusión inferior al valor de referencia, medido mediante el cociente DLCO/VA (capacidad de difusión de monóxido de carbono/volumen alveolar) ajustado para la hemoglobina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">90</a>. La realización de una tomografía computarizada (TC) de tórax será necesaria cuando se piense en la posibilidad de un tratamiento quirúrgico o si presentan agudizaciones frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">91</a>.El fenotipo enfisema suele tener menos agudizaciones que el fenotipo bronquitis crónica, pero es posible que pacientes con enfisema sean también agudizadores, en especial los que presentan formas más graves de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">91</a>. El enfisema grave, al ser predictor de un mayor descenso anual del FEV1, también se asocia a un mal pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">92</a>.Definición de fenotipo agudizador con bronquitis crónicaPara identificar la bronquitis crónica preguntaremos por la presencia de tos con expectoración al menos tres meses al año en dos años consecutivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">93</a>. En el caso del paciente con fenotipo agudizador con bronquitis crónica debemos realizar una TC de alta resolución (TACAR) para comprobar si el paciente tiene bronquiectasias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">42</a> y también cultivos de esputo en fase estable, en especial si la expectoración es amarillenta u oscura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">94</a>. En caso de positividad repetida se considerará que el paciente tiene una infección bronquial crónica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">95</a>.Definición del fenotipo no agudizadorEl fenotipo no agudizador se caracteriza por presentar como máximo un episodio de agudización moderada el año previo. Es un paciente de menor riesgo de deterioro de su calidad de vida, de pérdida de función pulmonar o de mortalidad que el agudizador." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Definición" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Etiología de la EPOC" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Consumo de tabaco" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Tabaquismo pasivo" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Quema de combustible biomasa" ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Factores de riesgo para el desarrollo de la EPOC" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Contaminación atmosférica" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Exposición ocupacional" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Tuberculosis pulmonar" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Factores genéticos" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Otros factores" ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Fenotipos clínicos de la EPOC" "secciones" => array:9 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Definición de fenotipo agudizador" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Definición de fenotipo mixto de solapamiento asma-EPOC" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Concepto y definición" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Epidemiología" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Confirmación diagnóstica" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0095" "titulo" => "Tratamiento" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0100" "titulo" => "Definición de fenotipo agudizador con enfisema" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0105" "titulo" => "Definición de fenotipo agudizador con bronquitis crónica" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0110" "titulo" => "Definición del fenotipo no agudizador" ] ] ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 936 "Ancho" => 899 "Tamanyo" => 80311 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Confirmación diagnóstica de ACO. ACO: solapamiento asma y EPOC; GCI: glucocorticoides inhalados; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FEV,: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; FVC: capacidad vital forzada; LABA: agonistas beta-2 adrenérgicos de acción prolongada; PBD: prueba broncodilatadora. * Mantenida tras tratamiento con GCI/LABA (6 meses). En algunos casos, además, tras ciclo de glucocorticoides orales (15 días). Reproducido con permiso de la European Respiratory Society ©: Eur Respir J 2017;49:1700 068. DOI: 10.1183/13993003.00068-2017." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "DLCO: capacidad de difusión de monóxido de carbono; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FEno: fracción exhalada de óxido nítrico; FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; FVC: capacidad vital forzada; IgE: inmunoglobulina E; KCO: coeficiente de transferencia de CO." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="middle" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">País \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="middle" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Prevalencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="middle" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Criterio diagnóstico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " colspan="4" align="left" valign="middle">Estudios de base poblacional</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">De Marco et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">60</a> (2013) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Italia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">1,6% (20-44 años) 2,1% (45-64 años) 4,5% (65-84 años) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Diagnóstico de EPOC y asma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Van Boven et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">68</a> (2016) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">España \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">5,5 por 1.000 habitantes (≥ 18 años) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Diagnóstico de EPOC y asma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">Rhee et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">69</a> (2013) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">Corea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">54,54% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">Diagnóstico de EPOC y asma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Marsh et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">70</a> (2008) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Estados Unidos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">55% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">Combinación de bronquitis crónica, enfisema y asma, con y sin reversibilidad incompleta de la obstrucción al flujo aéreo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Miravitlles et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">57</a> (2013) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">España \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">17,4% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">Pacientes con EPOC y diagnóstico previo de asma antes de los 40 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Soriano et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">71</a> (2003) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">Estados Unidos y Reino Unido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">52% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Diagnóstico de EPOC y asma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " colspan="4" align="left" valign="middle">Estudios de grupos seleccionados de pacientes</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cosio et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">61</a> (2016) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">España \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">15% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">Pacientes diagnosticados de EPOC con al menos uno de los criterios mayores (historia previa de asma o respuesta broncodilatadora al salbutamol > 15% y 400 ml) o 2 criterios menores (IgE > 100 UI o historia de atopia, 2 respuestas broncodilatadoras separadas > 12% y 200 ml o eosinofilia en sangre > 5%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Miravitlles et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">72</a> (2014) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">España \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">Pacientes diagnosticados de EPOC con al menos uno de los criterios mayores (historia previa de asma, respuesta broncodilatadora al salbutamol > 15% y 400 ml o eosinofilia en esputo) o 2 criterios menores (IgE > 100 UI o historia de atopia, 2 respuestas broncodilatadoras separadas > 12% y 200 ml o eosinofilia en sangre > 5%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Golpe et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a> (2014) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">España \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">21,3% (EPOC con exposición biomasa) 5% (EPOC con exposición tabáquica) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">Pacientes diagnosticados de EPOC con al menos uno de los criterios mayores (historia previa de asma, respuesta broncodilatadora al salbutamol > 15% y 400 ml o FEno > 40 ppb) o 2 criterios menores (IgE > 100 UI o historia de atopia o 2 respuestas broncodilatadoras separadas > 12% y 200 ml) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Kiljander et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">73</a> (2015) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Finlandia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">27,4% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">Adultos con diagnóstico de asma y tabaquismo (≥ 10 paquetes/ año) que tuvieran FEV1/FVC tras broncodilatador ≤ 0,70 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Izquierdo-Alonso et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">66</a> (2013) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">España \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">12,1% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">Adultos con diagnóstico de EPOC, con KCO > 80%, ausencia de enfisema en pruebas de imagen y antecedente de asma antes de los 40 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">Miravitlles et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">67</a> (2015) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">España \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">15,9% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">Adultos con EPOC y diagnóstico previo de asma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Menezes et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">56</a> (2014) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Latinoamérica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">11,6% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">FEV1/FVC posbroncodilatador < 0,7 y asma (sibilantes en los 12 últimos meses más respuesta broncodilatadora FEV1 o FVC de 200 ml y 12% o diagnóstico médico de asma) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Louie et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">74</a> (2013) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Estados Unidos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">15,8% en consulta de neumología 24,3% en consulta de asma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">Asma con una reversibilidad parcial de la obstrucción al flujo aéreo, con y sin enfisema o DLCO < 80% o EPOC con enfisema con obstrucción al flujo aéreo reversible o parcialmente reversible, con o sin exposición a alérgenos o disminución de DLCO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hardin et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">75</a> (2011) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Estados Unidos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">13% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">Pacientes con EPOC y diagnóstico previo de asma antes de los 40 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Koblizek et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">76</a> (2017) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Centro y este de Europa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6,90% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="bottom">Pacientes con EPOC y asma diagnosticada antes de los 40 años o con una prueba broncodilatadora positiva más atopi \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1535951.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Prevalencia de solapamiento asma-EPOC según criterios diagnósticos" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:96 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Chronic bronchitis: the effect of cigarette-smoking" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "N.C. Oswald" 1 => "V.C. Medvei" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Lancet." "fecha" => "1955" "volumen" => "269" "paginaInicial" => "843" "paginaFinal" => "844" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/13264626" "web" => "Medline" ] ] "itemHostRev" => array:3 [ "pii" => "S0140673614606875" "estado" => "S300" "issn" => "01406736" ] ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0010" "etiqueta" => "2." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Role of tobacco smoking in the causation of chronic respiratory disease" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "D. Anderson" 1 => "B.G. Ferris Jr." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1056/NEJM196210182671601" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "N Engl J Med." "fecha" => "1962" "volumen" => "267" "paginaInicial" => "787" "paginaFinal" => "794" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14012834" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib0015" "etiqueta" => "3." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The natural history of chronic airflow obstruction" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "C. Fletcher" 1 => "R. Peto" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Br Med J." "fecha" => "1977" "volumen" => "1" "paginaInicial" => "1645" "paginaFinal" => "1648" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20792867" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib0020" "etiqueta" => "4." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The natural history of chronic airflow obstruction revisited: an analysis of the Framingham off spring cohort" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "R. Kohansal" 1 => "P. Martinez-Camblor" 2 => "A. Agusti" 3 => "A.S. Buist" 4 => "D.M. Mannino" 5 => "J.B. Soriano" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1164/rccm.200901-0047OC" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care Med." "fecha" => "2009" "volumen" => "180" "paginaInicial" => "3" "paginaFinal" => "10" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19342411" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bib0025" "etiqueta" => "5." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Developing COPD: a 25 year follows up study of the general population" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "A. Lokke" 1 => "P. Lange" 2 => "H. Scharling" 3 => "P. Fabricius" 4 => "J. Vestbo" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1136/thx.2006.062802" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Thorax." "fecha" => "2006" "volumen" => "61" "paginaInicial" => "935" "paginaFinal" => "939" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17071833" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "bib0030" "etiqueta" => "6." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Obstructive Lung Disease in Northern Sweden Studies Not 15 but 50% of smokers develop COPD?.—Report from the Obstructive Lung Disease in Northern Sweden Studies" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "B. Lundbáck" 1 => "A. Lindberg" 2 => "M. Lindstrom" 3 => "E. Ronmark" 4 => "A.C. Jonsson" 5 => "E. Jonsson" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Respir Med." "fecha" => "2003" "volumen" => "97" "paginaInicial" => "115" "paginaFinal" => "122" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12587960" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "bib0035" "etiqueta" => "7." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Prevalence of COPD in Spain: Impact of undiagnosed COPD on quality of life and daily life activities" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "M. Miravitlles" 1 => "J.B. Soriano" 2 => "F. García-Río" 3 => "L. Muñoz" 4 => "E. Duran-Taulería" 5 => "G. Sánchez" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1136/thx.2009.115725" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Thorax." "fecha" => "2009" "volumen" => "64" "paginaInicial" => "863" "paginaFinal" => "868" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19553233" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "bib0040" "etiqueta" => "8." "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Informe anual del Sistema Nacional de Salud, 2015 [consultado 12-4-2017]. Disponible en: <a href="http://www.msssi.gob.es/estadEstudios/estadisticas/sisInfSanSNS/tablasEstadisticas/InfAnSNS.htm">http://www.msssi.gob.es/estadEstudios/estadisticas/sisInfSanSNS/tablasEstadisticas/InfAnSNS.htm</a>." ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "bib0045" "etiqueta" => "9." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Chronic obstructive pulmonary disease in nonsmokers" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "S.S. Salvi" 1 => "P.J. Barnes" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/S0140-6736(09)61303-9" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Lancet." "fecha" => "2009" "volumen" => "374" "paginaInicial" => "733" "paginaFinal" => "743" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19716966" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 9 => array:3 [ "identificador" => "bib0050" "etiqueta" => "10." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Effects of environmental tobacco smoke on the respiratory health of adults" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "M.S. Jaakkola" 1 => "J.J. Jaakkola" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Scand J Work Environ Health." "fecha" => "2002" "volumen" => "28" "numero" => "Suppl 2" "paginaInicial" => "52" "paginaFinal" => "70" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12058803" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 10 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "11." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Passive smoking and respiratory symptoms in the FinEsS Study" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "M.L. Larsson" 1 => "H.M. Loit" 2 => "M. Meren" 3 => "J. Polluste" 4 => "A. Magnusson" 5 => "K. Larsson" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Eur Respir J." "fecha" => "2003" "volumen" => "21" "paginaInicial" => "672" "paginaFinal" => "676" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12762355" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 11 => array:3 [ "identificador" => "bib0060" "etiqueta" => "12." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Passive smoking exposure and risk of COPD among adults in China: the Guangzhou Biobank Cohort Study" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "P. Yin" 1 => "C.O. Jiang" 2 => "K.K. Cheng" 3 => "T.H. Lam" …2 ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/S0140-6736(07)61378-6" "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Lancet." "fecha" => "2007" "volumen" => "370" "paginaInicial" => "751" "paginaFinal" => "757" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "itemHostRev" => array:3 [ "pii" => "S0007091217311170" "estado" => "S300" "issn" => "00070912" ] ] ] ] ] ] ] 12 => array:3 [ "identificador" => "bib0065" "etiqueta" => "13." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Cross-sectional and prospective associations between passive smoking and respiratory symptoms at the workplace" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ …4] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.annepidem.2006.06.010" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Ann Epidemiol." "fecha" => "2007" "volumen" => "17" "paginaInicial" => "126" "paginaFinal" => "131" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 13 => array:3 [ "identificador" => "bib0070" "etiqueta" => "14." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Tabaquismo parental y función pulmonar en niños y adolescentes" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Arch Bronconeumol." "fecha" => "2007" "volumen" => "43" "paginaInicial" => "81" "paginaFinal" => "85" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 14 => array:3 [ "identificador" => "bib0075" "etiqueta" => "15." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Study of the impact of laws regulating tobacco consumption on the prevalence of passive smoking in Spain" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1093/eurpub/ckn066" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Eur J Public Health." "fecha" => "2008" "volumen" => "18" "paginaInicial" => "622" "paginaFinal" => "625" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 15 => array:3 [ "identificador" => "bib0080" "etiqueta" => "16." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Forum of International Respiratory Studies (FIRS) Task Force on Health Effects of Biomass Exposure biomass fuels and respiratory diseases: a review of the evidence" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ …5] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1513/pats.200707-100RP" "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Proc Am Thorac Soc." "fecha" => "2008" "volumen" => "5" "paginaInicial" => "577" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 16 => array:3 [ "identificador" => "bib0085" "etiqueta" => "17." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Risk of COPD from exposure to biomass smoke: a metaanalysis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1378/chest.08-2114" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Chest." "fecha" => "2010" "volumen" => "138" "paginaInicial" => "20" "paginaFinal" => "31" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 17 => array:3 [ "identificador" => "bib0090" "etiqueta" => "18." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "COPD and chronic bronchitis risk of indoor air pollution from solid fuel: a systematic review and meta-analysis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ …5] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1136/thx.2009.124644" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Thorax." "fecha" => "2010" "volumen" => "65" "paginaInicial" => "221" "paginaFinal" => "228" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 18 => array:3 [ "identificador" => "bib0095" "etiqueta" => "19." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Respiratory disease associated with solid biomass fuel exposure in rural women and children: systematic review and meta-analysis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ …3] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1136/thx.2010.147884" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Thorax." "fecha" => "2011" "volumen" => "66" "paginaInicial" => "232" "paginaFinal" => "239" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 19 => array:3 [ "identificador" => "bib0100" "etiqueta" => "20." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Wood smoke exposure and risk of chronic obstructive pulmonary disease" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1183/09031936.06.00052705" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Eur Respir J." "fecha" => "2006" "volumen" => "27" "paginaInicial" => "542" "paginaFinal" => "546" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 20 => array:3 [ "identificador" => "bib0105" "etiqueta" => "21." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Distribution of clinical phenotypes in patients with chronic obstructive pulmonary disease caused by biomass and tobacco smoke" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ …5] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.arbres.2013.12.013" "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Arch Bronconeumol." "fecha" => "2014" "volumen" => "50" "paginaInicial" => "318" "paginaFinal" => "324" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "itemHostRev" => array:3 [ "pii" => "S003493561500242X" "estado" => "S300" "issn" => "00349356" ] ] ] ] ] ] ] 21 => array:3 [ "identificador" => "bib0110" "etiqueta" => "22." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Committee on Nonsmoking COPD Environmental and Occupational Health Assembly. An official American Thoracic Society public policy statement: Novel risk factors and the global burden of chronic obstructive pulmonary disease" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1164/rccm.200811-1757ST" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care Med." "fecha" => "2010" "volumen" => "182" "paginaInicial" => "693" "paginaFinal" => "718" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 22 => array:3 [ "identificador" => "bib0115" "etiqueta" => "23." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Chronic obstructive pulmonary disease and long-term exposure to traffic-related air pollution: a cohort study" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1164/rccm.201006-0937OC" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care Med." "fecha" => "2011" "volumen" => "183" "paginaInicial" => "455" "paginaFinal" => "461" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 23 => array:3 [ "identificador" => "bib0120" "etiqueta" => "24." "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "EURAD [consultado 18-4-2017]. Disponible en: <a href="http://www.eurad.unikoeln.de/">http://www.eurad.unikoeln.de/</a>." ] ] ] 24 => array:3 [ "identificador" => "bib0125" "etiqueta" => "25." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Occupational causes of chronic obstructive pulmonary disease" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ …1] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Rev Environ Health." "fecha" => "2007" "volumen" => "22" "paginaInicial" => "195" "paginaFinal" => "212" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 25 => array:3 [ "identificador" => "bib0130" "etiqueta" => "26." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Impact of occupational exposure on severity of COPD" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1378/chest.08-0622" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Chest" "fecha" => "2008" "volumen" => "134" "paginaInicial" => "1237" "paginaFinal" => "1243" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 26 => array:3 [ "identificador" => "bib0135" "etiqueta" => "27." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Smoking and airflow obstruction: a cross-sectional analysis of the Guangzhou Biobank Cohort Study" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1378/chest.09-1435" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Chest." "fecha" => "2010" "volumen" => "137" "paginaInicial" => "593" "paginaFinal" => "600" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 27 => array:3 [ "identificador" => "bib0140" "etiqueta" => "28." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Tuberculosis and airflow obstruction: evidence from the PLATINO study in Latin America" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1183/09031936.00083507" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Eur Respir J" "fecha" => "2006" "volumen" => "30" "paginaInicial" => "1180" "paginaFinal" => "1185" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 28 => array:3 [ "identificador" => "bib0145" "etiqueta" => "29." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Comité del Registro Nacional de Pacientes con Déficit de Alfa-1-antitripsina Normativa SEPAR: Diagnóstico y tratamiento del déficit de alfa-1-antitripsina" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ …5] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Arch Bronconeumol." "fecha" => "2006" "volumen" => "42" "paginaInicial" => "645" "paginaFinal" => "659" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 29 => array:3 [ "identificador" => "bib0150" "etiqueta" => "30." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Disease associations in alpha-1-antitrypsin deficiency" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ …3] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.rmed.2013.10.006" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Respir Med." "fecha" => "2014" "volumen" => "108" "paginaInicial" => "338" "paginaFinal" => "343" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 30 => array:3 [ "identificador" => "bib0155" "etiqueta" => "31." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Alpha-1 antitrypsin deficiency: pathogenesis, clinical presentation, diagnosis, and treatment" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ …2] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.amjmed.2007.07.025" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am J Med." "fecha" => "2008" "volumen" => "121" "paginaInicial" => "3" "paginaFinal" => "9" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 31 => array:3 [ "identificador" => "bib0160" "etiqueta" => "32." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Indications for active case searches and intravenous alpha-1 antitrypsin treatment for patients with alpha-1 antitrypsin deficiency chronic pulmonary obstructive disease: an update" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.arbres.2014.05.008" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Arch Bronconeumol." "fecha" => "2015" "volumen" => "51" "paginaInicial" => "185" "paginaFinal" => "192" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 32 => array:3 [ "identificador" => "bib0165" "etiqueta" => "33." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Laboratory testing of individuals with severe AAT deficiency in three European centres" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1183/09031936.00069709" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Eur Respir J." "fecha" => "2010" "volumen" => "35" "paginaInicial" => "960" "paginaFinal" => "968" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 33 => array:3 [ "identificador" => "bib0170" "etiqueta" => "34." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Global burden of COPD: risk factors, prevalence, and future trends" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ …2] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/S0140-6736(07)61380-4" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Lancet." "fecha" => "2007" "volumen" => "370" "paginaInicial" => "765" "paginaFinal" => "773" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 34 => array:3 [ "identificador" => "bib0175" "etiqueta" => "35." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Prevalence of chronic obstructive pulmonary disease and associated risk factors in Uganda (FRESH AIR Uganda): a prospective cross-sectional observational study" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/S2214-109X(14)70337-7" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Lancet Glob Health." "fecha" => "2015" "volumen" => "3" "paginaInicial" => "e44" "paginaFinal" => "e51" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 35 => array:3 [ "identificador" => "bib0180" "etiqueta" => "36." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The silent epidemic of COPD in Africa" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ …1] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/S2214-109X(14)70359-6" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Lancet Glob Health." "fecha" => "2015" "volumen" => "3" "paginaInicial" => "e6" "paginaFinal" => "e7" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 36 => array:3 [ "identificador" => "bib0185" "etiqueta" => "37." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Chronic obstructive pulmonary disease phenotypes The future of COPD" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1164/rccm.200912-1843CC" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care Med." "fecha" => "2010" "volumen" => "182" "paginaInicial" => "598" "paginaFinal" => "604" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 37 => array:3 [ "identificador" => "bib0190" "etiqueta" => "38." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Hacia un nuevo enfoque en el tratamiento de la EPOC. La Guía Española de la EPOC (GESEPOC)" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "colaboracion" => "Grupo de trabajo GESEPOC" "etal" => false ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.arbres.2011.05.008" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Arch Bronconeumol." "fecha" => "2011" "volumen" => "47" "paginaInicial" => "379" "paginaFinal" => "381" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 38 => array:3 [ "identificador" => "bib0195" "etiqueta" => "39." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Clinical phenotypes of COPD Identification, definition and implications for guidelines" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ …3] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.arbres.2011.10.007" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Arch Bronconeumol." "fecha" => "2012" "volumen" => "48" "paginaInicial" => "86" "paginaFinal" => "98" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 39 => array:3 [ "identificador" => "bib0200" "etiqueta" => "40." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Effect of pharmacotherapy on rate of decline of lung function in chronic obstructive pulmonary disease" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1164/rccm.200712-1869OC" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care Med." "fecha" => "2008" "volumen" => "178" "paginaInicial" => "332" "paginaFinal" => "338" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 40 => array:3 [ "identificador" => "bib0205" "etiqueta" => "41." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Airway wall thickening and emphysema show independente familial aggregation in chronic obstructive pulmonary disease" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1164/rccm.200801-059OC" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care Med." "fecha" => "2008" "volumen" => "178" "paginaInicial" => "500" "paginaFinal" => "505" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 41 => array:3 [ "identificador" => "bib0210" "etiqueta" => "42." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Factors associated with bronchiectasis in chronic obstructive pulmonary disease patients" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1378/chest.10-1758" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Chest" "fecha" => "2011" "volumen" => "140" "paginaInicial" => "1130" "paginaFinal" => "1137" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 42 => array:3 [ "identificador" => "bib0215" "etiqueta" => "43." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Identification and prospective validation of clinically relevant chronic obstructive pulmonary disease (COPD) phenotypes" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1136/thx.2010.154484" "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Thorax." "fecha" => "2011" "volumen" => "66" "paginaInicial" => "430" "paginaFinal" => "437" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "itemHostRev" => array:3 [ "pii" => "S0007091217312850" "estado" => "S300" "issn" => "00070912" ] ] ] ] ] ] ] 43 => array:3 [ "identificador" => "bib0220" "etiqueta" => "44." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Tratamiento individualizado de la EPOC: una propuesta de cambio" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ …1] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/S0300-2896(09)72952-7" "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Arch Bronconeumol." "fecha" => "2009" "volumen" => "45" "numero" => "Supl5" "paginaInicial" => "27" "paginaFinal" => "34" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 44 => array:3 [ "identificador" => "bib0225" "etiqueta" => "45." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "CHAIN study. Distribution and Outcomes of a Phenotype-Based Approach to Guide COPD Management: Results from the CHAIN Cohort" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1371/journal.pone.0160770" "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "PLoS One." "fecha" => "2016" "volumen" => "11" "paginaInicial" => "e0160770" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 45 => array:3 [ "identificador" => "bib0230" "etiqueta" => "46." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Susceptibility to exacerbation in chronic obstructive pulmonary disease" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1056/NEJMoa0909883" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "N Engl J Med" "fecha" => "2010" "volumen" => "363" "paginaInicial" => "1128" "paginaFinal" => "1138" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 46 => array:3 [ "identificador" => "bib0235" "etiqueta" => "47." "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "comentario" => "<a name="p7"></a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The frequent exacerbator. A new phenotype in COPD?" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ …3] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Hot Topics Respir Med." "fecha" => "2011" "volumen" => "6" "paginaInicial" => "7" "paginaFinal" => "12" ] ] ] ] ] ] 47 => array:3 [ "identificador" => "bib0240" "etiqueta" => "48." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Predictive accuracy of patient-reported exacerbation frequency in COPD" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1183/09031936.00035909" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Eur Respir J." "fecha" => "2011" "volumen" => "37" "paginaInicial" => "501" "paginaFinal" => "507" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 48 => array:3 [ "identificador" => "bib0245" "etiqueta" => "49." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Immunology of asthma and chronic obstructive pulmonary disease" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ …1] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1038/nri2254" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Nat Rev Immunol." "fecha" => "2008" "volumen" => "8" "paginaInicial" => "183" "paginaFinal" => "192" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 49 => array:3 [ "identificador" => "bib0250" "etiqueta" => "50." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The asthma-COPD overlapy syndrome" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ …2] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1056/NEJMra1411863" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "N Engl J Med" "fecha" => "2015" "volumen" => "373" "paginaInicial" => "1241" "paginaFinal" => "1249" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 50 => array:3 [ "identificador" => "bib0255" "etiqueta" => "51." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The interplay between the effects of lifetime astham, smoking, and atopy on fixed airflow obstruction in middle age" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1164/rccm.201205-0788OC" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care Med." "fecha" => "2013" "volumen" => "187" "paginaInicial" => "42" "paginaFinal" => "48" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 51 => array:3 [ "identificador" => "bib0260" "etiqueta" => "52." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Asthma-COPD overlap Clinical relevance of genomic signatures of type 2 inflammation in chronic obstructive pulmonary disease" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care." "fecha" => "2015" "volumen" => "191" "paginaInicial" => "758" "paginaFinal" => "766" ] ] ] ] ] ] 52 => array:3 [ "identificador" => "bib0265" "etiqueta" => "53." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The asthma-chronic obstructive pulmonary disease overlap syndrome (ACOS): opportunities and challenges" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ …3] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1097/MCP.0000000000000118" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Curr Opin Pulm Med." "fecha" => "2015" "volumen" => "21" "paginaInicial" => "74" "paginaFinal" => "79" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 53 => array:3 [ "identificador" => "bib0270" "etiqueta" => "54." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Non-eosinophilic asthma: importance and possible mechanisms" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ …4] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Thorax." "fecha" => "2002" "volumen" => "57" "paginaInicial" => "643" "paginaFinal" => "648" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 54 => array:3 [ "identificador" => "bib0275" "etiqueta" => "55." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Distribution and Outcomes of a Phenotype-Based Approach to Guide COPD Management: Results from the CHAIN Cohort" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1371/journal.pone.0160770" "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "PLoS One" "fecha" => "2016" "volumen" => "11" "paginaInicial" => "e0160770" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 55 => array:3 [ "identificador" => "bib0280" "etiqueta" => "56." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "PLATINO Team. Increased risk of exacerbation and hospitalization in subjects with an overlap phenotype: COPD-asthma" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1378/chest.13-0622" "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Chest" "fecha" => "2014" "volumen" => "145" "paginaInicial" => "297" "paginaFinal" => "304" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "itemHostRev" => array:3 [ "pii" => "S0140673608608788" "estado" => "S300" "issn" => "01406736" ] ] ] ] ] ] ] 56 => array:3 [ "identificador" => "bib0285" "etiqueta" => "57." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Characterisation of the overlap COPD-asthma phenotype Focus on physical activity and health status" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.rmed.2013.03.007" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Respir Med" "fecha" => "2013" "volumen" => "107" "paginaInicial" => "1053" "paginaFinal" => "1060" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 57 => array:3 [ "identificador" => "bib0290" "etiqueta" => "58." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Hokkaido COPD Cohort Study Investigators Asthma-like Features and Clinical Course of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. An Analysis from the Hokkaido COPD Cohort Study" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1164/rccm.201602-0353OC" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care Med" "fecha" => "2016" "volumen" => "194" "paginaInicial" => "1358" "paginaFinal" => "1365" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 58 => array:3 [ "identificador" => "bib0295" "etiqueta" => "59." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Understanding asthma-chronic obstructive pulmonary disease overlap syndrome" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ …5] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.rmed.2015.10.004" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Respir Med." "fecha" => "2016" "volumen" => "110" "paginaInicial" => "1" "paginaFinal" => "11" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 59 => array:3 [ "identificador" => "bib0300" "etiqueta" => "60." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The coexistence of asthma and chronic obstructive pulmonary disease (COPD): prevalence and risk factors in young, middle-aged and elderly people from the general population" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1371/journal.pone.0062985" "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "PloS One" "fecha" => "2013" "volumen" => "8" "paginaInicial" => "e62985" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 60 => array:3 [ "identificador" => "bib0305" "etiqueta" => "61." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Defining the Asthma-COPD Overlap Syndrome in a COPD Cohort" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1378/chest.15-1055" "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Chest" "fecha" => "2016" "volumen" => "149" "paginaInicial" => "45" "paginaFinal" => "52" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "itemHostRev" => array:3 [ "pii" => "S1405994013000773" "estado" => "S300" "issn" => "14059940" ] ] ] ] ] ] ] 61 => array:3 [ "identificador" => "bib0310" "etiqueta" => "62." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Overlap syndrome of asthma and COPD predicts low quality of life" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.3109/02770903.2011.555576" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J. Asthma." "fecha" => "2011" "volumen" => "48" "paginaInicial" => "279" "paginaFinal" => "285" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 62 => array:3 [ "identificador" => "bib0315" "etiqueta" => "63." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Burden of concomitant asthma and COPD in a Medicaid population" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1378/chest.07-2317" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Chest" "fecha" => "2008" "volumen" => "134" "paginaInicial" => "14" "paginaFinal" => "19" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 63 => array:3 [ "identificador" => "bib0320" "etiqueta" => "64." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Asthma and COPD Overlap Syndrome (ACOS): A Systematic Review and Meta Analysis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ …5] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1371/journal.pone.0136065" "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "PLoS One" "fecha" => "2015" "volumen" => "10" "paginaInicial" => "e0136065" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 64 => array:3 [ "identificador" => "bib0325" "etiqueta" => "65." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Clinical characteristics of the asthma-COPD overlap syndrome—a systematic review" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ …3] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.2147/COPD.S85363" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Int J Chron Obstruct Pulmon Dis" "fecha" => "2015" "volumen" => "10" "paginaInicial" => "1443" "paginaFinal" => "1454" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 65 => array:3 [ "identificador" => "bib0330" "etiqueta" => "66." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Prevalence and characteristics of three clinical phenotypes of chronic obstructive pulmonary disease (COPD)" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.rmed.2013.01.001" "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Respir Med." "fecha" => "2013" "volumen" => "107" "paginaInicial" => "724" "paginaFinal" => "731" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "itemHostRev" => array:3 [ "pii" => "S0883944113003833" "estado" => "S300" "issn" => "08839441" ] ] ] ] ] ] ] 66 => array:3 [ "identificador" => "bib0335" "etiqueta" => "67." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Frequency and characteristics of different clinical phenotypes of COPD" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ …3] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Int J Tub Lung Dis." "fecha" => "2015" "volumen" => "19" "paginaInicial" => "992" "paginaFinal" => "998" "itemHostRev" => array:3 [ "pii" => "S0140673602087111" "estado" => "S300" "issn" => "01406736" ] ] ] ] ] ] ] 67 => array:3 [ "identificador" => "bib0340" "etiqueta" => "68." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Comorbidome Pattern, and Impact of Asthma-COPD Overlap Syndrome in Real Life" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.chest.2015.12.002" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Chest" "fecha" => "2016" "volumen" => "149" "paginaInicial" => "1011" "paginaFinal" => "1020" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 68 => array:3 [ "identificador" => "bib0345" "etiqueta" => "69." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Medical utilization and cost in patients with overlap syndrome of chronic obstructive pulmonary disease and asthma" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.3109/15412555.2013.831061" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "COPD." "fecha" => "2014" "volumen" => "11" "paginaInicial" => "163" "paginaFinal" => "170" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 69 => array:3 [ "identificador" => "bib0350" "etiqueta" => "70." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Proportional classifications of COPD phenotypes" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1136/thx.2007.089193" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Thorax." "fecha" => "2008" "volumen" => "63" "paginaInicial" => "761" "paginaFinal" => "767" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 70 => array:3 [ "identificador" => "bib0355" "etiqueta" => "71." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The proportional Venn diagram of obstructive lung disease: two approximations from the United States and the United Kingdom" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Chest" "fecha" => "2003" "volumen" => "124" "paginaInicial" => "474" "paginaFinal" => "481" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 71 => array:3 [ "identificador" => "bib0360" "etiqueta" => "72." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Generic utilities in chronic obstructive pulmonary disease patients stratified according to different staging systems" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1186/s12955-014-0120-5" "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Health Qual Life Outcomes." "fecha" => "2014" "volumen" => "12" "paginaInicial" => "120" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 72 => array:3 [ "identificador" => "bib0365" "etiqueta" => "73." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Prevalence of asthma-COPD overlap syndrome among primary care asthmatics with a smoking history: a cross-sectional study" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ …4] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1038/npjpcrm.2015.47" "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "NPJ Prim Care Respir Med" "fecha" => "2015" "volumen" => "25" "paginaInicial" => "15047" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 73 => array:3 [ "identificador" => "bib0370" "etiqueta" => "74." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The asthma-chronic obstructive pulmonary disease overlap syndrome: pharmacotherapeutic considerations" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1586/ecp.13.2" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Expert Rev Clin Pharmacol." "fecha" => "2013" "volumen" => "6" "paginaInicial" => "197" "paginaFinal" => "219" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 74 => array:3 [ "identificador" => "bib0375" "etiqueta" => "75." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "COPD-Gene Investigators The clinical features of the overlap between COPD and asthma" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1186/1465-9921-12-127" "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Respir Res." "fecha" => "2011" "volumen" => "12" "paginaInicial" => "127" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 75 => array:3 [ "identificador" => "bib0380" "etiqueta" => "76." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Phenotypes of COPD patients with a smoking history in Central and Eastern Europe—the POPE Study" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1183/13993003.01446-2016" "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Eur Respir J" "fecha" => "2017" "volumen" => "49" "paginaInicial" => "1601446" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 76 => array:3 [ "identificador" => "bib0385" "etiqueta" => "77." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Spanish Society of Pulmonology and Thoracic Surgery Spanish COPD guidelines (GesEPOC): pharmacological treatment of stable COPD" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.arbres.2012.04.001" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Arch Bronconeumol" "fecha" => "2012" "volumen" => "48" "paginaInicial" => "247" "paginaFinal" => "257" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 77 => array:3 [ "identificador" => "bib0390" "etiqueta" => "78." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Guía española para el manejo del asma" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "colaboracion" => "GEMA4.0" "etal" => false ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/S0300-2896(15)32812-X" "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Arch Bronconeumol" "fecha" => "2015" "volumen" => "51" "numero" => "Supl1" "paginaInicial" => "2" "paginaFinal" => "54" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 78 => array:3 [ "identificador" => "bib0395" "etiqueta" => "79." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Algorithm for identification of ACO: Consensus between the Spanish COPD (GesEPOC) and asthma (GEMA) guidelines" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1183/13993003.00068-2017" "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Eur Respir J" "fecha" => "2017" "volumen" => "49" "paginaInicial" => "1700068" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 79 => array:3 [ "identificador" => "bib0400" "etiqueta" => "80." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Inhaled corticosteroids in COPD and the risk of serious pneumonia" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ …4] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1136/thoraxjnl-2012-202872" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Thorax" "fecha" => "2013" "volumen" => "68" "paginaInicial" => "1029" "paginaFinal" => "1036" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 80 => array:3 [ "identificador" => "bib0405" "etiqueta" => "81." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "KOLD Study Group Association of blood eosinophils and plasma periostin with FEV1 response after 3-month inhaled corticosteroid and long-acting beta2-agonist treatment in stable COPD patients" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.2147/COPD.S94797" "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Int J Chron Obstruct Pulmon Dis." "fecha" => "2016" "volumen" => "11" "paginaInicial" => "23" "paginaFinal" => "30" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "itemHostRev" => array:3 [ "pii" => "S003493561600075X" "estado" => "S300" "issn" => "00349356" ] ] ] ] ] ] ] 81 => array:3 [ "identificador" => "bib0410" "etiqueta" => "82." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "A comparison of the efficacy of once-daily fluticasone furoate/vilanterole with twice-daily fluticasone propionate/salmeterol in asthma-COPD overlap syndrome" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.pupt.2015.10.005" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Pulm Pharmacol Ther." "fecha" => "2015" "volumen" => "35" "paginaInicial" => "28" "paginaFinal" => "33" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 82 => array:3 [ "identificador" => "bib0415" "etiqueta" => "83." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "UPLIFT Study Investigators. A 4-year trial of tiotropium in chronic obstructive pulmonary disease" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1056/NEJMoa0805800" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "N Engl J Med" "fecha" => "2008" "volumen" => "359" "paginaInicial" => "1543" "paginaFinal" => "1554" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 83 => array:3 [ "identificador" => "bib0420" "etiqueta" => "84." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Tiotropium in asthma poorly controlled with standard combination therapy" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1056/NEJMoa1208606" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "N Engl J Med" "fecha" => "2012" "volumen" => "367" "paginaInicial" => "1198" "paginaFinal" => "1207" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 84 => array:3 [ "identificador" => "bib0425" "etiqueta" => "85." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Benralizumab for chronic obstructive pulmonary disease and sputum eosinophilia: a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 2a study" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/S2213-2600(14)70187-0" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Lancet Respir Med." "fecha" => "2014" "volumen" => "2" "paginaInicial" => "891" "paginaFinal" => "901" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 85 => array:3 [ "identificador" => "bib0430" "etiqueta" => "86." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Omalizumab (anti-IgE) therapy in the asthma-COPD overlap syndrome (ACOS) and its effects on circulating cytokine levels" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ …3] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.3109/08923973.2016.1173057" "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Immunopharmacol Immunotoxicol." "fecha" => "2016" "volumen" => "38" "paginaInicial" => "253" "paginaFinal" => "256" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "itemHostRev" => array:3 [ "pii" => "S0104001414002334" "estado" => "S300" "issn" => "01040014" ] ] ] ] ] ] ] 86 => array:3 [ "identificador" => "bib0435" "etiqueta" => "87." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Omalizumab Treatment Response in a Population With Severe Allergic Asthma and Overlapping COPD" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ …4] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.chest.2016.09.035" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Chest." "fecha" => "2017" "volumen" => "151" "paginaInicial" => "78" "paginaFinal" => "89" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 87 => array:3 [ "identificador" => "bib0440" "etiqueta" => "88." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Inspiratory-to-total lung capacity ratio predicts mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1164/rccm.200407-867OC" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care Med." "fecha" => "2005" "volumen" => "171" "paginaInicial" => "591" "paginaFinal" => "597" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 88 => array:3 [ "identificador" => "bib0445" "etiqueta" => "89." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Mechanisms, assessment and therapeutic implications of lung hyperinflation in COPD" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.rmed.2015.03.010" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Respir Med." "fecha" => "2015" "volumen" => "109" "paginaInicial" => "785" "paginaFinal" => "802" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 89 => array:3 [ "identificador" => "bib0450" "etiqueta" => "90." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Quantitative CT measures of emphysema and airway wall thickness are related to D(L)CO" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.rmed.2010.10.018" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Respir Med." "fecha" => "2011" "volumen" => "105" "paginaInicial" => "343" "paginaFinal" => "351" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 90 => array:3 [ "identificador" => "bib0455" "etiqueta" => "91." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Chronic obstructive pulmonary disease exacerbations in the COPDGene study: associated radiologic phenotypes" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1148/radiol.11110173" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Radiology." "fecha" => "2011" "volumen" => "261" "paginaInicial" => "274" "paginaFinal" => "282" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 91 => array:3 [ "identificador" => "bib0460" "etiqueta" => "92." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Annual change in pulmonary function and clinical phenotype in chronic obstructive pulmonary disease" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1164/rccm.201106-0992OC" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care Med." "fecha" => "2012" "volumen" => "185" "paginaInicial" => "44" "paginaFinal" => "52" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 92 => array:3 [ "identificador" => "bib0465" "etiqueta" => "93." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Chronic bronchitis, asthma, and pulmonary emphysema, a statement by the Committee on Diagnostic Standards for Nontuberculous Respiratory Diseases" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "colaboracion" => "American Thoracic Society" "etal" => false ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Am Rev Respir Dis." "fecha" => "1962" "volumen" => "85" "paginaInicial" => "762" "paginaFinal" => "768" ] ] ] ] ] ] 93 => array:3 [ "identificador" => "bib0470" "etiqueta" => "94." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Colour of sputum is a marker for bacterial colonisation in chronic obstructive pulmonary disease" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1186/1465-9921-11-58" "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Respir Res." "fecha" => "2010" "volumen" => "11" "paginaInicial" => "58" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 94 => array:3 [ "identificador" => "bib0475" "etiqueta" => "95." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Variability and effects of bronchial colonisation in patients with moderate COPD" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1183/09031936.00126808" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Eur Respir J." "fecha" => "2010" "volumen" => "35" "paginaInicial" => "295" "paginaFinal" => "302" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 95 => array:3 [ "identificador" => "bib0480" "etiqueta" => "96." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Algorithm for identification of asthma-COPD overlap: consensus between the Spanish COPD and asthma guidelines" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:3 [ "tituloSerie" => "Eur Respir J." "fecha" => "2017" "volumen" => "49" ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/03002896/00000053000000S1/v2_201710131453/S0300289617303575/v2_201710131453/es/main.assets" "Apartado" => null "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/03002896/00000053000000S1/v2_201710131453/S0300289617303575/v2_201710131453/es/main.pdf?idApp=UINPBA00003Z&text.app=https://archbronconeumol.org/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0300289617303575?idApp=UINPBA00003Z"]

Statistics

Grupo de Trabajo de GesEPOC , Working group of the GesEPOC

Read

135206

Times
was read the article

14831

Total PDF

120375

Total HTML

Share statistics

 array:23 [
  "pii" => "S0300289617303575"
  "issn" => "03002896"
  "doi" => "10.1016/S0300-2896(17)30357-5"
  "estado" => "S300"
  "fechaPublicacion" => "2017-06-01"
  "aid" => "72886"
  "copyright" => "Sociedad Espa&#241;ola de Neumolog&#237;a y Cirug&#237;a Tor&#225;cica"
  "copyrightAnyo" => "2017"
  "documento" => "article"
  "crossmark" => 0
  "subdocumento" => "fla"
  "cita" => "Arch Bronconeumol. 2017;53 Supl 1:5-11"
  "abierto" => array:3 [
    "ES" => true
    "ES2" => true
    "LATM" => true
  ]
  "gratuito" => true
  "lecturas" => array:2 [
    "total" => 31925
    "formatos" => array:3 [
      "EPUB" => 155
      "HTML" => 29240
      "PDF" => 2530
    ]
  ]
  "itemSiguiente" => array:18 [
    "pii" => "S0300289617303587"
    "issn" => "03002896"
    "doi" => "10.1016/S0300-2896(17)30358-7"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2017-06-01"
    "aid" => "72887"
    "copyright" => "Sociedad Espa&#241;ola de Neumolog&#237;a y Cirug&#237;a Tor&#225;cica"
    "documento" => "article"
    "crossmark" => 0
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "Arch Bronconeumol. 2017;53 Supl 1:11-5"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 7558
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 131
        "HTML" => 6039
        "PDF" => 1388
      ]
    ]
    "es" => array:9 [
      "idiomaDefecto" => true
      "titulo" => "Comorbilidades en la EPOC"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "11"
          "paginaFinal" => "15"
        ]
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "resumenGrafico" => array:2 [
        "original" => 0
        "multimedia" => array:7 [
          "identificador" => "fig0005"
          "etiqueta" => "Figura 1"
          "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
          "mostrarFloat" => true
          "mostrarDisplay" => false
          "figura" => array:1 [
            0 => array:4 [
              "imagen" => "gr1.jpeg"
              "Alto" => 945
              "Ancho" => 2168
              "Tamanyo" => 175937
            ]
          ]
          "descripcion" => array:1 [
            "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Comorbilidades m&#225;s frecuentes&#46; HTA&#58; hipertensi&#243;n arterial&#59; SAOS&#58; s&#237;ndrome de apneas obstructivas del sue&#241;o&#46;</p>"
          ]
        ]
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => ""
          "autores" => array:2 [
            0 => array:1 [
              "colaborador" => "Grupo de Trabajo de GesEPOC"
            ]
            1 => array:1 [
              "colaborador" => "Working group of the GesEPOC"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0300289617303587?idApp=UINPBA00003Z"
    "url" => "/03002896/00000053000000S1/v2_201710131453/S0300289617303587/v2_201710131453/es/main.assets"
  ]
  "itemAnterior" => array:18 [
    "pii" => "S0300289617303563"
    "issn" => "03002896"
    "doi" => "10.1016/S0300-2896(17)30356-3"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2017-06-01"
    "aid" => "72885"
    "copyright" => "Sociedad Espa&#241;ola de Neumolog&#237;a y Cirug&#237;a Tor&#225;cica"
    "documento" => "article"
    "crossmark" => 0
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "Arch Bronconeumol. 2017;53 Supl 1:2-5"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 2002
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 129
        "HTML" => 1170
        "PDF" => 703
      ]
    ]
    "es" => array:8 [
      "idiomaDefecto" => true
      "titulo" => "Introducci&#243;n"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "2"
          "paginaFinal" => "5"
        ]
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => ""
          "autores" => array:2 [
            0 => array:1 [
              "colaborador" => "Grupo de Trabajo de GesEPOC"
            ]
            1 => array:1 [
              "colaborador" => "Working group of the GesEPOC"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0300289617303563?idApp=UINPBA00003Z"
    "url" => "/03002896/00000053000000S1/v2_201710131453/S0300289617303563/v2_201710131453/es/main.assets"
  ]
  "es" => array:12 [
    "idiomaDefecto" => true
    "titulo" => "Definici&#243;n&#44; etiolog&#237;a&#44; factores de riesgo y fenotipos de la EPOC"
    "tieneTextoCompleto" => true
    "paginas" => array:1 [
      0 => array:2 [
        "paginaInicial" => "5"
        "paginaFinal" => "11"
      ]
    ]
    "autores" => array:1 [
      0 => array:2 [
        "autoresLista" => ""
        "autores" => array:2 [
          0 => array:1 [
            "colaborador" => "Grupo de Trabajo de GesEPOC"
          ]
          1 => array:1 [
            "colaborador" => "Working group of the GesEPOC"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "resumenGrafico" => array:2 [
      "original" => 0
      "multimedia" => array:7 [
        "identificador" => "fig0005"
        "etiqueta" => "Figura 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr1.jpeg"
            "Alto" => 936
            "Ancho" => 899
            "Tamanyo" => 80311
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Confirmaci&#243;n diagn&#243;stica de ACO&#46; ACO&#58; solapamiento asma y EPOC&#59; GCI&#58; glucocorticoides inhalados&#59; EPOC&#58; enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica&#59; FEV&#44;&#58; volumen espiratorio forzado en el primer segundo&#59; FVC&#58; capacidad vital forzada&#59; LABA&#58; agonistas beta-2 adren&#233;rgicos de acci&#243;n prolongada&#59; PBD&#58; prueba broncodilatadora&#46;</p> <p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span> Mantenida tras tratamiento con GCI&#47;LABA &#40;6 meses&#41;&#46; En algunos casos&#44; adem&#225;s&#44; tras ciclo de glucocorticoides orales &#40;15 d&#237;as&#41;&#46; Reproducido con permiso de la European Respiratory Society &#169;&#58; Eur Respir J 2017&#59;49&#58;1700 068&#46; DOI&#58; 10&#46;1183&#47;13993003&#46;00068-2017&#46;</p>"
        ]
      ]
    ]
    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puntos clave&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EPOC es una enfermedad respiratoria cr&#243;nica&#44; compleja y heterog&#233;nea&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El principal factor etiol&#243;gico es el tabaco&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La identificaci&#243;n de fenotipos cl&#237;nicos permite un tratamiento m&#225;s personalizado&#46;</p></li></ul></p><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Definici&#243;n</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EPOC se define como una enfermedad respiratoria caracterizada por s&#237;ntomas persistentes y limitaci&#243;n cr&#243;nica al flujo a&#233;reo&#44; causada principalmente por el tabaco&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La limitaci&#243;n al flujo a&#233;reo se suele manifestar en forma de disnea y&#44; por lo general&#44; es progresiva&#46; La EPOC suele presentarse con otros s&#237;ntomas respiratorios como la tos cr&#243;nica acompa&#241;ada o no de expectoraci&#243;n&#46; La EPOC se caracteriza tambi&#233;n por la presencia de agudizaciones y por la frecuente presencia de comorbilidades que pueden contribuir a la gravedad en algunos pacientes&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La espirometr&#237;a no puede considerarse diagn&#243;stica por s&#237; sola&#44; sino que debe utilizarse como prueba de confirmaci&#243;n ante la sospecha diagn&#243;stica en un paciente que presenta s&#237;ntomas respiratorios cr&#243;nicos y es o ha sido fumador&#46; En casos menos frecuentes podemos obtener una historia de exposici&#243;n a otros agentes t&#243;xicos inhalados en el hogar o en el lugar de trabajo&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Etiolog&#237;a de la EPOC</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Consumo de tabaco</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde la d&#233;cada de 1950 se conoce que el tabaco es el factor de riesgo m&#225;s importante en el desarrollo de EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Su relaci&#243;n causal se ha establecido a trav&#233;s de numerosos estudios prospectivos de cohortes&#44; entre ellos el del British Medical Research Council<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> y del Framingham Heart Study Offspring<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estudios de cohortes prospectivos se estima que el riesgo absoluto de desarrollar EPOC entre fumadores es 9 o 10 veces superior que entre no fumadores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Aun as&#237;&#44; solo el 50&#37; de fumadores desarrollar&#225;n a lo largo de su vida una EPOC diagnosticada mediante espirometr&#237;a&#46; Adem&#225;s&#44; se ha demostrado que el riesgo es proporcional al consumo acumulado de tabaco&#44; de tal forma que el riesgo pasa del 26&#37; en los fumadores de 15-30 paquetes al a&#241;o&#44; al 51&#37; en los fumadores de m&#225;s de 30 paquetes al a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El consumo de tabaco est&#225; muy extendido tanto en los pa&#237;ses industrializados como en los pa&#237;ses en v&#237;as de desarrollo&#46; En Espa&#241;a&#44; seg&#250;n los datos del Informe Anual del Sistema Nacional de Salud de 2015<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; el 24&#44;0&#37; de la poblaci&#243;n mayor de 15 a&#241;os fuma&#59; el 3&#44;1&#37; lo hace ocasionalmente y el 19&#44;6&#37; se declara exfumador &#40;ha dejado de fumar hace al menos un a&#241;o&#41;&#46; Por sexo&#44; el porcentaje de fumadores diarios fue del 27&#44;9&#37; en varones y del 20&#44;2&#37; en mujeres&#46; La prevalencia de fumadores entre los j&#243;venes de 15 a 24 a&#241;os es de 21&#44;7&#37;&#44; sin observar diferencias entre varones &#40;22&#44;5&#37;&#41; y mujeres &#40;21&#37;&#41;&#46; En el grupo de edad entre 25 y 54 a&#241;os&#44; la poblaci&#243;n de varones fumadores supera el 30&#37; y la de mujeres oscila entre el 28 y el 30&#37;&#46; En cuanto al consumo de los fumadores diarios&#44; el 28&#44; 7&#37; consume entre 1 y 9 cigarrillos&#47;d&#237;a&#44; el 35&#44;8&#37; fuma entre 10 y 19 y el 35&#44;5&#37; consume m&#225;s de 20 cigarrillos al d&#237;a&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Tabaquismo pasivo</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una proporci&#243;n de casos de EPOC ocurre en personas que no han fumado nunca&#46; Entre estas personas no fumadoras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; el tabaquismo<a name="p2"></a> pasivo es un factor de riesgo que se ha implicado en la patogenia de la EPOC&#46; El tabaquismo pasivo&#44; tambi&#233;n llamado humo ambiental de tabaco&#44; es la inhalaci&#243;n involuntaria del humo de otra persona que fuma tabaco&#46; Aunque se produzcan riesgos de salud inferiores a los del tabaquismo activo&#44; obviamente&#44; estos no solo son evitables&#44; sino involuntarios&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversos estudios observacionales han demostrado que el tabaquismo pasivo se asocia a un mayor riesgo de EPOC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#8211;13</span></a>&#46; El estudio m&#225;s definitivo que relaciona tabaquismo pasivo con EPOC se ha realizado en Guanzhou&#44; China<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Se trata de un estudio en m&#225;s de 6&#46;000 participantes no fumadores&#46; La mayor&#237;a &#40;un 89&#44;6&#37;&#41; eran mujeres y la media de edad fue de 61 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; M&#225;s de la mitad de los participantes afirm&#243; ser fumador pasivo&#44; y la duraci&#243;n del tabaquismo pasivo result&#243; directamente relacionada con el riesgo de EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un estudio hecho en Espa&#241;a que evalu&#243; la repercusi&#243;n que tiene la exposici&#243;n pasiva al tabaco sobre la funci&#243;n pulmonar de ni&#241;os y adolescentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> concluy&#243; que los par&#225;metros espirom&#233;tricos son significativamente inferiores entre los ni&#241;os con alg&#250;n progenitor fumador y es mayor el efecto negativo del tabaquismo pasivo sobre los par&#225;metros relacionados con la v&#237;a a&#233;rea distal&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n datos del Informe Anual del Sistema Nacional de Salud de 2015<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; la exposici&#243;n al humo de tabaco se redujo dr&#225;sticamente en el trabajo &#40;2&#44;6&#37;&#41;&#44; en los lugares y transportes p&#250;blicos cerrados &#40;2&#44;4&#37;&#41; y la m&#225;s frecuente &#40;17&#44;8&#37;&#41; fue la exposici&#243;n en el hogar&#46; Un dato destacable encontrado en el segundo estudio nacional de tabaquismo pasivo en Espa&#241;a &#40;coordinado y desarrollado desde SEPAR&#41; es el elevado porcentaje de ni&#241;os menores de 13 a&#241;os expuestos al humo ambiental de tabaco en el hogar&#44; que lleg&#243; hasta el 39&#44;2&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Quema de combustible biomasa</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A nivel mundial&#44; aproximadamente el 50&#37; de todas las casas y el 90&#37; de las casas rurales usan el combustible de biomasa &#40;madera&#44; carb&#243;n vegetal&#44; otras materias vegetales y el esti&#233;rcol&#41; como su fuente principal de energ&#237;a dom&#233;stica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En diversas revisiones sistem&#225;ticas se ha identificado la biomasa y otros combustibles para uso en calefacci&#243;n o en cocina en pa&#237;ses en v&#237;as de desarrollo como factor de riesgo de EPOC en &#225;reas rurales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#8211;19</span></a>&#46; Un ejemplo de estos resultados es la revisi&#243;n sistem&#225;tica que analiza 15 estudios epidemiol&#243;gicos &#40;11 transversales y 4 casos y controles&#41;&#44; y estima en las personas expuestas a la biomasa un riesgo de desarrollar EPOC m&#225;s elevado que en los no expuestos &#40;<span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> &#61; 2&#44;44&#59; intervalo de confianza del 95&#37;&#44; 1&#44;90-3&#44;33&#41;&#44; tanto en varones como en mujeres&#44; en pacientes con EPOC&#44; fumadores y no fumadores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a se ha documentado un riesgo aumentado de ingreso por EPOC en mujeres que hab&#237;an estado expuestas de forma significativa en su infancia y juventud al humo de le&#241;a o de carb&#243;n&#46; Este riesgo fue independiente del tabaquismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; En un estudio reciente en Galicia&#44; hasta un 24&#37; de los pacientes con EPOC ten&#237;an como factor etiol&#243;gico la exposici&#243;n a humo de biomasa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Los antecedentes de exposici&#243;n a humo de le&#241;a o carb&#243;n deben interrogarse&#44; en particular en personas con obstrucci&#243;n cr&#243;nica al flujo a&#233;reo&#44; no fumadoras o con escasa exposici&#243;n al tabaco&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Factores de riesgo para el desarrollo de la EPOC</span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Contaminaci&#243;n atmosf&#233;rica</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las revisiones recientes concluyen que los factores de riesgo para el desarrollo de EPOC son cada vez mejor identificados&#44; e incluyen tambi&#233;n muchas otras exposiciones ambientales&#44; como la exposici&#243;n ocupacional o ambiental al polvo y humos&#44; tanto en pa&#237;ses desarrollados como en v&#237;as de desarrollo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Los contaminantes espec&#237;ficos estudiados en relaci&#243;n con la EPOC son el ozono&#44; las part&#237;culas en suspensi&#243;n &#40;PM&#41;&#44; el mon&#243;xido de carbono &#40;CO&#41;&#44; el di&#243;xido de sulfuro &#40;SO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;&#44; el di&#243;xido de nitr&#243;geno &#40;NO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; y otros gases<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; La alta contaminaci&#243;n atmosf&#233;rica&#44; sobre todo asociada al tr&#225;fico rodado&#44; es un factor desencadenante de exacerbaciones de la EPOC en individuos susceptibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen controversias respecto a la contaminaci&#243;n atmosf&#233;rica como causa directa de EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> y se considera que es cuantitativamente m&#237;nima&#46; Un estudio reciente relaciona la exposici&#243;n a largo plazo a niveles bajos de contaminaci&#243;n atmosf&#233;rica y el aumento de riesgo de desarrollar EPOC grave&#59; esta asociaci&#243;n se mantuvo significativa al tener en cuenta otros factores&#44; como el tabaquismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay varios indicadores multicomponente de la calidad del aire que respiramos&#44; que combinan seg&#250;n pesos variables las part&#237;culas PM con los diferentes gases y actualmente se puede realizar una monitorizaci&#243;n continua a tiempo real y en muchos casos a peque&#241;a escala geogr&#225;fica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; lo que permite alertar a individuos EPOC susceptibles&#44; al igual que ocurre con los mapas de dispersi&#243;n pol&#237;nica en el asma y la rinitis&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Exposici&#243;n ocupacional</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversos estudios de cohortes de trabajadores han identificado que la exposici&#243;n ocupacional a diversos polvos&#44; gases y humos t&#243;xicos se asocia a un mayor riesgo de EPOC&#44; incluso despu&#233;s de tener en cuenta los factores confusores como el tabaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Aquellos individuos con EPOC que est&#225;n expuestos en su lugar de trabajo a polvos minerales o de todo tipo&#44; gases o humos presentan una mayor gravedad de su EPOC comparados con los que no tienen una exposici&#243;n profesional significativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Estos hallazgos justifican la investigaci&#243;n de la exposici&#243;n profesional en todos los pacientes y adoptar medidas preventivas en el lugar de trabajo siempre que sea posible&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Tuberculosis pulmonar</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tuberculosis pulmonar se asocia a EPOC&#46; En un estudio realizado en China en 8&#46;784 personas mayores de 50 a&#241;os&#44; los pacientes con radiograf&#237;as de t&#243;rax que evidenciaban haber tenido una tuberculosis pulmonar presentaron un incremento de la obstrucci&#243;n al flujo a&#233;reo&#44; independientemente de ser fumador&#44; estar expuesto a biomasa o tener antecedentes de asma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; En el estudio epidemiol&#243;gico de EPOC en Am&#233;rica Latina &#40;PLATINO&#41;&#44; el antecedente de tuberculosis se asociaba con un riesgo entre 2 y 4 veces mayor de desarrollar una EPOC&#44; de forma independiente a otros factores de riesgo&#44; en particular el tabaquismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Factores gen&#233;ticos</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El enfisema hereditario debido a la deficiencia de alfa-1-antitripsina es el principal ejemplo de un factor gen&#233;tico&#46; El d&#233;ficit cong&#233;nito de alfa-1-antitripsina predispone a una destrucci&#243;n y p&#233;rdida acelerada de par&#233;nquima pulmonar y al desarrollo de enfisema&#46; Es una enfermedad autos&#243;mica de expresi&#243;n recesiva que causa EPOC y cirrosis hep&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29&#8211;31</span></a>&#46; Se estima que es responsable del 1&#37; de los casos de EPOC y del 2-4&#37; de los enfisemas&#46; En importante el diagn&#243;stico precoz por tener un tratamiento espec&#237;fico con la infusi&#243;n intravenosa de alfa-1-antitripsina procedente de plasma de donantes en los casos que cumplan los estrictos criterios de tratamiento establecidos por las normativas nacionales e internacionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Todo paciente con EPOC debe tener al menos una determinaci&#243;n de sus concentraciones plasm&#225;ticas de alfa-1-antitripsina para descartar esta deficiencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Otros factores</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros factores de riesgo que se han descrito son la edad&#44; el sexo&#44; el envejecimiento pulmonar&#44; las infecciones respiratorias repetidas del ni&#241;o o el adulto en edades tempranas y los factores socioecon&#243;micos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; La mayor&#237;a de estos factores asociados con el desarrollo de EPOC no pueden ser modificados&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; la prevalencia de EPOC aumenta con la edad y es m&#225;s frecuente en los varones&#44; aunque este hecho parece estar m&#225;s relacionado con el efecto acumulativo de otros factores de riesgo a los que se<a name="p3"></a> ha expuesto el individuo a lo largo de la vida que con la edad o el sexo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Sin embargo&#44; nuevos estudios con espirometr&#237;a realizados en &#193;frica han obtenido resultados parad&#243;jicos&#44; como una mayor prevalencia de limitaci&#243;n al flujo a&#233;reo en j&#243;venes que en ancianos&#44; y tambi&#233;n en mujeres adultas&#44; en relaci&#243;n con la exposici&#243;n acumulada al humo de biomasa para cocinar y calentar chozas mal ventiladas en &#225;reas rurales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; El papel de los antecedentes familiares es una mezcla de factores gen&#233;ticos y ambientales&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las clases sociales m&#225;s desfavorecidas hay un mayor n&#250;mero de factores que se asocian al desarrollo de la enfermedad&#58; mayor consumo de alcohol y tabaco&#44; peores condiciones de las viviendas&#44; infecciones frecuentes en la infancia y menos recursos sanitarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Fenotipos cl&#237;nicos de la EPOC</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EPOC es una enfermedad muy heterog&#233;nea y por ello no es posible describirla utilizando solo el volumen espiratorio forzado durante el primer segundo &#40;FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#41;&#46; La denominaci&#243;n de fenotipo se utiliza para referirse a formas cl&#237;nicas de los pacientes con EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Un grupo de expertos internacional ha definido el fenotipo cl&#237;nico de la EPOC como &#8220;aquellos atributos de la enfermedad que&#44; solos o combinados&#44; describen las diferencias entre individuos con EPOC en relaci&#243;n con par&#225;metros que tienen significado cl&#237;nico &#40;s&#237;ntomas&#44; agudizaciones&#44; respuesta al tratamiento&#44; velocidad de progresi&#243;n de la enfermedad o muerte&#41;&#8221;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Por tanto&#44; el fenotipo deber&#237;a ser capaz de clasificar a los pacientes en subgrupos con valor pron&#243;stico que permitan determinar la terapia m&#225;s adecuada para lograr mejores resultados cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios existentes sobre fenotipificaci&#243;n de la EPOC han identificado diversos fenotipos cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; La gu&#237;a GesEPOC propone cuatro fenotipos que determinan un tratamiento diferenciado&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No agudizador&#44; con enfisema o bronquitis cr&#243;nica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">EPOC-asma &#40;ACO del ingl&#233;s <span class="elsevierStyleItalic">asthma-COPD overlap&#41;&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Agudizador con enfisema&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Agudizador con bronquitis cr&#243;nica&#46;</p></li></ul></p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han propuesto otros posibles fenotipos como el declinador r&#225;pido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#44; las bronquiectasias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a> o el sist&#233;mico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#44; pero su trascendencia a la hora de dirigir el tratamiento no est&#225; establecida&#44; u otros que por su escasa prevalencia &#40;d&#233;ficit de alfa-1-antitripsina&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> no se consideran de forma espec&#237;fica en esta gu&#237;a&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La importancia de establecer estos fenotipos es que el tratamiento se dirigir&#225; seg&#250;n las caracter&#237;sticas propias de cada paciente&#44; en lo que constituye un enfoque personalizado del tratamiento farmacol&#243;gico y de rehabilitaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; Las denominaciones de ACO&#44; enfisema y bronquitis cr&#243;nica se basan en las manifestaciones cl&#237;nicas predominantes y el cumplimiento de los criterios diagn&#243;sticos&#46; Cualquiera de estos tres tipos de pacientes puede ser un agudizador&#44; de manera que estas caracter&#237;sticas se combinan para formar los cuatro fenotipos cl&#237;nicos con tratamiento diferenciado&#58; ACO&#44; fenotipo agudizador con bronquitis cr&#243;nica&#44; fenotipo agudizador con enfisema y fenotipo no agudizador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Definici&#243;n de fenotipo agudizador</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se define como fenotipo agudizador a todo paciente con EPOC que presente en el a&#241;o previo dos o m&#225;s agudizaciones moderadas&#44; definidas como aquellas que precisan al menos tratamiento ambulatorio con corticosteroides sist&#233;micos y&#47;o antibi&#243;ticos&#44; o una grave&#44; que precise ingreso hospitalario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; Estas exacerbaciones deben estar separadas al menos 4 semanas desde la finalizaci&#243;n del tratamiento de la agudizaci&#243;n previa o 6 semanas desde el inicio de la misma en los casos en que no hayan recibido tratamiento&#44; para diferenciar el nuevo evento de un fracaso terap&#233;utico o una reca&#237;da<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La identificaci&#243;n del fenotipo agudizador se basa en la historia cl&#237;nica y se ha demostrado que el diagn&#243;stico basado en la declaraci&#243;n del paciente sobre su historial de agudizaciones es fiable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; El fenotipo agudizador subraya la importancia de preguntar por la historia de agudizaciones en la entrevista cl&#237;nica&#46; Los pacientes con fenotipo agudizador son pacientes con mayor riesgo de hospitalizaci&#243;n y aquellos con agudizaciones graves&#44; de mortalidad&#59; debido a la diferente respuesta a los tratamientos farmacol&#243;gicos es importante diferenciar los que tienen un fenotipo enfisematoso o bronqu&#237;tico cr&#243;nico&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Definici&#243;n de fenotipo mixto de solapamiento asma-EPOC</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">P1&#46; &#191;C&#243;mo debemos diagnosticar el solapamiento asma-EPOC &#40;ACO&#41;&#63;</span></p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Concepto y definici&#243;n</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El asma y la EPOC son dos enfermedades respiratorias cr&#243;nicas diferentes en su etiopatogenia&#44; fisiopatolog&#237;a&#44; epidemiolog&#237;a&#44; diagn&#243;stico y tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en la pr&#225;ctica cl&#237;nica es relativamente frecuente encontrar pacientes con caracter&#237;sticas comunes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; Se desconoce si esta superposici&#243;n obedece a la mera coincidencia de dos enfermedades prevalentes o si&#44; por el contrario&#44; subyace alg&#250;n elemento patog&#233;nico com&#250;n&#46; Estudios longitudinales reconocen al asma infantil como un factor de riesgo independiente para el desarrollo de EPOC&#44; especialmente cuando coincide con el consumo de tabaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en pacientes con EPOC bien caracterizada y sin antecedentes de asma previa&#44; tambi&#233;n se han identificado m&#225;s de 100 genes que habitualmente codifican una se&#241;al inmunoinflamatoria Th2 <span class="elsevierStyleItalic">&#40;T helper-2&#41;</span> y que se han vinculado con una mayor reversibilidad en la prueba broncodilatadora&#44; eosinofilia perif&#233;rica y mejor respuesta al tratamiento con glucocorticoides inhalados &#40;GCI&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; A pesar de estos hallazgos&#44; todav&#237;a no existe suficiente evidencia para justificar un origen com&#250;n&#44; por lo que la denominaci&#243;n que mejor describe la situaci&#243;n de este grupo de pacientes es la de solapamiento asma-EPOC o ACO <span class="elsevierStyleItalic">&#40;asthma-COPD overlap&#41;&#46;</span> Por consiguiente&#44; el grupo de pacientes con ACO englobar&#237;a tanto a los asm&#225;ticos fumadores que desarrollan obstrucci&#243;n persistente al flujo a&#233;reo&#44; como a los que presentan EPOC con caracter&#237;sticas de asma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En l&#237;neas generales&#44; este grupo de enfermos con ACO presentan m&#225;s s&#237;ntomas&#44; peor calidad de vida y mayor riesgo de exacerbaciones que los pacientes con EPOC&#44; aunque mejor supervivencia &#40;en los pacientes tratados con GCI&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54&#8211;58</span></a>&#46; La respuesta al tratamiento con GCI en ACO tambi&#233;n se ha mostrado intermedia entre la corticosensibilidad de los fenotipos asm&#225;ticos Th2 alto y la corticorresistencia de gran parte de los fenotipos de EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46; Las diferencias en los desenlaces cl&#237;nicos y en la respuesta al tratamiento del ACO respecto al asma y a la EPOC aconsejan un abordaje diferencial&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El documento de consenso GesEPOC-GEMA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">96</span></a> define el ACO como la existencia de una limitaci&#243;n cr&#243;nica al flujo a&#233;reo persistente&#44; en un paciente fumador o exfumador&#44; que presenta caracter&#237;sticas de asma&#46; Esta definici&#243;n engloba la necesaria coincidencia de tres aspectos b&#225;sicos&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> limitaci&#243;n al flujo a&#233;reo persistente en el tiempo&#44; esencial para confirmar la existencia de una obstrucci&#243;n fija que no se modifica de forma espont&#225;nea o tras el tratamiento&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> historia acumulada de tabaquismo &#40;actual o pasado&#41; como principal factor de riesgo&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> caracter&#237;sticas propias del asma&#44; entre las que se incluyen manifestaciones cl&#237;nicas&#44; biol&#243;gicas o funcionales&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Epidemiolog&#237;a</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia de ACO en la poblaci&#243;n general oscila entre el 1&#44;6 y el 4&#44;5&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57&#8211;60</span></a>&#59; en los pacientes con EPOC&#44; entre el 12&#44;1 y el 55&#44;2&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">58&#8211;61</span></a>&#44; y en pacientes con asma&#44; entre el 13&#44;3 y el 61&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46; Estas amplias variaciones est&#225;n relacionadas con el tipo de poblaci&#243;n analizada &#40;an&#225;lisis de bases de datos o estudios cl&#237;nicos&#41;&#44; los diferentes criterios empleados para la identificaci&#243;n de ACO y la definici&#243;n de asma y de EPOC&#46; As&#237;&#44; su prevalencia puede superar el 50&#37; en los estudios retrospectivos<a name="p4"></a> que analizaron bases de datos y donde el &#250;nico criterio diagn&#243;stico de ACO en un paciente con EPOC&#44; fue el haber sido diagnosticado previamente de asma&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un metaan&#225;lisis publicado recientemente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a> que incluy&#243; 19 estudios&#44; la prevalencia de ACO entre los pacientes diagnosticados de EPOC fue del 27&#37; en estudios poblacionales y del 28&#37; en estudios de pacientes hospitalarios&#46; En otros trabajos recientes oscila entre el 11 y el 25&#37; dependiendo de la definici&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46; En Espa&#241;a los resultados del reciente estudio CHAIN&#44; que incluy&#243; a 831 pacientes con EPOC procedentes de 36 hospitales universitarios&#44; mostraron una prevalencia de ACO &#40;utilizando criterios espec&#237;ficos mayores y menores modificados de GesEPOC&#41; del 15&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46; Otros dos estudios observacionales efectuados en poblaciones espa&#241;olas de 3&#46;125 y 331 pacientes con EPOC constataron prevalencias del 15&#44;9&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a> y del 12&#44;1&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#44; respectivamente&#46; Estos resultados son similares a los del estudio &#8220;COPDGene&#8221;&#44; que fue del 13&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a> y a los de MAJORICA &#40;cohorte poblacional de Baleares&#41;&#44; del 18&#44;3&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se muestran los resultados de los principales estudios que han evaluado la prevalencia de ACO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">66&#8211;76</span></a>&#46;<a name="p5"></a></p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En definitiva&#44; si bien la prevalencia de ACO var&#237;a ampliamente seg&#250;n la fuente considerada y el criterio utilizado para definirlo&#44; se podr&#237;a establecer entre el 1&#44;6 y el 4&#44;5&#37; de la poblaci&#243;n general adulta y entre un 15 a un 25&#37; de la poblaci&#243;n adulta con obstrucci&#243;n cr&#243;nica del flujo a&#233;reo&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Confirmaci&#243;n diagn&#243;stica</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico se confirmar&#225; seg&#250;n la siguiente evaluaci&#243;n secuencial &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presencia de limitaci&#243;n cr&#243;nica al flujo a&#233;reo persistente &#40;FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#47; capacidad vital forzada tras broncodilataci&#243;n &#60; 70&#37;&#41; en un paciente &#8805; 35 a&#241;os&#44; fumador o exfumador con una historia tab&#225;quica de al menos 10 paquetes-a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>&#46; En pacientes con diagn&#243;stico reciente se revaluar&#225; este criterio tras tratamiento con agonistas beta-2 adren&#233;rgicos de acci&#243;n prolongada &#40;LABA&#41; y GCI y un seguimiento de al menos 6 meses&#59; en algunos casos es recomendable efectuar adem&#225;s una pauta corta &#40;15 d&#237;as&#41; de glucocorticoides orales &#40;GCO&#41;&#46; La reversi&#243;n de la obstrucci&#243;n espirom&#233;trica tras dichos tratamientos descartar&#225; el diagn&#243;stico de ACO en favor del de asma&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diagn&#243;stico de asma actual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>&#46; Se deben incluir&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> antecedentes o s&#237;ntomas de sospecha cl&#237;nica&#58; antecedentes familiares de asma&#44; antecedentes personales de asma durante la infancia o antecedentes personales de atopia &#40;sensibilizaci&#243;n a determinados al&#233;rgenos&#41;&#44; con s&#237;ntomas respiratorios &#40;sibilantes&#44; tos&#44; opresi&#243;n tor&#225;cica&#41; de curso variable&#44; en ocasiones en forma de crisis de disnea de intensidad tambi&#233;n variable&#44; o inflamaci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea superior &#40;rinosinusitis con o sin poliposis nasal&#41;&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> confirmaci&#243;n diagn&#243;stica objetiva&#44; por reversibilidad de la obstrucci&#243;n de los flujos espirom&#233;tricos mediante espirometr&#237;a o una prueba broncodilatadora &#40;PBD&#41; positiva &#40;&#8805; 12&#37; y &#8805; 200 ml&#41;&#44; o una variabilidad circadiana del flujo espiratorio m&#225;ximo &#8805; 20&#37; o una fracci&#243;n exhalada de &#243;xido n&#237;trico &#8805; 50 ppb&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de que no se pueda establecer el diagn&#243;stico de asma&#44; se confirmar&#225; el diagn&#243;stico de ACO ante la presencia de una PBD muy positiva &#40;&#8805; 15&#37; y &#8805; 400 ml&#41; o bien ante la presencia de eosinofilia en sangre &#40;&#8805; 300 eosin&#243;filos&#47;pl&#41;&#44; o ambas&#46; Estas caracter&#237;sticas&#44; si bien no son diagn&#243;sticas de asma por s&#237; mismas&#44; orientan hacia la existencia de un patr&#243;n inflamatorio Th2 alto que&#44; en un paciente fumador con obstrucci&#243;n cr&#243;nica del flujo a&#233;reo&#44; permite su clasificaci&#243;n bajo el mismo t&#233;rmino de ACO&#46;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De este modo&#44; el concepto de ACO englobar&#237;a a los pacientes con un verdadero solapamiento de asma y EPOC&#44; ya que comparten ambos diagn&#243;sticos&#44; m&#225;s aquellos pacientes con una EPOC con rasgos asm&#225;ticos definidos por un componente inflamatorio eosinof&#237;lico y&#47;o una gran reversibilidad de la obstrucci&#243;n al flujo a&#233;reo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Tratamiento</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los objetivos del tratamiento coinciden con los del asma y los de la EPOC por separado&#58; prevenir las exacerbaciones&#44; alcanzar y mantener un control aceptable de los s&#237;ntomas y reducir la obstrucci&#243;n bronquial&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los GCI constituyen el tratamiento de elecci&#243;n para el asma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>&#44; y los pacientes con EPOC y expresi&#243;n de Th2 alta responden a este tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; todos los pacientes de alto riesgo con ACO recibir&#225;n GCI&#46; En pacientes con EPOC se ha observado un incremento notable del riesgo de presentar neumon&#237;a con el uso de GCI&#44; particularmente con dosis elevadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>&#46; En el paciente con ACO se desconoce si el riesgo es similar&#44; por lo que parece razonable asumir que la dosis administrada deba ser la m&#237;nima cl&#237;nicamente eficaz&#46; Por otra parte&#44; la monoterapia con un LABA est&#225; contraindicada en el asma y la monoterapia con GCI&#44; en la EPOC&#46; Por todo ello&#44; el tratamiento inicial de ACO ser&#225; una combinaci&#243;n de GCI&#47;LABA&#46; No obstante&#44; son escasos los estudios que han evaluado su eficacia en este contexto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a> y ninguno ha comparado las diferentes combinaciones entre s&#237;&#46; En consecuencia&#44; no es posible establecer una recomendaci&#243;n sobre cu&#225;l es la combinaci&#243;n de elecci&#243;n&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tiotropio reduce las exacerbaciones de la EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a> y del asma en los pacientes insuficientemente controlados con una combinaci&#243;n de GCI&#47;LABA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a>&#46; Por otra parte&#44; ha demostrado mejorar la funci&#243;n pulmonar en asm&#225;ticos en quienes persiste una obstrucci&#243;n bronquial a pesar de recibir tratamiento con una combinaci&#243;n de GCI&#47;LABA&#44; aunque el impacto sobre los s&#237;ntomas y sobre la calidad de vida no parece cl&#237;nicamente relevante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a>&#46; En consecuencia&#44; se considerar&#225; la adici&#243;n de tiotropio a una combinaci&#243;n de GCI&#47;LABA si persisten exacerbaciones y&#47;o s&#237;ntomas relevantes&#46; No hay experiencia en asma con otros LAMA &#40;agentes antimuscar&#237;nicos de acci&#243;n prolongada&#41; &#8212;como aclidinio&#44; umeclidinio o glicopirronio&#8212; que son eficaces en pacientes con EPOC&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo&#44; se deber&#225; considerar&#44; siempre que est&#233;n indicados&#44; el uso de otros tratamientos complementarios como la cesaci&#243;n del tabaquismo&#44; la rehabilitaci&#243;n pulmonar&#44; los antiinflamatorios nasales o la oxigenoterapia&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por el momento no existe evidencia s&#243;lida para recomendar el uso de f&#225;rmacos biol&#243;gicos en el tratamiento del ACO&#44; aunque su empleo est&#233; recomendado en algunos casos de asma grave&#46; No obstante&#44; algunos estudios han mostrado resultados prometedores con algunos de ellos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">85&#8211;87</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Definici&#243;n de fenotipo agudizador con enfisema</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El enfisema se define como la afecci&#243;n de los pulmones caracterizada por un aumento de tama&#241;o de los espacios a&#233;reos situados m&#225;s all&#225; del bronquiolo terminal y que se acompa&#241;a de cambios destructivos en sus paredes&#46; Debido a que el concepto de enfisema es anat&#243;mico&#44; el diagn&#243;stico de fenotipo enfisema es un diagn&#243;stico cl&#237;nico&#44; radiol&#243;gico y funcional que expresa la probabilidad de que los s&#237;ntomas y signos del paciente puedan adscribirse a un estado morfol&#243;gico de enfisema&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El fenotipo enfisema incluye a los pacientes con EPOC con diagn&#243;stico cl&#237;nico&#47;radiol&#243;gico&#47;funcional de enfisema que presentan disnea e intolerancia al ejercicio como s&#237;ntomas predominantes&#46; Los pacientes con fenotipo enfisema tienen tendencia a presentar un &#237;ndice de masa corporal reducido&#46; No debe confundirse el diagn&#243;stico de fenotipo enfisema con la presencia de enfisema pulmonar&#46; Los signos de enfisema pueden encontrarse en cualquiera de los fenotipos&#44; e incluso en fumadores sin criterios de EPOC&#46;<a name="p6"></a></p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este fenotipo de la EPOC se caracteriza por la presencia de datos funcionales de hiperinsuflaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">89</span></a>&#44; por la detecci&#243;n de enfisema en el estudio por TACAR&#44; y&#47;o por un test de difusi&#243;n inferior al valor de referencia&#44; medido mediante el cociente DLCO&#47;VA &#40;capacidad de difusi&#243;n de mon&#243;xido de carbono&#47;volumen alveolar&#41; ajustado para la hemoglobina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">90</span></a>&#46; La realizaci&#243;n de una tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; de t&#243;rax ser&#225; necesaria cuando se piense en la posibilidad de un tratamiento quir&#250;rgico o si presentan agudizaciones frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">91</span></a>&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El fenotipo enfisema suele tener menos agudizaciones que el fenotipo bronquitis cr&#243;nica&#44; pero es posible que pacientes con enfisema sean tambi&#233;n agudizadores&#44; en especial los que presentan formas m&#225;s graves de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">91</span></a>&#46; El enfisema grave&#44; al ser predictor de un mayor descenso anual del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#44; tambi&#233;n se asocia a un mal pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">92</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Definici&#243;n de fenotipo agudizador con bronquitis cr&#243;nica</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para identificar la bronquitis cr&#243;nica preguntaremos por la presencia de tos con expectoraci&#243;n al menos tres meses al a&#241;o en dos a&#241;os consecutivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">93</span></a>&#46; En el caso del paciente con fenotipo agudizador con bronquitis cr&#243;nica debemos realizar una TC de alta resoluci&#243;n &#40;TACAR&#41; para comprobar si el paciente tiene bronquiectasias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a> y tambi&#233;n cultivos de esputo en fase estable&#44; en especial si la expectoraci&#243;n es amarillenta u oscura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">94</span></a>&#46; En caso de positividad repetida se considerar&#225; que el paciente tiene una infecci&#243;n bronquial cr&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">95</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Definici&#243;n del fenotipo no agudizador</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El fenotipo no agudizador se caracteriza por presentar como m&#225;ximo un episodio de agudizaci&#243;n moderada el a&#241;o previo&#46; Es un paciente de menor riesgo de deterioro de su calidad de vida&#44; de p&#233;rdida de funci&#243;n pulmonar o de mortalidad que el agudizador&#46;</p></span></span></span>"
    "textoCompletoSecciones" => array:1 [
      "secciones" => array:5 [
        0 => array:2 [
          "identificador" => "sec0010"
          "titulo" => "Definici&#243;n"
        ]
        1 => array:3 [
          "identificador" => "sec0015"
          "titulo" => "Etiolog&#237;a de la EPOC"
          "secciones" => array:3 [
            0 => array:2 [
              "identificador" => "sec0020"
              "titulo" => "Consumo de tabaco"
            ]
            1 => array:2 [
              "identificador" => "sec0025"
              "titulo" => "Tabaquismo pasivo"
            ]
            2 => array:2 [
              "identificador" => "sec0030"
              "titulo" => "Quema de combustible biomasa"
            ]
          ]
        ]
        2 => array:3 [
          "identificador" => "sec0035"
          "titulo" => "Factores de riesgo para el desarrollo de la EPOC"
          "secciones" => array:5 [
            0 => array:2 [
              "identificador" => "sec0040"
              "titulo" => "Contaminaci&#243;n atmosf&#233;rica"
            ]
            1 => array:2 [
              "identificador" => "sec0045"
              "titulo" => "Exposici&#243;n ocupacional"
            ]
            2 => array:2 [
              "identificador" => "sec0050"
              "titulo" => "Tuberculosis pulmonar"
            ]
            3 => array:2 [
              "identificador" => "sec0055"
              "titulo" => "Factores gen&#233;ticos"
            ]
            4 => array:2 [
              "identificador" => "sec0060"
              "titulo" => "Otros factores"
            ]
          ]
        ]
        3 => array:3 [
          "identificador" => "sec0065"
          "titulo" => "Fenotipos cl&#237;nicos de la EPOC"
          "secciones" => array:9 [
            0 => array:2 [
              "identificador" => "sec0070"
              "titulo" => "Definici&#243;n de fenotipo agudizador"
            ]
            1 => array:2 [
              "identificador" => "sec0075"
              "titulo" => "Definici&#243;n de fenotipo mixto de solapamiento asma-EPOC"
            ]
            2 => array:2 [
              "identificador" => "sec0080"
              "titulo" => "Concepto y definici&#243;n"
            ]
            3 => array:2 [
              "identificador" => "sec0085"
              "titulo" => "Epidemiolog&#237;a"
            ]
            4 => array:2 [
              "identificador" => "sec0090"
              "titulo" => "Confirmaci&#243;n diagn&#243;stica"
            ]
            5 => array:2 [
              "identificador" => "sec0095"
              "titulo" => "Tratamiento"
            ]
            6 => array:2 [
              "identificador" => "sec0100"
              "titulo" => "Definici&#243;n de fenotipo agudizador con enfisema"
            ]
            7 => array:2 [
              "identificador" => "sec0105"
              "titulo" => "Definici&#243;n de fenotipo agudizador con bronquitis cr&#243;nica"
            ]
            8 => array:2 [
              "identificador" => "sec0110"
              "titulo" => "Definici&#243;n del fenotipo no agudizador"
            ]
          ]
        ]
        4 => array:1 [
          "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
        ]
      ]
    ]
    "pdfFichero" => "main.pdf"
    "tienePdf" => true
    "multimedia" => array:2 [
      0 => array:7 [
        "identificador" => "fig0005"
        "etiqueta" => "Figura 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr1.jpeg"
            "Alto" => 936
            "Ancho" => 899
            "Tamanyo" => 80311
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Confirmaci&#243;n diagn&#243;stica de ACO&#46; ACO&#58; solapamiento asma y EPOC&#59; GCI&#58; glucocorticoides inhalados&#59; EPOC&#58; enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica&#59; FEV&#44;&#58; volumen espiratorio forzado en el primer segundo&#59; FVC&#58; capacidad vital forzada&#59; LABA&#58; agonistas beta-2 adren&#233;rgicos de acci&#243;n prolongada&#59; PBD&#58; prueba broncodilatadora&#46;</p> <p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span> Mantenida tras tratamiento con GCI&#47;LABA &#40;6 meses&#41;&#46; En algunos casos&#44; adem&#225;s&#44; tras ciclo de glucocorticoides orales &#40;15 d&#237;as&#41;&#46; Reproducido con permiso de la European Respiratory Society &#169;&#58; Eur Respir J 2017&#59;49&#58;1700 068&#46; DOI&#58; 10&#46;1183&#47;13993003&#46;00068-2017&#46;</p>"
        ]
      ]
      1 => array:7 [
        "identificador" => "tbl0005"
        "etiqueta" => "Tabla 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "tabla" => array:2 [
          "leyenda" => "<p id="spar9000" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">DLCO&#58; capacidad de difusi&#243;n de mon&#243;xido de carbono&#59; EPOC&#58; enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica&#59; FE<span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleSmallCaps">no</span></span>&#58; fracci&#243;n exhalada de &#243;xido n&#237;trico&#59; FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#58; volumen espiratorio forzado en el primer segundo&#59; FVC&#58; capacidad vital forzada&#59; IgE&#58; inmunoglobulina E&#59; KCO&#58; coeficiente de transferencia de CO&#46;</p>"
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="middle" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pa&#237;s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="middle" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Prevalencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="middle" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Criterio diagn&#243;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " colspan="4" align="left" valign="middle"><span class="elsevierStyleItalic">Estudios de base poblacional</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">De Marco et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a> &#40;2013&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Italia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">1&#44;6&#37; &#40;20-44 a&#241;os&#41;<br>2&#44;1&#37; &#40;45-64 a&#241;os&#41;<br>4&#44;5&#37; &#40;65-84 a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Diagn&#243;stico de EPOC y asma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Van Boven et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a> &#40;2016&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Espa&#241;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">5&#44;5 por 1&#46;000 habitantes &#40;&#8805; 18 a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Diagn&#243;stico de EPOC y asma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">Rhee et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a> &#40;2013&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">Corea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">54&#44;54&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">Diagn&#243;stico de EPOC y asma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Marsh et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a> &#40;2008&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Estados Unidos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">55&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">Combinaci&#243;n de bronquitis cr&#243;nica&#44; enfisema y asma&#44; con y sin reversibilidad incompleta de la obstrucci&#243;n al flujo a&#233;reo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Miravitlles et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a> &#40;2013&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Espa&#241;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">17&#44;4&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">Pacientes con EPOC y diagn&#243;stico previo de asma antes de los 40 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Soriano et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a> &#40;2003&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">Estados Unidos y Reino Unido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">52&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Diagn&#243;stico de EPOC y asma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " colspan="4" align="left" valign="middle"><span class="elsevierStyleItalic">Estudios de grupos seleccionados de pacientes</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cosio et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a> &#40;2016&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Espa&#241;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">Pacientes diagnosticados de EPOC con al menos uno de los criterios mayores &#40;historia previa de asma o respuesta broncodilatadora al salbutamol &#62; 15&#37; y 400 ml&#41; o 2 criterios menores &#40;IgE &#62; 100 UI o historia de atopia&#44; 2 respuestas broncodilatadoras separadas &#62; 12&#37; y 200 ml o eosinofilia en sangre &#62; 5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Miravitlles et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a> &#40;2014&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Espa&#241;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">Pacientes diagnosticados de EPOC con al menos uno de los criterios mayores &#40;historia previa de asma&#44; respuesta broncodilatadora al salbutamol &#62; 15&#37; y 400 ml o eosinofilia en esputo&#41; o 2 criterios menores &#40;IgE &#62; 100 UI o historia de atopia&#44; 2 respuestas broncodilatadoras separadas &#62; 12&#37; y 200 ml o eosinofilia en sangre &#62; 5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Golpe et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> &#40;2014&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Espa&#241;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">21&#44;3&#37; &#40;EPOC con exposici&#243;n biomasa&#41; 5&#37; &#40;EPOC con exposici&#243;n tab&#225;quica&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">Pacientes diagnosticados de EPOC con al menos uno de los criterios mayores &#40;historia previa de asma&#44; respuesta broncodilatadora al salbutamol &#62; 15&#37; y 400 ml o FE<span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleSmallCaps">no</span></span> &#62; 40 ppb&#41; o 2 criterios menores &#40;IgE &#62; 100 UI o historia de atopia o 2 respuestas broncodilatadoras separadas &#62; 12&#37; y 200 ml&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Kiljander et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a> &#40;2015&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Finlandia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">27&#44;4&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">Adultos con diagn&#243;stico de asma y tabaquismo &#40;&#8805; 10 paquetes&#47; a&#241;o&#41; que tuvieran FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#47;FVC tras broncodilatador &#8804; 0&#44;70&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Izquierdo-Alonso et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a> &#40;2013&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Espa&#241;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12&#44;1&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">Adultos con diagn&#243;stico de EPOC&#44; con KCO &#62; 80&#37;&#44; ausencia de enfisema en pruebas de imagen y antecedente de asma antes de los 40 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">Miravitlles et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a> &#40;2015&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">Espa&#241;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">15&#44;9&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">Adultos con EPOC y diagn&#243;stico previo de asma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Menezes et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a> &#40;2014&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Latinoam&#233;rica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">11&#44;6&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#47;FVC posbroncodilatador &#60; 0&#44;7 y asma &#40;sibilantes en los 12 &#250;ltimos meses m&#225;s respuesta broncodilatadora FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> o FVC de 200 ml y 12&#37; o diagn&#243;stico m&#233;dico de asma&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Louie et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a> &#40;2013&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Estados Unidos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">15&#44;8&#37; en consulta de neumolog&#237;a<br>24&#44;3&#37; en consulta de asma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">Asma con una reversibilidad parcial de la obstrucci&#243;n al flujo a&#233;reo&#44; con y sin enfisema o DLCO &#60; 80&#37; o EPOC con enfisema con obstrucci&#243;n al flujo a&#233;reo reversible o parcialmente reversible&#44; con o sin exposici&#243;n a al&#233;rgenos o disminuci&#243;n de DLCO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hardin et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a> &#40;2011&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Estados Unidos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">13&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">Pacientes con EPOC y diagn&#243;stico previo de asma antes de los 40 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Koblizek et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a> &#40;2017&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Centro y este de Europa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&#44;90&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">Pacientes con EPOC y asma diagnosticada antes de los 40 a&#241;os o con una prueba broncodilatadora positiva m&#225;s atopi&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
              "imagenFichero" => array:1 [
                0 => "xTab1535951.png"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Prevalencia de solapamiento asma-EPOC seg&#250;n criterios diagn&#243;sticos</p>"
        ]
      ]
    ]
    "bibliografia" => array:2 [
      "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
      "seccion" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "identificador" => "bibs0015"
          "bibliografiaReferencia" => array:96 [
            0 => array:3 [
              "identificador" => "bib0005"
              "etiqueta" => "1&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Chronic bronchitis&#58; the effect of cigarette-smoking"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "N&#46;C&#46; Oswald"
                            1 => "V&#46;C&#46; Medvei"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "Lancet&#46;"
                        "fecha" => "1955"
                        "volumen" => "269"
                        "paginaInicial" => "843"
                        "paginaFinal" => "844"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/13264626"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                        "itemHostRev" => array:3 [
                          "pii" => "S0140673614606875"
                          "estado" => "S300"
                          "issn" => "01406736"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            1 => array:3 [
              "identificador" => "bib0010"
              "etiqueta" => "2&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Role of tobacco smoking in the causation of chronic respiratory disease"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "D&#46; Anderson"
                            1 => "B&#46;G&#46; Ferris Jr&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1056/NEJM196210182671601"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "N Engl J Med&#46;"
                        "fecha" => "1962"
                        "volumen" => "267"
                        "paginaInicial" => "787"
                        "paginaFinal" => "794"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14012834"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            2 => array:3 [
              "identificador" => "bib0015"
              "etiqueta" => "3&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The natural history of chronic airflow obstruction"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "C&#46; Fletcher"
                            1 => "R&#46; Peto"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Br Med J&#46;"
                        "fecha" => "1977"
                        "volumen" => "1"
                        "paginaInicial" => "1645"
                        "paginaFinal" => "1648"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20792867"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            3 => array:3 [
              "identificador" => "bib0020"
              "etiqueta" => "4&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The natural history of chronic airflow obstruction revisited&#58; an analysis of the Framingham off spring cohort"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "R&#46; Kohansal"
                            1 => "P&#46; Martinez-Camblor"
                            2 => "A&#46; Agusti"
                            3 => "A&#46;S&#46; Buist"
                            4 => "D&#46;M&#46; Mannino"
                            5 => "J&#46;B&#46; Soriano"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1164/rccm.200901-0047OC"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care Med&#46;"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "180"
                        "paginaInicial" => "3"
                        "paginaFinal" => "10"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19342411"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            4 => array:3 [
              "identificador" => "bib0025"
              "etiqueta" => "5&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Developing COPD&#58; a 25 year follows up study of the general population"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "A&#46; Lokke"
                            1 => "P&#46; Lange"
                            2 => "H&#46; Scharling"
                            3 => "P&#46; Fabricius"
                            4 => "J&#46; Vestbo"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1136/thx.2006.062802"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Thorax&#46;"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "61"
                        "paginaInicial" => "935"
                        "paginaFinal" => "939"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17071833"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            5 => array:3 [
              "identificador" => "bib0030"
              "etiqueta" => "6&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Obstructive Lung Disease in Northern Sweden Studies Not 15 but 50&#37; of smokers develop COPD&#63;&#46;&#8212;Report from the Obstructive Lung Disease in Northern Sweden Studies"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "B&#46; Lundb&#225;ck"
                            1 => "A&#46; Lindberg"
                            2 => "M&#46; Lindstrom"
                            3 => "E&#46; Ronmark"
                            4 => "A&#46;C&#46; Jonsson"
                            5 => "E&#46; Jonsson"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Respir Med&#46;"
                        "fecha" => "2003"
                        "volumen" => "97"
                        "paginaInicial" => "115"
                        "paginaFinal" => "122"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12587960"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            6 => array:3 [
              "identificador" => "bib0035"
              "etiqueta" => "7&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Prevalence of COPD in Spain&#58; Impact of undiagnosed COPD on quality of life and daily life activities"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "M&#46; Miravitlles"
                            1 => "J&#46;B&#46; Soriano"
                            2 => "F&#46; Garc&#237;a-R&#237;o"
                            3 => "L&#46; Mu&#241;oz"
                            4 => "E&#46; Duran-Tauler&#237;a"
                            5 => "G&#46; S&#225;nchez"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1136/thx.2009.115725"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Thorax&#46;"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "64"
                        "paginaInicial" => "863"
                        "paginaFinal" => "868"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19553233"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            7 => array:3 [
              "identificador" => "bib0040"
              "etiqueta" => "8&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "Ministerio de Sanidad&#44; Servicios Sociales e Igualdad&#46; Informe anual del Sistema Nacional de Salud&#44; 2015 &#91;consultado 12-4-2017&#93;&#46; Disponible en&#58; <a href="http://www.msssi.gob.es/estadEstudios/estadisticas/sisInfSanSNS/tablasEstadisticas/InfAnSNS.htm">http&#58;&#47;&#47;www&#46;msssi&#46;gob&#46;es&#47;estadEstudios&#47;estadisticas&#47;sisInfSanSNS&#47;tablasEstadisticas&#47;InfAnSNS&#46;htm</a>&#46;"
                ]
              ]
            ]
            8 => array:3 [
              "identificador" => "bib0045"
              "etiqueta" => "9&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Chronic obstructive pulmonary disease in nonsmokers"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "S&#46;S&#46; Salvi"
                            1 => "P&#46;J&#46; Barnes"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/S0140-6736(09)61303-9"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Lancet&#46;"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "374"
                        "paginaInicial" => "733"
                        "paginaFinal" => "743"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19716966"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            9 => array:3 [
              "identificador" => "bib0050"
              "etiqueta" => "10&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Effects of environmental tobacco smoke on the respiratory health of adults"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "M&#46;S&#46; Jaakkola"
                            1 => "J&#46;J&#46; Jaakkola"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "Scand J Work Environ Health&#46;"
                        "fecha" => "2002"
                        "volumen" => "28"
                        "numero" => "Suppl 2"
                        "paginaInicial" => "52"
                        "paginaFinal" => "70"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12058803"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            10 => array:3 [
              "identificador" => "bib0055"
              "etiqueta" => "11&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Passive smoking and respiratory symptoms in the FinEsS Study"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "M&#46;L&#46; Larsson"
                            1 => "H&#46;M&#46; Loit"
                            2 => "M&#46; Meren"
                            3 => "J&#46; Polluste"
                            4 => "A&#46; Magnusson"
                            5 => "K&#46; Larsson"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Eur Respir J&#46;"
                        "fecha" => "2003"
                        "volumen" => "21"
                        "paginaInicial" => "672"
                        "paginaFinal" => "676"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12762355"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            11 => array:3 [
              "identificador" => "bib0060"
              "etiqueta" => "12&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Passive smoking exposure and risk of COPD among adults in China&#58; the Guangzhou Biobank Cohort Study"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "P&#46; Yin"
                            1 => "C&#46;O&#46; Jiang"
                            2 => "K&#46;K&#46; Cheng"
                            3 => "T&#46;H&#46; Lam"
                             …2
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/S0140-6736(07)61378-6"
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "Lancet&#46;"
                        "fecha" => "2007"
                        "volumen" => "370"
                        "paginaInicial" => "751"
                        "paginaFinal" => "757"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                        "itemHostRev" => array:3 [
                          "pii" => "S0007091217311170"
                          "estado" => "S300"
                          "issn" => "00070912"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            12 => array:3 [
              "identificador" => "bib0065"
              "etiqueta" => "13&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Cross-sectional and prospective associations between passive smoking and respiratory symptoms at the workplace"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [ …4]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.annepidem.2006.06.010"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Ann Epidemiol&#46;"
                        "fecha" => "2007"
                        "volumen" => "17"
                        "paginaInicial" => "126"
                        "paginaFinal" => "131"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            13 => array:3 [
              "identificador" => "bib0070"
              "etiqueta" => "14&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Tabaquismo parental y funci&#243;n pulmonar en ni&#241;os y adolescentes"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Arch Bronconeumol&#46;"
                        "fecha" => "2007"
                        "volumen" => "43"
                        "paginaInicial" => "81"
                        "paginaFinal" => "85"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            14 => array:3 [
              "identificador" => "bib0075"
              "etiqueta" => "15&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Study of the impact of laws regulating tobacco consumption on the prevalence of passive smoking in Spain"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1093/eurpub/ckn066"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Eur J Public Health&#46;"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "18"
                        "paginaInicial" => "622"
                        "paginaFinal" => "625"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            15 => array:3 [
              "identificador" => "bib0080"
              "etiqueta" => "16&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Forum of International Respiratory Studies &#40;FIRS&#41; Task Force on Health Effects of Biomass Exposure biomass fuels and respiratory diseases&#58; a review of the evidence"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [ …5]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1513/pats.200707-100RP"
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Proc Am Thorac Soc&#46;"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "5"
                        "paginaInicial" => "577"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            16 => array:3 [
              "identificador" => "bib0085"
              "etiqueta" => "17&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Risk of COPD from exposure to biomass smoke&#58; a metaanalysis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1378/chest.08-2114"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Chest&#46;"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "138"
                        "paginaInicial" => "20"
                        "paginaFinal" => "31"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            17 => array:3 [
              "identificador" => "bib0090"
              "etiqueta" => "18&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "COPD and chronic bronchitis risk of indoor air pollution from solid fuel&#58; a systematic review and meta-analysis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [ …5]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1136/thx.2009.124644"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Thorax&#46;"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "65"
                        "paginaInicial" => "221"
                        "paginaFinal" => "228"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            18 => array:3 [
              "identificador" => "bib0095"
              "etiqueta" => "19&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Respiratory disease associated with solid biomass fuel exposure in rural women and children&#58; systematic review and meta-analysis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [ …3]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1136/thx.2010.147884"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Thorax&#46;"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "66"
                        "paginaInicial" => "232"
                        "paginaFinal" => "239"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            19 => array:3 [
              "identificador" => "bib0100"
              "etiqueta" => "20&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Wood smoke exposure and risk of chronic obstructive pulmonary disease"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1183/09031936.06.00052705"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Eur Respir J&#46;"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "27"
                        "paginaInicial" => "542"
                        "paginaFinal" => "546"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            20 => array:3 [
              "identificador" => "bib0105"
              "etiqueta" => "21&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Distribution of clinical phenotypes in patients with chronic obstructive pulmonary disease caused by biomass and tobacco smoke"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [ …5]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.arbres.2013.12.013"
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "Arch Bronconeumol&#46;"
                        "fecha" => "2014"
                        "volumen" => "50"
                        "paginaInicial" => "318"
                        "paginaFinal" => "324"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                        "itemHostRev" => array:3 [
                          "pii" => "S003493561500242X"
                          "estado" => "S300"
                          "issn" => "00349356"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            21 => array:3 [
              "identificador" => "bib0110"
              "etiqueta" => "22&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Committee on Nonsmoking COPD Environmental and Occupational Health Assembly&#46; An official American Thoracic Society public policy statement&#58; Novel risk factors and the global burden of chronic obstructive pulmonary disease"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1164/rccm.200811-1757ST"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care Med&#46;"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "182"
                        "paginaInicial" => "693"
                        "paginaFinal" => "718"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            22 => array:3 [
              "identificador" => "bib0115"
              "etiqueta" => "23&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Chronic obstructive pulmonary disease and long-term exposure to traffic-related air pollution&#58; a cohort study"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1164/rccm.201006-0937OC"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care Med&#46;"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "183"
                        "paginaInicial" => "455"
                        "paginaFinal" => "461"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            23 => array:3 [
              "identificador" => "bib0120"
              "etiqueta" => "24&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "EURAD &#91;consultado 18-4-2017&#93;&#46; Disponible en&#58; <a href="http://www.eurad.unikoeln.de/">http&#58;&#47;&#47;www&#46;eurad&#46;unikoeln&#46;de&#47;</a>&#46;"
                ]
              ]
            ]
            24 => array:3 [
              "identificador" => "bib0125"
              "etiqueta" => "25&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Occupational causes of chronic obstructive pulmonary disease"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [ …1]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Rev Environ Health&#46;"
                        "fecha" => "2007"
                        "volumen" => "22"
                        "paginaInicial" => "195"
                        "paginaFinal" => "212"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            25 => array:3 [
              "identificador" => "bib0130"
              "etiqueta" => "26&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Impact of occupational exposure on severity of COPD"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1378/chest.08-0622"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Chest"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "134"
                        "paginaInicial" => "1237"
                        "paginaFinal" => "1243"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            26 => array:3 [
              "identificador" => "bib0135"
              "etiqueta" => "27&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Smoking and airflow obstruction&#58; a cross-sectional analysis of the Guangzhou Biobank Cohort Study"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1378/chest.09-1435"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Chest&#46;"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "137"
                        "paginaInicial" => "593"
                        "paginaFinal" => "600"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            27 => array:3 [
              "identificador" => "bib0140"
              "etiqueta" => "28&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Tuberculosis and airflow obstruction&#58; evidence from the PLATINO study in Latin America"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1183/09031936.00083507"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Eur Respir J"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "30"
                        "paginaInicial" => "1180"
                        "paginaFinal" => "1185"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            28 => array:3 [
              "identificador" => "bib0145"
              "etiqueta" => "29&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Comit&#233; del Registro Nacional de Pacientes con D&#233;ficit de Alfa-1-antitripsina Normativa SEPAR&#58; Diagn&#243;stico y tratamiento del d&#233;ficit de alfa-1-antitripsina"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [ …5]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Arch Bronconeumol&#46;"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "42"
                        "paginaInicial" => "645"
                        "paginaFinal" => "659"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            29 => array:3 [
              "identificador" => "bib0150"
              "etiqueta" => "30&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Disease associations in alpha-1-antitrypsin deficiency"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [ …3]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.rmed.2013.10.006"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Respir Med&#46;"
                        "fecha" => "2014"
                        "volumen" => "108"
                        "paginaInicial" => "338"
                        "paginaFinal" => "343"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            30 => array:3 [
              "identificador" => "bib0155"
              "etiqueta" => "31&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Alpha-1 antitrypsin deficiency&#58; pathogenesis&#44; clinical presentation&#44; diagnosis&#44; and treatment"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.amjmed.2007.07.025"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Med&#46;"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "121"
                        "paginaInicial" => "3"
                        "paginaFinal" => "9"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            31 => array:3 [
              "identificador" => "bib0160"
              "etiqueta" => "32&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Indications for active case searches and intravenous alpha-1 antitrypsin treatment for patients with alpha-1 antitrypsin deficiency chronic pulmonary obstructive disease&#58; an update"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.arbres.2014.05.008"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Arch Bronconeumol&#46;"
                        "fecha" => "2015"
                        "volumen" => "51"
                        "paginaInicial" => "185"
                        "paginaFinal" => "192"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            32 => array:3 [
              "identificador" => "bib0165"
              "etiqueta" => "33&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Laboratory testing of individuals with severe AAT deficiency in three European centres"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1183/09031936.00069709"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Eur Respir J&#46;"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "35"
                        "paginaInicial" => "960"
                        "paginaFinal" => "968"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            33 => array:3 [
              "identificador" => "bib0170"
              "etiqueta" => "34&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Global burden of COPD&#58; risk factors&#44; prevalence&#44; and future trends"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/S0140-6736(07)61380-4"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Lancet&#46;"
                        "fecha" => "2007"
                        "volumen" => "370"
                        "paginaInicial" => "765"
                        "paginaFinal" => "773"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            34 => array:3 [
              "identificador" => "bib0175"
              "etiqueta" => "35&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Prevalence of chronic obstructive pulmonary disease and associated risk factors in Uganda &#40;FRESH AIR Uganda&#41;&#58; a prospective cross-sectional observational study"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/S2214-109X(14)70337-7"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Lancet Glob Health&#46;"
                        "fecha" => "2015"
                        "volumen" => "3"
                        "paginaInicial" => "e44"
                        "paginaFinal" => "e51"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            35 => array:3 [
              "identificador" => "bib0180"
              "etiqueta" => "36&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The silent epidemic of COPD in Africa"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [ …1]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/S2214-109X(14)70359-6"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Lancet Glob Health&#46;"
                        "fecha" => "2015"
                        "volumen" => "3"
                        "paginaInicial" => "e6"
                        "paginaFinal" => "e7"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            36 => array:3 [
              "identificador" => "bib0185"
              "etiqueta" => "37&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Chronic obstructive pulmonary disease phenotypes The future of COPD"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1164/rccm.200912-1843CC"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care Med&#46;"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "182"
                        "paginaInicial" => "598"
                        "paginaFinal" => "604"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            37 => array:3 [
              "identificador" => "bib0190"
              "etiqueta" => "38&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Hacia un nuevo enfoque en el tratamiento de la EPOC&#46; La Gu&#237;a Espa&#241;ola de la EPOC &#40;GESEPOC&#41;"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "colaboracion" => "Grupo de trabajo GESEPOC"
                          "etal" => false
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.arbres.2011.05.008"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Arch Bronconeumol&#46;"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "47"
                        "paginaInicial" => "379"
                        "paginaFinal" => "381"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            38 => array:3 [
              "identificador" => "bib0195"
              "etiqueta" => "39&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Clinical phenotypes of COPD Identification&#44; definition and implications for guidelines"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [ …3]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.arbres.2011.10.007"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Arch Bronconeumol&#46;"
                        "fecha" => "2012"
                        "volumen" => "48"
                        "paginaInicial" => "86"
                        "paginaFinal" => "98"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            39 => array:3 [
              "identificador" => "bib0200"
              "etiqueta" => "40&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Effect of pharmacotherapy on rate of decline of lung function in chronic obstructive pulmonary disease"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1164/rccm.200712-1869OC"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care Med&#46;"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "178"
                        "paginaInicial" => "332"
                        "paginaFinal" => "338"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            40 => array:3 [
              "identificador" => "bib0205"
              "etiqueta" => "41&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Airway wall thickening and emphysema show independente familial aggregation in chronic obstructive pulmonary disease"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1164/rccm.200801-059OC"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care Med&#46;"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "178"
                        "paginaInicial" => "500"
                        "paginaFinal" => "505"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            41 => array:3 [
              "identificador" => "bib0210"
              "etiqueta" => "42&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Factors associated with bronchiectasis in chronic obstructive pulmonary disease patients"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1378/chest.10-1758"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Chest"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "140"
                        "paginaInicial" => "1130"
                        "paginaFinal" => "1137"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            42 => array:3 [
              "identificador" => "bib0215"
              "etiqueta" => "43&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Identification and prospective validation of clinically relevant chronic obstructive pulmonary disease &#40;COPD&#41; phenotypes"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1136/thx.2010.154484"
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "Thorax&#46;"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "66"
                        "paginaInicial" => "430"
                        "paginaFinal" => "437"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                        "itemHostRev" => array:3 [
                          "pii" => "S0007091217312850"
                          "estado" => "S300"
                          "issn" => "00070912"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            43 => array:3 [
              "identificador" => "bib0220"
              "etiqueta" => "44&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Tratamiento individualizado de la EPOC&#58; una propuesta de cambio"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [ …1]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/S0300-2896(09)72952-7"
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "Arch Bronconeumol&#46;"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "45"
                        "numero" => "Supl5"
                        "paginaInicial" => "27"
                        "paginaFinal" => "34"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            44 => array:3 [
              "identificador" => "bib0225"
              "etiqueta" => "45&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "CHAIN study&#46; Distribution and Outcomes of a Phenotype-Based Approach to Guide COPD Management&#58; Results from the CHAIN Cohort"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1371/journal.pone.0160770"
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "PLoS One&#46;"
                        "fecha" => "2016"
                        "volumen" => "11"
                        "paginaInicial" => "e0160770"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            45 => array:3 [
              "identificador" => "bib0230"
              "etiqueta" => "46&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Susceptibility to exacerbation in chronic obstructive pulmonary disease"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1056/NEJMoa0909883"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "N Engl J Med"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "363"
                        "paginaInicial" => "1128"
                        "paginaFinal" => "1138"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            46 => array:3 [
              "identificador" => "bib0235"
              "etiqueta" => "47&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "comentario" => "<a name="p7"></a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The frequent exacerbator&#46; A new phenotype in COPD&#63;"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [ …3]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Hot Topics Respir Med&#46;"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "6"
                        "paginaInicial" => "7"
                        "paginaFinal" => "12"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            47 => array:3 [
              "identificador" => "bib0240"
              "etiqueta" => "48&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Predictive accuracy of patient-reported exacerbation frequency in COPD"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1183/09031936.00035909"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Eur Respir J&#46;"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "37"
                        "paginaInicial" => "501"
                        "paginaFinal" => "507"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            48 => array:3 [
              "identificador" => "bib0245"
              "etiqueta" => "49&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Immunology of asthma and chronic obstructive pulmonary disease"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [ …1]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1038/nri2254"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Nat Rev Immunol&#46;"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "8"
                        "paginaInicial" => "183"
                        "paginaFinal" => "192"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            49 => array:3 [
              "identificador" => "bib0250"
              "etiqueta" => "50&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The asthma-COPD overlapy syndrome"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1056/NEJMra1411863"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "N Engl J Med"
                        "fecha" => "2015"
                        "volumen" => "373"
                        "paginaInicial" => "1241"
                        "paginaFinal" => "1249"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            50 => array:3 [
              "identificador" => "bib0255"
              "etiqueta" => "51&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The interplay between the effects of lifetime astham&#44; smoking&#44; and atopy on fixed airflow obstruction in middle age"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1164/rccm.201205-0788OC"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care Med&#46;"
                        "fecha" => "2013"
                        "volumen" => "187"
                        "paginaInicial" => "42"
                        "paginaFinal" => "48"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            51 => array:3 [
              "identificador" => "bib0260"
              "etiqueta" => "52&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Asthma-COPD overlap Clinical relevance of genomic signatures of type 2 inflammation in chronic obstructive pulmonary disease"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care&#46;"
                        "fecha" => "2015"
                        "volumen" => "191"
                        "paginaInicial" => "758"
                        "paginaFinal" => "766"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            52 => array:3 [
              "identificador" => "bib0265"
              "etiqueta" => "53&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The asthma-chronic obstructive pulmonary disease overlap syndrome &#40;ACOS&#41;&#58; opportunities and challenges"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [ …3]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1097/MCP.0000000000000118"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Curr Opin Pulm Med&#46;"
                        "fecha" => "2015"
                        "volumen" => "21"
                        "paginaInicial" => "74"
                        "paginaFinal" => "79"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            53 => array:3 [
              "identificador" => "bib0270"
              "etiqueta" => "54&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Non-eosinophilic asthma&#58; importance and possible mechanisms"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [ …4]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Thorax&#46;"
                        "fecha" => "2002"
                        "volumen" => "57"
                        "paginaInicial" => "643"
                        "paginaFinal" => "648"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            54 => array:3 [
              "identificador" => "bib0275"
              "etiqueta" => "55&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Distribution and Outcomes of a Phenotype-Based Approach to Guide COPD Management&#58; Results from the CHAIN Cohort"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1371/journal.pone.0160770"
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "PLoS One"
                        "fecha" => "2016"
                        "volumen" => "11"
                        "paginaInicial" => "e0160770"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            55 => array:3 [
              "identificador" => "bib0280"
              "etiqueta" => "56&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "PLATINO Team&#46; Increased risk of exacerbation and hospitalization in subjects with an overlap phenotype&#58; COPD-asthma"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1378/chest.13-0622"
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "Chest"
                        "fecha" => "2014"
                        "volumen" => "145"
                        "paginaInicial" => "297"
                        "paginaFinal" => "304"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                        "itemHostRev" => array:3 [
                          "pii" => "S0140673608608788"
                          "estado" => "S300"
                          "issn" => "01406736"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            56 => array:3 [
              "identificador" => "bib0285"
              "etiqueta" => "57&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Characterisation of the overlap COPD-asthma phenotype Focus on physical activity and health status"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.rmed.2013.03.007"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Respir Med"
                        "fecha" => "2013"
                        "volumen" => "107"
                        "paginaInicial" => "1053"
                        "paginaFinal" => "1060"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            57 => array:3 [
              "identificador" => "bib0290"
              "etiqueta" => "58&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Hokkaido COPD Cohort Study Investigators Asthma-like Features and Clinical Course of Chronic Obstructive Pulmonary Disease&#46; An Analysis from the Hokkaido COPD Cohort Study"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1164/rccm.201602-0353OC"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care Med"
                        "fecha" => "2016"
                        "volumen" => "194"
                        "paginaInicial" => "1358"
                        "paginaFinal" => "1365"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            58 => array:3 [
              "identificador" => "bib0295"
              "etiqueta" => "59&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Understanding asthma-chronic obstructive pulmonary disease overlap syndrome"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [ …5]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.rmed.2015.10.004"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Respir Med&#46;"
                        "fecha" => "2016"
                        "volumen" => "110"
                        "paginaInicial" => "1"
                        "paginaFinal" => "11"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            59 => array:3 [
              "identificador" => "bib0300"
              "etiqueta" => "60&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The coexistence of asthma and chronic obstructive pulmonary disease &#40;COPD&#41;&#58; prevalence and risk factors in young&#44; middle-aged and elderly people from the general population"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1371/journal.pone.0062985"
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "PloS One"
                        "fecha" => "2013"
                        "volumen" => "8"
                        "paginaInicial" => "e62985"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            60 => array:3 [
              "identificador" => "bib0305"
              "etiqueta" => "61&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Defining the Asthma-COPD Overlap Syndrome in a COPD Cohort"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1378/chest.15-1055"
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "Chest"
                        "fecha" => "2016"
                        "volumen" => "149"
                        "paginaInicial" => "45"
                        "paginaFinal" => "52"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                        "itemHostRev" => array:3 [
                          "pii" => "S1405994013000773"
                          "estado" => "S300"
                          "issn" => "14059940"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            61 => array:3 [
              "identificador" => "bib0310"
              "etiqueta" => "62&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Overlap syndrome of asthma and COPD predicts low quality of life"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.3109/02770903.2011.555576"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J&#46; Asthma&#46;"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "48"
                        "paginaInicial" => "279"
                        "paginaFinal" => "285"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            62 => array:3 [
              "identificador" => "bib0315"
              "etiqueta" => "63&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Burden of concomitant asthma and COPD in a Medicaid population"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1378/chest.07-2317"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Chest"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "134"
                        "paginaInicial" => "14"
                        "paginaFinal" => "19"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            63 => array:3 [
              "identificador" => "bib0320"
              "etiqueta" => "64&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Asthma and COPD Overlap Syndrome &#40;ACOS&#41;&#58; A Systematic Review and Meta Analysis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [ …5]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1371/journal.pone.0136065"
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "PLoS One"
                        "fecha" => "2015"
                        "volumen" => "10"
                        "paginaInicial" => "e0136065"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            64 => array:3 [
              "identificador" => "bib0325"
              "etiqueta" => "65&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Clinical characteristics of the asthma-COPD overlap syndrome&#8212;a systematic review"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [ …3]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.2147/COPD.S85363"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Int J Chron Obstruct Pulmon Dis"
                        "fecha" => "2015"
                        "volumen" => "10"
                        "paginaInicial" => "1443"
                        "paginaFinal" => "1454"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            65 => array:3 [
              "identificador" => "bib0330"
              "etiqueta" => "66&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Prevalence and characteristics of three clinical phenotypes of chronic obstructive pulmonary disease &#40;COPD&#41;"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.rmed.2013.01.001"
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "Respir Med&#46;"
                        "fecha" => "2013"
                        "volumen" => "107"
                        "paginaInicial" => "724"
                        "paginaFinal" => "731"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                        "itemHostRev" => array:3 [
                          "pii" => "S0883944113003833"
                          "estado" => "S300"
                          "issn" => "08839441"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            66 => array:3 [
              "identificador" => "bib0335"
              "etiqueta" => "67&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Frequency and characteristics of different clinical phenotypes of COPD"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [ …3]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Int J Tub Lung Dis&#46;"
                        "fecha" => "2015"
                        "volumen" => "19"
                        "paginaInicial" => "992"
                        "paginaFinal" => "998"
                        "itemHostRev" => array:3 [
                          "pii" => "S0140673602087111"
                          "estado" => "S300"
                          "issn" => "01406736"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            67 => array:3 [
              "identificador" => "bib0340"
              "etiqueta" => "68&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Comorbidome Pattern&#44; and Impact of Asthma-COPD Overlap Syndrome in Real Life"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.chest.2015.12.002"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Chest"
                        "fecha" => "2016"
                        "volumen" => "149"
                        "paginaInicial" => "1011"
                        "paginaFinal" => "1020"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            68 => array:3 [
              "identificador" => "bib0345"
              "etiqueta" => "69&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Medical utilization and cost in patients with overlap syndrome of chronic obstructive pulmonary disease and asthma"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.3109/15412555.2013.831061"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "COPD&#46;"
                        "fecha" => "2014"
                        "volumen" => "11"
                        "paginaInicial" => "163"
                        "paginaFinal" => "170"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            69 => array:3 [
              "identificador" => "bib0350"
              "etiqueta" => "70&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Proportional classifications of COPD phenotypes"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1136/thx.2007.089193"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Thorax&#46;"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "63"
                        "paginaInicial" => "761"
                        "paginaFinal" => "767"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            70 => array:3 [
              "identificador" => "bib0355"
              "etiqueta" => "71&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The proportional Venn diagram of obstructive lung disease&#58; two approximations from the United States and the United Kingdom"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Chest"
                        "fecha" => "2003"
                        "volumen" => "124"
                        "paginaInicial" => "474"
                        "paginaFinal" => "481"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            71 => array:3 [
              "identificador" => "bib0360"
              "etiqueta" => "72&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Generic utilities in chronic obstructive pulmonary disease patients stratified according to different staging systems"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1186/s12955-014-0120-5"
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Health Qual Life Outcomes&#46;"
                        "fecha" => "2014"
                        "volumen" => "12"
                        "paginaInicial" => "120"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            72 => array:3 [
              "identificador" => "bib0365"
              "etiqueta" => "73&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Prevalence of asthma-COPD overlap syndrome among primary care asthmatics with a smoking history&#58; a cross-sectional study"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [ …4]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1038/npjpcrm.2015.47"
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "NPJ Prim Care Respir Med"
                        "fecha" => "2015"
                        "volumen" => "25"
                        "paginaInicial" => "15047"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            73 => array:3 [
              "identificador" => "bib0370"
              "etiqueta" => "74&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The asthma-chronic obstructive pulmonary disease overlap syndrome&#58; pharmacotherapeutic considerations"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1586/ecp.13.2"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Expert Rev Clin Pharmacol&#46;"
                        "fecha" => "2013"
                        "volumen" => "6"
                        "paginaInicial" => "197"
                        "paginaFinal" => "219"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            74 => array:3 [
              "identificador" => "bib0375"
              "etiqueta" => "75&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "COPD-Gene Investigators The clinical features of the overlap between COPD and asthma"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1186/1465-9921-12-127"
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Respir Res&#46;"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "12"
                        "paginaInicial" => "127"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            75 => array:3 [
              "identificador" => "bib0380"
              "etiqueta" => "76&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Phenotypes of COPD patients with a smoking history in Central and Eastern Europe&#8212;the POPE Study"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1183/13993003.01446-2016"
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Eur Respir J"
                        "fecha" => "2017"
                        "volumen" => "49"
                        "paginaInicial" => "1601446"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            76 => array:3 [
              "identificador" => "bib0385"
              "etiqueta" => "77&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Spanish Society of Pulmonology and Thoracic Surgery Spanish COPD guidelines &#40;GesEPOC&#41;&#58; pharmacological treatment of stable COPD"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.arbres.2012.04.001"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Arch Bronconeumol"
                        "fecha" => "2012"
                        "volumen" => "48"
                        "paginaInicial" => "247"
                        "paginaFinal" => "257"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            77 => array:3 [
              "identificador" => "bib0390"
              "etiqueta" => "78&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Gu&#237;a espa&#241;ola para el manejo del asma"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "colaboracion" => "GEMA<span class="elsevierStyleSup">4&#46;0</span>"
                          "etal" => false
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/S0300-2896(15)32812-X"
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "Arch Bronconeumol"
                        "fecha" => "2015"
                        "volumen" => "51"
                        "numero" => "Supl1"
                        "paginaInicial" => "2"
                        "paginaFinal" => "54"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            78 => array:3 [
              "identificador" => "bib0395"
              "etiqueta" => "79&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Algorithm for identification of ACO&#58; Consensus between the Spanish COPD &#40;GesEPOC&#41; and asthma &#40;GEMA&#41; guidelines"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1183/13993003.00068-2017"
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Eur Respir J"
                        "fecha" => "2017"
                        "volumen" => "49"
                        "paginaInicial" => "1700068"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            79 => array:3 [
              "identificador" => "bib0400"
              "etiqueta" => "80&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Inhaled corticosteroids in COPD and the risk of serious pneumonia"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [ …4]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1136/thoraxjnl-2012-202872"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Thorax"
                        "fecha" => "2013"
                        "volumen" => "68"
                        "paginaInicial" => "1029"
                        "paginaFinal" => "1036"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            80 => array:3 [
              "identificador" => "bib0405"
              "etiqueta" => "81&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "KOLD Study Group Association of blood eosinophils and plasma periostin with FEV1 response after 3-month inhaled corticosteroid and long-acting beta2-agonist treatment in stable COPD patients"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.2147/COPD.S94797"
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "Int J Chron Obstruct Pulmon Dis&#46;"
                        "fecha" => "2016"
                        "volumen" => "11"
                        "paginaInicial" => "23"
                        "paginaFinal" => "30"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                        "itemHostRev" => array:3 [
                          "pii" => "S003493561600075X"
                          "estado" => "S300"
                          "issn" => "00349356"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            81 => array:3 [
              "identificador" => "bib0410"
              "etiqueta" => "82&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "A comparison of the efficacy of once-daily fluticasone furoate&#47;vilanterole with twice-daily fluticasone propionate&#47;salmeterol in asthma-COPD overlap syndrome"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.pupt.2015.10.005"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Pulm Pharmacol Ther&#46;"
                        "fecha" => "2015"
                        "volumen" => "35"
                        "paginaInicial" => "28"
                        "paginaFinal" => "33"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            82 => array:3 [
              "identificador" => "bib0415"
              "etiqueta" => "83&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "UPLIFT Study Investigators&#46; A 4-year trial of tiotropium in chronic obstructive pulmonary disease"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1056/NEJMoa0805800"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "N Engl J Med"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "359"
                        "paginaInicial" => "1543"
                        "paginaFinal" => "1554"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            83 => array:3 [
              "identificador" => "bib0420"
              "etiqueta" => "84&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Tiotropium in asthma poorly controlled with standard combination therapy"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1056/NEJMoa1208606"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "N Engl J Med"
                        "fecha" => "2012"
                        "volumen" => "367"
                        "paginaInicial" => "1198"
                        "paginaFinal" => "1207"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            84 => array:3 [
              "identificador" => "bib0425"
              "etiqueta" => "85&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Benralizumab for chronic obstructive pulmonary disease and sputum eosinophilia&#58; a randomised&#44; double-blind&#44; placebo-controlled&#44; phase 2a study"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/S2213-2600(14)70187-0"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Lancet Respir Med&#46;"
                        "fecha" => "2014"
                        "volumen" => "2"
                        "paginaInicial" => "891"
                        "paginaFinal" => "901"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            85 => array:3 [
              "identificador" => "bib0430"
              "etiqueta" => "86&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Omalizumab &#40;anti-IgE&#41; therapy in the asthma-COPD overlap syndrome &#40;ACOS&#41; and its effects on circulating cytokine levels"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [ …3]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.3109/08923973.2016.1173057"
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "Immunopharmacol Immunotoxicol&#46;"
                        "fecha" => "2016"
                        "volumen" => "38"
                        "paginaInicial" => "253"
                        "paginaFinal" => "256"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                        "itemHostRev" => array:3 [
                          "pii" => "S0104001414002334"
                          "estado" => "S300"
                          "issn" => "01040014"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            86 => array:3 [
              "identificador" => "bib0435"
              "etiqueta" => "87&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Omalizumab Treatment Response in a Population With Severe Allergic Asthma and Overlapping COPD"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [ …4]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.chest.2016.09.035"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Chest&#46;"
                        "fecha" => "2017"
                        "volumen" => "151"
                        "paginaInicial" => "78"
                        "paginaFinal" => "89"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            87 => array:3 [
              "identificador" => "bib0440"
              "etiqueta" => "88&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Inspiratory-to-total lung capacity ratio predicts mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1164/rccm.200407-867OC"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care Med&#46;"
                        "fecha" => "2005"
                        "volumen" => "171"
                        "paginaInicial" => "591"
                        "paginaFinal" => "597"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            88 => array:3 [
              "identificador" => "bib0445"
              "etiqueta" => "89&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Mechanisms&#44; assessment and therapeutic implications of lung hyperinflation in COPD"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.rmed.2015.03.010"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Respir Med&#46;"
                        "fecha" => "2015"
                        "volumen" => "109"
                        "paginaInicial" => "785"
                        "paginaFinal" => "802"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            89 => array:3 [
              "identificador" => "bib0450"
              "etiqueta" => "90&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Quantitative CT measures of emphysema and airway wall thickness are related to D&#40;L&#41;CO"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.rmed.2010.10.018"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Respir Med&#46;"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "105"
                        "paginaInicial" => "343"
                        "paginaFinal" => "351"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            90 => array:3 [
              "identificador" => "bib0455"
              "etiqueta" => "91&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Chronic obstructive pulmonary disease exacerbations in the COPDGene study&#58; associated radiologic phenotypes"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1148/radiol.11110173"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Radiology&#46;"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "261"
                        "paginaInicial" => "274"
                        "paginaFinal" => "282"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            91 => array:3 [
              "identificador" => "bib0460"
              "etiqueta" => "92&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Annual change in pulmonary function and clinical phenotype in chronic obstructive pulmonary disease"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1164/rccm.201106-0992OC"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care Med&#46;"
                        "fecha" => "2012"
                        "volumen" => "185"
                        "paginaInicial" => "44"
                        "paginaFinal" => "52"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            92 => array:3 [
              "identificador" => "bib0465"
              "etiqueta" => "93&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Chronic bronchitis&#44; asthma&#44; and pulmonary emphysema&#44; a statement by the Committee on Diagnostic Standards for Nontuberculous Respiratory Diseases"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "colaboracion" => "American Thoracic Society"
                          "etal" => false
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Am Rev Respir Dis&#46;"
                        "fecha" => "1962"
                        "volumen" => "85"
                        "paginaInicial" => "762"
                        "paginaFinal" => "768"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            93 => array:3 [
              "identificador" => "bib0470"
              "etiqueta" => "94&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Colour of sputum is a marker for bacterial colonisation in chronic obstructive pulmonary disease"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1186/1465-9921-11-58"
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Respir Res&#46;"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "11"
                        "paginaInicial" => "58"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            94 => array:3 [
              "identificador" => "bib0475"
              "etiqueta" => "95&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Variability and effects of bronchial colonisation in patients with moderate COPD"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1183/09031936.00126808"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Eur Respir J&#46;"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "35"
                        "paginaInicial" => "295"
                        "paginaFinal" => "302"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            95 => array:3 [
              "identificador" => "bib0480"
              "etiqueta" => "96&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Algorithm for identification of asthma-COPD overlap&#58; consensus between the Spanish COPD and asthma guidelines"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:3 [
                        "tituloSerie" => "Eur Respir J&#46;"
                        "fecha" => "2017"
                        "volumen" => "49"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
  ]
  "idiomaDefecto" => "es"
  "url" => "/03002896/00000053000000S1/v2_201710131453/S0300289617303575/v2_201710131453/es/main.assets"
  "Apartado" => null
  "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/03002896/00000053000000S1/v2_201710131453/S0300289617303575/v2_201710131453/es/main.pdf?idApp=UINPBA00003Z&text.app=https://archbronconeumol.org/"
  "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0300289617303575?idApp=UINPBA00003Z"
]

Article information

ISSN: 03002896
Original language: Spanish

DOI:10.1016/S0300-2896(17)30357-5

The statistics are updated each day

Year/Month	Html	Pdf	Total

2024 November	233	26	259
2024 October	1842	205	2047
2024 September	1909	239	2148
2024 August	1139	197	1336
2024 July	905	135	1040
2024 June	879	131	1010
2024 May	1320	210	1530
2024 April	894	157	1051
2024 March	640	121	761
2024 February	703	94	797
2024 January	1	0	1
2023 November	2	3	5
2023 October	1	5	6
2023 September	3	2	5
2023 August	1	0	1
2023 July	21	1	22
2023 May	2	1	3
2023 April	4	3	7
2023 March	275	68	343
2023 February	1367	256	1623
2023 January	880	197	1077
2022 December	852	162	1014
2022 November	1985	313	2298
2022 October	2171	316	2487
2022 September	1769	323	2092
2022 August	1370	226	1596
2022 July	1281	290	1571
2022 June	1579	319	1898
2022 May	2183	390	2573
2022 April	2034	350	2384
2022 March	2401	412	2813
2022 February	1979	313	2292
2022 January	1760	267	2027
2021 December	1973	295	2268
2021 November	3535	482	4017
2021 October	3763	596	4359
2021 September	2599	348	2947
2021 August	1958	291	2249
2021 July	1754	243	1997
2021 June	2142	315	2457
2021 May	2658	364	3022
2021 April	5066	560	5626
2021 March	2932	405	3337
2021 February	1932	230	2162
2021 January	1528	210	1738
2020 December	2322	256	2578
2020 November	3190	340	3530
2020 October	2345	239	2584
2020 September	2249	204	2453
2020 August	1366	126	1492
2020 July	1548	148	1696
2020 June	1870	130	2000
2020 May	2921	233	3154
2020 April	3291	248	3539
2020 March	2903	210	3113
2020 February	2061	184	2245
2020 January	1422	133	1555
2019 December	1300	134	1434
2019 November	2502	191	2693
2019 October	2494	209	2703
2019 September	2639	180	2819
2019 August	1642	112	1754
2019 July	1030	60	1090
2019 June	1654	145	1799
2019 May	1994	184	2178
2019 April	1626	143	1769
2019 March	1773	168	1941
2019 February	1467	119	1586
2019 January	1155	101	1256
2018 December	843	62	905
2018 November	1817	137	1954
2018 October	1448	81	1529
2018 September	689	43	732
2018 July	1	0	1
2018 June	2	0	2
2018 May	73	3	76
2018 April	129	30	159
2018 March	121	35	156
2018 February	59	49	108
2018 January	49	36	85
2017 December	34	19	53
2017 November	69	38	107
2017 October	52	30	82

Show all

Indexed in:

Follow us:

Subscribe:

Statistics

Indexed in:

Follow us:

Subscribe:

Statistics

Subscribe to our newsletter